乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)（2022年）

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移臨床診療專家共識(shí)

摘要骨骼是乳腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約占所有轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者的60%-75%,骨轉(zhuǎn)移灶形成的軟組織包

塊可對(duì)周圍重神經(jīng)血管形成壓迫，導(dǎo)致肢體局部功能喪失，骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫及高鈣血癥等骨相關(guān)

事件的出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的自主動(dòng)能力及生存質(zhì)量。為早期識(shí)別乳腺癌骨轉(zhuǎn)移、控制骨轉(zhuǎn)移灶進(jìn)展并對(duì)骨轉(zhuǎn)

移灶及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，從而改善患者的生存質(zhì)量，中國(guó)癌協(xié)會(huì)骨腫瘤和骨轉(zhuǎn)移瘤專業(yè)委員會(huì)組織編寫《乳腺癌骨

轉(zhuǎn)移診療專家共識(shí)》，以期對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的診療給予指導(dǎo)與助。

近年來，國(guó)腫瘤發(fā)病率以及死亡率呈逐年升高勢(shì)，自2010年起，腫瘤已經(jīng)成為首要死亡原因⑴。乳

癌是影響女性健康的首要惡性腫瘤，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，2018年全球確診超過210萬例，死亡約63萬例"

21o我國(guó)，其發(fā)病率和死亡率分列女性惡性腫瘤第1位第5位，人口標(biāo)化率分別為31.54/10萬及6.67/10

萬，均新發(fā)病例約26.86萬例，因病死亡6.95萬例⑶。骼是乳腺癌最常見的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位，約占所有轉(zhuǎn)

移乳腺癌患者的60%-75%[2,-，]o研究發(fā)現(xiàn)激素受體性型乳腺癌更易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移⑵。乳腺癌骨轉(zhuǎn)移是乳癌

發(fā)展的特殊階段，治療方案的選擇存在一定困難。腺癌骨轉(zhuǎn)移的診療提倡多學(xué)科共同協(xié)作(multiple

disciplinarytreatment,MDT),合理而有計(jì)劃的為患者定個(gè)體化的綜合治療方案，治療目的是為了緩解

癥，減緩腫瘤進(jìn)展，改善患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存時(shí)⑵。本專家共識(shí)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，力求為乳腺癌轉(zhuǎn)

移的臨床診療提供幫助與指導(dǎo)。

1乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移在臨床上多表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的骨性病變，少數(shù)患者表現(xiàn)為溶骨成骨混合性病變。轉(zhuǎn)移

灶破壞骨的生理結(jié)構(gòu)與機(jī)械強(qiáng)度，常伴有中重骨痛，嚴(yán)重者可發(fā)展為病理性骨折。骨轉(zhuǎn)移灶形成軟組織包

塊可對(duì)周圍重要神經(jīng)血管形成壓迫，導(dǎo)致體局部功能喪失。骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫及鈣血癥等骨相

關(guān)事件(skeletal-relatedevents,SREs)出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的自主活動(dòng)能力及生存質(zhì)量⑷。2乳腺

癌骨轉(zhuǎn)移評(píng)估與診斷方法

對(duì)疑似乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)進(jìn)行充分的治療前估。包括病情評(píng)估、預(yù)期生存評(píng)估、影像學(xué)評(píng)估、理學(xué)

及生物化學(xué)標(biāo)志物評(píng)估。對(duì)既往有乳腺癌病史出現(xiàn)或可能出現(xiàn)骨相關(guān)事件的患者推薦進(jìn)行下述查：

2.1像學(xué)評(píng)估

1)骨放射性核素顯像(emissioncomputedtomography,ECT)：為骨轉(zhuǎn)移篩查的最常用方法。具有

敏性高、全身顯像不易漏診的優(yōu)點(diǎn)⑸。但同時(shí)也存在異性較低,不能顯示骨破壞程度等問題,需與其他檢聯(lián)

合使用。故常推薦用于出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、性磷酸酶升高或高鈣血癥等可疑骨轉(zhuǎn)移的乳腺癌患的篩查,

以及診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者的常規(guī)復(fù)查段。檢查結(jié)果方面,絕大部分乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶均現(xiàn)為局部核素

攝取增加。對(duì)于骨放射性核素顯像提異常的乳腺癌患者,應(yīng)進(jìn)一步針對(duì)可疑部位進(jìn)X線、CT或MRI檢查,

以明確病變性質(zhì)。

2)X線:X線檢查是診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的最基本最主要的方法，應(yīng)與臨床癥狀和ECT結(jié)合使用。通對(duì)

ECT識(shí)別的重點(diǎn)區(qū)域行X線檢查，可以明確病具體位置和與周圍骨與關(guān)節(jié)的關(guān)系。X線檢查特異較高，但

敏感性較低，難以發(fā)現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移灶⑸。乳癌骨轉(zhuǎn)移在X線上常表現(xiàn)為溶骨性破壞，但也可見成性或混合性

病變。通過X線檢查可識(shí)別骨破壞性，發(fā)現(xiàn)病理性骨折，以及評(píng)估病灶發(fā)生病理性骨折的險(xiǎn)等。

3)計(jì)算機(jī)斷層掃描CT：CT較X線的敏感性和特性均更高。對(duì)病變部位進(jìn)行CT檢查可以進(jìn)一步明病

變和相鄰組織關(guān)系，對(duì)判斷皮質(zhì)骨破壞范圍及程較有幫助，尤其適用于復(fù)雜解剖部位的轉(zhuǎn)移灶。增CT掃

描可用于判斷病變血供情況，并顯示病變與圍神經(jīng)、血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為外科治療提供幫助。

4)磁共振成像MRI：MRI對(duì)診斷乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的感性更高，能更準(zhǔn)確地顯示病灶侵犯部位、范圍及

圍軟組織侵犯情況，明確病變與周圍軟組織和重要經(jīng)血管關(guān)系，是評(píng)價(jià)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移骨髓內(nèi)浸潤(rùn)的首工具

⑸。同時(shí)對(duì)于位于脊柱的轉(zhuǎn)移性病灶,MRI在斷病變范圍，脊髓及神經(jīng)受累及情況具有突出勢(shì)。

5)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描(positronemissiontomography-computedtomography,PET-

CT)：PET-CT對(duì)于骨轉(zhuǎn)移診斷的敏感性和特異性均高于骨射性核素顯像，可以反映腫瘤細(xì)胞的代謝水平，

同CT可以輔助精確定位且全身顯像，是相對(duì)于骨放性核素顯像更有效的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移篩查工。另方面，目

前PET-CT所常用的示蹤劑1S-FDG易富于溶骨性及骨髓浸潤(rùn)病變，適合乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的成需求，是乳腺

癌骨轉(zhuǎn)移療效評(píng)估和病情跟蹤的良好段。

2.2理學(xué)評(píng)估

乳腺癌患者骨病灶的組織病理學(xué)檢查是診斷乳癌骨轉(zhuǎn)移的金標(biāo)準(zhǔn)。如果臨床上可行，應(yīng)積極對(duì)可骨病

灶進(jìn)行組織學(xué)檢查以明確診斷，尤其是首次出的可疑轉(zhuǎn)移灶和單發(fā)骨病灶。如組織病理學(xué)確診為腺癌骨轉(zhuǎn)

移，應(yīng)同時(shí)對(duì)轉(zhuǎn)移灶的分子分型進(jìn)行判斷。其在治療反應(yīng)不符合原發(fā)灶腫瘤分子分型特點(diǎn)，及發(fā)病灶分子

分型不明確的患者中更為重要。有研究現(xiàn)，乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移灶中存在相當(dāng)例雌激素受體及

Her-2表達(dá)不一致情況，為腫瘤系性治療帶來困擾t，i］。

乳腺癌可疑骨轉(zhuǎn)移病灶的組織病理學(xué)檢查應(yīng)遵肌肉骨骼系統(tǒng)腫瘤活檢取材的原則，對(duì)于特殊解剖位可

在影像學(xué)引導(dǎo)下進(jìn)行?；顧z方式主要有粗針穿活檢和切開活檢?；顧z前應(yīng)完善患處CT或MRI描，以進(jìn)行

全面的術(shù)前規(guī)劃，盡量避開壞死區(qū)域，選活躍溶骨性區(qū)域取材。原則上應(yīng)避開重要血管神經(jīng)，穿過最少的

組織解剖學(xué)間室。取材量應(yīng)滿足常規(guī)織病理學(xué)及分子病理學(xué)診斷的要求。

2.3分子生物學(xué)評(píng)估

1)骨代謝的生物化學(xué)標(biāo)志物：可反映骨轉(zhuǎn)移過程骨吸收和形成的速度，提示骨破壞和修復(fù)程度，是評(píng)

治療反應(yīng)的輔助指標(biāo)。主要有反映溶骨代謝水平的志物，包括I型膠原al竣基末端肽(C-terminalte-

lopeptideoftypeIcollagen,CTX)、I膠原峻基末肽(carboxyterminalpropeptideoftypeI

procolla-gen,ICTP)、I膠N端肽(N-telopeptideoftypeIcollagen,NTX)、骨唾液蛋白(bone

sialoprotein,BSP)等。另一方面是反應(yīng)成骨性代謝水平的標(biāo)志物，要有骨特異性堿性磷酸酶(bone

alkalinephosphatase,BALP)、ALP、I溶膠N端肽(procollagenIN-terminalpropeptide,PINP)

等⑺。

2)藥物靶點(diǎn)檢測(cè)：不能作為骨轉(zhuǎn)移診斷的方法。在相關(guān)靶向藥物可及的情況下，為治療困難，進(jìn)展迅

的特殊類型乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者提供挽救治療思路。針對(duì)三陰性乳腺癌患者進(jìn)行PD-L1,BRCA等表達(dá)平檢測(cè)

等。

2.4生存質(zhì)量評(píng)估

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移瘤的治療多為姑息性，提高或維持者的生存質(zhì)量是各方共識(shí)。應(yīng)注重患者的主觀感受，

調(diào)患者進(jìn)行自我評(píng)價(jià)(patient-reportedoutcome,PRO)的意義。歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)提的

QLQ-BM22和QLQ-C30量表，在我國(guó)經(jīng)過了效、信度、跨文化適應(yīng)性的驗(yàn)證，可作為評(píng)估乳腺癌骨移患者生

存質(zhì)量的一份有效量表⑻.

2.5乳腺癌骨轉(zhuǎn)移診斷

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移指臨床或病理診斷為乳腺癌的患，骨病變組織病理學(xué)檢查符合乳腺癌轉(zhuǎn)移。對(duì)于既乳腺

癌病理診斷明確，且具有典型骨轉(zhuǎn)移影像學(xué)表的病例可臨床診斷為乳腺癌骨轉(zhuǎn)移。

3乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療

3.1治療目標(biāo)

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移的治療目標(biāo)包括下述幾點(diǎn)：緩解疼、恢復(fù)功能、控制腫瘤進(jìn)展、預(yù)防及治療骨相關(guān)事、

改善患者生存質(zhì)量。

3.2治療原則

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移作為一種終末期全身性惡性疾病，療應(yīng)以全身治療為主。其中，內(nèi)分泌治療、化療、HER-

2藥物治療為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移性乳腺癌的基本治療式，新型靶向治療如PARP抑制劑、Trop2靶點(diǎn)的體藕聯(lián)藥物、

CDK4/6抑制劑、PI3K/mT0R通路抑劑等在特定患者中顯示出較好的療效，免疫治療如疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-

1、PD-L1和CTLA4在乳腺癌別是三陰性乳腺癌中顯示處一定療效，雙磷酸鹽及舒單抗可用于預(yù)防和延緩

骨相關(guān)事件的發(fā)生、發(fā)展。理的局部治療可以更好地控制骨轉(zhuǎn)移相關(guān)癥狀，手和放療是骨轉(zhuǎn)移局部治療的

有效手段。此外，完善疼痛管理和關(guān)懷支持治療不可或缺，可以明顯改善者的生存質(zhì)量，治療流程見圖1。

治療方案的選擇充分考慮患者年齡、一般狀態(tài)、月經(jīng)狀況、原發(fā)灶轉(zhuǎn)移灶的激素受體狀態(tài)和HER-2狀態(tài)、

既往治療況（療效、不良反應(yīng)、耐受性等）、無病間期、腫瘤負(fù)（轉(zhuǎn)移部位和數(shù)量）等因素，并應(yīng)根據(jù)患

者癥狀嚴(yán)重度、是否有快速控制疾病和（或）癥狀的需求，制定體化的綜合治療方案。總的來說，對(duì)于激

素受體陽、疾病進(jìn)展相對(duì)緩慢、不合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、非內(nèi)分泌發(fā)耐藥患者應(yīng)優(yōu)先考慮內(nèi)分泌治療。激素受體

陰性、后無病間期短、合并內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、對(duì)內(nèi)分泌治療無反的患者應(yīng)優(yōu)先考慮化療?Her-2陽性乳腺癌患者

應(yīng)并抗Her-2治療。

診斷?治療前評(píng)估.綜合治療?治療后再評(píng)估

內(nèi)分泌治療

抗治療

?一般情況評(píng)估Her-2

?預(yù)后評(píng)估

?病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估骨改良藥物

?治療療效再評(píng)估

?腫瘤分子分型評(píng)估

?生存質(zhì)戢再評(píng)估

?既往內(nèi)分泌，化療效果評(píng)估

手術(shù)治療

?骨痛評(píng)估

?社.會(huì)心理學(xué)評(píng)估

疼痛管理

關(guān)懷支持治療

圖1腺癌骨轉(zhuǎn)移治療流程

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移藥物及放射治療療效評(píng)估

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在接受藥物和放射治療過程，應(yīng)根據(jù)治療周期進(jìn)行治療療效評(píng)估，以判斷治療的效性。

療效評(píng)價(jià)主要從患者癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及影學(xué)檢查等多個(gè)方面綜合進(jìn)行。一般來說，患者主觀痛癥狀的減輕，

骨內(nèi)病變邊界清晰化，密度增高，軟織包塊體積縮小，腫瘤中心出現(xiàn)液化壞死,ECTPET-CT提示腫瘤攝取減少

等，均可能提示腫瘤治療效。

3.3內(nèi)分泌治療

對(duì)于激素受體陽性、Her-2陰性、不伴廣泛的或狀明顯的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者可優(yōu)先考慮分泌

治療。芳香化酶抑制劑+CDK4/6抑制劑、氟維群+CDK4/6抑制劑、單藥氟維司群等均為可選方案,年來,HDAC

抑制劑、PI3K抑制劑等亦有循證證據(jù)。分泌治療應(yīng)參考患者在輔助治療階段及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移后用內(nèi)分泌藥物的種

類、時(shí)間和月經(jīng)狀態(tài)進(jìn)行.對(duì)于往內(nèi)分泌治療有效（臨床有效或持續(xù)穩(wěn)定）的患者，論是否絕經(jīng)，仍有可能從

后續(xù)內(nèi)分泌治療中獲益，故疾病進(jìn)展后可換用其他不同機(jī)制的內(nèi)分泌藥物治療。續(xù)三線內(nèi)分泌治療無效通常

提示內(nèi)分泌治療耐藥，換用化療。治療藥物詳見乳腺癌治療指南⑶。

3.4化療

對(duì)于激素受體陰性、Her-2陽性、伴有廣泛的或癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移、疾病發(fā)展較快以及激素受體陽性對(duì)內(nèi)

分泌治療無效的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者應(yīng)考慮化療。薦的首選化療方案包括單藥序貫化療或聯(lián)合化療。合化療通

常起效快，作用強(qiáng)，有更好的客觀緩解率，合腫瘤生長(zhǎng)較快、腫瘤負(fù)荷較大或廣泛內(nèi)臟轉(zhuǎn)移的者，但是常伴有

明顯的不良反應(yīng)，可能影響患者的生質(zhì)量且生存獲益有限。對(duì)于腫瘤生長(zhǎng)較慢、腫瘤負(fù)較小、無明顯癥狀，難

以耐受聯(lián)合化療的患者可考單藥序貫化療。單純骨轉(zhuǎn)移患者一般不采用聯(lián)合化?；煼桨冈斠娙橄侔┲委熤?/p>

南⑼。

3.5抗HER-2藥物

對(duì)于乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者，應(yīng)盡量再次檢測(cè)骨轉(zhuǎn)移的Her-2狀態(tài)，對(duì)Her-2陽性（免疫組織化學(xué)強(qiáng)陽性熒

光原位雜交檢測(cè)顯示HER-2基因擴(kuò)增）的乳腺癌轉(zhuǎn)移患者,應(yīng)以抗Her-2治療作為基礎(chǔ)。對(duì)于Her-2性且激素

受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌患者來說，如可受化療，則應(yīng)首先考慮抗Her-2治療聯(lián)合化療。Her-2治療一線方

案應(yīng)首選曲妥珠單抗（trastuzumab）帕妥珠單抗（pertuzumab）雙聯(lián)靶向抗Her-2治療合紫杉類藥物""'L療

藥物詳見乳腺癌治療南［9］。

3.6骨改良藥物

1)雙瞬酸鹽(bisphosphonates)：是治療乳腺癌骨移的有效藥物，其有效成分為焦磷酸鹽的穩(wěn)定類似，

能阻止腫瘤轉(zhuǎn)移引起的溶骨型病變、減少骨吸收、輕骨痛及由骨轉(zhuǎn)移所致的高鈣血癥及其SREs。對(duì)乳腺癌骨

轉(zhuǎn)移患者，如果其預(yù)期生存時(shí)間M3個(gè)月，血肌酊低于30mg/L,在給予化療、內(nèi)分泌治療及Her-2治療等治療

疾病本身的基礎(chǔ)上，應(yīng)盡早給予磷酸鹽治療。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)，雙磷酸鹽的應(yīng)用明顯降低骨痛、病理性骨

折、高鈣血癥等骨相關(guān)事的發(fā)生，改善患者的生存質(zhì)量,⑵。

首選推薦唾來瞬酸及伊班嶙酸，用于治療骨轉(zhuǎn)移中位時(shí)間為9~18個(gè)月，每3個(gè)月1次的使用可有預(yù)

防SREs的發(fā)生，持續(xù)給藥18~24個(gè)月能夠明顯低SREs的發(fā)生率叩。即使在應(yīng)用雙瞬酸鹽治療過中發(fā)生SREs,

仍建議繼續(xù)用藥，并根據(jù)患者獲益情考慮是否長(zhǎng)期用藥"']o如在用藥過程中出現(xiàn)明確與磷酸鹽治療相關(guān)的嚴(yán)

重不良反應(yīng)或臨床醫(yī)生認(rèn)為繼用藥患者不能獲益時(shí)，應(yīng)停止使用或換用另一類雙酸鹽藥物。需要注意的是，

骨痛緩解并不是停藥指征。

雙磷酸鹽應(yīng)用的注意事項(xiàng)：

①雙瞬酸鹽可增加患者腎功能負(fù)擔(dān)。雖然大多均為輕癥，但在應(yīng)用前應(yīng)綜合評(píng)估患者腎功能，對(duì)于功能

重度不全患者應(yīng)減量或延長(zhǎng)輸注時(shí)間?⑸。

②應(yīng)用雙瞬酸鹽治療可增加發(fā)生低鈣血癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。期使用患者應(yīng)關(guān)注補(bǔ)充鈣劑(1200"1500mg/d)

和維生D(D3400~800IU/d嚴(yán)。

③研究發(fā)現(xiàn)雙瞬酸鹽可能導(dǎo)致無菌性下頜骨壞(osteonecrosisofthejaw,ONJ)等副作用，且常與

侵性口腔科操作相關(guān)⑺。因此在初始治療前應(yīng)該進(jìn)行腔檢查并且保持良好的口腔衛(wèi)生狀態(tài)。在治療期間可能

避免進(jìn)行牙科手術(shù)或口腔內(nèi)有創(chuàng)操作，至少6個(gè)月進(jìn)行全面的口腔檢查，一旦出現(xiàn)ONJ應(yīng)早期采積極治療。

2)地舒單抗(denosumab)：是一種全人源單克隆體，以高特異性和高親和力與核因子KB受體活化子配體

[receptoractivatorofnuclearfactor-KB(NF-KB)ligand,RANKL]結(jié)合，阻止RANKL與其受體核

子-KB體活化因子(receptoractivatorofnuclearfactor-KB,RANK)結(jié)合，從而抑制破骨細(xì)胞形成和活，

抑制骨吸收。研究顯示地舒單抗可以延遲乳腺癌者SREs發(fā)生時(shí)間，降低SREs發(fā)生次數(shù)，效果優(yōu)于瞬酸鹽,⑻。

全球多家權(quán)威指南美國(guó)臨床腫瘤學(xué)(ASCO)、歐洲腫瘤學(xué)會(huì)(EMSO)、中國(guó)臨床腫瘤學(xué)(CSCO)均肯定地舒單抗在

乳腺癌骨轉(zhuǎn)移中的地位，NCCN等循證醫(yī)學(xué)指南以IA類推薦出，’9如。對(duì)于存腎功能不全或聯(lián)合應(yīng)用伯類等

腎毒性藥物的患者來，地舒單抗的優(yōu)勢(shì)則更加明顯。

推薦使用劑量：120mg,每4周皮下注射，由于在療過程中容易出現(xiàn)低磷血癥和低鈣血癥，應(yīng)用地舒抗前

及治療過程中應(yīng)監(jiān)測(cè)血漿鈣濃度、肌酎、磷、水平，對(duì)相應(yīng)電解質(zhì)予及時(shí)補(bǔ)充。同時(shí)避免口腔有操作，預(yù)防頜

骨壞死的發(fā)生。

3.8療

放射治療是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性治療的有效方。其目的是為了在患者有限的生存期內(nèi)，預(yù)防或減因骨轉(zhuǎn)

移病灶引起的癥狀和功能障礙，也可用于姑手術(shù)后快速進(jìn)展病變的局部控制。同時(shí)，隨著腫瘤物發(fā)展，對(duì)于全

身藥物控制的患者特別是寡轉(zhuǎn)移患，局部放療可以進(jìn)一步鞏固全身效果，延長(zhǎng)生存期。轉(zhuǎn)移放射治療的方案

需要根據(jù)轉(zhuǎn)移灶部位、鄰近限器官、疼痛程度以及是否再次治療來決定照射總劑和分次劑量。放射治療的方

法包括體外照射和放射核素內(nèi)照射。

I)體外照射：是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移姑息性放療的首選法。局部放療可迅速有效地緩解骨破壞和軟組織病導(dǎo)致

的疼痛，減緩局部疾病進(jìn)展。隨著放療技術(shù)的展，調(diào)強(qiáng)適形放療(intensitymodulatedradiationtherapy,

IMRT)(three-dimensionalconformalradiationtherapy,3D-CRT)技術(shù)的出現(xiàn)，較通放療顯著提高了

放療效率，同時(shí)降低了對(duì)周圍組損傷和并發(fā)癥⑵而對(duì)于脊柱，骨盆等骨轉(zhuǎn)移部位，為緊鄰脊髓、馬尾等重

要復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)，立體定向療成為主流治療技術(shù)。

2)體外放療適應(yīng)證：

①經(jīng)疼痛管理和系統(tǒng)治療仍癥狀持續(xù)的非承重的骨轉(zhuǎn)移灶⑵?。

②承重部位有癥狀骨轉(zhuǎn)移灶的姑息性放療⑷。

③已發(fā)生或?qū)l(fā)生的病理性骨折，無法耐受手術(shù)。

④姑息手術(shù)后快速進(jìn)展的病灶的局部控制。

⑤長(zhǎng)期生存患者寡轉(zhuǎn)移灶問。

3）體外放療常用劑量及分割方法

①普通放療：300cGy/次，共10次;200cGy/次,20次;400cGy/次，共5次;800cGy/次,單次照（適用

于非中線骨轉(zhuǎn)移病灶，行動(dòng)不便急需解決骨痛的者）。研究顯示，不同方案照射的緩解骨疼痛的療效耐受性差

異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,也有研究顯示放療聯(lián)合瞬酸鹽可提高治療有效性［21］?單次放療后再放療及理性骨折發(fā)生率

高于分次放療。骨轉(zhuǎn)移單次照射技尤其適用于活動(dòng)及搬動(dòng)困難的晚期癌癥患者。

②立體定向放療:根據(jù)腫瘤部位，體積，累及病灶段等一般給予24Gy/1次，30s36Gy/3次40Gy/5

次根治劑量。針對(duì)姑息治療的患者，一般給予25-30Gy/5次劑量等方式叫

4）放射性核素內(nèi)照射:放射性核素治療對(duì)治療多骨轉(zhuǎn)移癌具有確切療效，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。內(nèi)射僅

考慮選擇性應(yīng)用于全身廣泛性骨轉(zhuǎn)移患者緩解痛癥狀,且"Tcm-MDP骨顯像證實(shí)骨轉(zhuǎn)移病灶處有聚的病例產(chǎn)Sr

是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移內(nèi)照射放射治療中常用的核素藥物，其體內(nèi)代謝特點(diǎn)與鈣相似，能夠在變骨富集且半衰期長(zhǎng)

于正常骨，具有應(yīng)用優(yōu)勢(shì)口］。用劑量為1.48MBq/kg-2.22MB正kg。臨床結(jié)果明，低于1.11MB正kg時(shí)

緩解疼痛療效明顯減弱,過劑量不但加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和不良反應(yīng)，而且療效并不劑量的增加而提高。重復(fù)治療間

隔為3個(gè)月以上「雙。射性核素內(nèi)照射的絕對(duì)禁忌證為妊娠或哺乳期患者。時(shí)，由于全身內(nèi)照射帶來的骨髓抑

制，血細(xì)胞計(jì)數(shù)減和腎小球?yàn)V過率降低的患者為相對(duì)禁忌證。由于骨抑制持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)于有可能接受化

療的患者應(yīng)理計(jì)劃。

3.9術(shù)治療

外科手術(shù)治療能夠在最大程度上緩解腫瘤對(duì)周神經(jīng)血管的壓迫癥狀，減輕癌痛，恢復(fù)肢體結(jié)構(gòu)和運(yùn)系統(tǒng)

功能［”］。雖然對(duì)于全身疾病來講，乳腺癌骨轉(zhuǎn)的手術(shù)往往是姑息性的，但很多情況下，如不對(duì)骨轉(zhuǎn)灶進(jìn)行適

當(dāng)?shù)耐饪聘深A(yù)，患者生存質(zhì)量將受到明顯響。手術(shù)治療的核心在于對(duì)具有潛在病理性骨折發(fā)風(fēng)險(xiǎn)病灶的手術(shù)

時(shí)機(jī)和手術(shù)方式進(jìn)行有效判斷，爭(zhēng)在骨折前、截癱前進(jìn)行處理，使患者免受不必要的苦,⑶。同時(shí)恢復(fù)骨機(jī)械

結(jié)構(gòu)和功能，提高生存質(zhì)量。一方面，手術(shù)可獲得骨轉(zhuǎn)移病灶的組織學(xué)診斷，便于病的進(jìn)一步綜合治療。

1）預(yù)后評(píng)估：以最終使患者獲益為出發(fā)點(diǎn)，對(duì)擬手術(shù)治療的乳腺癌骨轉(zhuǎn)移患者在術(shù)前進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，衡

手術(shù)利弊，對(duì)決定手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式十分重要。于骨轉(zhuǎn)移癌患者整體預(yù)后評(píng)估，目前常用的有Path-Fx系

統(tǒng)，改良Katagiri評(píng)分等附加J,以及專門針對(duì)乳腺骨轉(zhuǎn)移患者的預(yù)后評(píng)價(jià)體系等⑶對(duì)于特殊轉(zhuǎn)移部，如

脊柱轉(zhuǎn)移性病灶，常用的有改良Tokuhashi評(píng)分，Tomita評(píng)分等叫內(nèi)。推薦應(yīng)用以上評(píng)價(jià)系統(tǒng)為術(shù)前計(jì)提供

參考。

2）手術(shù)相對(duì)適應(yīng)證:對(duì)乳腺癌骨轉(zhuǎn)移病灶進(jìn)行手計(jì)劃前應(yīng)充分考慮以下外科治療的適應(yīng)證，制定合的手

術(shù)方案（8.34-35］。

①肢體轉(zhuǎn)移灶已發(fā)生或?qū)l(fā)生病理性骨折。

②脊柱轉(zhuǎn)移灶已發(fā)生或?qū)l(fā)生病理性骨折、脊柱穩(wěn)定、脊髓神經(jīng)根壓迫。

③系統(tǒng)治療和疼痛管理難以控制的骨痛,且有對(duì)定位的骨病灶。

④腫瘤對(duì)系統(tǒng)治療有效，但合并藥物難以控制的部癥狀。

⑤孤立的骨轉(zhuǎn)移灶。

⑥患者預(yù)期生存＞3個(gè)月，外科團(tuán)隊(duì)評(píng)估手術(shù)計(jì)劃使患者在生存期內(nèi)獲益。

⑦術(shù)前一般狀況良好，未合并不可控的內(nèi)臟器官移和腦轉(zhuǎn)移。

3）手術(shù)相對(duì)禁忌證：

①預(yù)期生存期＜3個(gè)月。

②術(shù)前患者一般情況較差,EC0G評(píng)分＜2分，KPS＜50o

③合并嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)疾病，不可耐受統(tǒng)麻醉。

④全身多發(fā)骨破壞，合并不可控的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和腦移病灶。

4）手術(shù)方式選擇:手術(shù)方式的選擇取決于病變位及患者預(yù)期壽命，應(yīng)充分體現(xiàn)個(gè)體化?？偟脕碚f，對(duì)預(yù)

期壽命較短、全身治療效果不佳、疾病進(jìn)展迅速、變數(shù)量較多的患者，病變位于肢體的應(yīng)以姑息性固手術(shù)為

主，位于脊柱的應(yīng)以神經(jīng)根減壓、脊髓減壓、離手術(shù)為主，盡量恢復(fù)骨的連續(xù)性和機(jī)械性，緩解疼，減輕神經(jīng)

和脊髓的物理性壓迫，為放療提供條件。于預(yù)期壽命較長(zhǎng)、全身治療有效、疾病進(jìn)展相對(duì)緩、孤立性病變的患

者，應(yīng)更多考慮病變切除、重建的術(shù)方式，以期一次手術(shù)能為患者在后續(xù)生存期內(nèi)達(dá)控制局部腫瘤和恢復(fù)肢

體功能的目的“'㈤。

5）肢體長(zhǎng)骨:應(yīng)積極對(duì)位于肢體的病變?cè)诓±硇哉郯l(fā)生前進(jìn)行外科干預(yù)，使患者免受不必要的病理骨折

痛苦。預(yù)防性內(nèi)固定的治療比已發(fā)生骨折的治要更簡(jiǎn)單和安全。預(yù)判骨轉(zhuǎn)移病灶發(fā)生病理性骨折風(fēng)險(xiǎn)十分重

要，應(yīng)對(duì)每個(gè)影像學(xué)確診的乳腺癌骨轉(zhuǎn)病例進(jìn)行獨(dú)立分析'間。另一方面，對(duì)內(nèi)固定物進(jìn)行擇時(shí)應(yīng)實(shí)現(xiàn)即刻穩(wěn)

定性，預(yù)計(jì)使用時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)于患者期壽命，并且堅(jiān)強(qiáng)固定應(yīng)覆蓋包括所有骨強(qiáng)度降區(qū)。

①長(zhǎng)骨病理骨折的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià):評(píng)估病理性骨折發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的方法較多，但Mirels評(píng)分系統(tǒng)因其應(yīng)用簡(jiǎn)單效較

為普遍被臨床接受卬］。該評(píng)分系統(tǒng)主要包括骨變的性質(zhì)、部位、疼痛和皮質(zhì)的病變范圍4個(gè)方面。薦在患者

評(píng)分M8分時(shí)進(jìn)行預(yù)防固定。如評(píng)分＜7分示病理性骨折的風(fēng)險(xiǎn)較低（表1）。但也應(yīng)充分認(rèn)識(shí),僅通過X光片

來判斷骨病變的范圍存在局限性。充分借助CT或MRI檢查協(xié)助判斷病變的范圍，更的評(píng)估病理性骨折的發(fā)生

風(fēng)險(xiǎn)。

表1Mirels評(píng)分

評(píng)分（分）

變量

123

部位上肢下肢轉(zhuǎn)子周圍

疼痛輕度中度重度

病變性質(zhì)成骨性混合溶骨性

病變大小<1/31/3-2/3>2/3

◎分:病理骨折風(fēng)險(xiǎn)較低（＜4%）；8分:骨折風(fēng)險(xiǎn)為15機(jī)9分:骨折風(fēng)達(dá)到33%：M8分:應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性內(nèi)固定

②治療方式:⑴釘板固定:對(duì)病理性骨折采取切復(fù)位內(nèi)固定的治療措施時(shí)，可對(duì)病灶進(jìn)行刮除，應(yīng)用水泥

填充來增加重建后的穩(wěn)定性，提高軸向和旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。需根據(jù)骨折部位、臨近骨質(zhì)量、刮除后殘骨量決定應(yīng)用

固定方式。鎖定鋼板在特殊部位的骨，如肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端、橫骨遠(yuǎn)端，尤其是骨質(zhì)條欠佳時(shí)具有應(yīng)用優(yōu)

勢(shì)，且可降低術(shù)后螺釘拔出率。水泥的應(yīng)用也可以改善螺釘?shù)目拱纬瞿芰?。?灌內(nèi)：對(duì)于位于股骨、肱骨等

長(zhǎng)骨骨干病理性骨折或即出現(xiàn)病理性骨折的患者，應(yīng)用髓內(nèi)釘是安全和有效。髓內(nèi)釘?shù)拈L(zhǎng)度選擇應(yīng)完全跨越

病變區(qū)域，避免選過短的髓內(nèi)釘而造成不必要的應(yīng)力集中。有研究提髓內(nèi)釘固定聯(lián)合病變處的病灶刮除、骨

水泥填充治可進(jìn)一步緩解患者的骨痛癥狀。（3）腫瘤型假體：當(dāng)變臨近或累及肢體大關(guān)節(jié)，需要進(jìn)行徹底切

除或內(nèi)定難以達(dá)到治療目的時(shí)，可以使用腫瘤型假體進(jìn)行建。腫瘤型假體能夠提供即刻負(fù)重和穩(wěn)定性，使患

快速恢復(fù)活動(dòng)。組配式假體可以更好的匹配每個(gè)患的需要。通常采用骨水泥固定假體以提供即刻的穩(wěn)性。

6）脊柱:手術(shù)治療乳腺癌脊柱轉(zhuǎn)移癌患者的目的解除神經(jīng)壓迫、減輕患者疼痛、重建或維護(hù)脊柱定性并

為放療提供條件。推薦應(yīng)用NOMS流程（圖2）綜合評(píng)價(jià)患者病情并設(shè)計(jì)治療方案，應(yīng)用SINS分判斷脊柱穩(wěn)

定性（表2），應(yīng)用ESCC評(píng)分（圖3）斷脊髓壓迫程度叫“°手術(shù)計(jì)劃應(yīng)參考Tomita評(píng)、改良Tokuhashi評(píng)

分來指導(dǎo)治療。如Tomita評(píng)2~3分者可行廣泛或邊緣切除以獲得長(zhǎng)期的局部制；4~5分者可行邊緣或病變

內(nèi)切除以獲得中期的部控制；6~7分者可行姑息性手術(shù)，8~10分者不手術(shù)而行支持治療「"33、

在應(yīng)用評(píng)分的基礎(chǔ)上還應(yīng)注意以下要素:①手術(shù)積極解除脊髓、神經(jīng)根的壓迫或壓迫風(fēng)險(xiǎn)，以重建維護(hù)脊

柱穩(wěn)定性為目標(biāo)。②對(duì)腫瘤組織的去除應(yīng)以除在患者預(yù)期壽命內(nèi)無再次造成脊髓壓迫風(fēng)險(xiǎn)為目?③對(duì)于腫瘤

侵犯廣泛的病例，應(yīng)以分離手術(shù)等方解除脊髓神經(jīng)壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性，為放療提供件［35,4。］。

由于脊柱解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，多種影像學(xué)引導(dǎo)下微創(chuàng)介入治療技術(shù)在乳腺癌骨轉(zhuǎn)移局部控制、減輕痛、

改善生存質(zhì)量方面的應(yīng)用中也展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。如頻消融治療，是利用射頻針產(chǎn)熱形成的物理化學(xué)效直接殺傷腫

瘤細(xì)胞使其發(fā)生不可逆損傷的一微創(chuàng)的治療技術(shù)卬L又如微創(chuàng)技術(shù)骨成形術(shù)，通過立經(jīng)皮穿刺通道，骨水泥

（甲基丙烯酸甲PMMA）注入溶骨性病灶內(nèi)，待其固化后起到填充空、穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的作用，同時(shí)骨水泥在固化過

程中放熱可殺傷部分腫瘤組織。其主要包括經(jīng)皮椎體成形術(shù)、凸成形術(shù)。適用于各種溶骨性病變，在脊柱應(yīng)用

較優(yōu)勢(shì)，也可應(yīng)用于其他部位如骨盆等'⑵。此類技術(shù)可以與開放手術(shù)結(jié)合應(yīng)用，也可在術(shù)中影像的指導(dǎo)微創(chuàng)

經(jīng)皮操作，適用于因全身情況差不能耐受手術(shù)頑固性疼痛的患者。

7）骨盆:是乳腺癌骨轉(zhuǎn)移好發(fā)的部位之一，同時(shí)其特殊的解剖部位成為了治療的難點(diǎn)，尤其是累及臼和

骨盆應(yīng)力傳導(dǎo)區(qū)的病變，因?yàn)檎玖⒇?fù)重時(shí)承受巨大應(yīng)力，故此部位也是病理性骨折最好發(fā)的部位。臼周圍轉(zhuǎn)

移癌常常會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重疼痛及功能丟失。當(dāng)現(xiàn)機(jī)械性不穩(wěn)時(shí)，與手術(shù)治療相比，非手術(shù)治療如放療、抗血管靶向

治療及骨改良藥物治療等治療手段足以緩解疼痛、重建功能并提高生存質(zhì)量。治療原應(yīng)以重建和加強(qiáng)應(yīng)力傳

神

ESCC

經(jīng)輕度

狀

迫癥

髓壓

功無脊

SCC

能重度E

狀

迫癥

髓壓

腫有脊

瘤

敏感

杼放療

感/

不敏

性放療

療

過放

接受

既往

穩(wěn)

術(shù)

分離手

定

定脊柱穩(wěn)

性

穩(wěn)定

脊柱不

固定

脊柱內(nèi)

全

手術(shù)

耐受

身能夠

轉(zhuǎn)

移

手術(shù)

耐受

無法

療

向放

體定

:立

;SRS

分級(jí)

壓迫

脊髓

膜外

級(jí):硬

C分

ESC

圖

流程

OMS

程N(yùn)

療流

移治

柱轉(zhuǎn)

癌脊

乳腺

圖2

評(píng)分

性評(píng)估

不穩(wěn)定

骨轉(zhuǎn)移

零2脊柱

組成

SINS

（分）

評(píng)分

（分）

評(píng)分

成

S組

SIN

射學(xué)

的放

力線

脊柱

部位

位

半脫

4

3

-S1)

L5

ll-Ll,

2,T

C7-T

-C2,

(枕骨

部位

結(jié)合

彎

凸，側(cè)

脊柱后

2

)

-L4

6.L2

3-C

椎(C

移動(dòng)

2

正常

0

1

10）

（T3-T

定椎

半固

程度

骨折

壓縮