肺結(jié)節(jié)醫(yī)學(xué)課件

肺結(jié)節(jié)的影像處理指南1編輯版ppt

肺結(jié)節(jié)是胸部影像學(xué)上一個(gè)非常常見的表現(xiàn)，近年來(lái)，通過CT掃描發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)明顯增多，但是其診斷和治療卻令很多醫(yī)生感覺到無(wú)從下手，甚至需花費(fèi)大量的時(shí)間和經(jīng)歷去研討，最終診斷及決策的產(chǎn)生往往是基于臨床醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)而不是有足夠的證據(jù)支持。Fleischner學(xué)會(huì)也于2012年底推出了肺內(nèi)亞實(shí)性結(jié)節(jié)的推薦處理意見。如何遵循指南，結(jié)合國(guó)情達(dá)成中國(guó)專家共識(shí)，對(duì)亞實(shí)性結(jié)節(jié)做出正確處理，對(duì)于減輕患者和社會(huì)負(fù)擔(dān)、改善患者預(yù)后都非常重要。2編輯版ppt定義國(guó)內(nèi)外對(duì)孤立性肺結(jié)節(jié)的定義是：?jiǎn)我坏?、邊界清楚的、影像不透明的、直徑?cm、周圍完全由含氣肺組織所包繞的病變，沒有肺不張、肺門增大或胸腔積液表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)。磨玻璃結(jié)節(jié)(GGN)指CT上邊界清楚或不清楚的肺內(nèi)密度增高結(jié)節(jié)影，但病變密度又不足以掩蓋其中走行的血管和支氣管影。3編輯版ppt4編輯版ppt影像檢查方法CT是顯示肺結(jié)節(jié)的首選方法，推薦采用低劑量胸部CT掃描，根據(jù)不同BMI(體質(zhì)量指數(shù))還需要做一定的調(diào)整，尤其需要顯示肺結(jié)節(jié)的細(xì)微征象，達(dá)到定性診斷需求時(shí)，應(yīng)提高掃描劑量以保證圖像質(zhì)量。連續(xù)薄層CT（1mm層厚）掃描以確認(rèn)病灶是否為真實(shí)的肺結(jié)節(jié)，盡可能避免僅在厚層圖像（通常是5mm以上）上讀片，以免漏診較小的肺結(jié)節(jié),或?qū)?shí)性結(jié)節(jié)誤判為亞實(shí)性結(jié)節(jié)。5編輯版ppt后處理建議采用多平面重組(multi-plannerreformation,MPR)處理日常胸部CT薄層圖像，能更好地發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)和顯示病變的形態(tài)學(xué)特征。聯(lián)合使用窗技術(shù)的變化來(lái)觀察病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征。6編輯版ppt肺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別7編輯版ppt結(jié)節(jié)大小結(jié)節(jié)越大惡性可能性越大，5mm及以下考慮AAH，5-10mm為AIS，10-15mm為MIA，15mm以上多考慮IA；結(jié)節(jié)直徑小于5mm、5～10mm和大于2cm的惡性概率分別為小于1%、6%～28%和64%～82%。當(dāng)結(jié)節(jié)直徑大于8mm時(shí)，孤立性肺結(jié)節(jié)為惡性病變的概率明顯增高。AAH:不典型腺瘤樣增生，癌前病變.AIS:原位腺癌，對(duì)周圍組織間質(zhì)無(wú)侵犯.MIA:微浸潤(rùn)腺癌，對(duì)周圍組織間質(zhì)侵犯程度<5毫米.IA:浸潤(rùn)腺癌，對(duì)周圍組織間質(zhì)有侵犯，易轉(zhuǎn)移8編輯版ppt結(jié)節(jié)位置多數(shù)惡性結(jié)節(jié)位于肺上葉，右肺上葉較多見，大約三分之二的轉(zhuǎn)移瘤位于肺下葉，約60%的孤立性肺結(jié)節(jié)位于肺的周圍區(qū)域?？拷瘟训姆氢}化性肺結(jié)節(jié)的惡性概率較低。胸膜下結(jié)節(jié)，特別是位于肺中葉或肺下葉的結(jié)節(jié)，需要警惕肺內(nèi)淋巴結(jié)的可能。9編輯版ppt肺內(nèi)的淋巴結(jié)逐漸被認(rèn)為是良性結(jié)節(jié)。它的特征性CT表現(xiàn)有：1、3～6mm大小，呈咖啡豆?fàn)?、分布于胸膜下15mm以內(nèi)3、單發(fā)或串珠狀分布4、線樣陰影連接于胸膜（增厚的小葉間隔）5、常發(fā)生于肺內(nèi)位置較低處10編輯版ppt11編輯版ppt結(jié)節(jié)邊緣光滑邊緣的結(jié)節(jié)通常是良性的，約有三分之一的惡性結(jié)節(jié)或肺轉(zhuǎn)移瘤的邊界也較光滑，某些感染性病灶周圍輪廓也會(huì)呈現(xiàn)為放射狀和毛刺狀改變。邊緣模糊、觸須狀或多角狀邊緣通常是炎癥損害。分葉狀或濃密毛刺狀邊緣高度可能為惡性，可能性分別為58%和88%-94%。最有診斷價(jià)值的是有無(wú)分葉征象。要從橫斷、冠狀、矢狀和任意斜面仔細(xì)觀察，惡性病變分葉狀征象出現(xiàn)的比率很高。弦距與距長(zhǎng)之比>2/5為深分葉；肺癌常見深分葉，錯(cuò)構(gòu)瘤及結(jié)核球可呈淺分葉；炎性假瘤多呈不規(guī)則形狀。良性病變基本沒有分葉征象。12編輯版ppt結(jié)節(jié)邊緣約90%毛刺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)，密集細(xì)短放射狀排列的毛刺有助于惡性結(jié)節(jié)診斷，良性結(jié)節(jié)毛刺雖然相對(duì)較粗、長(zhǎng)、疏，但惡性小結(jié)節(jié)很少出現(xiàn)典型密集細(xì)短毛刺。磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣常常清楚，但不一定光滑也不一定看到毛刺。13編輯版ppt結(jié)節(jié)空洞當(dāng)較大結(jié)節(jié)伴有空洞時(shí)，空洞壁厚度可以協(xié)助判斷結(jié)節(jié)良惡性。惡性空洞多為厚壁空洞，并且常伴有縱隔淋巴結(jié)腫大、肺內(nèi)衛(wèi)星灶等?？斩幢诤癖〔痪瑑?nèi)壁不規(guī)則、出現(xiàn)壁結(jié)節(jié)是診斷惡性結(jié)節(jié)的可靠征象。鱗癌較多出現(xiàn)空洞，其次為腺癌和大細(xì)胞癌，而小細(xì)胞癌極少出現(xiàn)空洞性表現(xiàn)。當(dāng)空洞壁厚度小于1mm時(shí)，全部結(jié)節(jié)均為良性；空洞壁厚度5～15mm時(shí)，約有51%的結(jié)節(jié)為良性、49%的結(jié)節(jié)為惡性；空洞壁厚度大于15mm時(shí)，約有95%的結(jié)節(jié)為惡性。膿腔見于炎性病灶。14編輯版ppt結(jié)節(jié)周邊結(jié)構(gòu)改變肺癌在早期就可能引起胸膜凹陷，典型胸膜凹陷征提示大多為惡性。典型胸膜凹陷征指臟層胸膜受病灶牽拉，向病灶方向凹陷，兩側(cè)為弧形，整個(gè)形態(tài)像喇叭口，喇叭口內(nèi)為水樣密度。沒有胸膜凹陷或有胸膜增厚并不排除惡性診斷。15編輯版ppt結(jié)節(jié)密度純磨玻璃結(jié)節(jié)（pGGN）：病灶的全部均為磨玻璃密度，沒有軟組織成分，CT增強(qiáng)檢查沒有明顯強(qiáng)：，PET-CT檢查代謝不活躍。絕大部分為良性病變或癌前期病變（AAH），但少數(shù)可能為原位癌。混雜性磨玻璃結(jié)節(jié)（mGGN）：結(jié)節(jié)的一部分為軟組織密度，一部分為磨玻璃密度，如果軟組織成分較大（＞5mm），CT增強(qiáng)可能有強(qiáng)化，PET-CT可能代謝活躍。mGGO大部分為惡性，所以必須薄層掃描，仔細(xì)尋找有無(wú)軟組織成分對(duì)診斷有非常重要的價(jià)值。16編輯版ppt結(jié)節(jié)CT值要仔細(xì)測(cè)量CT值，平掃CT值明顯偏高傾向良性，CT增強(qiáng)后惡性病變常常有強(qiáng)化，但強(qiáng)化幅度很大或無(wú)強(qiáng)化常為良性，惡性結(jié)節(jié)的平均CT值為40.0Hu，范圍為20～108Hu，良性結(jié)節(jié)的平均CT值為12.0Hu，范圍為-4～58Hu。增強(qiáng)CT前后CT值改變大于15Hu提示有惡性傾向，應(yīng)縮短隨訪間隔時(shí)間或穿刺活檢，小于15Hu則提示良性可能性大，其敏感度、特異性和準(zhǔn)確性可達(dá)98%、58%和77%。PET-CT檢查，惡性病變SUV值升高，良性病變SUV值不高或顯著升高。17編輯版ppt小氣道改變病灶內(nèi)小氣道狹窄、阻塞有助于惡性病變的診斷，但管腔正常甚至擴(kuò)張并不能排除惡性病變。更有價(jià)值的征象是結(jié)節(jié)內(nèi)小氣道管壁局限性增厚。18編輯版ppt結(jié)節(jié)鈣化沒有哪種鈣化模式對(duì)診斷惡性結(jié)節(jié)是特異的，但中間密度增高（牛眼征）、彌漫的、分層的或爆米花樣的鈣化強(qiáng)烈提示結(jié)節(jié)為良性。惡性結(jié)節(jié)通常是小點(diǎn)狀或是偏心的鈣化。鈣化范圍不超過10%，惡性結(jié)節(jié)鈣化CT值偏低，如果平片不能發(fā)現(xiàn)鈣化而CT顯示鈣化，常常提示惡性。19編輯版ppt生長(zhǎng)率（倍增時(shí)間）結(jié)節(jié)生長(zhǎng)率是鑒定結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要線索，指的是結(jié)節(jié)體積倍增所需的時(shí)間。結(jié)節(jié)倍增大約相當(dāng)于結(jié)節(jié)直徑增加26%。惡性結(jié)節(jié)倍增時(shí)間約為1～18個(gè)月，倍增時(shí)間小于1個(gè)月的結(jié)節(jié)往往提示感染性病變、梗死、淋巴瘤或快速生長(zhǎng)的轉(zhuǎn)移瘤；倍增時(shí)間超過18個(gè)月往往提示良性病變。對(duì)于倍增時(shí)間小于1個(gè)月的患者，尚需定期隨訪以完全排除惡性病變的可能。然而緩慢生長(zhǎng)腺癌，通常以GGO表現(xiàn)的結(jié)節(jié)倍增時(shí)間可達(dá)800-1000天。20編輯版ppt關(guān)于增強(qiáng)對(duì)于所有pGGN，一般不需要做CT增強(qiáng)掃描，原因是測(cè)量的CT值不準(zhǔn)確，很難確定其血供情況。但mGGN、病灶與肺血管關(guān)系密切或者懷疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)可以行胸部CT增強(qiáng)掃描。惡性mGGN中的實(shí)性成分與實(shí)性結(jié)節(jié)的強(qiáng)化規(guī)律相似，GGN中磨玻璃部分強(qiáng)化后同樣會(huì)密度升高，部分可見結(jié)節(jié)狀或網(wǎng)格狀強(qiáng)化；借助MPR可觀察結(jié)節(jié)與血管的關(guān)系：良性病變多不影響鄰近血管，可見血管從病灶邊緣繞過或平滑自然地穿過病灶；惡性腫瘤病灶周圍的血管向病灶聚集或病灶內(nèi)腫瘤血管異常增多，惡性病變中的血管邊緣常常不規(guī)則或呈結(jié)節(jié)狀。21編輯版ppt病灶隨訪磨玻璃影的出現(xiàn)被認(rèn)為增加惡性結(jié)節(jié)的診斷可能性。當(dāng)磨玻璃結(jié)節(jié)為惡性時(shí)，通常表現(xiàn)為不規(guī)則形，且病理類型大多為腺癌。單純的磨玻璃結(jié)節(jié)在3個(gè)月隨訪后能夠診斷為良性，因此CT隨訪在這類結(jié)節(jié)的良惡性診斷中起著重要作用。隨訪過程中每次檢查使用相近的掃描參數(shù)、顯示視野、重建方法，使用平均直徑及結(jié)節(jié)質(zhì)量隨訪結(jié)節(jié)大小、密度的變化，在薄層高分辨率CT上觀察病灶的形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及周圍組織的變化。最好是相同的醫(yī)師進(jìn)行閱片評(píng)估，從而使誤差控制在盡可能小的范圍。22編輯版ppt病灶隨訪的定性價(jià)值不確定結(jié)節(jié)可以通過隨訪觀察幫助定性，隨訪中注意對(duì)結(jié)節(jié)的直徑、體積、內(nèi)部實(shí)性成分及結(jié)節(jié)的質(zhì)量進(jìn)行量化分析。尤其要注意和保證每一次檢查的掃描方案、掃描條件、圖像顯示、重組方法、測(cè)量方法等保持前后一致，同時(shí)建議在軟閱讀的條件下觀察。隨訪觀察的內(nèi)容包括GGN大小、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、密度變化等。23編輯版ppt隨訪鑒別有以下變化提示惡性GGN：(1)GGN增大；(2)穩(wěn)定并密度增高；(3)穩(wěn)定或增大，并出現(xiàn)實(shí)性成分；(4)縮小但病灶內(nèi)實(shí)性成分增大；(5)結(jié)節(jié)具備其他形態(tài)學(xué)的惡性征象。24編輯版ppt隨訪鑒別有以下變化提示良性GGN:(1)病灶形態(tài)短期內(nèi)變化明顯，無(wú)分葉或出現(xiàn)極深度分葉，邊緣變光整或變模糊；(2)密度均勻，密度變淡；(3)隨訪中病灶縮小（密度沒有增高）或消失；(4)隨訪中病灶迅速變大(倍增時(shí)間<15d);(5)病灶長(zhǎng)期穩(wěn)定。但實(shí)性結(jié)節(jié)2年無(wú)變化提示良性并不適用于GGN，因處于AIS和MIA階段的GGN可以長(zhǎng)期穩(wěn)定。25編輯版ppt總之，肺結(jié)節(jié)的正確診斷和鑒別要依賴于詳細(xì)觀察各種影像表現(xiàn)并加以綜合分析才能做出，不能依賴單一征象；對(duì)于不典型病例，還需要隨訪觀察甚至有創(chuàng)檢查才能確定。26編輯版ppt肺結(jié)節(jié)的臨床處理27編輯版ppt采用何種方法來(lái)處理，必須建立在對(duì)其惡性概率估算的基礎(chǔ)上，而概率大小因患者年齡、吸煙史、結(jié)節(jié)體積以及CT征象的差異而有所不同。1．考慮惡性的GGN，如影像科醫(yī)師把握度較大則應(yīng)及早手術(shù)切除。如果把握度不大但傾向惡性，可首先隨訪3個(gè)月，持續(xù)存在的pGGN呈分葉狀、邊緣毛糙、內(nèi)部密度不均勻或有空泡征等，mGGN隨訪沒有變化或增大增濃，均建議手術(shù)切除。2．考慮良性的GGN，建議3個(gè)月后復(fù)查；如患者焦慮嚴(yán)重，可在臨床醫(yī)師指導(dǎo)下抗炎治療1個(gè)月后復(fù)查；之后按照Fleischner學(xué)會(huì)推薦意見的隨訪方案隨訪。28編輯版ppt3．對(duì)于難以定性的肺結(jié)節(jié)，可以推薦其進(jìn)行隨訪觀察，具體的隨訪原則根據(jù)Fleischner學(xué)會(huì)推薦意見，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，推薦意見如下。1)孤立的、直徑≤5mm的pGGN，2年后低劑量CT隨訪，沒有變化則4年后隨訪。如患者情緒過于焦慮，可適當(dāng)縮短隨訪周期（首次6～12個(gè)月后復(fù)查，以后每2年隨訪1次，病灶變大、變濃則縮短隨訪周期或手術(shù)切除，變小、吸收則保持2年隨訪或終止隨訪）。29編輯版ppt(2)孤立的、直徑>5mm的pGGN，發(fā)現(xiàn)病變后3個(gè)月進(jìn)行CT復(fù)查以確定病變是否持續(xù)存在；如果病變持續(xù)存在且沒有變化，則每年CT隨訪復(fù)查，至少持續(xù)3年，之后仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，間隔期可以適當(dāng)放寬，有變化則調(diào)整隨訪周期。對(duì)于直徑在10mm以上，平均CT值超過–600HU，外形有分葉、內(nèi)部可見空泡征的pGGN，惡性可能較大，應(yīng)建議手術(shù)切除。不推薦使用抗生素或進(jìn)行PET-CT檢查。30編輯版ppt(3)孤立的mGGN，3個(gè)月后復(fù)查，病變變淡、變小則2個(gè)月后復(fù)查至病變消失；病變沒有變化或增大時(shí)，考慮為惡性可能，建議手術(shù)切除。對(duì)于直徑10mm以上，實(shí)性部分>5mm的mGGN，可考慮18F-FDGPET-CT進(jìn)一步檢查，有利于更準(zhǔn)確地定性、預(yù)后評(píng)估以及優(yōu)化術(shù)前分期和治療方案的選擇。31編輯版ppt(4)多發(fā)、直徑≤5mm、邊界清楚的pGGN，應(yīng)采取比較保守的方案。建議首先6個(gè)月復(fù)查，病灶持續(xù)存在則1年后復(fù)查，如1年后依然存在且沒有變化則2年后隨訪，之后每2年隨訪1次。病灶增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對(duì)變化明顯的病灶局部切除；病灶減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪。32編輯版ppt(5)多發(fā)pGGN，至少1個(gè)病變直徑>5mm，但沒有特別突出的病灶，推薦首次檢查后3個(gè)月CT隨訪，如無(wú)變化，之后每年1次CT檢查，至少3年。之后仍應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，間隔期可以適當(dāng)放寬。發(fā)現(xiàn)病灶變化調(diào)整隨訪周期（增多、增大、增濃則縮短隨訪周期，或通過評(píng)估病灶部位、大小和肺功能情況，選擇性的對(duì)變化明顯的病灶局部切除；減少、變淡或吸收則延長(zhǎng)隨訪周期或終止隨訪