不明原因消化道出血課件

不明原因消化道出血

診治推薦流程

.定義不明原因消化道出血(obscuregastrointestinalbleeding，OGIB)是指常規(guī)的消化道內(nèi)鏡(包括檢查食管至十二指腸降段的上消化道內(nèi)鏡與肛直腸至回盲瓣的結(jié)腸鏡檢查)和常規(guī)鋇餐檢查不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的出血。OGIB占消化道出血的3～5%。.定義不明原因的隱性出血反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血和大便隱血陽(yáng)性不明原因的顯性出血黑便、血便等肉眼可見(jiàn)的出血病因4O歲以下患者OGIB的病因多為小腸腫瘤、Meckel憩室、Dieulafoy病、遺傳性息肉綜合征或克羅恩病等；4O歲以上患者則多見(jiàn)于血管病變、非甾體類抗炎藥相關(guān)性潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)的糜爛(Cameron糜爛)和其他少見(jiàn)病因如主動(dòng)脈腸瘺等。OGIB診斷方法與評(píng)價(jià)表1不明原因消化道出血各種檢查技術(shù)比較檢查技術(shù)治療作用優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)全小腸鋇劑造影/小腸鋇劑灌腸無(wú)有助于對(duì)累及腸壁疾病的診斷，安全對(duì)于粘膜損害檢出率低核素掃描無(wú)安全不能定位血管造影有有助于對(duì)顯性出血診斷治療侵入性檢查CT、MRI無(wú)安全經(jīng)驗(yàn)較少小腸鏡有直視，能活檢，對(duì)小腸病變?cè)\斷幫助較大費(fèi)時(shí)、研究數(shù)據(jù)尚待證實(shí)膠囊內(nèi)鏡無(wú)相對(duì)安全，主要檢查小腸病變昂貴，研究數(shù)據(jù)尚待證實(shí)剖腹探查和術(shù)中內(nèi)鏡有治療效果顯著侵入性，有一定風(fēng)險(xiǎn)（一）病史和體格檢查OGIB患者首先應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)病史(包括目前癥狀、既往史、用藥史、家族史等)

如果患者有消瘦或梗阻癥狀，提示小腸疾病的可能性大；而老年患者如有腎病或結(jié)締組織病等，則血管病變的風(fēng)險(xiǎn)較高。詳細(xì)可靠的病史和體格檢查有助于減少漏診率。（二）內(nèi)鏡檢查常規(guī)內(nèi)鏡：為OGIB的必須檢查，對(duì)OGIB的內(nèi)鏡檢查，應(yīng)請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師復(fù)核。初次檢查陰性的患者必要時(shí)可重復(fù)內(nèi)鏡檢查，有助于提高診斷率及減少漏診率。初次檢查時(shí)易被漏診的病變有血管擴(kuò)張、Cameron潰瘍和位于盲區(qū)的消化性潰瘍、息肉等。（二）內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡：目前，膠囊內(nèi)鏡已成為小腸疾病的重要檢查技術(shù)。對(duì)OGIB患者，膠囊內(nèi)鏡的診斷陽(yáng)性率為66～76，并且對(duì)于持續(xù)性出血的OGIB診斷陽(yáng)性率高于間歇性出血的0GIB，對(duì)于顯性出血的OGIB診斷陽(yáng)性率高于隱性出血的OGIB。但膠囊內(nèi)鏡的缺點(diǎn)為不能進(jìn)行治療，遇腸段狹窄或梗阻時(shí)可能被嵌頓，出血量較多時(shí)視野不清等。（二）內(nèi)鏡檢查小腸鏡：小腸鏡是目前觀察小腸病變較好的檢查方法，并已成為OGIB的重要手段。傳統(tǒng)推進(jìn)式小腸鏡僅能插入深度在幽門(mén)下50～150cm不等，患者依從性較差，操作技術(shù)要求高。近年來(lái)發(fā)展的雙氣囊電子小腸鏡具有插入深度好、診斷率高的特點(diǎn)。它利用固定于鏡身前端和外套管的2個(gè)氣囊交替充氣和放氣，有經(jīng)口、經(jīng)肛兩種檢查方法，并且可以進(jìn)行黏膜活組織檢查，對(duì)小腸出血的診斷率在60%以上。因此，雙氣囊小腸鏡檢查對(duì)于OGIB有較高的診斷和治療價(jià)值。（三）影像學(xué)檢查全小腸鋇劑造影(smallbowelfollow—through，SBFT)：SBFT對(duì)OGIB的診斷率不高，且假陰性率較高，因此較少使用。但是若懷疑腫瘤、克羅恩病、腸結(jié)核等可考慮行SBFT。小腸鋇劑灌腸：小腸鋇劑灌腸是經(jīng)口或鼻插管至近端小腸后將鋇劑導(dǎo)人，對(duì)小腸進(jìn)行攝片和透視的方法。其對(duì)OGIB的診斷率為10％～21％，優(yōu)于SBFT。（三）影像學(xué)檢查血管造影：血管造影是一項(xiàng)有創(chuàng)性檢查，有助診斷顯性O(shè)GIB(出血速率大于0．5ml／min)。與核素掃描相比，血管造影定位相對(duì)準(zhǔn)確，且能直接進(jìn)行血管栓塞治療，止血率高，但出血復(fù)發(fā)率也高。血管造影的并發(fā)癥有腎功能衰竭和缺血性腸炎等。（三）影像學(xué)檢查CT和MRI：螺旋CT血管造影是一項(xiàng)新興的檢查技術(shù)，將導(dǎo)管插至腹主動(dòng)脈并注入造影劑，如造影劑外滲至腸腔內(nèi)形成大片高密度區(qū)，即可確定出血位置。對(duì)于常規(guī)血管造影陰性的OGIB患者可行CT血管造影。利用CT或MRI進(jìn)行小腸造影能同時(shí)進(jìn)行腸腔和腸壁結(jié)構(gòu)的觀察。但目前臨床經(jīng)驗(yàn)較少，有待進(jìn)一步研究。（四）核素掃描核素掃描有助診斷顯性O(shè)GIB(出血速率保持在0．1～0．4ml／min)。可采用99mTc標(biāo)記的紅細(xì)胞或99mTc標(biāo)記的膠體硫進(jìn)行掃描，前者更為常用。通過(guò)核素掃描可以大致定位出血點(diǎn)，但有一定的假陽(yáng)性率及假陰性率，需要鑒別血池區(qū)積血是否為原發(fā)出血灶。(五)外科手術(shù)和術(shù)中內(nèi)鏡檢查

外科手術(shù)是OGIB最后考慮的剖腹探查手段。單純剖腹探查風(fēng)險(xiǎn)較大且成功率低。而外科手術(shù)結(jié)合術(shù)中內(nèi)鏡檢查可提高診斷率至50～100％。二、OGIB診斷流程對(duì)OGIB首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史與仔細(xì)的進(jìn)行體格檢查，以初步判斷出血部位與性質(zhì)，是隱性出血還是顯性出血?如為隱性出血，可先行小腸鋇劑檢查，對(duì)顯性出血，則行核素掃描和(或)血管造影檢查較好，因上述檢查無(wú)需特殊設(shè)備，可作為一線檢查方法。二、OGIB診斷流程若檢查結(jié)果為陰性，可行小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡等二線檢查，以進(jìn)一步明確小腸有否病變；如經(jīng)各種檢查仍為陰性，臨床上有明顯出血，危及生命，應(yīng)與外科協(xié)商行剖腹探查，若術(shù)中病變?nèi)圆幻鞔_，可行術(shù)中內(nèi)鏡檢查，協(xié)助尋找病因。術(shù)前需要權(quán)衡利弊，如果患者不能接受，可先給予輸血、補(bǔ)鐵等對(duì)癥治療并觀察是否有再出血，如不再出血?jiǎng)t無(wú)須進(jìn)一步檢查，若有再出血?jiǎng)t考慮重復(fù)既往的檢查。不明原因消化道出血的診斷推薦流程三、OGIB的治療對(duì)于OGIB的治療首先要采取補(bǔ)液、輸血等支持治療，以維持生命體征，創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。一