護理不良事件上報醫(yī)學課件

2016.7不良事件報告制度護理不良事件定義是指在護理的過程中，對患者及家屬造成人身損害或經(jīng)濟負擔增加等不良后果的異常事件。（指醫(yī)院對住院病人、搶救病人等由于護理不周，造成或可能造成直接或間接導致病人受傷、昏迷，甚至死亡等事件）護理不良事件的類型1）病人在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關(guān)的護理意外；2）診斷或治療失誤導致患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、非正常死亡、嚴重功能障礙、住院時間延長或住院費用增加等醫(yī)療事件；3）嚴重藥物不良反應或輸血不良反應；4）因醫(yī)療器械或醫(yī)療設(shè)備的原因給患者或醫(yī)務人員帶來的損害；5）因工務人員或陪護人員的原因給患者帶來的損害；6）嚴重院內(nèi)感染；7）門急診、保衛(wèi)、信息等其他相關(guān)不良事件。

1.在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服務職業(yè)道德。2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。3.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，24小時內(nèi)如實上報護理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。5.發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。6.發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告值班醫(yī)生、病區(qū)護士長、科護士長和科領(lǐng)導，由病區(qū)護士長24小時內(nèi)報科護士長，科護士長報護理部，并交書面護理不良事件報告表和護理討論分析處理記錄。7.各科室應認真填寫"護理不良事件報告表”，由護士長發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當事人對不良事件的認識和建議，護士長應負責組織對缺陷、事件發(fā)生的過程及時調(diào)查研究，組織科內(nèi)討論，對發(fā)生缺陷進行調(diào)查，分析整個管理制度、工作流程及層及管理存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見或方案。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案呈交科護士長，科護士長要將處理意見或方案提出建設(shè)性意見，并在一周內(nèi)連報表送護理部。8.對發(fā)生的護理不良事件，組織護理質(zhì)量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見；造成不良影響時，應做好有關(guān)善后的工作。9.發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因，影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制定改進措施，定期對病區(qū)的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制定相關(guān)的防范措施。10.發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告、有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須案情節(jié)嚴重程度（不良事件獎罰方案