2016護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)課件

護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)

規(guī)范及要求高安市人民醫(yī)院護(hù)理部鄧惠芬2016.8.181整理課件ppt

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號(hào)）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)）的要求，同時(shí)為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫(xiě)或書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報(bào)告。2整理課件ppt新規(guī)范指導(dǎo)思想拋棄“無(wú)用功”1表格式護(hù)理文書(shū)2醫(yī)護(hù)記錄互補(bǔ)、統(tǒng)一3留有一定余地4?？谱o(hù)理記錄單53整理課件ppt護(hù)士全面減負(fù)把時(shí)間還給護(hù)士把護(hù)士還給病人4整理課件ppt內(nèi)容結(jié)構(gòu)Textinhere6、醫(yī)囑單的要求5、體溫單的要求1、概念2、作用3、書(shū)寫(xiě)原則8、護(hù)理評(píng)估單的要求7、護(hù)理記錄單的要求4、基本要求5整理課件ppt國(guó)外護(hù)理界盛行一句話：就是說(shuō)：如果某事沒(méi)有被記錄即視作沒(méi)有發(fā)生。提示了護(hù)理文書(shū)的重要性。6整理課件ppt一、概念臨床護(hù)理文書(shū)是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。7整理課件ppt

二、護(hù)理文書(shū)的作用提供醫(yī)療護(hù)理行為的法律憑證。2002年國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合印發(fā)的《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》中，進(jìn)一步明確了臨床護(hù)理文書(shū)的法律地位。8整理課件ppt1.刑事或者民事傷害案件中的證據(jù)

2.商業(yè)保險(xiǎn)理賠的根據(jù)

3.醫(yī)保付費(fèi)憑據(jù)

4.醫(yī)療鑒定依據(jù)

5.醫(yī)療損害賠償訴訟醫(yī)療舉證的重要證據(jù)

二、護(hù)理文書(shū)的作用9整理課件ppt二、護(hù)理文書(shū)的作用根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇。10整理課件ppt二、護(hù)理文書(shū)的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程11整理課件ppt二、護(hù)理文書(shū)的作用在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。12整理課件ppt二、護(hù)理文書(shū)的作用反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個(gè)時(shí)間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。13整理課件ppt三、基本原則符合衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》及2010年《江西省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》的要求。有利于保護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，減少醫(yī)療糾紛。重點(diǎn)記錄患者病情發(fā)展變化和醫(yī)療護(hù)理的全過(guò)程14整理課件ppt明確權(quán)限和職責(zé)，誰(shuí)執(zhí)行，誰(shuí)簽字，誰(shuí)負(fù)責(zé)

基本原則15整理課件ppt掌握“做什么寫(xiě)什么”的原則！基本原則16整理課件ppt客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整

四、基本要求17整理課件ppt四、基本要求1.護(hù)士需要填寫(xiě)、主要包括體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄單（含病重病危護(hù)理）、護(hù)理評(píng)估單、血糖監(jiān)測(cè)單、血液透析治療記錄單、病室交班報(bào)告等，在患者出院后歸檔。推薦使用患者導(dǎo)管意外危險(xiǎn)因素評(píng)估單、患者跌倒墜床危險(xiǎn)因素評(píng)估單，患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估單等，不存檔，但應(yīng)科室保存三年。18整理課件ppt2.護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、規(guī)范。內(nèi)容應(yīng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，避免重復(fù)和矛盾。一律使用藍(lán)黑墨水筆書(shū)寫(xiě)。四、基本要求19整理課件ppt四、基本要求3.護(hù)理文書(shū)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，日期用年－月－日，時(shí)間采用24小時(shí)制，具體到分鐘。4.書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)和通用的外文縮寫(xiě)。5.內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷；文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)符號(hào)正確，書(shū)寫(xiě)者簽全名。20整理課件ppt四、基本要求6.書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，需修改的文字當(dāng)時(shí)在雙橫線右側(cè)連續(xù)書(shū)寫(xiě)，保留原記錄清楚、可辨。之后修改的用紅筆在雙橫線上方書(shū)寫(xiě)，并注明修改時(shí)間及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。21整理課件ppt

每頁(yè)版面修改次數(shù)不超過(guò)兩處，否則由原來(lái)筆跡者重抄。

四、基本要求22整理課件ppt四、基本要求7.實(shí)習(xí)護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書(shū)或未經(jīng)注冊(cè)護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名，需修改時(shí)用紅色筆修改并簽名及時(shí)間，上級(jí)護(hù)理人員有審查修改下級(jí)護(hù)理人員書(shū)寫(xiě)的記錄的責(zé)任。23整理課件ppt8.日期用公歷年，時(shí)間用北京時(shí)間、24小時(shí)制記錄。文書(shū)中使用的計(jì)量單位一律使用中華人民共和國(guó)法定的計(jì)量單位，米m、厘米cm、毫米mm、微米u(yù)m、升L、毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克ug、毫米汞柱mmHg

四、基本要求24整理課件ppt9.為了確保醫(yī)療護(hù)理記錄的一致性，護(hù)士應(yīng)當(dāng)與醫(yī)生多交流。10.因搶救危重患者而未及時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后六小時(shí)人據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間及補(bǔ)記時(shí)間。

四、基本要求25整理課件ppt體溫單為表格式，七天為一頁(yè)，用于繪制患者體溫、脈搏、呼吸的曲線，記錄患者的生命體征及有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)；入院、出院、手術(shù)、分娩、死亡、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、頁(yè)碼等。分為楣欄、一般項(xiàng)目欄、生命體征繪制欄、特殊項(xiàng)目欄。填寫(xiě)說(shuō)明如下：五、體溫單填畫(huà)要求26整理課件ppt【填寫(xiě)說(shuō)明】1、楣欄、一般項(xiàng)目欄、特殊項(xiàng)目欄均使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書(shū)寫(xiě)；藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性和脈搏繪制用紅筆；數(shù)字除特殊說(shuō)明外，均使用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，不書(shū)寫(xiě)計(jì)量單位。2、楣欄項(xiàng)目包括：姓名、科別、床號(hào)、入院日期、住院病歷號(hào)，均使用正楷字體書(shū)寫(xiě)。3、一般項(xiàng)目欄包括：日期、住院、手術(shù)、分娩后天數(shù)等。27整理課件ppt（1）日期：住院日期首頁(yè)第1日及跨年度第1日需填寫(xiě)年-月-日（如：2010－03－26）。每頁(yè)體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫(xiě)月-日（如03-26），其余只填寫(xiě)日期，在一頁(yè)中遇到新的月份需填寫(xiě)月-日。（2）住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開(kāi)始計(jì)數(shù)，直至出院。（3）××后天數(shù)：自手術(shù)次日開(kāi)始計(jì)數(shù)，手術(shù)當(dāng)日為“0”,次日為手術(shù)后第一天，連續(xù)書(shū)寫(xiě)10天，若在10天內(nèi)進(jìn)行第2次手術(shù)，則在“××后日數(shù)”欄內(nèi)填寫(xiě)0/2，依此類推。（4）體溫、脈搏、呼吸描記欄：包括體溫、脈搏及呼吸描記。28整理課件ppt1、體溫（1）.40℃－42℃之間的記錄：應(yīng)當(dāng)用黑色筆在40℃－42℃之間縱向填寫(xiě)患者入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、出院、轉(zhuǎn)院、死亡等。除入院寫(xiě)具體時(shí)間，精確到分鐘外，其余書(shū)寫(xiě)項(xiàng)目即可。如以上項(xiàng)目時(shí)間重疊，則先填寫(xiě)發(fā)生時(shí)間早的項(xiàng)目，然后在鄰近相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)填寫(xiě)其他項(xiàng)目?jī)?nèi)容。（破折號(hào)占二格）（2）.體溫符號(hào)：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“⊙”表示）。29整理課件ppt（3）.每小格為0.2℃，按實(shí)際測(cè)量度數(shù)，用藍(lán)色筆繪制于體溫單35℃－42℃之間，相鄰溫度用藍(lán)線相連。

（4）.體溫不升時(shí)，可將“不升”二字寫(xiě)在35℃線以下。（5）.物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫，無(wú)論降低或升高，以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連；體溫未變者，則在原體溫記錄標(biāo)記處加一小紅圈。

30整理課件ppt（6）.常規(guī)時(shí)間測(cè)體溫后，突然發(fā)熱的在相應(yīng)欄內(nèi)以藍(lán)筆圓圈表示，并以藍(lán)虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。（7）.患者因外出進(jìn)行診療活動(dòng)等原因未測(cè)常規(guī)體溫的，應(yīng)交下一班護(hù)士補(bǔ)測(cè)并記錄。當(dāng)日未補(bǔ)測(cè)體溫，應(yīng)據(jù)實(shí)在35℃以下縱向注明“外出”等，之間不連線。31整理課件ppt(8)如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在護(hù)理記錄單中，并記錄于交接班本內(nèi)。32整理課件ppt

體溫交班常規(guī)體溫：每日14:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者6:00、18:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（6:00、14:00）。新入院病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，每天常規(guī)測(cè)試2次（6:00、14:00），三天后改為每日一次（14：00），記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。33整理課件ppt發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃，＜38℃)每日測(cè)試3次（6:00、14:00、18:00

）。體溫在38℃以上者，每4小時(shí)測(cè)試1次（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00

）。體溫正常后連測(cè)3天，再改常規(guī)測(cè)試（每日一次）。危重患者每班測(cè)體溫一次（6:00、14:00、18:00

分別測(cè)一次）。34整理課件ppt2、脈搏（1）.脈搏符號(hào)：以紅點(diǎn)“●”表示，每小格為2次/分，相鄰的脈搏以紅實(shí)線相連。當(dāng)出現(xiàn)脈搏短絀時(shí)，心率用紅“○”表示，兩次心率之間用紅實(shí)線相連，短絀脈的脈搏和心率之間用紅斜實(shí)線相連。脈搏超過(guò)150次/分，用紅筆以數(shù)字縱向記錄在相應(yīng)時(shí)間格內(nèi)。（2）.脈搏與體溫重疊時(shí)，先劃體溫符號(hào)，再用紅色筆在體溫符號(hào)外劃“○”。35整理課件ppt3、呼吸（1）.所測(cè)的呼吸以藍(lán)“○”表示，相鄰呼吸以藍(lán)線相連。（2）.使用呼吸機(jī)患者的呼吸以R表示，在體溫單相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線下頂格用藍(lán)筆畫(huà)R。（3）.呼吸大于50次／分，或小于10次／分，用藍(lán)筆縱向填相應(yīng)數(shù)字，之間不連線。呼吸與脈搏重疊時(shí)，呼吸圈在脈搏外。

36整理課件ppt4、血壓a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測(cè)量并記錄血壓，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注“L”。需每日2次以上測(cè)血壓的，在護(hù)理記錄單上記錄。b.記錄方式：收縮壓/舒張壓（130/80）。c.單位:毫米汞柱（mmHg）。4、血壓37整理課件ppt（2）入量①單位：毫升（ml）。②記錄頻次：將24小時(shí)總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。5、入量38整理課件ppt（3）尿量①單位：毫升（ml）或次/日。②記錄頻次：將24小時(shí)小便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。不足24小時(shí)按實(shí)際時(shí)間記錄。6、尿量39整理課件ppt（4）大便a.記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前1日24小時(shí)大便次數(shù)記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每24小時(shí)填寫(xiě)1次。b.特殊情況：患者無(wú)大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數(shù)，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無(wú)排便；11/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。c.單位：次/日。7、大便40整理課件ppt（6）體重a.記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量體重并記錄，根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測(cè)量并記錄。b.特殊情況：如因病情限制或特殊原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可填上“臥床”、“平車”、“輪椅”等。c.單位：公斤（kg）。8、體重41整理課件ppt（7）身高

①單位：厘米（cm）。②記錄頻次：特殊科室新入院患者當(dāng)日測(cè)量身高并記錄，余患者根據(jù)醫(yī)囑或者?？埔鬁y(cè)量并記錄。

9、身高42整理課件ppt（8）空格欄可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如藥敏、皮膚、管路記錄情況等。使用HIS系統(tǒng)等醫(yī)院，可在系統(tǒng)中建立可供選擇項(xiàng)，在相應(yīng)空格欄中予以體現(xiàn)。10、空格欄43整理課件ppt醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，護(hù)士按醫(yī)囑種類分別執(zhí)行簽字。包括長(zhǎng)期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單。六、醫(yī)囑單書(shū)寫(xiě)要求

44整理課件ppt

1、長(zhǎng)期醫(yī)囑單

（1）內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)開(kāi)始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間并簽名。（2）護(hù)士分別將治療、護(hù)理、用藥等轉(zhuǎn)抄到注射單、服藥單、治療單上并簽名。（3）護(hù)士每天執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液?jiǎn)巍⒅委焼蔚?，由?zhí)行護(hù)士簽名，不歸入病歷，保存半年。45整理課件ppt內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、日期和時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行者簽名、執(zhí)行時(shí)間、頁(yè)碼。其中，由醫(yī)師填寫(xiě)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容并簽名；由臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行者填寫(xiě)執(zhí)行時(shí)間并簽名。

2、臨時(shí)醫(yī)囑單

46整理課件ppt3、護(hù)士處理醫(yī)囑做到先急后緩。因特殊原因未能執(zhí)行的醫(yī)囑要立即報(bào)告醫(yī)師。4、在處理遷床、轉(zhuǎn)科醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)更改使用中體溫單和其它護(hù)理記錄中的床號(hào)、科別，做好交班。5、因搶救急?；颊?，護(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑的，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法據(jù)實(shí)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。47整理課件ppt七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求

內(nèi)容包括患者科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、記錄日期和時(shí)間，根據(jù)專科特點(diǎn)需要觀察、監(jiān)測(cè)的項(xiàng)目以及采取的治療和護(hù)理措施、護(hù)士簽名、頁(yè)碼等。護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)設(shè)計(jì)并書(shū)寫(xiě)，以簡(jiǎn)化、實(shí)用為原則。1、適用范圍：病重、病?；颊?；病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護(hù)的患者。2、楣欄部分:包括科別、姓名、床號(hào)、住院病歷號(hào)。

七、護(hù)理記錄單書(shū)寫(xiě)要求

48整理課件ppt【填寫(xiě)說(shuō)明】（一）楣欄：包括患者科室、床號(hào)、姓名、年齡、性別、住院病歷號(hào)、入院日期、診斷。49整理課件ppt（二）項(xiàng)目?jī)?nèi)容

1.出、入量，①入量。單位為毫升（ml），入量項(xiàng)目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等。②出量。單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時(shí)寫(xiě)明顏色、性狀。③24小時(shí)總結(jié)時(shí)，仍在輸液的，計(jì)算入量時(shí)應(yīng)減去未輸入的部分，并在總?cè)肓亢竺孀⒚鳌坝嘁骸痢羗l”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時(shí)記錄，避免統(tǒng)計(jì)量的誤差。④每日記錄12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，統(tǒng)一用藍(lán)黑筆書(shū)寫(xiě)。統(tǒng)計(jì)時(shí)間不足24小時(shí)的，按實(shí)際時(shí)間數(shù)記錄，如“10小時(shí)總?cè)肓俊痢羗l”。50整理課件ppt2.意識(shí)。根據(jù)患者實(shí)際意識(shí)狀態(tài)選擇填寫(xiě)：清醒、嗜睡、意識(shí)模糊、譫妄、昏睡、淺昏迷、深昏迷狀態(tài)。3.體溫（T），單位為℃。直接在“體溫”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。4.脈搏(P)/心率（HR），單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，脈搏短絀者同時(shí)記錄脈率和心率。51整理課件ppt5.呼吸（R），單位為次/分。直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。6.血壓（BP），單位為毫米汞柱（mmHg）。直接在“血壓”欄內(nèi)填入測(cè)得數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。7.血氧飽和度，單位為%。根據(jù)實(shí)際填寫(xiě)數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位。8.吸氧，單位為升/分（L/min）?？筛鶕?jù)實(shí)際情況在相應(yīng)欄內(nèi)填入數(shù)值，不需要填寫(xiě)數(shù)據(jù)單位，并記錄吸氧方式，如鼻導(dǎo)管、面罩等。52整理課件ppt9.皮膚情況。根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選擇填寫(xiě)，如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫等。如有上述情況則要在病情觀察欄內(nèi)說(shuō)明。10.管路護(hù)理。根據(jù)患者置管情況填寫(xiě)，如靜脈置管、導(dǎo)尿管、引流管等。11.病情觀察及措施。①簡(jiǎn)要記錄護(hù)士觀察患者病情的動(dòng)態(tài)變化情況，以及根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的措施。②因搶救急危重患者未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的，護(hù)士可在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，在“病情觀察及措施”欄內(nèi)頂格書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)前注明“搶救補(bǔ)記”；記錄時(shí)間寫(xiě)補(bǔ)記的實(shí)際時(shí)間，具體到分鐘。53整理課件ppt1、凡入院患者均應(yīng)建立“護(hù)理評(píng)估單”，內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（病案號(hào)）、床號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。2、患者入院后24小時(shí)內(nèi)由責(zé)任護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)完成，符合哪項(xiàng)在相應(yīng)欄內(nèi)打“√”，數(shù)字用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫(xiě)，需使用文字記錄時(shí)，內(nèi)容簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出，表述準(zhǔn)確，不主觀臆斷。八、護(hù)理評(píng)估單書(shū)寫(xiě)要求

54整理課件ppt1.各班均用碳素墨水筆填寫(xiě)。2.內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。3.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等患者數(shù)。4.書(shū)寫(xiě)順序：抽血、出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、病危、病重、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、當(dāng)日手術(shù)患者、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。病室交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求55整理課件ppt5.書(shū)寫(xiě)要求對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩及危重病人，在診斷項(xiàng)下分別用紅鋼筆注明“新”、“轉(zhuǎn)入”、“手術(shù)”、“分娩”，危重病人應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記“﹡”“△”，以示醒目。抽血：床號(hào)、姓名、明晨空腹抽血出院：床號(hào)、姓名。轉(zhuǎn)科：床號(hào)、姓名、診斷、于×?xí)r×分轉(zhuǎn)至××科。

病室交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求56整理課件ppt死亡：床號(hào)、姓名、死亡時(shí)間，內(nèi)容詳見(jiàn)護(hù)理記錄單。危重病人：床號(hào)、姓名、診斷。入院：床號(hào)、姓名、診斷、于×?xí)r×分收入院當(dāng)日手術(shù)：床號(hào)、姓名、診斷、準(zhǔn)備×日行×

手術(shù)，交待下班應(yīng)做的準(zhǔn)備。次日手術(shù)：床號(hào)、姓名、診斷、于×?xí)r×分在×麻醉下行×手術(shù)。病室交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求57整理課件ppt醫(yī)院感染相關(guān)知識(shí)58整理課件ppt內(nèi)容結(jié)構(gòu)二、分類三、預(yù)防與控制四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防六、手衛(wèi)生七、手衛(wèi)生的監(jiān)測(cè)八、醫(yī)療廢物的分類一、定義五、職業(yè)暴露與防護(hù)59整理課件ppt

一、定義1、醫(yī)院感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；但不包括入院前已開(kāi)始或入院時(shí)已存在的感染。醫(yī)院工作人員在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染也屬于醫(yī)院感染。60整理課件ppt2、無(wú)明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。3、有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)超過(guò)平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。4、本次感染直接與上次住院有關(guān)，亦屬于醫(yī)院感染。61整理課件ppt二、醫(yī)院感染分類可分兩類，即外源性感染和內(nèi)源性感染何謂外源性感染？外源性感染也稱交叉感染，是指引起感染的病原體來(lái)自病人體外，如病人與病人，病人與醫(yī)務(wù)人員、病人與環(huán)境。何謂內(nèi)源性感染？?jī)?nèi)源性感染也稱自身感染，是指引起感染的病原體來(lái)自病人體內(nèi)或體表的正常菌群或條件致病菌，如腸道、口腔、呼吸道、陰道及皮膚等部位的微生物。62整理課件ppt三、醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施1、改進(jìn)醫(yī)院建筑與布局2、嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度3、做好消毒與滅菌處理4、加強(qiáng)清潔衛(wèi)生工作63整理課件ppt5、采取合理的診斷治療方法6、及時(shí)控制感染的流行7、開(kāi)展醫(yī)院感染的檢測(cè)工作8、改善工作人員的衛(wèi)生與健康條件64整理課件ppt四、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防

標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防技術(shù)是切斷醫(yī)院感染傳播途徑的主要手段。65整理課件ppt什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防認(rèn)定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。其基本特點(diǎn)為：（1）既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；（2）強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既防止疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳至病人；（3）根據(jù)疾病的主要傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離、和微粒隔離。66整理課件ppt標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施洗手

——是醫(yī)院感染控制最有效、最經(jīng)濟(jì)的措施戴手套

——在接觸血液、分泌物、排泄物、體液和受污染的物品時(shí)

——在接觸粘膜和破損皮膚時(shí)67整理課件ppt標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施口罩、眼罩、面罩、防護(hù)衣——當(dāng)血液、分泌物、排泄物、體液有可能濺出或噴出時(shí)，在操作、護(hù)理病人時(shí)要68整理課件ppt標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的防護(hù)措施病人體內(nèi)物質(zhì)污染醫(yī)療器物，應(yīng)及時(shí)清潔處理。重復(fù)使用器械，在使用前清潔及消毒滅菌。妥善小心處理銳利器械好針頭，防止刺割傷。切勿套回用過(guò)的針頭！69整理課件ppt五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露與防護(hù)定義指醫(yī)務(wù)人員在從事診斷、治療、護(hù)理、預(yù)防、檢驗(yàn)等工作中，意外被病人的血液、體液、污染了皮膚或黏膜，或被用于病人的銳器如針頭、刀片及其他利器刺傷皮膚，有可能被病原體感染的情況。70整理課件ppt職業(yè)暴露的途徑有哪些?

經(jīng)皮損傷(針刺、利器損傷)、經(jīng)黏膜(眼、口、鼻)、經(jīng)不完整皮膚(裂開(kāi)、潰瘍、擦傷)、長(zhǎng)時(shí)間接觸(完整的皮膚與血液、體液接觸≧5分鐘)。其中針刺是職業(yè)暴露的最主要方式。71整理課件ppt醫(yī)務(wù)人員被乙肝病人血液污染的利器刺傷后應(yīng)采取何種預(yù)防措施？

應(yīng)立即局部流水清洗后用0.5%碘伏消毒傷口，并檢測(cè)HBSAg、抗－HBS,若均為陰性，應(yīng)立即注射乙肝高價(jià)免疫球蛋白200－400IU，并同時(shí)于不同部位接種一針乙肝疫苗20ug,于1月和6月后分別接種第2第3針各20ug，第3針疫苗接種后1個(gè)月復(fù)查。72整理課件ppt職業(yè)暴露后如何報(bào)告處理？

1、醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)及時(shí)報(bào)告感染管理科，由感染管理科進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括暴露時(shí)間、科室、姓名暴露方式及部位、暴露源類型、處理方法等。2、根據(jù)暴露情況采取有效預(yù)防措施，定期追蹤觀察并記錄。73整理課件ppt六、手衛(wèi)生為什么要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生？通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，可直接降低醫(yī)院感染發(fā)病率30％－40%。特別是耐藥菌株的醫(yī)院感染，絕大部分是通過(guò)醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行傳播的。74整理課件ppt定義：1、手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱2、洗手：醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過(guò)程。3、衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過(guò)程。75整理課件ppt4、外科手消毒：外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過(guò)程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。5、常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來(lái)的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機(jī)械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動(dòng)桿菌屬等。一般情況下不致病。76整理課件ppt6、暫居菌：寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時(shí)可獲得，可隨時(shí)通過(guò)手傳播，與醫(yī)院感染密切相關(guān)。7、手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細(xì)菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯已定、碘伏等。77整理課件ppt8、速干手消毒劑：含有醇類和護(hù)膚成份的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。9、手衛(wèi)生設(shè)施：用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。78整理課件ppt手衛(wèi)生效果應(yīng)達(dá)到如下要求：1、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤10cfu／cm2。2、外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)≤5cfu／cm2。79整理課件ppt洗手與衛(wèi)生手消毒1、洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下原則：

a當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見(jiàn)的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手。

b手部沒(méi)有肉眼可見(jiàn)污染時(shí)，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。80整理課件ppt2、在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑：

a直接接觸每個(gè)患者前后，從同一患者身體的污染部位移到清潔部位時(shí)。b接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。c穿脫隔離衣前后，摘手套后。

d進(jìn)行無(wú)菌操作、接觸清潔、無(wú)菌物品之前。e接觸患者周圍環(huán)境及物品后。f處理藥物和配餐前。81整理課件ppt3醫(yī)務(wù)人員在下列情況下應(yīng)先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：a接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。

b直接為傳染病患者進(jìn)行檢查、治療、護(hù)理或處理傳染患者污物之后。82整理課件ppt83整理課件ppta在流動(dòng)水下，使雙手充分淋濕。

b取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫。

c認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體步驟為： 掌心相對(duì)，手指并攏，相互揉搓 手心對(duì)手背沿指縫相揉搓互交換進(jìn)行 掌心相對(duì)，雙手交叉指縫相互揉搓 彎曲手指使關(guān)節(jié)在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 右手握住左手大拇指旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行 將五個(gè)手指尖并攏放在另一手掌心旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行

d在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護(hù)手液護(hù)膚。84整理課件ppt5、醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循

以下方法：

a取適量的速干手消毒劑于掌心。

b嚴(yán)格按照六步洗手法的步驟進(jìn)行揉搓。

c揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直到手部干燥85整理課件ppt

6、外科手消毒

(1)外科手消毒應(yīng)遵循以下原則： 先洗手，后消毒。 不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒。86整理課件ppt

(2)洗手方法與要求

a洗手之前應(yīng)先摘除手部飾物，并修剪指甲，長(zhǎng)度應(yīng)不超過(guò)指尖。

b取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1／3，并認(rèn)真揉搓。清潔雙手時(shí)，應(yīng)注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。

c流動(dòng)水沖洗雙手、前臂和上臂下1／3。d使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1／3。87整理課件ppt(3)外科手消毒方法a沖洗手消毒方法：取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1／3，并認(rèn)真揉搓2min－6min，用流動(dòng)水沖凈雙手、前臂和上臂下1／3，無(wú)菌巾徹底擦干。流動(dòng)水應(yīng)達(dá)到GB5749的規(guī)定。特殊情況水質(zhì)達(dá)不到要求時(shí)，手術(shù)醫(yī)生在戴手套前，應(yīng)用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。88整理課件ppt

b免沖洗手消毒方法取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個(gè)部位、前臂和上臂下1／3，并認(rèn)真揉搓直到消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時(shí)間及使用方法遵循產(chǎn)品的使用說(shuō)明。89整理課件ppt(4)注意事項(xiàng)

a不應(yīng)戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

b在整個(gè)手消毒過(guò)程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流向肘部。

c洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。90整理課件ppt

d術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂（皂液）清潔雙手。

f用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消毒。91整理課件ppt七、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測(cè)

1、監(jiān)測(cè)要求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)每季度對(duì)手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重