ICU營養(yǎng)支持指南

ICU營養(yǎng)支持指南ICU營養(yǎng)支持指南第1頁為何營養(yǎng)支持如此關(guān)鍵？1、危重患者是指經(jīng)歷了手術(shù)、創(chuàng)傷、移植、燒傷和膿毒血癥等重大打擊病人,其必需在加強診療病房對器官功效進行必需支持診療,調(diào)整內(nèi)穩(wěn)態(tài),循環(huán)與氧供是診療危重病人首要方法,其中營養(yǎng)支持占相關(guān)鍵地位。合適營養(yǎng)支持能夠幫助重癥患者度過嚴重疾病造成高分解狀態(tài)（危重患者應激狀態(tài)下分解代謝顯著高于合成代謝）。2、營養(yǎng)支持已經(jīng)從最初單純補充能量,維持組織器官結(jié)構(gòu)和功效,發(fā)展為調(diào)理代謝紊亂,調(diào)整免疫功效,增加抗病能力關(guān)鍵手段。嚴重應激后機體代謝率顯著升高,出現(xiàn)一系列代謝紊亂,體重丟失平均0.5~1.0kg/d,機體營養(yǎng)情況快速下降及發(fā)生營養(yǎng)不良（體重丟失>10%）是重癥患者普遍存在現(xiàn)象,并成為獨立原因影響危重癥預后。臨床研究表明,延遲營養(yǎng)支持將造成重癥患者快速出現(xiàn)營養(yǎng)不良,并難認為后期營養(yǎng)診療所糾正。3、南京軍區(qū)總醫(yī)院黎介壽院士深入完善指出:“當腸道能夠被安全使用時,使用它。ICU營養(yǎng)支持指南第2頁總體標準推薦意見1:重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良,需要給予營養(yǎng)支持（C級）推薦意見2:盡早開始（B級）推薦意見3:充足考慮受損器官耐受能力（E級）推薦意見4:只要胃腸道解剖與功效許可,并能安全使用,應主動采取腸內(nèi)營養(yǎng)支持（B級）推薦意見5:任何原因造成胃腸道不能使用或應用不足,應考慮腸外營養(yǎng),或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN,PN＋EN）（C級）推薦意見6:急性應激期——“許可性低熱卡”標準（20-25kcal/kg?day）;應激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后——能量供給合適增加（30-35kcal/kg?day）（C級）ICU營養(yǎng)支持指南第3頁ICU營養(yǎng)支持指南第4頁ICU營養(yǎng)支持指南第5頁腸外營養(yǎng)支持推薦意見1:一旦病人胃腸道能夠安全使用時,則應逐步向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過渡（D級）應用指征:不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥病人,應選擇完全腸外營養(yǎng)支持路徑。關(guān)鍵指1）胃腸道功效障礙重癥病人;2）因為手術(shù)或解剖問題胃腸道嚴禁使用重癥病人;3）存在有還未控制腹部情況,如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌重癥病人,如不立刻有效地給予PN,將使其死亡風險增加3倍。ICU營養(yǎng)支持指南第6頁不宜給予腸外營養(yǎng)支持:①早期復蘇階段、血流動力學還未穩(wěn)定或存在嚴重水電介質(zhì)與酸堿失衡;②嚴重肝功效衰竭,肝性腦病;③急性腎功效衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥;④嚴重高血糖還未控制。ICU營養(yǎng)支持指南第7頁推薦意見2:創(chuàng)傷、感染及ARDS病人,應合適增加抗氧化維生素（C級）及硒補充量（B級）腹主動脈瘤術(shù)前連續(xù)8天口服VitE600IU（400mg）/日,骨骼肌活檢顯示可降低缺血再灌注損傷。連續(xù)9天硒補充,使合并SIRS和感染重癥病人腎衰發(fā)生率較對照組顯著降低,死亡率亦有下降趨勢ARDS病人血清維生素E、C和硒含量低于正常對照組,脂質(zhì)過氧化物濃度升高。應增加ARDS病人抗氧化物補充量,以恢復其機體抗氧化能力創(chuàng)傷病人:補充維生素E、C,使肺部并發(fā)癥有下降趨勢,MODS發(fā)生率降低。ICU營養(yǎng)支持指南第8頁推薦意見3:經(jīng)中心靜脈實施腸外營養(yǎng)首選鎖骨下靜脈置管路徑（B級）鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈路徑,機械性損傷發(fā)生并不比經(jīng)股靜脈高。經(jīng)外周中心靜脈導管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter,PICC）并不能降低中心靜脈導管相關(guān)性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）發(fā)生薈萃分析表明,與多腔導管相比,單腔導管施行腸外營養(yǎng),CRBI和導管細菌定植發(fā)生率顯著降低。導管連接部位和穿刺部位局部細菌定植是CRBI最大感染源,所以中心靜脈插管需要比外周靜脈穿刺更高無菌要求。敷料出現(xiàn)潮濕、松動或者沾污時應予更換。穿刺局部有滲血時,提議使用一般紗布。ICU營養(yǎng)支持指南第9頁推薦意見4:葡萄糖是腸外營養(yǎng)中關(guān)鍵碳水化合物起源,通常占非蛋白質(zhì)熱卡50～60％,應依據(jù)糖代謝狀態(tài)進行調(diào)整（C級）嚴重應激時胰島素受體與葡萄糖載體（GLUT4）作用受到抑制,造成其氧化代謝障礙和利用受限。胰島素抵御和糖異生增強造成高血糖是應激后糖代謝紊亂特點。PN時大量補充葡萄糖加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功效損害危險。ICU營養(yǎng)支持指南第10頁推薦意見5:脂肪補充量通常為非蛋白質(zhì)熱卡40％～50％;攝入量可達1～1.5g/kg.d,應依據(jù)血脂廓清能力進行調(diào)整,脂肪乳劑應勻速緩慢輸注（B級）ICU營養(yǎng)支持指南第11頁ICU營養(yǎng)支持指南第12頁ICU營養(yǎng)支持指南第13頁推薦意見6:重癥病人腸外營養(yǎng)時蛋白質(zhì)供給量通常為1.2-1.5g/kg?day,約相當于氮0.20-0.25g/kg〃day;熱氮比100－150kcal:1gN。（B級）在全身嚴重感染病人在前10天,2/3丟失蛋白來自于骨骼肌,以后則更多來自于內(nèi)臟蛋白。穩(wěn)定連續(xù)蛋白質(zhì)補充是營養(yǎng)支持關(guān)鍵策略。富含支鏈氨基酸（BCAA強化）復方氨基酸液有利于肝功效障礙病人調(diào)整血漿氨基酸譜和防治肝性腦病。ICU營養(yǎng)支持指南第14頁合并全身感染病人,能量消耗（REE/MEE）第一周為25kcal/kg?day,第二周可增加至40kcal/kg?day。創(chuàng)傷患者第一周為30kcal/kg?day,一些病人第二周可高達55kcal/kg?day。“許可性”低熱卡喂養(yǎng)目:避免營養(yǎng)支持相關(guān)并發(fā)癥,如高血糖、高碳酸血癥、淤膽與脂肪沉積等。ICU營養(yǎng)支持指南第15頁ICU營養(yǎng)支持指南第16頁腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）推薦意見1:重癥病人在條件許可時應盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）——“進入ICU24-48小時內(nèi)”,而且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥情況下開始腸道喂養(yǎng)應用指征:胃腸道功效存在（或部分存在）,但不能經(jīng)口正常攝食重癥病人,應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng),只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。腸外營養(yǎng)能增加感染并發(fā)癥,腸內(nèi)營養(yǎng)不管是在支持效果、花費、安全性還是可行性上都要顯著優(yōu)于腸外營養(yǎng)。ICU營養(yǎng)支持指南第17頁推薦意見2:對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險重癥病人,宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)（B級）重癥病人往往存在胃腸動力障礙,EN時輕易造成胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比,經(jīng)空腸喂養(yǎng)能降低上述情況與肺炎發(fā)生、提升重癥病人熱卡和蛋白攝取量,同時縮短達成目標腸內(nèi)營養(yǎng)量時間。ICU營養(yǎng)支持指南第18頁ICU營養(yǎng)支持指南第19頁推薦意見3:采取半臥位,最好達成30－45度（D級）推薦意見4:經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)重癥病人應定時監(jiān)測胃內(nèi)殘留量（E級）1、經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢驗胃腔殘留量,避免誤吸危險,通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量,假如潴留量≤200ml,可維持原速度,假如潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr,假如殘留量≥200ml,應臨時停止輸注或降低輸注速度。2、對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）病人,可促胃腸動力藥品;腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃;使用動力泵控制速度,輸注速度逐步遞增;在喂養(yǎng)管末端夾加溫器,有利于病人腸內(nèi)營養(yǎng)耐受。ICU營養(yǎng)支持指南第20頁ICU營養(yǎng)支持指南第21頁ICU營養(yǎng)支持指南第22頁ICU常見疾病營養(yǎng)支持Sepsis和MODS創(chuàng)傷肝功效不全急性重癥胰腺炎COPD心功效不全ICU營養(yǎng)支持指南第23頁Sepsis和MODS推薦意見1:親密監(jiān)測器官功效與營養(yǎng)素代謝狀態(tài),非蛋白質(zhì)熱卡:氮可降至80～130kcal:1gN（D級）推薦意見2:避免應用富含精氨酸免疫營養(yǎng)制劑（C級）ICU營養(yǎng)支持指南第24頁創(chuàng)傷推薦意見1:與其她重癥病人相比,燒傷病人有胃腸功效時宜及早開始腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見2:重度顱腦創(chuàng)傷病人,宜選擇經(jīng)空腸實施腸內(nèi)營養(yǎng)（C級）推薦意見3:接收腎替換診療急性腎功效衰竭病人,應額外補充丟失營養(yǎng)素（C級）ICU營養(yǎng)支持指南第25頁肝功效不全推薦意見1:增加支鏈氨基酸供給,降低芳香族氨基酸百分比（C級）推薦意見2:非蛋白質(zhì)熱卡以糖脂雙能源供給,其中脂肪補充宜選擇中長鏈脂肪乳劑（C級）推薦意見3:肝移植術(shù)后早期可主動進行腸內(nèi)營養(yǎng)（B級）ICU營養(yǎng)支持指南第26頁顱腦損傷大多數(shù)腦外傷病人在一周內(nèi)都有胃排空延遲,半數(shù)以上在傷后第二周內(nèi)仍有胃排空延遲,直至16天后全部病人才能耐受足量腸內(nèi)營養(yǎng)顱腦創(chuàng)傷病人營養(yǎng)支持時機比營養(yǎng)支持路徑更關(guān)鍵顱腦損傷病人能夠很好地耐受空腸營養(yǎng),在受傷第3天,空腸內(nèi)營養(yǎng)病人可達成70%目標喂養(yǎng)量,第6天可達成90%目標喂養(yǎng)量,而胃內(nèi)喂養(yǎng)病人第3天僅達成30%,第6天達成55%目標喂養(yǎng)量。ICU營養(yǎng)支持指南第27頁

急性重癥胰腺炎推薦意見1:早期復蘇后條件許可時可開始營養(yǎng)支持,優(yōu)先考慮經(jīng)空腸營養(yǎng)（A級）推薦意見2:增加谷氨酰胺補充（B級）ICU營養(yǎng)支持指南第28頁急性腎功效衰竭最大程度降低蛋白分解,減緩BUN、BCr升高,有利于腎損傷細胞修復和再生,提升ARF病人生存率。

高流量血濾與透析,高通量濾膜均增加氨基酸丟失。盡管如此,增加單位時間氨基酸補充量仍可使接收腎替換診療病人取得正氮平衡。水溶性維生素經(jīng)過腎替換丟失是其體內(nèi)含量下降關(guān)鍵影響原因。VitB1和B6缺乏能夠影響能量代謝并造成乳酸酸中毒。VitC過量補充可造成繼發(fā)性草酸鹽病,在腎替換診療過程中應維持100mg/dayICU營養(yǎng)支持指南第29頁COPD推薦意見1:COPD合并呼衰病人應盡早給予營養(yǎng)支持,并首選腸內(nèi)營養(yǎng)。（B級）推薦意見2:合適降低非蛋白熱卡中碳水化合物百分比。（B級）ICU營養(yǎng)支持指南第30頁心功效不全推薦意見:宜選擇熱卡密度較高營養(yǎng)配方,合適增加碳水化合物百分比,并嚴密監(jiān)測心臟功效。（C級）ICU營養(yǎng)支持指南第31頁營養(yǎng)支持相關(guān)問題谷氨酰胺精氨酸魚油生長激素強化胰島素診療ICU營養(yǎng)支持指南第32頁谷氨酰胺推薦意見1:接收腸外營養(yǎng)重癥病人應早期補充藥理劑量谷氨酰胺（A級）推薦意見2:靜脈補充谷氨酰胺有利于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率（B級）推薦意見3:燒傷、創(chuàng)傷及合并腸屏障功效受損重癥病人,經(jīng)腸道補充谷氨酰胺可使其獲益(C級)ICU營養(yǎng)支持指南第33頁精氨酸、魚油推薦意見4:添加精氨酸腸內(nèi)營養(yǎng)對創(chuàng)傷和手術(shù)后病人有益（C級）推薦意見5:嚴重感染病人,腸內(nèi)營養(yǎng)不應添加精氨酸（B級）推薦意見6:對ARDS、創(chuàng)傷與腹部感染重癥病人,營養(yǎng)支持時可添加藥理劑量魚油（B級）ICU營養(yǎng)支持指南第34頁生長激素推薦意見1:渡過急性應激期創(chuàng)傷、大手術(shù)后病人,呼吸機依靠等重癥病人,在營養(yǎng)物提供充足前提下,可使用生長激素（C級）推薦意見2:創(chuàng)傷和膿毒癥病人早期存在嚴重應激,不推薦應用生長激素（B級）ICU營養(yǎng)支持指南第35頁血糖控制與強化胰島素診療推薦意見:任何形式營養(yǎng)支持,應配合強化胰島素診療,嚴格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L）,并應避免低血糖發(fā)生（A級）葡萄糖輸入量應該控制在≤200g/dICU營養(yǎng)支持指南第36頁谷氨酰胺

Gln谷氨酰胺是免疫細胞營養(yǎng)底物,研究表明補充外源性谷氨酰胺能夠改善sepsis病人免疫細胞（單核細胞、巨噬細胞、多形核細胞）功效。谷氨酰胺在增強免疫細胞功效同時不會增加促炎因子產(chǎn)生。另外,還能促進肌肉蛋白合成,改善氮平衡。對ICU病人（其中71%為膿毒癥）應用谷氨酰胺研究發(fā)覺,使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天病人6個月生存率取得顯著改善,而對照組病人更多地死于真菌感染和多臟器功效衰竭。>0.35g/kg·dGln攝入可降低感染發(fā)生率。Gln補充應遵照早期足量（藥理劑量）標準,通常>5～7天?？山?jīng)過中心靜脈或周圍靜脈輸注。ICU營養(yǎng)支持指南第