無錫異地就醫(yī)醫(yī)保報銷流程

無錫異地就醫(yī)醫(yī)保報銷流程匯報人：2024-01-282023REPORTING異地就醫(yī)概述醫(yī)保報銷基本條件與范圍異地就醫(yī)登記與備案流程醫(yī)療費用結(jié)算與報銷流程異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)選擇與管理監(jiān)督管理與法律責任目錄CATALOGUE2023PART01異地就醫(yī)概述2023REPORTING異地就醫(yī)定義異地就醫(yī)指的是參保人員在參保地以外的其他地區(qū)發(fā)生的就醫(yī)行為。異地就醫(yī)包括省內(nèi)異地就醫(yī)和跨省異地就醫(yī)。123隨著城市化進程的加速和人口流動的增多，越來越多的人在非戶籍地工作和生活，因此產(chǎn)生了異地就醫(yī)的需求。人口流動不同地區(qū)的醫(yī)療資源分布不均，一些地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源相對匱乏，導(dǎo)致患者不得不前往異地就醫(yī)。醫(yī)療資源分布不均目前，我國已經(jīng)建立了異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，實現(xiàn)了跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，極大地方便了參保人員?，F(xiàn)狀異地就醫(yī)原因及現(xiàn)狀適用范圍無錫市所有參加基本醫(yī)療保險的參保人員。政策內(nèi)容無錫市實行異地就醫(yī)備案制度，參保人員需提前在參保地辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，選擇就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)。備案成功后，參保人員可在選定的定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算醫(yī)療費用。報銷標準無錫市異地就醫(yī)醫(yī)保報銷標準按照“就醫(yī)地目錄、參保地政策”執(zhí)行，即藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施等按照就醫(yī)地的醫(yī)保目錄執(zhí)行，而醫(yī)保基金起付標準、支付比例和最高支付限額等則按照參保地的政策執(zhí)行。無錫市異地就醫(yī)政策PART02醫(yī)保報銷基本條件與范圍2023REPORTING參保人員必須到基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，或持定點醫(yī)院的大夫開具的醫(yī)藥處方到社會保險機構(gòu)確定的定點零售藥店外購藥品。參保人員在看病就醫(yī)過程中所發(fā)生的醫(yī)療費用必須符合基本醫(yī)療保險保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準的范圍和給付標準，才能由基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付。參保人員符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用中，在社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金起付標準以上與最高支付限額以下的費用部分，由社會醫(yī)療統(tǒng)籌基金統(tǒng)一比例支付。醫(yī)保報銷基本條件門、急診醫(yī)療費用：在職職工年度內(nèi)(1月1日~12月31日)符合基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的醫(yī)療費累計超過2000元以上部分。結(jié)算比例：合同期內(nèi)派遣人員2000元以上部分報銷50%，個人自付50%；在一個年度內(nèi)累計支付派遣人員門、急診報銷最高數(shù)額為2萬元。三種特殊病的門診就醫(yī)：參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥需在門診就醫(yī)時，由參保人就醫(yī)的二、三級定點醫(yī)院開據(jù)“疾病診斷證明”，并填寫《醫(yī)療保險特殊病種申報審批表》，報區(qū)醫(yī)保中心審批備案。這三種特殊病的門診就醫(yī)及取藥僅限在批準就診的定點醫(yī)院，不能到定點零售藥店購買。發(fā)生的醫(yī)療費符合門診特殊病規(guī)定范圍的，參照住院進行結(jié)算。醫(yī)保報銷范圍及比例03打架、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；01未經(jīng)批準在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診發(fā)生的醫(yī)療費用；02自殺、自殘的(精神病除外)；不予報銷情況說明02030401不予報銷情況說明交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等；因美容、矯形、生理缺陷等進行治療的；屬于工傷保險(含職業(yè)病)或生育保險支付范圍的；國家和省市醫(yī)療保險政策規(guī)定的其他不支付費用情形。PART03異地就醫(yī)登記與備案流程2023REPORTING登記備案所需材料有效的身份證件（身份證、護照等）異地就醫(yī)登記備案表（可在當?shù)厣绫＞只蜥t(yī)保中心領(lǐng)?。┥鐣Ｕ峡ɑ蜥t(yī)?？ㄏ嚓P(guān)醫(yī)療證明（如診斷證明、入院證等）登記備案流程2.填寫《異地就醫(yī)登記備案表》，并提交相關(guān)材料。4.辦理完成后，參保人員將收到異地就醫(yī)登記備案憑證。1.在參保地社保局或醫(yī)保中心辦理異地就醫(yī)登記備案手續(xù)。3.工作人員審核材料，確認信息無誤后辦理登記備案手續(xù)。ABCD注意事項及常見問題解答辦理登記備案手續(xù)時，需確保提交的材料真實、完整、準確。參保人員需在異地就醫(yī)前辦理登記備案手續(xù)，否則可能影響醫(yī)保報銷。若在異地就醫(yī)過程中遇到任何問題，可及時聯(lián)系參保地社保局或醫(yī)保中心咨詢解決。異地就醫(yī)期間，參保人員需妥善保管好社會保障卡或醫(yī)?？ǎ员憔歪t(yī)時使用。PART04醫(yī)療費用結(jié)算與報銷流程2023REPORTING醫(yī)療費用結(jié)算方式直接結(jié)算在無錫市內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)，異地就醫(yī)人員可以直接使用醫(yī)保卡進行醫(yī)療費用結(jié)算，無需先行墊付。墊付后報銷對于在無錫市外發(fā)生的醫(yī)療費用，或者在市內(nèi)非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用，異地就醫(yī)人員需要先自行墊付，然后按照相關(guān)規(guī)定進行報銷。準備材料異地就醫(yī)人員需要準備好醫(yī)?？?、身份證、醫(yī)療費用發(fā)票、費用明細清單等相關(guān)材料。提交申請將準備好的材料提交給所在單位的醫(yī)保經(jīng)辦人員或直接到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理報銷手續(xù)。審核與結(jié)算醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對提交的材料進行審核，確認無誤后進行醫(yī)療費用結(jié)算，并將報銷款項打入異地就醫(yī)人員指定的銀行賬戶。醫(yī)療費用報銷流程一般來說，異地就醫(yī)人員在醫(yī)療費用發(fā)生后的一年內(nèi)可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，超過時限的申請將不予受理。報銷時限對于因特殊原因未能及時申請報銷的異地就醫(yī)人員，可以向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)說明情況并提供相關(guān)證明材料，經(jīng)辦機構(gòu)將根據(jù)實際情況進行處理。如果逾期時間過長或無法提供充分證明材料，可能會影響報銷申請的受理和結(jié)算。逾期處理報銷時限及逾期處理PART05異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)選擇與管理2023REPORTING合理性原則根據(jù)患者病情、就醫(yī)需求及醫(yī)保政策要求，合理選擇異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)。便捷性原則優(yōu)先選擇交通便利、服務(wù)優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，方便患者就醫(yī)。連續(xù)性原則確保患者在異地就醫(yī)過程中，能夠享受到連續(xù)、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)。定點醫(yī)療機構(gòu)選擇原則規(guī)范服務(wù)行為要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照醫(yī)保政策規(guī)定，為患者提供合理、必要的醫(yī)療服務(wù)，并嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄和支付標準。加強監(jiān)督管理建立健全的監(jiān)督管理機制，對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量、費用控制等方面進行定期檢查和評估。嚴格準入機制對申請成為異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)的單位進行嚴格審核，確保其具備相應(yīng)的醫(yī)療資質(zhì)和服務(wù)能力。定點醫(yī)療機構(gòu)管理要求變更機制根據(jù)患者需求、醫(yī)保政策調(diào)整等因素，定期對定點醫(yī)療機構(gòu)進行評估和調(diào)整，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率。退出機制對于服務(wù)質(zhì)量差、違反醫(yī)保政策規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)，及時取消其定點資格，并向社會公布相關(guān)信息。同時，加強與其他醫(yī)療機構(gòu)的合作，確保患者就醫(yī)不受影響。定點醫(yī)療機構(gòu)變更及退出機制PART06監(jiān)督管理與法律責任2023REPORTING監(jiān)督管理部門職責01制定異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策，并進行宣傳、解釋和指導(dǎo)。02監(jiān)督、檢查定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策情況。受理和處理異地就醫(yī)醫(yī)保報銷投訴、舉報，并依法查處違法違規(guī)行為。03違法違規(guī)行為處理措施對定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違反異地就醫(yī)醫(yī)保報銷政策的行為，依法給予行政處罰，并追究相關(guān)責任人的責任。對參保人員偽造、變造醫(yī)療文書、票據(jù)等騙取醫(yī)?；鸬男袨椋婪ㄗ坊仳_取的資金，并給予行政處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。VS參保人員可以通過電話、信函、電子郵件等方式向監(jiān)督