婦科病史采集及查體課件

婦產(chǎn)科學(xué)

GynecologyandObsterics

病歷書(shū)寫及體格檢查DepartmentofObstetrics&Gynecology1stAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversityChenzhuoNov.08,2013婦科病史采集及查體教學(xué)目的要求重點(diǎn):婦科病史的采集及書(shū)寫，腹部檢查，盆腔雙合診及窺器檢查掌握:婦科病史書(shū)寫的特點(diǎn)熟悉:婦科檢查方法婦科病史采集及查體內(nèi)容一、病史的特點(diǎn)、內(nèi)容及采集方法二、體檢：全身檢查婦科檢查輔助檢查三、婦科病史常見(jiàn)癥狀鑒別點(diǎn)婦科病史采集及查體（一）、病史的采集要求全面、客觀、真實(shí)準(zhǔn)確完整而系統(tǒng)。態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切耐心細(xì)致的詢問(wèn)病情。有目的性，勿遺漏關(guān)鍵性的病史內(nèi)容。為重患者，初步了解病情后立即搶救。自己不能口述者可詢問(wèn)最了解其病情的人注意照顧患者的隱私，未婚者，需行直腸腹部診和相應(yīng)的化驗(yàn)檢查明確病情后，再詢問(wèn)與性生活有關(guān)的問(wèn)題。婦科病史采集及查體（二）、婦科病史的主要內(nèi)容1、一般項(xiàng)目姓名籍貫性別民族年齡職業(yè)出生地住址入院日期記錄時(shí)間陳述者可靠程度

注意：不同的年齡階段有不同的生理特點(diǎn)和易發(fā)疾病婦科病史采集及查體2、主訴

促使患者就診的主要癥狀或體征加持續(xù)時(shí)間。要求：語(yǔ)言描述簡(jiǎn)單明了，通常不超過(guò)20個(gè)字婦科常見(jiàn)的主要癥狀：

1）陰道出血2）白帶

3）腹痛4）腹部包塊

5）閉經(jīng)6）不孕婦科病史采集及查體停經(jīng)60天，陰道流血13天，腹痛2天患“卵巢囊腫”5年普查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤3個(gè)月下腹隱痛、腰酸伴白帶增多1月，加重3天例如：婦科病史采集及查體3、現(xiàn)病史現(xiàn)病史――指發(fā)病始至應(yīng)診時(shí)疾病的發(fā)生、發(fā)展和治療的全過(guò)程。對(duì)診斷和鑒別診斷疾病，判斷預(yù)后，確定治療方案甚為重要。婦科病史采集及查體婦科病史現(xiàn)病史(presentillness)應(yīng)以主訴為核心，按時(shí)間順序書(shū)寫包括起病時(shí)間、主要癥狀特點(diǎn)、伴隨癥狀、診療情況、飲食睡眠及二便等一般情況應(yīng)記錄與鑒別診斷有關(guān)的陰性或陽(yáng)性資料等與本病無(wú)關(guān)仍需治療的疾病，在現(xiàn)病史后另起一段記錄婦科病史采集及查體月經(jīng)停閉：年齡、婚否、性生活情況、避孕方式、是否哺乳、有無(wú)創(chuàng)傷或環(huán)境改變，是否患有其他疾病或手術(shù)史。陰道流血：了解末次月經(jīng)情況，必要時(shí)追問(wèn)再上一次月經(jīng)。詢問(wèn)量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)腹痛、有無(wú)組織物排出。白帶異常：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)腹痛、有無(wú)陰癢。常見(jiàn)主要癥狀的描述婦科病史采集及查體常見(jiàn)主要癥狀的描述與妊娠有關(guān)的病證：有無(wú)嘔吐、陰道流血、腹痛、水腫、小便不通或小便淋漓等。與產(chǎn)褥有關(guān)的病證：有無(wú)腹痛、惡露異常、陰道出血、發(fā)熱、溢乳、二便異常或汗出不止等。腹痛與腹部包塊：了解起病時(shí)間、發(fā)病部位、持續(xù)時(shí)間與病勢(shì)緩急，有無(wú)停經(jīng)史、外傷史，發(fā)熱及陰道出血情況，與月經(jīng)有無(wú)關(guān)系。婦科病史采集及查體常見(jiàn)主要癥狀的描述不孕癥：同居年限，既往孕史及避孕情況，丈夫健康狀況，既往診治情況。伴隨月經(jīng)周期或絕經(jīng)前后出現(xiàn)的癥狀：持續(xù)的時(shí)間，癥狀的輕重，是偶病還是每次必病，能否自行緩解消失。婦科病史采集及查體4、月經(jīng)史初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量及經(jīng)質(zhì)情況。經(jīng)期有無(wú)伴隨癥狀，末次月經(jīng)時(shí)間，絕經(jīng)年齡。初潮13天白帶：量、色、質(zhì)、氣味、持續(xù)時(shí)間、有無(wú)腹痛、有無(wú)外陰瘙癢。持續(xù)時(shí)間周期時(shí)間

528～30婦科病史采集及查體5、婚育史生育史簡(jiǎn)寫足月產(chǎn)—早產(chǎn)—流產(chǎn)—現(xiàn)存子女?dāng)?shù)1-0-2-1孕3產(chǎn)1G3P1結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、夫妻同居情況妊娠流產(chǎn)，及分娩的經(jīng)過(guò)，分娩方式，新生兒情況。產(chǎn)后有無(wú)大出血、感染或其他并發(fā)癥。流產(chǎn)是人工還是自然所致，是否刮宮等婦科病史采集及查體6、既往史(pasthistory)包括以往健康狀況、疾病史、傳染病史外傷手術(shù)史及藥敏史等7、個(gè)人史(personalhistory)

生活和居住情況、出生地和曾居住地、文化程度、煙酒嗜好等8、家族史(familyhistory)直系親屬健康情況家族成員中有無(wú)患遺傳病及傳染病或有可能與遺傳有關(guān)的疾病者婦科病史采集及查體全身檢查一般情況頭、頸、乳房、心、肺、脊柱及四肢等腹部檢查視診－－腹型、瘢痕、妊娠紋、腹壁疝等觸診－－壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾腎情況，包塊（位置、大小、形狀、質(zhì)地、活動(dòng)度、光滑度、壓痛）等叩診－－移動(dòng)性濁音等聽(tīng)診－－腸鳴音等若妊娠－－宮高、腹圍、胎位、胎心、宮縮等二、體格檢查婦科病史采集及查體

盆腔（婦科）檢查

（一）檢查前注意事項(xiàng)及基本要求

1、檢查前自解小便。

2、取膀胱截石位。

3、經(jīng)期盡量不查，否則應(yīng)嚴(yán)格消毒。

4、未婚者禁作陰道檢查和窺器檢查，否則必須征得本人家屬同意簽字

5、男醫(yī)生檢查時(shí)需有其它醫(yī)生在場(chǎng)。

6、防止交叉感染?？谑鰦D科病史采集及查體（二）、檢查方法

1、外陰檢查

2、陰道窺器檢查

雙合診：適用于已婚女

3、婦科檢查三合診：以上檢查不清時(shí)肛腹診：適用于未婚女婦科病史采集及查體婦科檢查外陰部檢查外陰發(fā)育、陰毛分布、皮膚粘膜尿道口有無(wú)贅生物、有無(wú)尿失禁陰道口處女膜有無(wú)閉鎖、有無(wú)瘢痕、有無(wú)陰道前后壁脫垂、有無(wú)子宮脫垂等口述婦科病史采集及查體婦科檢查陰道窺器檢查無(wú)性生活者禁用！臨床常用鴨嘴型放置前應(yīng)先放松螺絲，將前后葉前端合攏表面涂以潤(rùn)滑劑，若行分泌物檢查或?qū)m頸刮片檢查則不用潤(rùn)滑劑婦科病史采集及查體婦科檢查用左手示指和拇指分開(kāi)兩側(cè)小陰唇，暴露陰道口右手持預(yù)先備好的陰道窺器，傾斜45°，沿陰道側(cè)后壁緩慢插入陰道內(nèi)，直至完全暴露宮頸為止，擰緊此螺絲未婚或無(wú)性生活者，非經(jīng)本人同意，禁用窺器檢查。

陰道窺器檢查口述婦科病史采集及查體窺器放置后側(cè)面觀窺器放置后正面觀婦科病史采集及查體陰道窺器檢查檢查陰道觀察陰道四壁及穹窿部粘膜顏色、皺襞多少有無(wú)陰道橫隔、雙陰道等畸形有無(wú)潰瘍、贅生物、囊腫等檢查陰道分泌物－－有無(wú)滴蟲(chóng)、假絲酵母菌、淋菌等檢查宮頸觀察大小、有無(wú)出血、糜爛、潰瘍、贅生物、腫物等可行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及宮頸分泌物檢查口述婦科病史采集及查體雙合診檢查者用一手的兩指放入陰道，另一手在腹部配合檢查目的是檢查陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、宮旁結(jié)締組織及骨盆腔內(nèi)壁有無(wú)異常盆腔檢查最重要的項(xiàng)目口述婦科病史采集及查體婦科檢查雙合診查子宮雙合診查附件婦科病史采集及查體三合診經(jīng)直腸、陰道、腹部聯(lián)合檢查成為三合診是對(duì)雙合診的重要彌補(bǔ)在生殖器官腫瘤、結(jié)核、內(nèi)異癥、炎癥的檢查時(shí)尤為重要婦科病史采集及查體直腸－腹部診

檢查者一手食指伸入直腸，另一只手在腹部配合檢查稱為直腸腹部診適用于無(wú)性生活史、陰道閉鎖或其他原因不能或不宜行雙合診的患者婦科病史采集及查體婦科檢查雙合診或三合診檢查的內(nèi)容陰道：了解其通暢度、彈性、及深度，有無(wú)畸形、瘢痕、結(jié)節(jié)或腫塊及陰道穹窿情況，有無(wú)觸痛宮頸：了解宮頸硬度、大小、形狀及外口情況，有無(wú)接觸性出血、有無(wú)宮頸舉痛及搖擺痛子宮：捫清子宮的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度、表面情況以及有無(wú)壓痛附件：查清子宮附件處有無(wú)增厚、腫塊或壓痛。以及腫塊的位置、大小、形狀、硬度、活動(dòng)度和子宮的關(guān)系婦科病史采集及查體婦科檢查記錄格式外陰：發(fā)育情況及婚產(chǎn)式陰道：是否通暢，粘膜情況，分泌物顏色、性狀、量及有無(wú)異味宮頸：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊腫、觸血、舉痛及搖擺痛宮體：位置、大小、活動(dòng)度、硬度及有無(wú)壓痛附件：有無(wú)包塊、增厚及壓痛，包塊的位置、大小、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛及與子宮及盆壁關(guān)系，兩側(cè)分別記錄婦科病史采集及查體主要內(nèi)容三

婦科疾病常見(jiàn)癥狀及鑒別要點(diǎn)婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀1

陰道流血2白帶異常3下腹部痛4外陰瘙癢5下腹部腫塊婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀正常月經(jīng)以外的女性生殖系統(tǒng)各器官如外陰、陰道、宮頸、宮體、輸卵管等處的異常出血為婦科最常見(jiàn)癥狀1

陰道流血婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——陰道流血常見(jiàn)原因卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào)與妊娠有關(guān)的子宮出血生殖器炎癥生殖器腫瘤損傷、異物和外源性雌激素與全身疾病有關(guān)的陰道流血婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——陰道流血臨床表現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、周期正常：多為子宮肌瘤、其次子宮腺肌病、排卵性月經(jīng)失調(diào)、IUD放置后周期不規(guī)則的陰道出血：無(wú)排卵性功血、早期子宮內(nèi)膜癌、性激素或避孕藥使用不當(dāng)無(wú)任何周期可辯的長(zhǎng)期持續(xù)陰道出血：多為生殖道惡性腫瘤－－多為宮頸癌或子宮內(nèi)膜癌婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——陰道流血臨床表現(xiàn)停經(jīng)后陰道出血：育齡女性－－流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等；圍絕經(jīng)期女性－－無(wú)排卵性功血、生殖道惡性腫瘤陰道出血伴白帶增多：晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、粘膜下肌瘤伴感染接觸性出血：早期宮頸癌、急性宮頸炎、宮頸息肉或粘膜下肌瘤經(jīng)間期出血：多為排卵期出血婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——陰道流血臨床表現(xiàn)經(jīng)前或經(jīng)后點(diǎn)滴出血：排卵性功血、激素或避孕藥使用不當(dāng)絕經(jīng)多年后陰道出血：量少－－多為萎縮性子宮內(nèi)膜或萎縮性陰道炎量多、持續(xù)、反復(fù)－－多為子宮內(nèi)膜癌間歇性陰道排出血性液：警惕輸卵管癌外傷后陰道流血：多見(jiàn)于騎跨傷后婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——陰道流血年齡對(duì)陰道流血的診斷價(jià)值新生女嬰：雌激素下降子宮內(nèi)膜撤退性出血幼女：性早熟或生殖器惡性腫瘤青春期少女：多為無(wú)排卵性功血育齡女性：多與妊娠有關(guān)絕經(jīng)過(guò)渡期女性：多為無(wú)排卵性功血，但應(yīng)排除子宮內(nèi)膜癌婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀白帶：由陰道粘膜滲出液、宮頸管及宮內(nèi)膜腺體分泌液混合而成生理性白帶：白色稀糊狀或蛋清樣，粘稠，量少，無(wú)異味病理性白帶：白帶數(shù)量顯著增多且性狀有所改變2白帶異常婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——異常白帶臨床表現(xiàn)透明粘性白帶：外觀正常，量多－－考慮卵巢功能失調(diào)、陰道腺病及宮頸高分化腺癌可能灰黃色或黃白色泡沫狀白帶：滴蟲(chóng)性陰道炎特征凝乳塊狀或豆渣狀白帶：假絲酵母菌性陰道病特征灰白色勻質(zhì)魚(yú)腥味白帶：常見(jiàn)于細(xì)菌性陰道病婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——異常白帶臨床表現(xiàn)膿性白帶增多：陰道炎、急性宮頸炎及宮頸管炎；生殖器腫瘤并發(fā)感染、宮腔積膿或陰道內(nèi)異物殘留等血性白帶：宮頸癌、內(nèi)膜癌、宮頸息肉、粘膜下肌瘤或IUD放置后水樣白帶：晚期宮頸癌、陰道癌、粘膜下肌瘤伴感染或輸卵管癌婦科病史采集及查體性質(zhì)和特點(diǎn)起病緩急疼痛部位疼痛性質(zhì)、時(shí)間疼痛放射部位、伴隨癥狀下腹痛婦科疾病常見(jiàn)癥狀婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——外陰瘙癢癥狀與特點(diǎn)：多為陣發(fā)性，也可持續(xù)性存在個(gè)體差異TV及VVC以外陰搔癢及白帶增多為主要癥狀外陰上皮非瘤樣病變以外陰奇癢為主要癥狀蟯蟲(chóng)病患者多為夜間發(fā)作無(wú)原因者多見(jiàn)于育齡女性及絕經(jīng)期婦女全身性疾病外陰搔癢常為全身搔癢的一部分婦科病史采集及查體生殖道子宮附件卵巢消化道闌尾網(wǎng)膜結(jié)腸直腸泌尿道輸尿管膀胱后腹膜子宮直腸陷窩下腹部腫塊婦科病史采集及查體婦科疾病常見(jiàn)癥狀——下腹部腫塊根據(jù)腫塊質(zhì)地不同分為囊性或?qū)嵭阅倚裕酁榱夹詫?shí)性－－除妊娠子宮、子宮肌瘤、卵巢纖維瘤、盆腔炎性包塊外多考慮惡性婦科病史采集及查體產(chǎn)科病歷書(shū)寫和要求婦科病史采集及查體產(chǎn)科病歷書(shū)寫重點(diǎn)（一）現(xiàn)病史1、末次月經(jīng)，推算預(yù)產(chǎn)期按末次月經(jīng)第一日算起，月份減3或加9，日數(shù)加7

2、妊娠過(guò)程：現(xiàn)在妊娠的情況，早、中、晚期妊娠經(jīng)過(guò)以及入院前情況（如妊娠反應(yīng)、胎動(dòng)出現(xiàn)時(shí)間，頭痛、頭昏、水腫、氣急、抽搐、陰道流血等的出現(xiàn)時(shí)間、性質(zhì)）。產(chǎn)檢次數(shù)、發(fā)現(xiàn)什么異常、接受過(guò)什么治療。飲食睡眠及二便等一般情況婦科病史采集及查體三、產(chǎn)科病歷書(shū)寫：（二）既往史：心、肺、肝、腎、高血壓、貧血、甲亢史，過(guò)去婦科病史，手術(shù)史。（三）月經(jīng)史：初潮年齡、末次月經(jīng)、量、痛經(jīng)、前次月經(jīng)。（四）婚育史：結(jié)婚年齡、丈夫年齡、身體情況、有無(wú)近親婚配。0-0-0-0，足月產(chǎn)數(shù)、早產(chǎn)數(shù)、流產(chǎn)數(shù)、現(xiàn)存子女?dāng)?shù)、過(guò)去分娩順產(chǎn)、難產(chǎn)、結(jié)局、產(chǎn)后出血及新生兒情況。注明末產(chǎn)或末孕時(shí)間及情況。（五）家族史：家族中有無(wú)遺傳病及可能與遺傳有關(guān)的疾病，傳染病。婦科病史采集及查體三、產(chǎn)科病歷書(shū)寫：（六）全身體格檢查：觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、步態(tài)、身高，檢查心、肺、肝、脾、甲狀腺、乳房是否正常，脊柱四肢有無(wú)畸形及水腫。（七）產(chǎn)科檢查：腹圍、宮高、胎位、胎心。先露：先露與骨盆關(guān)系，預(yù)計(jì)胎兒體重。骨盆徑線評(píng)估，胎兒評(píng)分。外陰：發(fā)育、充血情況、分泌物、性質(zhì)、量、色、味。陰道檢查：宮頸位置、長(zhǎng)短、質(zhì)地、宮口大小，先露在棘上、下位置。胎膜：已破、未破、可疑。口述婦科病史采集及查體三、產(chǎn)科病歷書(shū)寫：診斷：孕次，產(chǎn)次，妊娠周數(shù)，胎方位。如“G1P0孕39周單胎頭位”妊娠并發(fā)癥。妊娠合并其他內(nèi)、外科疾病。其他診斷。婦科病史采集及查體產(chǎn)科檢查每次孕期檢查的必測(cè)項(xiàng)目體重血壓：一般不應(yīng)超過(guò)140/90mmHg檢測(cè)下肢脛前水腫情況宮高恥骨聯(lián)合上緣中點(diǎn)到宮底距離腹圍平臍繞腹一周距離口述婦科病史采集及查體產(chǎn)科檢查——四步觸診目的：檢查子宮大小，胎先露及胎方位，先露部是否銜接?？煞炙牟绞址ㄟM(jìn)行：準(zhǔn)備：孕婦排空膀胱，取仰臥位，兩腿曲蹬于床上；檢查者位于患者右側(cè)進(jìn)行檢查。

第一步：檢查者面對(duì)孕婦頭部，兩手置于子宮底部，檢查子宮底高度，根據(jù)其高度估計(jì)胎兒大小與妊娠月份是否相符，同時(shí)分辨在子宮底部是胎頭或是胎臀?？谑鰦D科病史采集及查體婦科病史采集及查體產(chǎn)科檢查——四步觸診第二步：檢查者仍面對(duì)孕婦頭部，兩手各放于子宮一側(cè)，交替向下按壓進(jìn)行檢查，判斷胎背及胎兒四肢的位置，如胎兒的四肢有活動(dòng)，則診斷更易明確。胎背方向與先露部指示點(diǎn)有一定關(guān)系，從胎背可以間接判定胎方位?？谑鰦D科病史采集及查體婦科病史采集及查體產(chǎn)科檢查——四步觸診第三步：檢查者將右手之大姆指和其他四指分開(kāi)，置于骨盆入口上方握住胎先露，向上下，左右推動(dòng)，了解先露部的性質(zhì)及入盆情況，倘先露浮動(dòng)者為未入盆?？谑鰦D科病史采集及查體產(chǎn)科檢查——四步觸診第四步：檢查者面對(duì)孕婦足端，兩手置于先露部?jī)蓚?cè)，向下深壓，進(jìn)一步確定先露及其入盆程度?？谑鰦D科病史采集及查體婦科病史采集及查體徑線代表距離正常值（cm）相關(guān)骨盆平面骨盆異常對(duì)角徑（DC）恥骨聯(lián)合下緣中點(diǎn)至骶岬上緣中點(diǎn)12.5~13骨盆入口前后徑=DC-1.5~2DC＜11.5且骶岬突出坐骨棘間徑兩坐骨棘間10中骨盆橫徑坐骨棘間徑＜10→中骨盆平面狹窄坐骨切跡寬度坐骨棘與骶骨下部間3橫指中骨盆后矢狀徑坐骨切跡寬度＜2橫指→中骨盆平面狹窄骨產(chǎn)道——骨盆內(nèi)測(cè)量：婦科病史采集及查體測(cè)量對(duì)角徑→←測(cè)量坐骨棘間徑婦科病史采集及查體第三節(jié)、枕先露的分娩機(jī)制分娩機(jī)制——胎兒先露部隨骨盆各平面不同形態(tài)，被動(dòng)地進(jìn)行一系列適應(yīng)性轉(zhuǎn)動(dòng)，以其最小徑線通過(guò)產(chǎn)道的全過(guò)程。婦科病史采集及查體枕先露分娩機(jī)制銜接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)內(nèi)旋轉(zhuǎn)(internalrotation)仰伸(extention)復(fù)位(restitution)及外旋轉(zhuǎn)(externalrotation)胎兒娩出

必須指出：分娩機(jī)制各動(dòng)作雖分別介紹，卻是連續(xù)進(jìn)行，下降動(dòng)作始終貫穿于分娩全過(guò)程。婦科病史采集及查體第四節(jié)臨產(chǎn)與產(chǎn)程觀察概念識(shí)記婦科病史采集及查體臨產(chǎn)的診斷規(guī)律且逐漸增強(qiáng)的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5~6分鐘同時(shí)伴進(jìn)行性宮頸管消失，宮口擴(kuò)張和胎先露部下降概念婦科病史采集及查體總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程（totalstageoflabor）即分娩全過(guò)程。第一產(chǎn)程(firststageoflabor)：宮頸擴(kuò)張期：初產(chǎn)婦11～12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦6～8小時(shí)。第二產(chǎn)程(secondstageoflabor)：胎兒娩出期：初產(chǎn)婦不超過(guò)2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦不超過(guò)1小時(shí)。第三產(chǎn)程(thirdstageoflabor)：胎盤娩出期：不超過(guò)30分鐘。婦科病史采集及查體第五節(jié)第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理婦科病史采集及查體產(chǎn)程觀察及處理可采用產(chǎn)程圖（partogram）觀察產(chǎn)程Friedman,EA.ObstetGynecol,1955;6:567-589婦產(chǎn)科學(xué),第8版婦科病史采集及查體一、處理要點(diǎn)1、每2~4小時(shí)對(duì)孕婦評(píng)估一次（做或不做檢查）2、臨產(chǎn)是一個(gè)生理而不是病理過(guò)程。3、正常產(chǎn)程曲線圖（Friedman產(chǎn)程圖）4、避免不必要的檢查并記住下列幾點(diǎn)：清洗（第一步）；導(dǎo)尿（或排空膀胱，第二步）；宮頸（消失、擴(kuò)張？）；先露：頭（頭或產(chǎn)瘤？）；胎方位；先露高低（位置）；破膜后羊水性狀（胎膜自破或需行破膜術(shù)）？胎膜前可否及臍帶搏動(dòng)？臨床骨盆測(cè)量婦科病史采集及查體二、正常臨產(chǎn)與分娩的處理（一）入院評(píng)估：1、證實(shí)臨產(chǎn)：產(chǎn)科最重要的診斷之一是臨產(chǎn)的準(zhǔn)確診斷。正式臨產(chǎn)的宮縮：（1）有規(guī)律的宮縮；（2）宮縮間隔逐漸縮短；（3）宮縮強(qiáng)度逐漸增加；（4）背和腹部不適；（5）宮頸擴(kuò)張；（6）用鎮(zhèn)靜劑后，不適仍存在。婦科病史采集及查體（一）入院評(píng)估：

2、胎心率：聽(tīng)診胎心，尤其在宮縮末，立即聽(tīng)診確定胎心率有無(wú)病理性的減慢；胎心監(jiān)護(hù)協(xié)助診斷。3、陰道檢查：大多數(shù)情況下需要進(jìn)行無(wú)菌條件下的陰道檢查，除非陰道出血量明顯超過(guò)見(jiàn)紅。仔細(xì)檢查下列項(xiàng)目：骨盆結(jié)構(gòu)；宮頸（軟硬度、長(zhǎng)度、擴(kuò)張情況）；先露部；胎頭位置；羊水（是否有胎糞污染）。婦科病史采集及查體4、宮口擴(kuò)張及胎頭下降宮口擴(kuò)張曲線（將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期）：潛伏期：出現(xiàn)規(guī)律宮縮至宮口擴(kuò)張3cm。平均8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)活躍期：宮口擴(kuò)張3cm～10cm。需4小時(shí)，最大時(shí)限為8小時(shí)胎頭下降曲線：以胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面關(guān)系標(biāo)明胎頭下降程度婦科病史采集及查體正常產(chǎn)程曲線圖（Friedman產(chǎn)程圖）描記婦科病史采集及查體

（二）其他觀察和處理程序檢查母親的血壓、體溫、脈搏和呼吸頻率。及時(shí)查看孕期檢查記錄。外陰和會(huì)陰部準(zhǔn)備。實(shí)驗(yàn)室檢查血尿常規(guī)、肝腎功、凝血心電圖B超婦科病史采集及查體產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)和產(chǎn)程中處理：體位——臨產(chǎn)早期不需要臥床。生命體征——母親的體溫、脈搏和血壓至少每4小時(shí)測(cè)量一次。膀胱功能——鼓勵(lì)每2小時(shí)小便一次，避免膀胱充盈?；钴S期——禁食，開(kāi)放靜脈，補(bǔ)充能量和電解質(zhì)婦科病史采集及查體第六節(jié)第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理婦科病史采集及查體第二產(chǎn)程臨床表現(xiàn)從宮頸完全擴(kuò)張開(kāi)始到胎兒娩出結(jié)