醫(yī)療賠償申請(qǐng)書(shū)范本

第頁(yè)共頁(yè)醫(yī)療賠償申請(qǐng)書(shū)范本尊敬的***醫(yī)院：我是***(申請(qǐng)人姓名)，于***年**月**日在貴院接受治療期間發(fā)生了醫(yī)療事故，導(dǎo)致我的身體受到了損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故責(zé)任法》相關(guān)規(guī)定，我特此向貴院提交醫(yī)療賠償申請(qǐng)書(shū)，希望能夠得到合理的賠償。一、基本情況1.申請(qǐng)人姓名：***2.身份證號(hào)碼：***3.性別：***4.年齡：***5.住址：***6.聯(lián)系電話(huà)：***7.就診科室/醫(yī)生姓名：***8.醫(yī)院名稱(chēng)：***9.醫(yī)院地址：***10.就診日期：***二、事故經(jīng)過(guò)我于***年**月**日前往貴院***科就診，主要癥狀為***。經(jīng)過(guò)醫(yī)生的初步檢查和詢(xún)問(wèn)病史后，認(rèn)定我需要進(jìn)行***治療。然而，在治療過(guò)程中發(fā)生了以下事故導(dǎo)致我的身體受到了進(jìn)一步損害：1.詳細(xì)描述事故經(jīng)過(guò)（包括具體操作細(xì)節(jié)、醫(yī)生護(hù)士的行為等）；2.事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)；3.按照醫(yī)院的記錄，申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)治療后的健康狀況；三、損害及評(píng)估上述事故導(dǎo)致我身體受到了以下?lián)p害：1.列舉具體損害，如疼痛、殘疾、精神損傷等；2.附上醫(yī)院出具的損傷證明、鑒定等相關(guān)材料；3.如有需要，附上專(zhuān)家鑒定意見(jiàn)；根據(jù)以上損害情況，我對(duì)個(gè)人受損程度進(jìn)行了初步估算：1.治療所需費(fèi)用：***2.被迫停工或減少收入損失：***3.精神損害賠償：***4.其他損失：***以上金額共計(jì)為***元。四、醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故責(zé)任法》第六條的規(guī)定，我要求貴院就此次事故的責(zé)任進(jìn)行認(rèn)定，并提供相應(yīng)的證據(jù)。五、賠償要求基于以上陳述，我要求貴院進(jìn)行以下賠償：1.經(jīng)濟(jì)賠償：根據(jù)損失及評(píng)估部分列出的具體損失項(xiàng)，我要求賠償***元；2.精神損害賠償：根據(jù)造成的精神損害，我要求賠償***元；3.其他賠償：***共計(jì)***元。六、證據(jù)材料我已經(jīng)準(zhǔn)備了以下證據(jù)材料，并附在本申請(qǐng)書(shū)中：1.貴院的病歷、診斷證明書(shū)、治療記錄等；2.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票、收據(jù)等；3.損傷證明、鑒定材料；4.其他證據(jù)，如目擊證人證言等；七、申請(qǐng)?zhí)幚砥谙薷鶕?jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療事故責(zé)任法》第十一條的規(guī)定，我要求貴院在接到本申請(qǐng)書(shū)后的**天內(nèi)處理完畢，并書(shū)面答復(fù)我關(guān)于賠償?shù)臎Q定。謝謝貴院的支持與理解，希望能夠得到