脊柱結核的護理課件

脊柱結核的護理1編輯版ppt1結核簡介2脊柱結核概論3病理病因目錄CONTENTS4病灶形成和發(fā)展910118765解剖位置分型臨床表現(xiàn)及癥狀體征影像學及實驗室檢查治療護理治愈標準12出院指導2編輯版ppt結核簡介結核病是由結核分枝桿菌引起的一種慢性肉芽腫。呼吸道傳播是最常見和最重要的途徑。基本病理變化炎性滲出、增生、干酪樣壞死結核的主要癥狀1.呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困難。2.全身癥狀：發(fā)熱，多為長期午后潮熱；乏力、盜汗、食欲減退和體重減輕等。3編輯版ppt脊柱結核概論西醫(yī)謂之為：

骨、關節(jié)結核：結核病菌侵入骨或關節(jié)內并在其中繁殖，出現(xiàn)一系列的病理改變。

中醫(yī)謂之為：

骨癆：由于結核桿菌侵入骨或關節(jié)而引起的化膿性病變，其病發(fā)于骨，消耗氣血津液，導致形體虛贏，纏綿難愈故其名為骨癆。成膿破潰后，膿液中伴敗絮狀痰樣物，可流竄他處形成寒性膿腫，又名流痰。骨癆發(fā)于脊柱稱之為脊柱癆、龜背痰。

胸椎結核為龜背痰，腰椎結核為腎俞虛痰，骶尾椎結核為尾閭發(fā)。4編輯版ppt病灶形成和發(fā)展1.脊柱結核是一種繼發(fā)性病變,約90%繼發(fā)于肺結核.少數(shù)繼發(fā)于消化道結核、胸膜結核或淋巴結結核。2.絕大多數(shù)是通過血液傳播的.3.全身抵抗力降低時-發(fā)病.4.好發(fā)于兒童和青少年,30歲以下者占80%以上.可以發(fā)生在原發(fā)灶活動期，也可以在原發(fā)灶靜止多年后發(fā)病。5編輯版ppt5.好發(fā)于脊柱,占1/2,其次是膝、髖、肘關節(jié)。6.發(fā)病部位依次為腰椎、胸椎、胸腰段、頸椎及骶椎；90%脊椎結核病灶只有一處，10%兩處或兩處以上，每處病灶之間有健康的椎骨或椎間盤隔開因而稱這類病灶為跳躍性病變，但3處以上很少。7.高危易感：曾經感染者，糖尿病、慢性腎衰、營養(yǎng)不良、嗜酒、使用免疫抑制劑、AIDS等。病灶形成和發(fā)展這些關節(jié)的共同特點：是負重大、活動多、周圍肌肉少、易于受到勞損、外傷。6編輯版ppt脊柱結核解剖位置椎體結核約占99%。脊柱其余部位結核僅1%。椎體多發(fā)與椎體解剖因素有關：1.椎體的負重大容易勞損2.椎體以松質骨為主3.椎體上很少有肌肉附著4.椎體滋養(yǎng)動脈多為終末動脈。單純椎弓結核極少見原因：1.椎弓不是主要負重部分2.松質骨比例少3.周圍有豐富肌肉圍繞4.椎弓小動脈吻合支豐富側支循環(huán)好。7編輯版ppt脊柱正常解剖及血供2/18/20248編輯版ppt脊柱正常解剖及血供9編輯版ppt脊柱結核病因（西醫(yī)學說）抵抗力低下曾被結核分枝桿菌侵入局部因素

慢性勞損全身因素肺部病灶外部因素

生活貧困AIDS增加年齡因素發(fā)達國家老年人發(fā)展國家青少年10編輯版ppt脊柱結核病因（中醫(yī)學說）中醫(yī)認為本病是先天肝腎不足，后天失養(yǎng)，腎虛督空，風寒濕痰諸邪乘虛而入，流注入脊背而發(fā)病。11編輯版ppt脊柱結核西醫(yī)分型邊緣型椎體結核：多見于成人，腰椎為好發(fā)部位。病變局限于椎體的上下緣，很快侵犯至椎間盤及相鄰的椎體。椎間盤破壞是本病的特征，因而椎間隙變窄。邊緣型、中心型、韌帶下型、附件型四種類型，邊緣型多見。椎體結核的病灶部位與椎體的微循環(huán)系統(tǒng)有關。成人供應椎體的血液由前方的肋間動脈及腰動脈分支成為主要的供血系統(tǒng)，故椎體的病灶主要位于椎體的前部上緣和下緣，稱為邊緣型。12編輯版ppt脊柱結核西醫(yī)分型中心型椎體結核：多見于10歲以下的兒童，好發(fā)于胸椎。病變進展快，整個椎體被壓縮成楔形。一般只侵犯一個椎體，也有穿透椎間盤而累及鄰近椎體。邊緣型、中心型、韌帶下型、附件型四種類型，邊緣型多見。兒童椎體內部的血液供應主要來自椎后動脈，從椎體的后部入內，因此，小兒患者的結核病灶主要分布在椎體的中心，即中心型13編輯版ppt脊柱結核西醫(yī)分型韌帶下型:也在成人發(fā)生，位于椎前韌帶下，常擴散累及上下鄰近脊椎,椎體前緣骨質破壞，椎間盤完整。邊緣型、中心型、韌帶下型、附件型四種類型，邊緣型多見。前縱韌帶下有大量的膿液時，對鄰近的椎體直接的侵襲，造成連續(xù)的椎體前緣凹型的骨質侵蝕，稱為韌帶下型。14編輯版ppt脊柱結核西醫(yī)分型附件型：少見，以血行感染為主，主要侵及棘突、橫突、小關節(jié)及椎弓。表現(xiàn)為溶骨性破壞。邊緣型、中心型、韌帶下型、附件型四種類型，邊緣型多見。15編輯版ppt脊柱結核中醫(yī)分型腎虛寒痰型：全身無明顯癥狀反應，體表無紅熱，不腫脹，僅感病變局部有隱隱酸痛，畏寒怯冷，神倦乏力，舌淡，苔白，脈細滑。陰虛內熱型：全身癥狀消瘦，神倦、潮熱，盜汗，局部皮膚黯紅，腫脹明顯或伴有膿腫，食欲減退，舌紅，苔少，脈細數(shù)。肝腎虧損型：全身癥狀明顯消瘦，面色萎黃或蒼白，少氣懶言，心悸自汗，頭昏納差，局部有瘺道形成久潰不斂，舌淡紅，脈細弱。16編輯版ppt脊柱結核臨床表現(xiàn)及癥狀體征1、起病慢病程長，由數(shù)月到數(shù)年甚至十余年。早期可無明顯全身癥狀僅局部輕微癥狀或無自覺癥狀；有部分患者有結核中毒癥狀。小兒有夜啼、不愛活動等。脊柱結核全身癥狀：低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振、貧血等。17編輯版ppt脊柱結核臨床表現(xiàn)及癥狀體征2、疼痛與壓痛，多為輕微的鈍痛常局限于背部，休息則輕勞累則重，夜間多能很好睡眠；病變壓迫神經根或病理性骨折則疼痛劇烈并沿神經根放射但休息及抗結核藥物治療能減輕。病椎棘突壓痛及叩擊痛。18編輯版ppt脊柱結核臨床表現(xiàn)及癥狀體征3、姿勢異常如頭前傾、頸短縮、斜頸、頭轉動受限、手托下頜，手扶腰部緩慢步行、拾物試驗陽性。

19編輯版ppt脊柱結核臨床表現(xiàn)及癥狀體征4、脊柱畸形。5、運動受限：“腰背僵”－最早陽性體征之一，但無特異性；肌肉緊張、保護性。6、冷膿腫形成。冷膿腫（寒性膿腫）：膿液、結核性肉芽組織、死骨、干酪樣壞死組織。缺乏局部紅、熱等急性炎癥反應。7、癱瘓，程度不一。20編輯版ppt21編輯版ppt脊柱結核臨床表現(xiàn)及癥狀體征22編輯版ppt脊柱結核膿腫流注冷膿腫可沿前縱韌帶或骨膜下間隙蔓延，形成椎旁膿腫。也可沿組織間隙蔓延，流竄至遠方頸椎結核常形成咽后膿腫

胸椎結核膿腫常局限于椎旁

腰椎結核膿腫常沿筋膜間隙流注，形成腰大肌膿腫或腹股溝部、胴窩部膿腫。膿腫還可穿破皮膚形成竇道，還可向肺、胸腔、食道、腸道、膀胱等空腔臟器穿破形成瘺管，均可繼發(fā)混合感染。23編輯版ppt一般需攝正側位片，必要時斷層攝片主要表現(xiàn)：1、生理弧度改變（成角畸形）；2、椎體形狀改變甚至空洞、死骨形成；3、椎間隙變窄或消失（椎體結合的X線特征之一），但成人椎體中心型也可長期保持椎間隙正常；影像學檢查X線表現(xiàn)24編輯版ppt4.椎體破壞、壓縮、楔變－中央型5.椎間隙變窄－邊緣型6.椎旁膿腫－可見椎旁軟組織影，可為球形、梭狀或筒狀，一般并不對稱。影像學檢查X線表現(xiàn)25編輯版ppt1.椎骨骨質破壞：骨破壞的形式：（1）斑點或片狀的破壞；（2）洞穴狀的破壞；（3）洞穴狀的破壞內有一至兩粒沙粒狀的高密度影；（4）前縱韌帶下破壞；破壞區(qū)周邊可有或無硬化；化療有效表現(xiàn)為骨破壞區(qū)的密度增高。

2.椎間隙變窄或消失：結核有早期侵犯椎間盤的特性。3.冷膿腫形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周圍組織間隙滲透侵襲的特性。膿腫壁斑點或半弧狀鈣化及膿腔內有斑點、斑塊狀的鈣化也有重要的提示作用；增強后膿腫壁強化，內壁不光滑及纖維分隔形成多個的膿腔4椎體前部壓縮性骨折，后突；椎管狹窄。

影像學檢查CT表現(xiàn)26編輯版ppt邊緣硬化型破壞27編輯版ppt中心型結核：洞穴狀破壞28編輯版ppt1早期椎體結核：椎骨骨炎，骨髓的水腫，長T1T2改變；出現(xiàn)骨內的小膿腫，椎骨骨板的破壞及侵蝕；前后縱韌帶下的膿腫，跨越椎間隙。2椎骨破壞：椎體破壞區(qū)呈長T1長T2混雜信號，受累椎體可出現(xiàn)強化；膿腫區(qū)T1WI為略高信號，T2WI為高信號，增強掃描有邊緣性的強化。椎體的破壞先累及椎體的相對關節(jié)面（終板），呈洞穴性破壞并互相融合，隨后椎體塌陷壓縮，脊柱向后成角畸形（不形成側突畸形）是其與其他脊柱病變的不同點，造成椎管的狹窄。

影像學檢查

MRI表現(xiàn)29編輯版ppt3椎間盤改變：受累椎間盤表現(xiàn)為(1)T1WI呈低信號或略高信號，髓核先破壞受累；T2WI呈不均勻混雜高信號，(2)早期即可椎間隙變窄；(3)增強后受累椎間盤有異常的強化。4椎旁軟組織影：包括肉芽腫和膿腫。膿腫常見：T1WI呈低或等信號，T2WI可見多房或單房的高信號膿腔，有厚薄不等的包膜，內有纖維分隔粘連；膿腫周邊環(huán)狀強化。在頸椎為咽后壁膿腫，胸椎為椎旁的膿腫；腰椎稱為腰大肌膿腫；骶前膿腫椎旁肉芽腫為沿椎周均勻分布，弧度小，有相對均勻的強化(膿腔無強化)影像學檢查

MRI表現(xiàn)30編輯版ppt脊柱結核31編輯版ppt脊柱結核32編輯版ppt脊柱結核33編輯版ppt脊柱結核34編輯版pptESR、CRP、穿刺液培養(yǎng)結核菌素實驗（PPD）：機體感染結核桿菌后產生一種獲得性免疫，而不論機體有無出現(xiàn)病理改變。皮內注射后48至72小時，測量注射部位的硬結區(qū)平均直徑為準。皮膚紅暈區(qū)多系非特異性反應，不作為判斷標準。<5cm，>=5cm，>=20cm對兒童、青少年的結核病診斷有參考意義，成年人強陽性有活動性結核

ESR無特異性，不能用于診斷，但觀察疾病的發(fā)展變化有重要意義單純膿腫可作沉渣找抗酸桿菌，或結核菌培養(yǎng)實驗室檢查35編輯版ppt治療-非手術療法全身支持

休息、加強營養(yǎng)抗結核藥

異煙肼、利福平、乙胺丁醇鏈霉素、吡嗪酰胺原則早期、聯(lián)合、適量、全程規(guī)律不良反應？注意事項？局部制動

臥床休息、加強四肢功能鍛煉36編輯版ppt全身支持治療結核多有食欲減退、身體消瘦、貧血或低蛋白血癥。全身狀況好壞與疾病恢復關系密切。1、休息：使機體代謝降低、消耗減少，體溫下降，體重增加。2、補充營養(yǎng)：予高熱量、高蛋白飲食，營養(yǎng)較差的可補給魚肝油、維生素B、C等；貧血的可給鐵劑、維生素B12、葉酸等，必要時輸血；肝功能不好的需要保肝治療。37編輯版ppt局部制動局部制動可以使結核病灶部位得到充分休息，減輕疼痛，為病變部位的組織修復、愈合創(chuàng)造穩(wěn)定的環(huán)境。同時預防病理性骨折的發(fā)生。38編輯版ppt中醫(yī)治療早期：腎虛寒痰型病變活動期絕對臥床休息。中醫(yī)治則：養(yǎng)肝腎，補血氣，溫經通絡，散寒化瘀。中期：陰虛內熱型治則：托毒與扶正相結合，補益氣血，化瘀消腫。晚期：肝腎虧損型治則：托毒與扶正相結合，補益氣血，化瘀消腫。39編輯版ppt治療-手術療法40編輯版ppt護理-術前護理

絕對臥床休息41編輯版ppt護理-術前護理42編輯版ppt護理-術前護理43編輯版ppt術前護理—情志護理《素問.舉痛論》說：“思則氣結，悲則氣消，恐則氣下，怒則氣上，驚則氣亂。”說明情志的劇烈變化導致氣機紊亂。特別是中老年、婦女和未成年的手術病人，心理承受能力弱，由于不良的情志變化，在手術過程中會出現(xiàn)血壓不穩(wěn)，呼吸、心率急促，心律不齊，出血量多等不良反應，甚至出現(xiàn)病理性心理活動，因此對術前病人的心理護理可應用以下方法：1說理開導法護理人員要取得病人的信賴，對病人要有同情心和責任感，掌握病人的病情，評估病人的心理狀況，列出病人的情志變化，然后進行有的放矢，動之以情，曉之以理的說理開導，使病人認識到喜怒不節(jié)，是“生乃不固”的重要因素之一，而“何其喜怒。喜怒有度”是養(yǎng)生長壽的根本，從而開導和引導病人自覺地戒除不良情緒，調和情志，改善病人的精神狀況。44編輯版ppt術前護理—情志護理2釋疑解惑法人患病以后容易產生各種各樣的疑慮和不解心理。應耐心聽取病人的意見和要求，向其講解醫(yī)學知識，使其了解所患疾病的原因、發(fā)展及轉歸，想家屬詳細交代病情，闡明手術的重要性及必要性，使病人及家屬對疾病有正確的認識，進行自我調節(jié)、解除顧慮。3以情勝情法以情勝情是以五行相克為理論依據(jù)，是醫(yī)護人員有意識地激起病人一種暫時的情志，以抑制、戰(zhàn)勝另一種偏激的情志，消除不良情志，以保持良好的精神狀態(tài)的一種情志護理方法，古代中醫(yī)提出“怒，以優(yōu)勝之；喜，以恐勝之，以怒解之；憂，以喜勝之，以思解之；思，以怒勝之，以喜解之；恐，以思勝之，以憂解之；驚，以憂勝之，以恐解之，悲，以恐勝之，以怒解之”對于悲傷的患者，我們也可以給其適當講個笑話，報告些好消息，以調節(jié)病人的情緒。45編輯版ppt術前護理—飲食護理結核病是一種慢性消耗性疾病，鼓勵患者多食魚、蛋、肉、奶、豆制品、新鮮蔬菜及水果等高蛋白、高維生素、、高熱量、易消化的食物，以改善全身營養(yǎng)狀況，提高機體抵抗力。由于長期臥床，一般食欲均減退，應注意飲食的多樣化及其色、香、味等，以促進消化液的分泌，增強食欲，盡量給病人可口飲食。可少食多餐，鼓勵病人多進食。貧血病人應補充鐵劑或輸入新鮮血，將血紅蛋白升至100g/L以上，提高機體抵抗力和修復愈合能力。46編輯版ppt臥床休息，術前2-3周臥硬板床，頸椎結核病人可帶頸托固定，肩部墊軟墊抬高，保持頸部后伸，頭低位，此體位可以控制疾病發(fā)展，減輕疼痛，而且也可減少截癱的發(fā)生。術前護理—制動47編輯版ppt術前護理—用藥護理結核的基本化療原則是早期、規(guī)律、聯(lián)合、適量、全程，讓患者意識其重要性及治愈的可能性，但治療過程也不是輕而易舉的，如未按醫(yī)囑服藥，自覺癥狀減輕自行停藥，可造成病情復發(fā)，甚至惡化的嚴重后果。術前規(guī)則抗結核一般1~2周，是為了控制結核菌擴散，減少復發(fā)。48編輯版ppt術前護理—用藥護理1、服用異煙肼忌同時服用乳糖食品，如乳類制品；口服利福平切忌同時飲用牛奶。2、異煙肼和利福平應空腹口服,禁忌飯后服用，因為飯后服用藥物易與食物中的蛋白等結合，影響藥物的吸收。3、同時服用利福平后尿液會變紅，不必擔心，鼓勵患者多飲水。49編輯版ppt術前護理—用藥護理4、觀察藥物毒副反應，如耳聾、耳鳴、口周發(fā)麻、頭暈等，視力障礙等，定時查肝、腎功能，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應報告醫(yī)生停藥并對癥處理。5、術前抗癆治療至少2周，至全身癥狀改善，血沉在40mm/h以下，以防術后結核菌擴散，傷口不愈。50編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應一：異煙肼（INH）

1：胃腸道反應：相對少見2：肝損害：異煙肼在身體內代謝主要是乙?；?，其次是水解。快速乙?；叨鄬е赂螕p害。

3：血液系統(tǒng)反應：慢乙?；咭装l(fā)生血液系統(tǒng)、內分泌系統(tǒng)和神經系統(tǒng)的反應。不太常見。

4：神經系統(tǒng)反應：

1）：周圍神經炎，大劑量應用時發(fā)生率高，常規(guī)劑量不易發(fā)生。表現(xiàn)為對稱的、呈手套狀、襪套狀分布，麻木、感覺減退、針刺、蟻走感等，因異煙肼與B6結構類似，使其排泄增加，處理較簡單，應用維生素B6一般均有效。

2）：視神經炎，較少，

3）：中樞神經反應，有欣快感、嚴重者可產生躁狂癥、頭痛、頭昏、失眠多夢、誘發(fā)癲癇、精神病及記憶力下降、注意力不集中、睡眠異常。處理以對癥為主，對于有精神病史者、癲癇病史者要慎用，必要時停藥。51編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應5：過敏：表現(xiàn)為皮疹、蕁麻疹、皮炎、發(fā)熱、血管神經性水腫、過敏性休克等。

異煙肼是全效殺菌藥物，價格低廉，具有較高的效價比，藥源充足，是初治結核病人治療中常規(guī)用藥，但由于該藥的毒副反應限制了該藥的應用，過敏反應是其中之一。

6：內分泌失調：影響雌性激素在肝臟內滅活，男性乳房增大，陽瘺，女性泌乳，月經失調等。干擾糖代謝，糖尿病合并結核病時胰島素、降糖藥的劑量要適當加大。

7：致畸：對早期胚胎可能有影響，孕婦慎用。

8：致癌：尚未見報道。52編輯版ppt應用脫敏方法對異煙肼過敏患者再成功應用。具體方法如下：用1ml注射器（皮試針、4號針頭）抽取異煙肼注射液（2ml含異煙肼100mg）0.1ml用生理鹽水稀釋至0.5ml，搖勻，用0.1ml（相當于異煙肼1mg）左前臂曲側下1/3處皮下注射，無過敏反應第2天按上述方法繼續(xù)應用，連用3天，無反應第4日劑量增加至0.2mg(抽0.2ml異煙肼用生理鹽水稀釋至0.5ml，取0.1ml注射)，以后每3天劑量增加1倍，至每日劑量16mg時改為用10%葡萄糖20ml稀釋靜脈注射，逐步至正常劑量。

異煙肼脫敏療法53編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應二：氨基糖苷類藥物（鏈霉素卡那霉素）多數(shù)副作用與用藥劑量成正比例；極少數(shù)對藥物超敏，這類病人具有不可預知性。1：耳毒性：可能與藥物在內耳淋巴液蓄積有關，多為慢性發(fā)生，逐步加重，

1）前庭功能失調：表現(xiàn)為惡心、嘔吐、眩暈，行走不穩(wěn)、向前傾斜或左右搖晃甚至怕光、不能起床，早期停藥多不留后遺癥，停藥不及時可造成永久性損害。

2）耳蝸神經損害表現(xiàn)為耳鳴多為高音調如電話機忙音、耳痛、耳堵塞感、異物感，繼而出現(xiàn)聽力下降，早期停藥多可恢復聽力，繼續(xù)用藥可產生永久性損害。禁用于孕婦及不會說話的兒童。

54編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應3）處理1）營養(yǎng)神經藥，2）改善局部血液循環(huán)、增加血供藥，如尼莫地平，丹參等

3）鈣劑（要靜脈用藥），4）增加補液量加速藥物排泄，

5）酌情使用利尿劑增快藥物排泄，6）適當對癥治療如止吐、抗眩暈（鹽酸氟桂利嗪）等。避免與強利尿劑、其它耳毒性藥物合用。

2：腎毒性：主要損害近端腎曲管，出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿、尿量改變、氮質血癥、腎功能減退、排鉀增多等。逐步發(fā)展，用藥期間必須要定期查小便。7-10天復查一次。一旦出現(xiàn)蛋白尿、管型尿、血尿，必須停藥。建議再避免接觸同類藥物。早期除停藥外，一般不須做特殊處理，晚期要按慢性腎功衰處理。與頭孢菌素類合用、右旋糖酐合用可使腎毒性增加。

55編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應3：神經肌肉阻滯：氨基糖苷類藥物有類似箭毒阻滯乙酰膽堿和絡合鈣離子的作用，能抑制心肌、呼吸肌，表現(xiàn)為呼吸困難、心率下降，有瀕死感，要馬上用新斯的明+鈣劑（靜脈用藥）對抗，必要時氣管插管。以SM、KM較常見，其它也可發(fā)生。在重癥肌無力、接受肌松劑者要禁用。

4：過敏：有藥疹、發(fā)熱、過敏性休克、溶血性貧血、粒細胞減少等，氨基糖苷類藥物過敏性休克的發(fā)病機理和INH不同，屬于遲發(fā)型（Ⅱ型）變態(tài)反應，發(fā)作時間多在30分鐘左右或以后，搶救用藥有區(qū)別，以鈣劑為主加激素，緩解時間要慢，并發(fā)癥可能要多，密切注意！

56編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應三：乙胺丁醇（EMB）

1：胃腸道反應：較常見，癥狀有惡心、嘔吐、腹瀉等，處理同INH。

2：年齡小于14歲禁用，有糖尿病者要在控制血糖后才能應用，老年人、腎功能受損者慎用，已有眼底病變者慎用。

3：其它少見反應：過敏，肝功能受損，粒細胞減少，高尿酸血癥，關節(jié)炎，下肢麻木，精神癥狀（不安、失眠、幻覺等）。

57編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應

4：球后視神經炎：重點內容，劑量越大，時間越長，眼損率越高EMB：15mg.kg-1.d-1發(fā)生率0.8%,25mg.kg-1.d-1

發(fā)生率3%,40~50mg.kg-1.d-1發(fā)生率15~30%

臨床表現(xiàn)：分期：1:先兆前期，2:先兆期：眼瞼瘙癢、酸脹不適，異物感、干澀感、灼熱感、眼疲勞、畏光、流淚，3:急性期：視力朦朧、球后疼痛、視力下降、視野中心或周邊缺損、色弱、色盲，4:晚期：視力嚴重下降、視野缺損明顯、色覺更差、視神經萎縮；

預防：控制日劑量；控制療程；選擇病例得當：腎功能減退者服用有蓄積中毒危險，應禁用。肝功能不全、痛風病史、糖尿病、老年應慎用；眼科監(jiān)測。

治療：停藥；大劑量VitB1、肌苷、ATP；煙酸、復方丹參；補鋅，高分子離子眼部導入治療；改善局部血供。

58編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應四：利福平（RFP）：

1：胃腸道反應：較常見，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、食欲不振、腹瀉、胃痛、腹脹、便秘等。

2：血液系統(tǒng)反應：較常見，白細胞減少、粒細胞缺乏、血小板減少、嗜酸性粒細胞增多等，處理原則與INH大致相同。注意：服用RFP后約有1%的病人會干擾出、凝血機制，導致出血，特別是在肺結核病人咯血時要特別小心。

3：對電解質的影響：低血鉀、低血鈣，少見，

4：心律失常：罕見

5：呼吸系統(tǒng)：1）肺間質纖維化，相當少見。2）哮喘，少見。

6：中樞神經系統(tǒng)：可有頭昏、頭痛、注意力不集中、記憶力減退、興奮性增高、失眠等，多不需要停藥，給予對癥處理，觀察。

7：肝損害

59編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應8：類流感樣綜合征：表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、呼吸困難、全身酸痛、關節(jié)痛等，處理：停藥，對癥處理。激素有效。

9：類赫氏反應：多發(fā)生在用RFP治療2-3個月的初治肺結核的患者，治療中出現(xiàn)胸水、縱隔淋巴結腫大或肺內滲出性病灶增多，原因是RFP強大的殺菌作用致結核桿菌大量死亡，菌體成分引起的變態(tài)反應，要符合二個條件：痰菌陰轉、無結核中毒癥狀。處理：抽胸水，無需更改治療方案。10：藥物依賴性：實驗發(fā)現(xiàn)，有部分病人的結核桿菌在有RFP環(huán)境中生長旺盛，在無RFP的環(huán)境中不生長或緩慢生長，說明這部分病人感染的結核桿菌對RFP已經產生了依賴性。60編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應11：過敏：1）較常見的有藥物熱，藥疹，嚴重者有剝脫性皮炎等：表現(xiàn)、處理同INH；

2）少見的有過敏性休克等，處理與INH過敏性休克大致相同

3）罕見的有急性溶血性貧血，

4）急性腎功能衰竭，非常少見。5）胰腺炎，罕見。12：致畸：孕婦特別是早期（3月內）禁用，懷孕6個月后可根據(jù)情況酌情考慮使用。

13：致癌：未見報道

14：藥物相互作用：RFP是肝藥酶（P450）誘導劑，對多種藥物的代謝均會產生影響。

61編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應五：利福噴丁（RFT）

RFT的各種毒副反應要比RFP少見得多，特別是中、重度不良反應發(fā)生率要少得多，不過肝毒性、過敏等毒副反應也常見。要注意也有致畸作用。

62編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應六：吡嗪酰胺（PZA）毒副反應多與藥物的劑量成正比。1：胃腸道癥狀：多見，處理：抑酸劑+胃粘膜保護劑效果好。有潰瘍病者避免用PZA，或治好潰瘍病后再用。改變給藥時間如飯后服可減少胃腸道癥狀的發(fā)生，改變給藥劑量如單次服改為分次服也可減少胃腸道癥狀的發(fā)生。建議每日劑量不超過1.5克。

2：肝損害：較常見，具體見有關內容。

63編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應3：痛風樣關節(jié)炎：常見，是由于吡嗪酰胺的代謝產物吡嗪酸競爭性抑制了尿酸在腎臟的排泄而出現(xiàn)高尿酸血癥，沉積在關節(jié)內引起關節(jié)炎的癥狀又稱藥物性痛風。表現(xiàn)：關節(jié)酸痛、腫脹、強直、活動受限，大小關節(jié)均可受累，查血尿酸增高。

處理：1）止痛，可用鎮(zhèn)痛消炎藥，如消炎痛等；2）促進尿酸排泄，如丙磺舒，注意多飲水；3）抑制尿酸合成的藥，如別嘌醇（別嘌呤醇）；4）秋水仙堿：能對癥，但不影響尿酸的生成、溶解、排泄，加上副作用過多，建議在藥物性痛風的病人不用此藥。4）停藥，適合癥狀重、血尿酸高的病人。

64編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應4：過敏：藥疹、藥物熱、皮炎、光敏反應。處理同INH。休克、溶血等非常少見。

5：致畸：意見不統(tǒng)一，中國未作出強制性規(guī)定。65編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應七：喹諾酮類藥1：中樞神經系統(tǒng)反應：較常見，報道1-10%不等，表現(xiàn)有頭痛，頭暈，失眠等，重度者出現(xiàn)幻覺，神經錯亂，抽搐，甚至引發(fā)癲癇發(fā)作。氟喹喏酮類可阻斷，抑制中樞神經和介質γ–氨基丁酸與受體的結合，而致中樞神經系統(tǒng)興奮，其發(fā)生與藥物的劑量有關，與腦組織病理損害有關，我們的經驗是改變給藥方式可有部分病人癥狀綏解或消失。處理：輕癥者可給予對癥治療如鎮(zhèn)靜劑，注意觀察，重癥者必須停藥并給予相應處理。原有精神病，癲癇者避免應用該類藥物，如用則需要嚴密觀察。

2：過敏反應和光敏反應：表現(xiàn)為藥物熱，藥疹（麻疹樣丘疹，膿疹樣紅斑），皮炎，皮膚瘙癢等，嚴重者出現(xiàn)全身紅斑，糜爛，剝脫性皮炎。其發(fā)生與藥物的劑量及光照密切相關，注意：光敏皮炎發(fā)生后可能肝毒性明顯增加！處理嚴重者肯定要停藥，并及時進行相關對癥治療（見INH）。

66編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應

3：胃腸道反應：較常見，以食欲不振，惡心，嘔吐，腹脹，腹瀉為主，可能與對胃粘膜刺激，干擾正常菌群等有關。以對癥處理為主。

4：肝毒性

5：腎毒性：少見，可引起間質性腎炎。

6：血液系統(tǒng)反應：偶見，有白細胞減少，貧血，溶貧等，處理見INH。

7：骨關節(jié)損害：表現(xiàn)關節(jié)和肌腱疼痛，多在停藥后恢復，抗結核時用藥時間長，應注意嚴重時可出現(xiàn)肌腱斷裂，同時出現(xiàn)低血壓，貧血等：替馬沙星綜合癥。禁用于孕婦，小兒；建議年齡小于16-18歲不用。

8：藥物相互作用：禁止與非甾體抗炎藥（多數(shù)解熱鎮(zhèn)痛藥）同用，防止加劇中樞神經系統(tǒng)毒性反應和誘發(fā)癲癇發(fā)作。與茶堿同用時，因其干擾茶堿在體內的代謝消除，需要預防茶堿中毒。

67編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應常用抗結核藥對肝功能的影響

大多數(shù)抗結核藥物都對肝臟有一定毒性，特別是聯(lián)合應用時毒性作用更大、發(fā)生幾率明顯增加，下面簡介常用抗結核藥物對肝臟的影響：

異煙肼INH的肝臟損害與其代謝產物乙酰肼有關，乙酰肼在肝臟內與大分子共價結合引起肝細胞損害。INH肝臟內代謝分為快速乙?；吐僖阴；?，前者對肝臟的毒性明顯高于后者，INH還有可能發(fā)生過敏產生毒性。在無肝臟基礎疾病的患者中單用INH產生肝功能受損機會大約在2-3%之間。

利福平RFP過敏會對肝臟產生毒性反應，有人認為不過敏者可能不會有肝臟毒性，但它是強力酶誘導劑，加速INH代謝，產生乙酰肼增加而增加INH的毒性，這種作用在原有肝病患者中、老年患者中、營養(yǎng)不良中表現(xiàn)更為明顯。RFP與INH合用肝功能受損機會各家報道不一致，大約在4-6%之間。

68編輯版ppt抗癆藥物的毒副反應吡嗪酰胺PZA的肝臟毒性主要與劑量有關，常規(guī)劑量產生肝損害較少，若必需用時而又有肝功能受損可酌情減少劑量再試用。

對氨基水楊酸鈉PAS導致肝功績受損主要是過敏。

氨硫脲、丙硫異煙胺主要是中毒性。

乙胺丁醇、氟喹喏酮類藥物也有可能對肝臟產生損害，但機會明顯少于上述藥物，氟喹喏酮類長期和大量應用對肝臟的毒性反應增加。

鏈霉素等氨基糖苷類藥物對肝臟毒性反應非常少見。

69編輯版ppt術后護理-生命體征監(jiān)測70編輯版ppt術后護理—病情觀察脊髓神經功能觀察：密切觀察生命體征，術后72小時內，嚴密觀察雙下肢的活動感覺功能，并及時記錄，注意術口引流液的量及性質，及時發(fā)現(xiàn)出血，預防血腫形成。71編輯版ppt術后護理-傷口引流觀察常規(guī)護理，需注意腦脊液漏胸管護理：低于引流口60cm、水柱波動警惕活動性出血、皮下氣腫、乳糜液漏拔管指征：48-72h后，引流<50ml/d胸片示無氣胸，可夾管24h無胸悶、呼吸困難72編輯版ppt術后護理-呼吸道護理73編輯版ppt術后護理—體位體位護理：術后先平臥2-4小時，然后每2小時軸線翻身一次，預防脊柱扭曲，腹部側前方傷口盡量選擇健側臥位。74編輯版ppt術后護理—疼痛疼痛護理：1、做好情志護理,尊重并接受患者對疼痛的反應，建立良好的護患關系。解釋疼痛的原因、機理，介紹減輕疼痛的措施，有助于減輕病人焦慮、恐懼等情緒，從而緩解疼痛壓力。通過參加有興趣的活動，看報、聽音樂、與家人交談、深呼吸等方法分散病人對疼痛的注意力，以減輕疼痛。盡可能地滿足病人對舒適的需要，如幫助變換體位，做好各項清潔衛(wèi)生護理，保持環(huán)境舒適等。75編輯版ppt2、使用藥物止痛，注意觀察并記錄用藥后的反應。3、中醫(yī)療法：隔物灸法、耳穴壓豆、按摩、中藥封包等以活血化瘀、溫經通絡以達到緩解疼痛的目的。4、物理止痛：應用冷、熱療法可以減輕局部疼痛，如采用熱水袋、局部冷敷等。術后護理—疼痛76編輯版ppt術后護理—飲食飲食護理：1、應符合高能量，高蛋白質，豐富的維生素和微量元素的要求。2、飲食禁忌：禁食或少食辛辣食物（如蔥、洋蔥、辣椒、姜）及油煎和干燒食物。應少吃或不吃菠菜，避免菠菜中的草酸進入人體后與鈣結合，造成人體缺鈣，從而延緩病體痊愈。77編輯版ppt1情志護理術后患者因疼痛刺激等原因，需要協(xié)助翻身、大小便等。又因對疾病的緊張、焦慮、悲觀、抑郁等情緒，負面情緒可引起交感神經興奮、胃腸蠕動減弱，胃酸分泌增多，胃氣增多，腹脹加劇。因此需要增強戰(zhàn)勝疾病的信心。正確及時的健康教育，使病人盡早適應新的角色。建立良好的醫(yī)患關系。指導患者放松，緩解緊張、焦慮、悲觀、抑郁等情緒，使患者產生信任感、安全感、消除各種顧慮，保持良好心態(tài)。積極主動配合治療。。術后護理—腹脹便秘78編輯版ppt2飲食護理術后患者腸蠕動功能減弱，食欲下降，攝入不足，出現(xiàn)低鉀，引起平滑肌松弛，導致腹脹、腸麻痹等癥狀。攝入不足，食物殘渣少，大便少，對腸道刺激減少，惡性循環(huán)。護理上應指導患者禁食牛奶、豆制品、甜食等易產生胃腸道脹氣的食物。囑咐患者每天至少飲水2000ml?；颊咴绮颓帮嫓亻_水一杯，以刺激腸蠕動。同時鼓勵患者多進食含渣多的高纖維與高維生素的蔬菜和水果，如玉米面、芹菜、白菜、香蕉、蘋果等。少食辛辣、刺激性食物。增加植物油的攝入，如桃仁、芝麻以起到潤滑腸道的作用。術后護理—腹脹便秘79編輯版ppt3建立排便習慣注意保護患者的隱私，給予屏風遮擋，避免打擾排便，減輕患者思想負擔。培養(yǎng)患者定時排便習慣，每日按時做排便動作，加強排便反射，刺激腸壁感覺神經，促進大便排出。4腹部按摩先行腹部運氣：平臥、雙目微閉、舌抵上顎、意在臍部，平靜腹式深呼吸3min，每分鐘呼氣6次，腹式呼吸幅度越大，效果越好。術后護理—腹脹便秘80編輯版ppt再行繞臍按摩：在腹部運氣基礎上繼續(xù)行腹式深呼吸，同時雙手重疊，右手掌在下，均勻用力，自右下腹開始圍繞臍部以劃“？”的圖形順時針推按腹部，一般繞臍一周、呼吸1次。按摩5min后，再運氣2min結束，每日3次?？山虝∪诉M行自我按摩，達到更好的療效。也可扣擊四縫穴促進排便。術后護理—腹脹便秘81編輯版ppt5中醫(yī)的應用與護理便秘嚴重患者，予以大承氣湯或番瀉葉水煎。服用大承氣湯或番瀉葉要密切觀察患者腹痛腹脹情況、排便次數(shù)、大便性狀、電解質平衡、有無脫水癥狀。出現(xiàn)瀉下不止、水電解質紊亂、腹痛腹脹難忍應立即停藥并報告醫(yī)生，也可大承氣湯中藥保留灌腸。潤腸貼穴位貼敷，取神闕雙側天樞促進排便，注意觀察患者用藥后的反應術后護理—腹脹便秘82編輯版ppt術后護理-情志護理經過手術，尤其承受大手術的患者，一旦從麻醉中醒來，這時他們渴望知道自己疾病的真實情況和手術效果。由于軀體組織受到程度不同的損傷，都會體驗到刀口疼痛，加之軀體不能自主活動，又怕刀口流血或裂開，多產生焦躁不安的心情，開始，他們感到當時的痛苦難熬，過2-3天疼痛緩解后，又擔心預后。因此，對術后病人的情志護理可應用以下方法：1移情易性法移