脊髓損傷-(2)課件

SpinalCordInjury

脊髓損傷

（SCI)常見傷病的康復護理華北煤炭醫(yī)學院康復治療教研室主講人馬素慧1可編輯課件PPT

主要內(nèi)容

脊髓損傷概述脊髓損傷主要功能障礙及評定康復護理問題及目標康復護理措施并發(fā)癥的處理2可編輯課件PPT

教學目標

掌握脊髓損傷水平、神經(jīng)損傷平面的評定掌握脊髓損傷的主要功能障礙及康復目標熟悉脊髓損傷康復護理問題熟悉脊髓損傷康復護理措施熟悉脊髓損傷并發(fā)癥的康復護理脊髓的解剖學回顧3可編輯課件PPT脊髓的外形脊髓表面有6條縱溝：前正中裂、后正中溝各1條；前外側溝、后外側溝各2條。脊髓全長呈現(xiàn)2個膨大：頸膨大（C4—T1）；腰骶膨大（L2—S3。脊髓下端變細稱為脊髓圓錐，向下續(xù)為終絲。終絲的周圍為馬尾。4可編輯課件PPT脊髓的位置和外形頸膨大腰骶膨大馬尾尾神經(jīng)5可編輯課件PPT神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)由腦、脊髓以及與它們相連并遍布全身各處的周圍神經(jīng)組成，在人體各器官、系統(tǒng)中占有特殊重要的地位。神經(jīng)系統(tǒng)分類中樞神經(jīng)系統(tǒng)：包括腦和脊髓，分別位于顱腔和椎管內(nèi)。周圍神經(jīng)系統(tǒng)：一端與中樞神經(jīng)系統(tǒng)相連，另一端通過各種末梢裝置與身體其它器官、系統(tǒng)相連。感受器中樞效應器傳入神經(jīng)傳出神經(jīng)6可編輯課件PPT脊柱功能：支撐軀干，保護脊髓。25個脊椎頸椎（C）7個胸椎（T）12個腰椎（L）5個骶椎（S）1個（5節(jié)）7可編輯課件PPT脊髓功能：神經(jīng)活動的上傳下達。30個節(jié)段，長45厘米。頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織。脊髓包膜：堅韌的組織。8可編輯課件PPT脊髓節(jié)段相應椎骨位置C1—4C1—4C5—8T1—4C4—T3（-1）

T5—8T3—6（-2）

T9—12T6—T9（-3）

L1—5T10—12S1-5，Co1T12—L1脊髓節(jié)與椎骨的對應關系

9可編輯課件PPT脊髓的血供特點10可編輯課件PPT脊髓主要功能感覺的傳導運動的傳導軀體的營養(yǎng)作用支配內(nèi)臟活動反射活動11可編輯課件PPT一、脊髓損傷概述定義：是由于各種原因引起的脊髓結構、功能的損害，造成損傷平面一下脊髓功能的障礙。12可編輯課件PPT脊髓損傷的常見原因創(chuàng)傷骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾病感染性：脊髓炎等。血管性：動脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側索硬化癥等。13可編輯課件PPT脊髓損傷引起的一系列變化和功能障礙SCI感覺障礙隨意運動麻痹自主神經(jīng)功能不全壓瘡ROM減少痙攣異位骨化呼吸受損肺不張、呼吸功能不全骨質(zhì)疏松骨折膀胱、大腸功能障礙胃腸、泌尿系并發(fā)癥自主神經(jīng)反射性功能異常性、生殖功能改變體溫調(diào)節(jié)受損心動過緩周圍血管擴張低血壓、體位性低血壓深靜脈血栓肺栓塞14可編輯課件PPT二、主要功能障礙：運動功能障礙感覺功能障礙括約肌功能障礙自主神經(jīng)功能障礙：體位性低血壓、體溫調(diào)節(jié)、出汗反應方面。15可編輯課件PPT（一）脊髓損傷常用術語16可編輯課件PPT1、不完全損傷脊髓骶段保留部分感覺和運動功能。骶部感覺肛門粘膜皮膚聯(lián)接處和深部肛門感覺。運動功能肛門外括約肌自主收縮。2、完全性損傷骶段感覺運動功能完全消失。17可編輯課件PPT3、骶部保留(sacralsparing)脊髓損傷時最低的保留區(qū)域為會陰部的組織邊緣，此處的感覺是由最低的骶段神經(jīng)支配。沒有鞍區(qū)感覺者均為完全性脊髓損傷，損傷平面以下的感覺完全喪失。18可編輯課件PPT4、脊髓休克(spinalshock)脊髓受到外力作用后短時間內(nèi)脊髓功能完全消失，持續(xù)時間一般為數(shù)小時至數(shù)周，偶有數(shù)月之久。不意味完全性損傷，此期間無法對損害程度作出正確的評估。脊髓休克消退以后中樞神經(jīng)系統(tǒng)實質(zhì)性損害才能表現(xiàn)，脊髓休克不是預后征象。19可編輯課件PPT5、球（海綿體）－肛門反射bulbocavernosusreflex刺激龜頭（男）或陰蒂（女）引起肛門括約肌反射性收縮該反射一旦出現(xiàn)，提示脊髓休克已經(jīng)結束20可編輯課件PPT6、部分保留區(qū)域(ZPP)仍保留部分神經(jīng)支配的最低神經(jīng)平面、皮區(qū)和肌節(jié)，記錄身體兩側的部分保留區(qū)域的受累平面。本術語只用于完全性損傷。21可編輯課件PPT7、四肢癱由于脊髓腔內(nèi)脊髓神經(jīng)組織的損傷造成頸段運動感覺功能的損害和喪失。四肢癱引起上肢、軀干、大腿及盆腔臟器的功能損害，不包括臂叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷。22可編輯課件PPT8、截癱椎管內(nèi)神經(jīng)組織的損傷造成脊髓胸、腰或骶段(不包括頸)的運動感覺功能損害或喪失。截癱不涉及上肢功能，可累及軀干、腿部和盆腔臟器。本術語包括馬尾和圓錐的損傷，但不包括腰骶叢病變或椎管外周圍神經(jīng)的損傷。23可編輯課件PPT1、損傷的評定(二）評估Frankel分級方法(1969年)ASIA分級方法:1992年制訂的脊髓損傷評定標準，突破點：關鍵肌和關鍵點的概念，采用記分方式，使評定標準化。24可編輯課件PPT(1)神經(jīng)損傷平面的評定脊髓保留身體雙側正常感覺、運動功能的最低節(jié)段。左側感覺節(jié)段、左側運動節(jié)段右側感覺節(jié)段、右側運動節(jié)段25可編輯課件PPT神經(jīng)損傷平面的特點感覺和運動平面可以不一致。左右兩側也可能不同。判斷以運動平面為主要依據(jù)，但T2～L1損傷依賴感覺平面來確定。C4損傷可采用膈肌作為主要參考依據(jù)。26可編輯課件PPT

ASIA--運動/感覺平面評測關鍵肌(keymuscle)關鍵點(keypoint)采用積分方式-嚴重程度橫向比較27可編輯課件PPT

（2）感覺平面的確定身體兩側各28對皮區(qū)關鍵點。檢查：針刺覺和輕觸覺。０＝缺失；１＝障礙(部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏;２＝正常；ＮＴ＝無法檢查。正常者兩側感覺總積分為112分選擇項目－位置覺和深壓痛覺，查左右側食指和拇指。28可編輯課件PPT29可編輯課件PPT感覺關鍵點-頸部Ｃ2枕骨粗?。?鎖骨上窩Ｃ4肩鎖關節(jié)的頂部Ｃ5肘前窩的外側面Ｃ6拇指Ｃ7中指Ｃ8小指30可編輯課件PPT感覺關鍵點-胸部Ｔ1肘前窩的尺側面Ｔ2腋窩Ｔ3第三肋間Ｔ4第四肋間(乳線)Ｔ5第五肋間(在Ｔ4與Ｔ6之間)Ｔ6第六肋間(劍突水平)Ｔ7第七肋間(Ｔ6與Ｔ8之間)Ｔ8

第八肋間(Ｔ7與Ｔ9之間)Ｔ9第九肋間(Ｔ8與Ｔ10之間)Ｔ10第十肋間(臍水平)Ｔ11第十一肋間(Ｔ10～Ｔ12之間)

Ｔ12腹股溝韌帶中部

31可編輯課件PPT感覺關鍵點-腰部Ｌ1Ｔ12與Ｌ2之間上1/3處Ｌ2

大腿前中部Ｌ3股骨內(nèi)上髁Ｌ4內(nèi)踝Ｌ5足背第三跖趾關節(jié)32可編輯課件PPT感覺關鍵點-骶部Ｓ1足跟外側Ｓ2腘窩中點Ｓ3坐骨結節(jié)Ｓ4～5肛門周圍(作為一個平面)33可編輯課件PPT（3）運動損傷平面最低的正常運動平面，身體兩側可以不同。每個節(jié)段的神經(jīng)根支配一塊以上肌肉，大多數(shù)肌肉受一個以上神經(jīng)節(jié)段支配。肌力為３級的關鍵肌確定運動平面，該平面以上的關鍵肌肌力必須正常。34可編輯課件PPT脊神經(jīng)的分布有一定規(guī)律。每一節(jié)脊髓有其相應的分布區(qū),即肌節(jié)和皮節(jié)肌節(jié)是指每一分節(jié)所支配的肌肉節(jié)段,皮節(jié)則是指每一分節(jié)所支配的皮膚節(jié)段。肌節(jié)的神經(jīng)分布有彼此相互重疊的現(xiàn)象，即每一塊骨骼肌可受2～3個脊髓節(jié)段的前根支配，同時每一脊髓節(jié)段的前根可支配幾塊骨骼肌。皮節(jié)的神經(jīng)分布也具有重疊現(xiàn)象，即同一區(qū)域皮膚接受上下兩個以上的脊髓節(jié)段的背根支配。

35可編輯課件PPT36可編輯課件PPT關鍵肌神經(jīng)定位，可在仰臥位檢查。運動檢查的必查項目為檢查身體兩側各自10個肌節(jié)中的關鍵肌。檢查順序為從上而下。各肌肉的肌力按MMT分級法肌力0～5分，然后將所得的分值相加。正常者兩側總積分為100分。37可編輯課件PPT上肢關鍵肌C5屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6伸腕肌(橈側伸腕長肌和短肌)C7伸肘肌(肱三頭肌)C8中指屈指肌(指深屈肌)T1小指外展肌(小指外展肌)38可編輯課件PPT下肢關鍵肌L2屈髖肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四頭肌)L4踝背伸肌(脛前肌)L5長伸趾肌(趾長伸肌)S1踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚肌)39可編輯課件PPT(4)脊髓損傷程度評定分為完全性損傷和不完全性損傷部分保留區(qū)骶段感覺運動是否消失40可編輯課件PPTASIA——脊髓損傷程度分級Ａ-完全性損害骶段無任何感覺運動功能保留。Ｂ-不完全性損害神經(jīng)平面以下包括骶段(Ｓ4～Ｓ5)存在感覺功能，但無運動功能。Ｃ-不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關鍵肌肌力小于3級。Ｄ-不完全性損害神經(jīng)平面以下存在運動功能，且大部分關鍵肌肌力大于或等于３級。Ｅ-正常感覺和運動功能正常。41可編輯課件PPT(4)脊髓休克的評定陰莖海綿體反射出現(xiàn)損傷平面以下出現(xiàn)任何運動感覺、運動(5)痙攣的評定(6)心理和社會狀況的評定(7)ADL的評定42可編輯課件PPT(8）功能恢復的預測-1C1-C4：頸肌。必須依賴膈肌起搏維持呼吸?？捎寐暱胤绞讲倏v某些活動。生活完全依賴C4：膈肌、斜方肌。使用電動高靠背輪椅有時需要輔助呼吸。生活高度依賴C5：三角肌、肱二頭肌。可能用手在平坦路面上驅動高靠背輪椅，需要上肢輔助具及特殊推輪。生活大部依賴43可編輯課件PPT功能恢復的預測-2C6：胸大肌、橈側伸腕肌。可用手驅動輪椅，獨立穿上衣，可以基本獨立完成轉移?？勺蚤_特殊改裝汽車。生活中度依賴C7-C8肱三頭肌、橈側屈腕肌、指屈深肌、手內(nèi)部肌。輪椅實用，可獨立完成床－輪椅、廁所、浴室間轉移。生活大部自理44可編輯課件PPT功能恢復的預測-3T1-T6上部肋間肌、上部背肌：輪椅獨立，用連腰帶的支具扶拐短距離步行。生活大部自理T12腹肌、胸肌、背肌。用長腿支具扶拐步行長距離行動需要輪椅。生活基本自理L4股四頭肌。帶短腿支具扶手杖步行，不需要輪椅。生活基本自理45可編輯課件PPT三、康復護理問題及目標

身體癱瘓——不能活動感覺麻痹——感覺喪失或感覺異常骨關節(jié)功能障礙大小便控制障礙性功能障礙自主神經(jīng)功能障礙46可編輯課件PPT康復護理目標密切觀察病情，預防并發(fā)癥留置導尿和清潔導尿早期康復訓練，改善肢體功能改善心理障礙47可編輯課件PPT四、康復護理措施急性期恢復期并發(fā)癥的康復護理48可編輯課件PPT1、脊髓損傷急性期康復護理床和床墊脊柱不穩(wěn)定者傷后24h以內(nèi)選用動力床。脊椎穩(wěn)定者可使用減壓床、皮墊床或一般床上加氣墊或水墊。翻身強調(diào)每2h翻身一次，防止皮膚壓瘡。翻身時必須穩(wěn)妥托住患者后再移動。上下沿身體軸線滾翻時防止出現(xiàn)脊柱的扭轉。49可編輯課件PPT體位采用平臥或側臥，身體與床接觸部位全部均勻地與床接觸，避免局部壓力過重，以免壓瘡。在病情許可的前提下，逐步讓患者由平臥位向半臥位和坐位過渡。為了減輕體位性低血壓，除采用逐步抬高床頭外，還可采用下肢彈力繃帶。踝關節(jié)保持90°，可在腳底和床架之間增加軟墊，保持踝關節(jié)的角度。50可編輯課件PPT個人衛(wèi)生活動協(xié)助患者梳洗，用中性肥皂。大小便及會陰護理，避免局部潮濕，減少壓瘡。大小便后軟紙擦拭，避免皮膚擦傷。51可編輯課件PPT呼吸與排痰由于呼吸功能障礙，患者排痰能力下降，可造成肺炎等合并癥?？梢圆捎眯夭枯p叩擊和體位引流的方法促進排痰，用呼吸肌訓練法增加呼吸幅度。52可編輯課件PPT康復訓練條件：生命體征穩(wěn)定、脊柱穩(wěn)定性好、能離床坐于輪椅上2小時以上。關節(jié)保護訓練直立適應訓練膀胱直腸訓練心理治療53可編輯課件PPT2、脊髓損傷恢復期康復護理措施54可編輯課件PPT1、關節(jié)保護和訓練被動活動生命體征穩(wěn)定之后即開始，1～2次/d，５min/關節(jié)，以避免關節(jié)攣縮。注意動作輕柔，緩慢，有節(jié)奏?；顒臃秶鷳_到最大生理范圍，但不可超過，以免拉傷肌肉或韌帶。關節(jié)活動控制在無痛范圍之內(nèi)。髖關節(jié)外展限制在45°以內(nèi)，以免損傷內(nèi)收肌群。對膝關節(jié)的內(nèi)側要加以保護，以免損傷內(nèi)側副韌帶。禁止同時屈曲腕關節(jié)和指關節(jié)，以免拉傷伸肌腱。55可編輯課件PPT2肌肉與關節(jié)牽張訓練腘繩肌牽張、內(nèi)收肌牽張和跟腱牽張。腘繩肌牽張是為了使患者直腿抬高大于90°，以實現(xiàn)獨立坐。內(nèi)收肌牽張是為了避免患者因內(nèi)收肌痙攣而造成會陰部清潔困難。跟腱牽張是為了保證跟腱不發(fā)生攣縮，以進行步行訓練。牽張訓練是康復治療過程中必須始終進行的項目。牽張訓練還可以幫助降低肌肉張力，從而對痙攣有一定的治療作用。56可編輯課件PPT腘繩肌牽張：膝關節(jié)伸直、髖關節(jié)屈曲90°以上，長腿獨立坐和各種轉移訓練的基礎?；颊呷∑脚P位，治療師面向患者側坐，將患者一側小腿置于自己的肩上，用手固定膝關節(jié)，用自己軀干的力量向患者頭部傾斜，使患者下肢保持直腿抬高90°以上，抬高的程度以患者能夠耐受為度，并持續(xù)5～10分鐘，然后換另一側下肢操作。57可編輯課件PPT腘繩肌牽張58可編輯課件PPT跟腱牽張59可編輯課件PPT內(nèi)收肌牽張60可編輯課件PPT肩托高位脊髓損傷患者防止肩關節(jié)半脫位足矯形器：防止足下垂和跟腱攣縮。輪椅使用輪椅時要求有合適的厚坐墊，足部有支托，扶手高，以防止肩關節(jié)半脫位。肩胛骨和肩帶肌的被動活動與訓練對于恢復上肢功能意義重大，不可忽視。61可編輯課件PPT3、輪椅訓練選擇合適的輪椅之后，病人可以選擇合適的姿式：可采用腰椎后突，骨盆下旋，身體的重心落在坐骨結節(jié)上方或后方（后傾坐姿）或相反的前傾坐姿。前傾坐姿的穩(wěn)定性和平衡性更好，而后傾姿勢較省力和靈活。要注意防止骨盆傾斜和脊柱側彎。62可編輯課件PPT2、預防體位性低血壓的

適應性訓練坐位逐步從臥位轉向半臥位，或坐位，傾斜的高度每日逐漸增加，以無頭暈等低血壓不適癥狀為度，循序漸進。增加血管壓力：下肢可使用彈性繃帶，同時可使用腹帶，以增加回心血量。從平臥位到直立位需一周的適應。時間與損傷平面有關，平面高，適應時間長，損傷平面低，則適應時間短?？梢圆捎闷鹆⒋灿柧殹?3可編輯課件PPT包括獨立轉移和幫助轉移。幫助轉移指患者在他人的幫助下轉移體位。可有兩人幫助和一人幫助。獨立轉移指患者獨立完成轉移動作，包括從臥位到坐位轉移、床上或墊上橫向和縱向轉移、床至輪椅和輪椅至床轉移、輪椅到凳或凳到輪椅轉移以及輪椅到地和地到輪椅的轉移等。在轉移時可以借助一些輔助具，例如滑板3、轉移訓練64可編輯課件PPT臥

位

到

坐

位65可編輯課件PPT床—輪椅轉移66可編輯課件PPT67可編輯課件PPT68可編輯課件PPT69可編輯課件PPT4坐位訓練獨立坐：進行轉移、輪椅和步行訓練的前提。床上坐位可分為長坐（膝關節(jié)伸直）和短坐（膝關節(jié)屈曲）。實現(xiàn)長坐才能進行床上轉移訓練和穿褲、襪和鞋的訓練，其前提是幗繩肌必須牽張度良好，髖關節(jié)活動度超過90度。坐位平衡訓練：軀干向前、后、左、右側平衡以及旋轉活動時的平衡。這種平衡訓練與中風和腦外傷時平衡訓練相似。70可編輯課件PPT71可編輯課件PPT4站立訓練72可編輯課件PPT站立平衡訓練73可編輯課件PPT74可編輯課件PPT5、肌力訓練肌力3級：逐步采用漸進抗阻練習肌力2級：滑板運動或助力運動肌力1級：功能性電刺激肌力訓練的目標是使肌力達到三級以上，以恢復實用肌肉功能。肩帶肌力，包括上肢支撐力訓練、肱三頭肌和肱二頭肌訓練和握力訓練。腰背肌、腹肌、髂腰肌、股四頭肌、內(nèi)收肌。75可編輯課件PPT76可編輯課件PPT6、步態(tài)訓練基礎：坐位和站位平衡訓練，重心轉移訓練和髖、膝、踝關節(jié)控制能力訓練。步行控制肌的肌力經(jīng)過訓練仍然不能達到三級以上水平者，須使用支具以代償肌肉的功能。平衡杠內(nèi)練習站立及行走，包括三點步和四點步、二點步。逐步過渡到助走器或雙杖行走。行走訓練時要求上體正直、步伐穩(wěn)定、步態(tài)均勻。耐力增強之后后可以練習跨越障礙，上下臺階、摔倒及摔倒后起立等。77可編輯課件PPT步態(tài)訓練基本條件：上肢有足夠的支撐力和控制力，即神經(jīng)平面必須在胸或胸以下。如果要有具有實用步行能力，則平面一般在腰或以下水平。78可編輯課件PPT79可編輯課件PPT80可編輯課件PPT81可編輯課件PPT7、行走訓練社區(qū)功能性行走：要求達到:①終日穿戴支具并能耐受;②能上下樓;③能獨立進行日常生活活動;④能連續(xù)行走900m左右。家庭功能性行走：只能完成上述前三項活動，但行走距離不能達到900m。治療性步行：上述四項均不能達到，但可借助支具進行短暫步行。82可編輯課件PPT8、文體活動83可編輯課件PPT9、輪椅和矯形器的使用84可編輯課件PPT85可編輯課件PPT下肢矯形器86可編輯課件PPT（四）并發(fā)癥的處理87可編輯課件PPT1、壓瘡處理壓創(chuàng)是常見的并發(fā)癥之一。因局部血液循環(huán)障礙引起局部不同程度的皮膚及皮下組織缺血性損傷。88可編輯課件PPT容易產(chǎn)生壓創(chuàng)的部位89可編輯課件PPT90可編輯課件PPT壓創(chuàng)的處理保持皮膚清潔、干燥。保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)。避免長時間皮膚受壓。理療。91可編輯課件PPT2、泌尿系感染和結石

運動理療飲水療法92可編輯課件PPT3、痙攣解除誘因牽張技術藥物神經(jīng)阻滯手術水療93可編輯課件PPT痙攣痙攣是脊髓損傷(spinalcordinjure，SCI)患者的常見并發(fā)癥之一，通常發(fā)生在傷后2個月，65％～78％的慢性SCI患者會產(chǎn)生痙攣；不論肌肉的隨意運動是否恢復，損傷水平以下均能逐漸恢復其獨自的反射，此反射較受傷前亢進，此種正常反射的亢進，稱為痙攣，有文獻報道40％的患者因痙攣而影響康復治療的實施。94可編輯課件PPT痙攣的發(fā)生機制痙攣是對肢體被動屈伸的一種抵抗，是由于肌肉的牽張反射引起的。目前認為：肌痙攣主要源于反射過程中中樞抑制作用的減弱，同時也存在中樞興奮作用的增強。95可編輯課件PPT痙攣對肌體的影響雖然適度的痙攣可以減緩肌萎縮的發(fā)生，并有利于日常生活活動(ADL)能力的提高。但重度的痙攣會嚴重限制關節(jié)的活動范圍，引起肢體疼痛及關節(jié)的攣縮畸形，進而影響日常生活和康復功能鍛煉。96可編輯課件PPT痙攣的康復護理措施早期肢體擺放關節(jié)活動度訓練站立訓練水療法冷療法熱療功能性電刺激(FES)直腸電刺激(RPES)

97可編輯課件PPT藥物治療(1)神經(jīng)遞質(zhì)抑制劑，如巴氯芬、吡拉西坦、甘氨酸等；(2)苯二氮卓類藥物，如安定、氯硝安定等；(3)影響離子流的藥物，如丹曲林鈉、大侖丁等；