外科學(xué)全套課件

胸部損傷一.胸外傷歷史(historyofchesttrauma)

埃及文稿、古希臘希波克拉底都有記載，20世紀(jì)的戰(zhàn)爭(zhēng)促使

胸外傷的治療全面發(fā)展

第一節(jié)概論1.國外胸外傷流行病學(xué)美國：每年15萬人死於創(chuàng)傷，其中胸傷占25%。其他26個(gè)國家：胸傷死亡人數(shù)52人/10萬人二.流行病學(xué)2.我國流行病學(xué)

閉合性胸傷：占胸外傷84%，

其中車禍占58%

開放性胸傷：94%是刀傷，總死率0.03-4.23%三.分類1.閉合性損傷：挫傷、單純肋骨骨折、氣胸、血胸、創(chuàng)傷性窒息、肺爆震傷2.開放性損傷：氣胸、血胸及胸內(nèi)臟器損傷3.胸腹聯(lián)合傷四.臨床表現(xiàn)1.癥狀：胸痛、呼吸困難、咯血、休克、心包填塞2.體征：壓痛、反常呼吸、皮下氣腫、叩診鼓音或濁音、呼吸音減弱或消失

五.診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、體檢、胸穿、胸片、胸部CT等資料，做出診斷

六.預(yù)防

預(yù)防車禍等七.治療

1.對(duì)癥治療：鎮(zhèn)痛、固定、口服中藥等2.對(duì)因治療：手術(shù)、抗炎等

下列情況應(yīng)及時(shí)開胸探查1.活動(dòng)性出血2.持續(xù)漏氣3.心臟大血管損傷4.異物5.胸腹聯(lián)合傷第二節(jié)肋骨骨折

（ribfracture）骨折常見部位導(dǎo)致骨折的直接暴力和間接暴力病理性骨折一.肋骨骨折的病理生理1.連枷胸(flailchest)及後果缺氧、CO2瀦留，迴圈衰竭?，F(xiàn)在認(rèn)為肺挫傷是主要原因2.骨折的併發(fā)癥

氣胸、血胸

二.臨床表現(xiàn)癥狀與體征胸廓擠壓試驗(yàn)胸片：是確診的主要依據(jù)三.治療1.閉合性單處肋骨骨折

重點(diǎn)是鎮(zhèn)痛、固定、防治併發(fā)癥2.閉合性多處肋骨骨折包紮固定法牽引固定法內(nèi)固定法呼吸內(nèi)固定法

3.開放性肋骨骨折

第三節(jié)：氣胸

（Pneumothorax）

胸膜腔內(nèi)積氣，稱為氣胸一.閉合性氣胸

（ClosedPneumothorax）

肺組織破裂、肺壓縮後，肺裂口自動(dòng)封閉少量氣胸：肺壓縮＜30%，密切觀察

中-大量氣胸：胸穿或引流二.開放性氣胸（Openpneumothorax）1.胸壁穿通傷使胸膜腔與外界大氣相通，空氣可自由進(jìn)入胸膜腔2.開放性氣胸的病理生理過程是縱膈撲動(dòng)（Mediastinalflutter）,結(jié)果缺氧、CO2瀦留、迴圈障礙3.臨床表現(xiàn)

⑴裂口大於氣管內(nèi)徑時(shí)，空氣進(jìn)入量多，裂口處有“嘶嘶”聲，呼吸困難、紫紺、休克⑵胸片：肺壓縮、縱隔移位、血?dú)庑?/p>

4.治療⑴急救處理：封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，同時(shí)胸穿或引流⑵進(jìn)一步處理：吸氧、抗休克、抗炎。清創(chuàng)縫合、引流，必要時(shí)開胸手術(shù)三.張力性氣胸

（HighPressurePneumothorax）較大肺破裂口與胸膜腔相通,裂口形成活瓣，氣體越積越多，形成高壓，使肺壓縮，縱隔移位。高壓氣體向組織間擴(kuò)散臨床表現(xiàn)

1.顯著呼吸困難，端坐呼吸、發(fā)紺、煩躁不安，甚至昏迷2.胸廓飽滿、皮下氣腫、呼吸音消失3.胸片、胸穿協(xié)助診斷治療1.急救處理：插針排氣

2.正規(guī)處理：引流、開胸、VATS手術(shù)

第四節(jié)血胸

（hemothorax）

胸部損傷引起胸膜腔積血，稱為血胸。血胸與氣胸同時(shí)存在，稱為血?dú)庑匾?血胸來源1.肺組織破裂2.肋間血管損傷破裂3.心臟、大血管破裂4.膈肌破裂並肝脾破裂5.胸椎骨折：T4～6血液的不凝固：去纖維蛋白作用血液的凝固或與不凝固同時(shí)存在凝固性和機(jī)化性血胸血胸對(duì)呼吸的限制二.臨床表現(xiàn)小量血胸：出血量＜0.5L

中量血胸：出血量在0.5-1L

大量血胸：出血量＞1L

中量以上血胸，有臨床癥狀，表現(xiàn)為呼吸和迴圈障礙三.進(jìn)行性血胸指征P逐漸增快、BP持續(xù)下降經(jīng)輸血補(bǔ)液後，BP不回升或升高後又迅速下降Hb、RBC、HCT持續(xù)下降胸穿因血凝固抽不出血，但胸片陰影進(jìn)行性增大引流後，引流量＞200ml/h。持續(xù)3小時(shí)四.遲發(fā)性血胸

指?jìng)?8小時(shí)出現(xiàn)的血胸，出血量一般在500ml以上五.血胸併發(fā)感染1.5-10%的血胸可以併發(fā)膿胸2.發(fā)熱、寒顫、WBC升高3.胸水塗片：RBC:WBC=100：14.胸液培養(yǎng)：可確定致病菌三、治療1.非進(jìn)行性血胸：方法有觀察、胸穿。強(qiáng)調(diào)早期胸腔閉式引流，儘快排空積血，使肺膨脹，防止形成膿胸2.進(jìn)行性血胸手術(shù)治療：常規(guī)開胸手術(shù)、

VATS手術(shù)3.凝固性血胸

最好在傷後7日內(nèi)手術(shù)清除血凝塊，並行纖維組織剝脫術(shù)。機(jī)化性血胸應(yīng)在傷後3-4周行纖維組織剝脫術(shù)血胸併發(fā)膿胸按膿胸治療原則處理血?dú)庑乜蓲裼靡鳌⑿卮┗蚴中g(shù)第五節(jié)創(chuàng)傷性窒息系胸部被嚴(yán)重?cái)D壓損傷所至。由於受傷時(shí)胸內(nèi)壓增高、使靜脈血擠回上半身，引起頭、肩、上胸部小血管破裂，出現(xiàn)點(diǎn)狀出血可造成耳、鼻、眼底出血，並出現(xiàn)上述器官乃至神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，如昏迷等

治療1.吸氧2.對(duì)癥治療第七節(jié)心臟損傷Cardiactrauma一.心肌挫傷(CardiacContusion)

鈍性胸傷造成心外膜或心內(nèi)膜出血、直至大片心肌壞死臨床上可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、早搏、心悸、氣短、甚至心衰心臟UCG、EKG和心肌酶學(xué)檢查（CK-MB、LDH、CTn等）異常二、心臟破裂

(cardiacrupture）原因：銳器傷、少數(shù)心肌挫傷後1-2周繼發(fā)破裂心臟壓塞征:心包腔積血使心臟舒縮功能障礙，終使迴圈衰竭Beck三聯(lián)征①靜脈壓升高②動(dòng)脈壓降低③心音遙遠(yuǎn)、脈搏弱治療：立即手術(shù)三.室間隔穿孔

(penetrationofventricularseptun)穿孔部位常在心尖部室間隔，常引起心衰體征：L3-5肋間可聞及響亮的SM雜音，ST（+）傷後2-3月修補(bǔ)常易成功四.瓣膜腱索乳頭肌損傷

以AV破裂和MV腱索、乳頭肌斷裂為主，手術(shù)行AVR和MVP或MVR

第八節(jié)：胸膜聯(lián)合傷1.胸部損傷合併腹腔內(nèi)臟器損傷2.常見有肝、脾破裂出血，腸穿孔3.膈肌破裂，可出現(xiàn)膈疝4.治療：多以手術(shù)為主。通常先剖胸後探腹冠脈搭橋手術(shù)肺

癌

LungCancer一.流行病學(xué)1.歐美發(fā)達(dá)國家肺癌發(fā)病率明顯增加。2.在我國大城市中肺癌的發(fā)病率和死亡率明顯增加。3.肺癌發(fā)病仍在逐年上升，現(xiàn)已居男性腫瘤首位。4.肺癌發(fā)病年齡多在40歲以上。5.肺癌發(fā)病男性多於女性，男女比為3~5：1。二.病因1.長期吸煙2.長期接觸致癌物質(zhì)3.大氣污染4.身體內(nèi)在因素5.癌前病變1.長期吸煙1）煙草中含有3，4—苯並芘，是致癌物質(zhì)。2）煙草中含有鐳—226自然發(fā)生的同位素釙—210，有致癌作用。3）臨床調(diào)查重度抽煙者，在支氣管分叉部發(fā)現(xiàn)高濃度釙—210。2.長期接觸致癌物質(zhì)

1）長期接觸石棉、鉻、鎳、銅、錫、砷及放射線物質(zhì)，有致癌作用。2）Harting在1879年就報(bào)導(dǎo)德國薩克森地區(qū)鈷礦工人，長期接觸礦物粉塵，75%以上死於肺癌。鈷礦含放射性元素鈾、鐳、另外有砷。3.大氣污染1）.廠礦煙塵、廢氣、居民生活廢氣、汽車尾氣排放污染空氣，實(shí)驗(yàn)分析：廢氣中含有3，4—苯並芘。2）.根據(jù)空氣污染品質(zhì)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)工業(yè)廠礦的城市空氣污染重。3）.臨床證實(shí)工業(yè)發(fā)達(dá)的城市肺癌發(fā)病率高，而且婦女發(fā)病逐漸升高。4.身體內(nèi)在因素

1）自身免疫狀態(tài)：有免疫缺陷者2）代謝活動(dòng)：有代謝障礙者3）遺傳因素：遺傳基因與生長因數(shù)的突變和表達(dá)變化。5.癌前病變

1）長期患有肺間質(zhì)肺炎、肺硬皮病、類脂質(zhì)肺炎。2）患有慢性間質(zhì)性肺纖維化、肺結(jié)核病灶。三.病理肺癌分佈部位：右肺多於左肺，上葉多於下葉，前段多於後段。中心型肺癌：起源於主支氣管和葉支氣管內(nèi)的肺癌。

周圍型肺癌：起源於段支氣管和以下支氣管內(nèi)的肺癌。左上中心型肺癌右上中心型肺癌肺癌按細(xì)胞類型分為四類：鱗癌腺癌（包括細(xì)支氣管肺泡癌）小細(xì)胞癌大細(xì)胞癌混合型肺癌鱗癌：多發(fā)男性，50歲以上，較大氣管。分化程度高、中、低不等，生長速度較慢，放化療較敏感，先有淋巴轉(zhuǎn)移，晚期才有血行轉(zhuǎn)移。腺癌：多發(fā)女性，40歲以上，較小的支氣管，生長緩慢，早期可沒有癥狀，但可血行轉(zhuǎn)移，淋巴轉(zhuǎn)移較晚。細(xì)支氣管肺泡癌：分結(jié)節(jié)型（單個(gè)或多個(gè)）和彌漫型（支氣管肺炎樣變）多為女性，發(fā)病低，發(fā)生在細(xì)支氣管粘膜上皮或肺泡上皮，生長慢，經(jīng)支氣管腔內(nèi)播散，淋巴、血行轉(zhuǎn)移晚。小細(xì)胞癌：發(fā)病率稍低，多發(fā)男性，年齡較輕，較大氣管。生長快，惡性度高，放化療敏感。淋巴、血行轉(zhuǎn)移早。大細(xì)胞癌：分化低，生長速度較快。細(xì)胞大，胞漿豐富，胞核不規(guī)則，轉(zhuǎn)移早，預(yù)後很差。肺癌的生長與局部擴(kuò)散肺癌起源於支氣管粘膜上皮，向腔內(nèi)生長，造成支氣管部分或完全阻塞；向外生長直接侵入臨近肺組織或肺葉，其他胸內(nèi)組織和器官。腫塊增大後，中心區(qū)壞死液化形成癌性空洞。肺癌的淋巴轉(zhuǎn)移

（小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌）癌細(xì)胞首先侵入鄰近的肺段或肺葉支氣管周圍淋巴結(jié)，肺門淋巴結(jié)，隆突下淋巴結(jié)，縱隔、氣管食管旁、鎖骨上及頸淋巴結(jié)。轉(zhuǎn)移可在同側(cè)，也可交叉到對(duì)側(cè)。胸壁和膈肌受累後，有腋下淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

肺癌血行轉(zhuǎn)移

（小細(xì)胞癌、鱗癌、腺癌）癌細(xì)胞直接侵入肺動(dòng)脈，經(jīng)右心隨血流轉(zhuǎn)移到全身各處。常見的有腦、骨骼、肝、腎上腺。肺癌分期T1

腫塊直徑≤3cm，髒胸膜無入侵。葉支氣管近端無入侵。T2

腫塊直徑>3cm，髒胸膜受侵；任何大小腫塊伴葉支氣管阻塞；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以上；T3

任何大小腫塊侵及髒胸膜以外；伴全肺阻塞肺炎肺不張；腫塊侵及主支氣管，距隆突2cm以內(nèi)，未侵及隆突；T4

任何大小腫塊侵及縱隔臟器，伴癌性胸水。N1

支氣管周圍或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2

同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或隆突下轉(zhuǎn)移N3

對(duì)側(cè)縱隔、肺門、鎖骨上及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M1

遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移Ⅰ期

T1N0M0T2N0M0Ⅱ期

T1N1M0T2N1M0ⅢA期

T1N2M0T2N2M0ⅢB期

任何TN3M0T4N0,N1,N2M0Ⅳ期

M1四.臨床表現(xiàn)

與肺癌的部位、大小、壓迫及侵犯鄰近器官、轉(zhuǎn)移等有關(guān)。早期肺癌，特別是周圍型經(jīng)常無癥狀，多經(jīng)x線檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。主要癥狀：咳嗽：為刺激性，繼發(fā)感染時(shí)有咳嗽血痰：多為血絲痰，有時(shí)少量咯血胸痛：較輕發(fā)熱：伴阻塞性肺炎呼吸困難：伴肺不張晚期肺癌胸內(nèi)癥狀：①聲音嘶?、陬^面、頸、上肢、胸部靜脈怒張，組織水腫，紫紅色面容③持續(xù)劇烈胸痛④吞咽困難⑤呼吸困難加重：胸腔積液，膈肌矛盾運(yùn)動(dòng)⑥眼瞼下垂，瞳孔縮小，面額無汗及肩背痛晚期肺癌胸外癥狀頭痛，噁心嘔吐，昏迷，胸、腰椎疼痛，截癱黃疸內(nèi)分泌癥狀：骨關(guān)節(jié)綜合征（杵狀指，骨關(guān)節(jié)痛，骨膜增生）sushing綜合征重癥肌無力多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛男性乳腺增大五.診斷

早期診斷有重要意義，早診斷、早治療、好療效。對(duì)有癥狀者應(yīng)周密檢查，及時(shí)診斷，提高早期診斷率。1.x線檢查：包括胸透、胸片、斷層（肺門、氣管及腫快）、支氣管造影、CT.中心型肺癌胸片：①早期胸片可無異常徵象（正常胸部徵象）②阻塞性肺炎：支氣管腫塊不全阻塞③肺葉或全肺不張：支氣管完全阻塞④肺門塊狀陰影：腫塊增大周圍型肺癌胸片：①肺野外側(cè)類圓形不規(guī)則形塊影，邊緣短毛刺②節(jié)段性肺炎或肺不張③腫塊中心區(qū)液化壞死或厚壁偏心空洞④肺葉，肺段或小片的類似肺周圍型肺癌及癌性空洞①支氣管腔突起腫塊影，管壁增後不規(guī)則，管腔狹窄阻塞②縱隔陰影增寬，輪廓波浪形③肺門腫塊影形態(tài)不規(guī)則，邊緣不齊，呈分葉④氣管分叉角度增大

周圍腫塊斷層：腫塊密度均勻，輪廓不規(guī)則，有分葉。支氣管造影：支氣管腔邊緣殘缺，充盈缺損，不規(guī)則狹窄或管腔中斷。

胸透：（動(dòng)態(tài)觀察）膈肌抬高及反常運(yùn)動(dòng)（膈麻痹）胸腔積液（胸膜侵犯）CT掃描：清楚顯示中心型肺癌，肺血管受累程度。周圍型肺癌1cm以內(nèi)也能顯示。及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺尖、膈上、脊柱旁、心後、縱隔等處病變。瞭解縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，縱隔內(nèi)組織器官受累程度。

右下中心型肺癌肺癌縱隔及肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2.痰細(xì)胞學(xué)檢查:應(yīng)連續(xù)數(shù)日重複送痰,痰找到癌細(xì)胞可明確診斷,準(zhǔn)確性80%以上.多數(shù)還能判斷病理類型．3.纖支鏡檢查:對(duì)中心型肺癌診斷率較高,能直接觀察較大支氣管內(nèi)病變,取組織病檢,刷片鏡檢.4.胸壁穿刺活組織檢查:適宜周圍型肺癌,需準(zhǔn)確定位後行穿刺.可產(chǎn)生氣胸、血胸或感染,針道播散.5.放射性核素肺掃描6.縱隔鏡檢:觀察氣管前,隆突下,兩側(cè)支氣管區(qū)淋巴結(jié)變化,取組織病檢,明確肺癌有無轉(zhuǎn)移.7.轉(zhuǎn)移病灶活檢:鎖骨上,頸部,腋下等處淋巴結(jié)或皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)切除病檢,明確診斷.8.胸水檢查:抽胸水離心後,取沉澱物塗片檢查,找癌細(xì)胞.9.胸腔鏡檢查:對(duì)周圍型肺癌,胸腔積液等診斷不明,可作病灶切除病檢.10.剖胸探察:經(jīng)檢查不能確診,臨床不能排除肺癌,剖胸探察即能診斷又可治療.六.鑒別診斷與肺結(jié)核鑒別:肺結(jié)核球粟粒性肺結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核與肺炎癥鑒別:支氣管肺炎肺膿腫與肺良性腫瘤鑒別:肺良性腫瘤肺支氣管腺瘤與縱隔淋巴肉瘤鑒別

結(jié)核球周圍型肺癌1.肺結(jié)核球與周圍型肺癌:核球多見青年,病程長,發(fā)展慢,多見上葉尖後段或下葉背段,

x線塊影密度不均,鈣化區(qū)有衛(wèi)星病灶.2.粟粒性肺結(jié)核與彌漫性細(xì)支氣管肺泡癌:粟粒性肺結(jié)核多見青年,中毒癥狀明顯,抗癆治療有效.3.肺門淋巴結(jié)核與中心型肺癌:肺門淋巴結(jié)核多見青少年,結(jié)核中毒癥狀,很少有咯血.4.支氣管肺炎與阻塞性肺炎:支氣管肺炎起病急,感染癥狀重.x線示邊界模糊,密度不均勻的片狀或斑點(diǎn)狀陰影,不局限肺段或肺葉,抗炎治療,肺炎吸收.5.肺膿腫與癌性空洞:肺膿腫急性期有明顯感染癥狀,膿性痰,量多.x線示膿腫內(nèi)壁光滑,有液平.周圍有肺、胸膜炎性變.6.肺良性腫瘤:肺良性腫瘤病程長,生長慢,多物癥狀.x線示圓形塊影,密度均勻,有鈣化,輪廓整齊,無分葉.

良性腫瘤

肺癌7.肺支氣管腺瘤:低度惡性腫瘤.發(fā)病年齡較輕,多為女性,常反復(fù)咯血,量多.x線徵象似肺癌,纖支鏡檢明確診斷.8.縱隔淋巴肉瘤:生長迅速.有發(fā)熱,淺表淋巴結(jié)腫大.小劑量放療可使腫塊縮小,縱隔鏡有助診斷.七.治療有手術(shù)治療,放射治療,化學(xué)治療,中藥治療,免疫治療,介入治療,鐳射治療,冷凍治療.(一).手術(shù)治療

手術(shù)原則:1.徹底切除肺部原發(fā)病灶,局部及縱隔淋巴結(jié).2.盡可能保留健康肺組織.

手術(shù)適應(yīng)癥:1.Ⅰ、Ⅱ期非小細(xì)胞肺癌2.局限一側(cè)胸腔且能完全切除的部分Ⅲ期非小細(xì)胞肺癌(以上為根治手術(shù)適應(yīng)癥)3.0-ⅡA期小細(xì)胞肺癌4.經(jīng)非手術(shù)治療,局部病變及全身狀況有好轉(zhuǎn),能行手術(shù)者.5.中晚期肺癌有嚴(yán)重癥狀如嚴(yán)重出血,感染,非手術(shù)治療不能控制且能姑息切除者.6.病變無切除條件,但需配合其他治療:冷凍,鐳射,局部用藥,病檢者,可剖胸手術(shù).手術(shù)禁忌癥:1.已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,如腦、骨、肝等器官(m1)2.心、肺、肝、腎功能不全,全身情況差者.3.廣泛肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,無法清除者.4.嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織,估計(jì)切除困難者.5.胸外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,如鎖骨上(N3)手術(shù)切除範(fàn)圍：

中心型：肺葉切除，支氣管軸狀切除，支氣管及肺動(dòng)脈軸狀肺葉切除，全肺切除。

周圍型：肺葉切除，肺葉加胸壁切除。手術(shù)治療的預(yù)後：1.非小細(xì)胞肺癌Ⅰ期根治術(shù)後有部分病人長期生存。2.肺癌手術(shù)切除率85%~97%，總的五年生存率21%~40%，也有報(bào)導(dǎo)五年生存率達(dá)70%。3.優(yōu)於其他治療。(二).放射治療：鈷60治療機(jī)制，直線加速器，殺滅局部癌細(xì)胞，對(duì)小細(xì)胞敏感，鱗癌次之，腺癌及肺泡癌最差；療程4~6周，劑量40~60Gy

單純放療，3年生存率10%。綜合治療：術(shù)前提高生存率，術(shù)後提高療效，銀夾定位，術(shù)後一月開始。減狀放療：晚期肺癌伴有阻塞性肺炎，肺不張,晚期肺癌伴有上腔靜脈綜合癥,骨轉(zhuǎn)移劇烈疼痛,癌腫復(fù)發(fā)者放療併發(fā)癥：倦乏、食欲減退、低熱、白細(xì)胞降低、放射性肺炎、肺纖維化、壞死空洞。不宜放療病癥：1.健康情況不佳，惡病質(zhì)者。2.高度肺氣腫，肺功能不全者。3.全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者。4.癌變範(fàn)圍廣，放療會(huì)引起廣泛肺纖維化和呼吸功能代償不全者（呼衰）。5.癌性空洞或巨大腫瘤。(三).化療：單純化療：用於晚期肺癌，緩解癥狀。輔助化療：參與綜合治療，防止癌腫復(fù)發(fā)，提高治癒率。化療對(duì)分化程度低及小細(xì)胞癌療效較好?；煉裼寐?lián)合用藥，間歇用藥，以提高療效，減少副作用。常用化療藥物：烷化劑類：環(huán)磷醯胺、丙卡巴肼抗代謝藥物：氟尿嘧啶、甲氨喋呤抗腫瘤抗生素：絲裂黴素、表阿黴素抗腫瘤植物類：長春堿、紫杉醇其他類：順鉑、卡鉑介入治療：主要用於局部治療股動(dòng)脈插管進(jìn)支氣管動(dòng)脈，在x線造影中定位，一次性用藥。(四).中藥治療：按八綱辨證，臟腑辨證法用藥;中成藥;改善癥狀，提高免疫功能，延長生存時(shí)間。(五).免疫治療特異性：1.用處理的自體的腫瘤細(xì)胞，作皮下接種2.用各種白介素，腫瘤壞死因數(shù)，腫瘤核糖核酸生物製品。非特異性：1.用卡介苗，短小棒狀桿菌接種2.用轉(zhuǎn)移因數(shù)、干擾素、胸腺肽等生物製品增強(qiáng)免疫功能。

腰椎間盤突出癥

(ProtrusionoftheLumbarIntervertebralDisc)一、定義由於綜合性因素（退變、外傷等）使椎間盤纖維環(huán)破裂後髓核向後方至椎管內(nèi)突（脫）出，致使椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)、神經(jīng)根等組織受刺激或壓迫而出現(xiàn)一系列臨床癥狀者。二、病因

1.退變；2.損傷；3.遺傳因素；4.妊娠。三、發(fā)病率目前國內(nèi)沒有確切的統(tǒng)計(jì)，但上海趙定麟有一統(tǒng)計(jì)，腰椎間盤突出占骨科門診量的10-15%。且男：女=6：1

腰椎間盤突出是腰腿痛最常見的原因。1934年Mixter及Barr確定腰椎間盤突出癥為產(chǎn)生“坐骨神經(jīng)痛”的主要原因。有統(tǒng)計(jì)，瑞典腰痛在輕勞動(dòng)者有53%發(fā)生，重勞動(dòng)者占64%；腰痛者中35%發(fā)展為椎間盤突出。

男性發(fā)病高於女性男：女=12-30：1

病人多為20-40歲的青年，報(bào)導(dǎo)最小的是12歲，天津醫(yī)院李春林教授說15歲前幾乎無發(fā)病者，在他的一生中還沒見到，他見到的最小的病人年齡是16歲。

陸裕樸所在的四軍醫(yī)大學(xué)附屬西京醫(yī)院骨科自1955年-1989年手術(shù)治療腰椎間盤突出癥及椎管狹窄癥1324例，年齡14-72歲，其中21-45歲占66.3%。少年也可發(fā)生腰椎間盤突出，多因明顯外傷使軟骨板破裂所致。四、好發(fā)部位（上海統(tǒng)計(jì)）L4-5占58-62%L5-S1占38-44%其餘占5-10%

據(jù)國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，最下兩個(gè)間隙椎間盤突出可占腰椎間盤突出總數(shù)的90%以上，陸裕樸科室手術(shù)治療1244例，其中腰4、5和腰5骶1突出占全部病例的97.5%。五、分型

1.彭隆型：纖維環(huán)有部分破裂，而表層完整，向椎管內(nèi)局限性膨出，保守治療大都能緩解。

2.突出型：纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有後縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。

3.脫垂游離型：髓核脫出於椎管內(nèi)完全呈游離狀態(tài)，有人說象牙膏被擠出一樣，非手術(shù)往往無效

4.Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型：前者指髓核經(jīng)上、下軟骨板的發(fā)育性或後天性裂隙突入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，後者是指髓核沿椎體軟骨終板和椎體之間的血管、通道向前縱韌帶方向突出，形成椎體前緣的游離骨塊。該兩型臨床上只出現(xiàn)腰痛，無需手術(shù)治療。六、臨床表現(xiàn)癥狀：

1.腰痛：91%開始都為腰痛，因?yàn)樗韬讼蜃倒芘虺鲠?，首先受到刺激的是竇椎神經(jīng)。

2.坐骨神經(jīng)痛：因絕大多數(shù)是L4-5及L5S1椎間盤突出，故多為坐骨神經(jīng)痛，發(fā)生率達(dá)97%。腹內(nèi)壓增加時(shí)疼痛加劇達(dá)60%（西京醫(yī)院統(tǒng)計(jì)為82.6%），早期可能是痛覺過敏，晚期痛覺遲鈍或麻木。

引起坐骨神經(jīng)痛的原因有三個(gè)因素：

1）化學(xué)物質(zhì)刺激：自身免疫反應(yīng)—使神經(jīng)根發(fā)生炎癥。

2）突出的髓核對(duì)神經(jīng)根直接壓迫。

3）受壓的神經(jīng)根缺血，三種因素相互作用。

3.馬尾神經(jīng)受壓癥狀大小便障礙、鞍區(qū)感覺異常，可出現(xiàn)典型的間歇性跛行，發(fā)生率達(dá)0.8-24.4%。體征

1.腰椎側(cè)彎—是一種為減輕疼痛的姿態(tài)性代償畸形，由突出的部位來決定腰椎側(cè)彎的特點(diǎn)。

2.腰部活動(dòng)受限—主要是為緩解神經(jīng)根的牽張壓力。

3.壓疼及骶棘肌痙攣—90%的病變部位都有局限性壓通點(diǎn)。約1/3的病人有肌痙攣。

4.直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)

1）方法：仰臥、伸膝、被動(dòng)抬高患肢，抬高600以內(nèi)即可出現(xiàn)坐股神經(jīng)痛為（+）。緩慢降低抬高度數(shù)，待放射痛消失後，再被動(dòng)背伸踝關(guān)節(jié)，出現(xiàn)放射痛稱加強(qiáng)試驗(yàn)（+）。（正常人神經(jīng)根有4mm的滑動(dòng)度）直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)的區(qū)別及意義：加強(qiáng)試驗(yàn)有助於鑒別直腿抬高受限是由神經(jīng)根或是由髂脛束及腘繩肌緊張所引起。因?yàn)轷钻P(guān)節(jié)背屈時(shí)可增加坐骨神經(jīng)的緊張，對(duì)髂脛束和腘繩肌則無影響。

5.股神經(jīng)牽拉實(shí)驗(yàn)：腰2、3及腰3、4椎間盤突出可為陽性，腰4、5及腰5骶1突出者為陰性。6.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)

1）感覺異常：出現(xiàn)率為80%，常見的腰4、5及腰5骶1椎間盤突出，分別壓迫腰5和骶1神經(jīng)根，故引起坐骨神經(jīng)痛。疼痛一般沿臀部、大腿後側(cè)放射至小腿或足。腰4、5放射至小腿前外側(cè)、足背內(nèi)側(cè)或拇指；腰5骶1則至小腿後外側(cè)、足跟足背外側(cè)。如系腰3、4椎間盤突出，一般腰4神經(jīng)根受壓，引起股神經(jīng)痛，疼痛放射至大腿前外側(cè)或小腿前內(nèi)側(cè)，如放射只達(dá)臀部或股部，不至小腿或足，應(yīng)注意其他病因，如骶髂關(guān)節(jié)病變或脊椎滑脫等。

2）肌力下降：出現(xiàn)率為70-75%，L5神經(jīng)累及

時(shí)，踝及趾背伸力下降；S1神經(jīng)受累時(shí)，趾及足蹠曲力減弱。

3）反射異常：約71%的患者出現(xiàn)反射異常，踝反射減弱或消失表示S1神經(jīng)根受壓。如果馬尾神經(jīng)受壓，則為肛門反射減弱或消失。膝反射減弱或消失，表示L2-3或L3-4椎間盤可能突出。七、檢查

1.X線平片;可顯示①側(cè)彎；②椎間隙改變；③腰椎生理曲度變直等。另外，還可以排除先天性畸形、腫瘤、結(jié)核等病變。（X線平片另見圖片）

2.CT:能顯示骨性椎管形態(tài)、黃韌帶肥厚程度、椎間盤突出大小及方向。有確定診斷價(jià)值。（腰椎管狹窄＜12mm，側(cè)隱窩狹窄＜5mm,黃韌帶肥厚＞5mm）（CT片另見圖片）3.MRI:除具有CT的優(yōu)點(diǎn)外，能清晰全面的顯示髓核突出與脊髓、馬尾神經(jīng)、棘神經(jīng)根之間的關(guān)係

八、腰椎間盤與神經(jīng)根的關(guān)係：腰3及腰4神經(jīng)根皆自相應(yīng)的椎體上1/3或中1/3水準(zhǔn)出硬膜囊，緊貼椎弓根入椎間孔，在椎管內(nèi)走行過程中不與同序數(shù)椎間盤相接觸；腰5神經(jīng)根自腰4、5椎間盤水準(zhǔn)或其上緣出硬膜囊，向外下走行越過腰5椎體後上部繞椎弓根入腰5骶1椎間孔；骶1神經(jīng)根發(fā)自腰5骶1椎間盤的上緣或腰5椎體下1/3水準(zhǔn)，向下外走行越過腰5骶1椎間盤的外1/3，繞骶1椎弓根入椎孔。一般情況下，腰3、4椎間盤突出壓迫腰4神經(jīng)根；腰4、5椎間盤突出壓迫腰5神經(jīng)根；腰5骶1椎間盤突出壓迫骶1神經(jīng)根。但如椎間盤突出部位在後側(cè)中央（即中央型突出），或椎間盤纖維環(huán)完全破裂，髓核碎片脫入椎管（即破裂型或游離型突出），可使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)廣泛受壓。九、椎間盤與椎板間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)係：

腰4、5椎間盤後部位於椎板間隙上方者占40%，與椎板間隙上部相對(duì)者占50%，正相對(duì)者占6.7%，與椎板間隙下部相對(duì)者占3.3%。腰5骶1椎間盤後緣在相應(yīng)的椎板間隙以上者占26.7%，與椎板間隙上部相對(duì)者占40%，正相對(duì)者占33.3%。在腰椎正位X線平片上，可以測(cè)出椎間盤後緣與椎板間隙的對(duì)應(yīng)關(guān)係和距離。這對(duì)數(shù)前檢查及手術(shù)中準(zhǔn)確定位有重要意義。十、鑒別診斷：

1.腰肌勞損，急性腰扭傷。

1）腰痛重，無下肢癥狀。

2）有明顯扭傷史，扭傷時(shí)可聽到響聲

3）多在40歲以上，與退變、腰椎不穩(wěn)有關(guān)。

4）椎旁肌痙攣明顯，呈板狀腰。

5）可有局限性壓痛點(diǎn)，但無放射痛。

2.L3橫突綜合癥：特點(diǎn)：L3橫突尖部壓痛明顯，無坐骨神經(jīng)癥狀，局封效果好。

3.椎弓狹部不連與脊椎滑脫特點(diǎn)：除臨床表現(xiàn)外，重點(diǎn)看X線平片，側(cè)位看椎體滑脫的部位和程度，左右斜位片看椎弓狹部（狗脖子）是否斷裂。

4.腰椎結(jié)核特點(diǎn)：1）有結(jié)核中毒癥狀，或有肺結(jié)核史。

2）椎體有破壞。

3）椎間盤有破壞，椎間隙變窄。

4）可有明顯成角畸形。

5）椎旁多有膿腫陰影。

5.脊髓腫瘤特點(diǎn)：1）起病緩慢，但有進(jìn)行性加重的特點(diǎn)。

2）腰痛；呈持續(xù)性劇痛，夜間尤其，甚至非用強(qiáng)止痛劑而不能使患者入眠，而椎間盤突出癥者平臥休息後即緩解，夜間多明顯減輕。

3）可發(fā)生於任何年齡。

4）CT或MTI可顯示瘤體的大小及對(duì)脊髓神經(jīng)的壓迫情況。

5）腦脊液化驗(yàn)：蛋白量上升。

6.腰椎管狹窄征：椎管狹窄癥是指多種原因所致的椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，70年代以後才被逐漸認(rèn)識(shí)表現(xiàn)特點(diǎn)：

1）典型的間歇行跛行。2）癥狀重體征少。

3）騎車十裏，百步難行。4）臥床後癥狀可完全消失。（舉例說明）

7．坐骨神經(jīng)盆腔出口狹窄癥：為引起坐骨神經(jīng)幹性痛的常見病，且多見於因腰痛而行重手法推拿術(shù)後者，因此易與腰椎間盤突出癥相混淆，需鑒別(但有時(shí)二者可伴存)。本病主要特點(diǎn)是：(1)壓痛點(diǎn)：位於坐骨神經(jīng)自盆腔穿出的部位，即環(huán)跳穴，並沿坐骨神經(jīng)向下放射達(dá)足底部。有時(shí)腘點(diǎn)與腓點(diǎn)亦伴有壓痛。(2)下肢內(nèi)旋試驗(yàn)：雙下肢內(nèi)旋時(shí)可使坐骨神經(jīng)出口部肌群處於緊張狀態(tài)以致該出口處狹窄加劇，而引起坐骨神經(jīng)放射痛。腰椎間盤突出癥則無此現(xiàn)象。(3)感覺障礙：本病表現(xiàn)範(fàn)圍較廣的多根性感覺異常，並多累及足底出現(xiàn)麻木感等。而腰椎間盤突出癥時(shí)，則以單根性感覺障礙為主。(4)其他：本病屈頸試驗(yàn)陰性，腰部多無陽性體征。個(gè)別困難者可行其他特殊檢查。

十一、治療原則

1.非手術(shù)治療指征-腰椎間盤突出癥確診後，除有大小便功能障礙、廣泛肌力和感覺減退或癱瘓的病例（即可能屬中央型突出，或疑為破裂性、游離型突出）外，均可採用非手術(shù)療法，80%的病人可緩解癥狀或治癒。目的是使受刺激的神經(jīng)根炎性水腫消退，從而減輕或解除對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫。方法：

1）絕對(duì)臥硬板床休息：絕對(duì)一次不科學(xué)，意思是說病人在休息期間大小便在床上，不能坐起。這樣才能收到良好效果。

2）骨盆牽引：目的是減少椎間隙壓力，制動(dòng)休息，消腫止痛。牽引重量可根據(jù)個(gè)體差異在7-15Kg之間，每日兩次，孕婦、高血壓、心臟病患者禁用。

3）理療、推拿、按摩、按抖複位：可使痙攣肌肉放鬆，減輕椎間隙壓力，緩解疼痛。（四軍醫(yī)大附屬西京醫(yī)院骨科自1960年至1989年用按抖複位法治療945例腰椎間盤突出癥，隨訪442例，療效優(yōu)良者372例，優(yōu)良率84.2%)4）骶管封閉：因?yàn)橛屑に?，可迅速減輕水腫，消炎止痛，每週注射1次，3次為一療程（醋酸強(qiáng)的松龍1ml+2%利多卡因4ml).5）髓核溶解法：此法是將一種酶注射至椎間盤內(nèi)，使髓核或纖維環(huán)溶解，從而解除對(duì)神經(jīng)根的直接壓迫。木瓜凝乳蛋白酶—能溶解髓核；

膠原蛋白酶—可同時(shí)溶解髓核及纖維環(huán)。過敏反應(yīng)的發(fā)生是少數(shù)，但應(yīng)引起注意。局部可引起出血、神經(jīng)根粘連，故尚未廣泛推廣。2.手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)征：（1）癥狀重，影響生活和工作，經(jīng)非手術(shù)療法治療無效；或癥狀嚴(yán)重，不能接受牽引、按抖等非手術(shù)療法治療者。（2）有廣泛肌肉癱瘓、感覺減退以及馬尾神經(jīng)損害者（如鞍區(qū)感覺減退及大小便功能障礙等），有完全或部分截癱者。（3）伴有嚴(yán)重間歇性跛行者，或X線平片及CT圖像顯示椎管狹窄者，非手術(shù)療法不能奏效，均宜及早手術(shù)治療。（4）合併腰椎狹部不連及脊椎滑脫者，宜手術(shù)摘除病變髓核組織，同時(shí)做對(duì)側(cè)椎板及橫突間植骨融合術(shù)。（5）對(duì)反復(fù)發(fā)作的中青年患者，為使其儘快恢復(fù)勞動(dòng)能力，可適當(dāng)放寬手術(shù)指征，對(duì)老年及體弱患者手術(shù)適應(yīng)征應(yīng)從嚴(yán)掌握。

3.常用的術(shù)式當(dāng)前開展較多的術(shù)式共有以下八種：①經(jīng)皮穿刺椎間盤切除術(shù)②環(huán)鋸鑽孔(或經(jīng)黃韌帶)椎間盤切除術(shù)；②全椎板切除椎間盤摘除術(shù)；④半側(cè)椎板切除椎間盤摘除術(shù)；⑤伴椎體問植骨的椎間盤切除術(shù)；⑥經(jīng)椎間隙髓核切除術(shù)(前路)；⑦椎體間植骨術(shù)及髓核切除術(shù)(前路)⑧椎間融合術(shù)(前路或後路)。

4.失敗原因

(1)定位錯(cuò)誤：約占20％一30％

(2)無陽性發(fā)現(xiàn)：占18％一25％，主要為診斷失誤，末找到病變，以致癥狀仍存在。

(3)術(shù)中出血中止手術(shù)：多系靜脈叢出血、視野不清而中止手術(shù)，以顯微外科術(shù)式為多見．占l0％左右。

(4)術(shù)中誤傷：以根性誤傷為多見，約占8％，其次是前路手術(shù)誤傷骶中神經(jīng)引起陽萎，約占

5％一8％，再次是誤傷硬脊膜者，約5％。罕見的後路手術(shù)大血管損傷應(yīng)避免發(fā)生。

(5)繼發(fā)性椎管狹窄：見於同時(shí)植骨的病例，約占5％一10％。

(6）其他：包括因前路手術(shù)的血管、內(nèi)臟損傷、麻醉意外及電凝器上電極板的電擊傷等均可遇到。

5.處理對(duì)策(1)應(yīng)通過各種檢測(cè)手段進(jìn)一步明確診斷。(2)有再手術(shù)適應(yīng)證者，應(yīng)按常規(guī)於術(shù)前及術(shù)中進(jìn)行定位。(3)高度重視，集中人力，挑選適用的器械及其它優(yōu)勢(shì)以保證再手術(shù)的順利進(jìn)行。(4)無手術(shù)適應(yīng)證者，技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足者，切勿勉強(qiáng)施術(shù)。(5)對(duì)永久性損傷應(yīng)採取其他相應(yīng)的措施。十二、手術(shù)治療現(xiàn)狀與進(jìn)展：

1.傳統(tǒng)後路椎間盤摘除術(shù)（開窗、半椎板、全椎板）

2.顯微腰椎間盤摘除術(shù)(①顯微腰椎間盤次全切除術(shù)②顯微腰椎間盤保守性切除術(shù))3.微創(chuàng)椎間盤摘除手術(shù)(①經(jīng)皮化學(xué)髓核溶解術(shù)②經(jīng)皮椎間盤髓核切除術(shù)③經(jīng)皮後路椎間盤鏡下髓核摘除術(shù)④經(jīng)皮鐳射椎間盤減壓術(shù)⑤經(jīng)腹腔鏡前路腰椎髓核摘除術(shù))4.人工假體置換術(shù)(①人工髓核置換術(shù)②人工腰椎間盤置換術(shù))5.髓核移植(①人工髓核移植—見上②自體髓核移植或髓核細(xì)胞移植③同種異體髓核或髓核細(xì)胞移植)

結(jié)束語隨著脊柱外科水準(zhǔn)不斷提高,腰椎間盤摘除術(shù)的技術(shù)日益發(fā)展,手術(shù)療效大大提高,手術(shù)創(chuàng)傷日益縮小。但傳統(tǒng)後路腰椎間盤摘除術(shù)仍是目前最常用、療效可靠的手術(shù)方法。顯微外科技術(shù),手術(shù)暴露較局限,一般適用單側(cè)腰椎間盤突出或同時(shí)伴有局部神經(jīng)根管狹窄者。微創(chuàng)椎間盤髓核摘除術(shù)有其局限性,適應(yīng)證為單純性椎間盤突出癥、有坐骨神經(jīng)疼痛、經(jīng)保守治療不能緩解者;無椎管、側(cè)隱窩狹窄和髓核脫出,患者不願(yuàn)接受傳統(tǒng)手術(shù)方法者，即膨隆型和突出型腰椎間盤突出癥為微損傷治療最佳適應(yīng)證。隨著手術(shù)技巧的提高,後路顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤手術(shù)適應(yīng)征可以拓寬。而經(jīng)腹腔鏡前路腰椎髓核摘除術(shù)、人工腰椎間盤置換、髓核移植術(shù)還需要進(jìn)一步臨床觀察和研究。

參考文獻(xiàn)

1.《實(shí)用骨科學(xué)》第二版主編:胥少汀葛寶豐徐印坎

2.《骨科手術(shù)學(xué)》第二版主編:朱通伯副主編：郭世紱顧玉東

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—《頸腰痛雜誌》2003.6黃長明

4.《髓核移植治療椎間盤退變的研究進(jìn)展》

—《中國脊柱脊髓雜誌》2004.1廖翔

Thankyou！骨腫瘤

TumorofboneandsofttissueChapter1SummaryConception：凡發(fā)生在骨內(nèi)或起源於骨各種組織成分的腫瘤，不論原發(fā)性，還是繼發(fā)性或轉(zhuǎn)移瘤，統(tǒng)稱為骨腫瘤。Theincidenceofprimarymalignantboneneoplasm(excludingmyeloma)isabout1caseper100,000individualsperyear.Truebenignbonetumorsatabouthalfthisfrequency.Classification

目前的分類皆基於細(xì)胞來源.

我國自已的骨腫瘤分類特點(diǎn)是:1.將骨腫瘤分為良性、中間性和惡性三類.2.將骨巨細(xì)胞歸納於組織細(xì)胞來源內(nèi).3.採用臨床、病理和X線三結(jié)合.HistologicalclassificationofbonetumorsDifferentiationorhistogenesisbenignLow-grademalignanthigh-grademalignantFibrousandhistiocyticGiantcelltumorHistiocytic

fibromaGrade1and2fibrosacomaGrade3and4fibrosacomaCartilaginousChondromaChondroblastomaPeripheralCSPeriostealCSDefferentiatedCSMesenchymalCSOsseousOsteoblastomaLow-gradecentralOSSmallcellOSNervousNeurofibromaPeripheralneuroectodermictumor神經(jīng)外胚層CS=chondrosarcoma,OS=OsteosacomaTumor-likeSpace-Occupyinglesion(瘤樣病損)

1.Simplecyst(孤立性骨囊腫)2.Aneurysmalbonecyst(動(dòng)脈瘤性骨囊腫)3.Eosinnophilicgranuloma

嗜酸性肉芽腫

4.Fibrousdysplasiaofbone骨纖維異樣增殖癥.5.Synovialchondromatosis滑膜肉瘤

6.Pigmentedvillonodular

synovitis色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎

Tumors:benignversusmalignantPatientwithbonetumorsusuallypresentwithpain;however,theymaypresentwithapainfulmassorevenwithapainlessmass.Thesymptomsandsignsdependontheindolenceoraggressivenessofatumoranditsinteractionwithagivenhost.Themostcharacteristicsymptomassociatedwithbonetumorsispainpresentatnight.Asthispainbecomesmoreprogressive,itisusuallysevereenoughtowakepatientsfromtheirsleep.

Incertaintumors,theonsetandreliefofpainischaracteristicenoughtomakeaspecificdiagnosis.Forexample,inosteoid

osteoma,aspirinusuallyrelievesthenocturnal（夜間的）

painassociatedwiththetumor.Thisisbelievedtobereletedtotheuniqueinnervation(神經(jīng)支配)ofthislesioncombinedwithitsbiosynthesisofprostaglandins.GrowthpatternsMalignantbonetumorspossesscharacteristicsgrowthpatternsthathelptodistinguishthemfromabenigntumor.Ingeneral,malignanttumorsgrowataratefasterthanthatatwiththesurroundinghostboneisreabsorbed.Inaddition,theyusuallydisplayinvasivelocalextension(擴(kuò)張)intothesurroundingosseousandinterosseous（骨間的）

tissues.Thispatternofgrowthissometimesreferredtoaspermeative.GrowthpatternsDespitethesubtlechangesoftenseenonplainradiographs,thisgrowthpatternisclinicallyassociatedwiththemostmalignantbehavior.Veryoften,thereisassociatedtumorextensionintotheadjacentsofttissuestoproduceanextraosseoustumormassinthecompleteabsenceofdemonstriblecorticaldestruction.EffectoftumorsBonetumorsaffectindividualsofallages,butingeneral,primarybonetumorshavetheirgreatestfrequencyinyoungindividuals.Thenotableexceptionstothisrulearechondrosarcoma,whichismostfrequentlyseenintheyoungindividuals.Metastaticcarcinoma,althoughnotaprimarybonetumor,isveryimportantinconsiderationsofskeletaltumorsbecauseitisthemostfrequentlymalignanttumorstoaffectbones.EffectoftumorsThemajorityofindividualswhodieofwidespreadmetastaticcarcinomaintheirskeletoneventhoughtheymaynotpresentwithbonelesionsclinically.Metastaticcarcinomausuallyaffectsmorethanonesitesinasinglebone,anditoftenaffectsmorethanjustonebone.EffectoftumorsWhileanypotionofabonemaybeaffectedbyabonetumor,certainneoplasmsreproduciblyaffectparticularareasofabone.Forexample,osteosarcomamostfrequentlyarisesinthemetaphysesofrapidlygrowinglonebone.Itisnotsurprising,then,thatosteosarcomaisseenmostofteninthedistalfemurandproximaltibiaofteenagersandthatithasgreaterfrequentlyintallerindividualsthaninshorterones.EffectoftumorsBecausethemostcommonprimarybonetumorproduceextracellularosseousorcartiginousmatrix,secondarymineralizationorossificationmaybesuperimposedonbonedistruction.Themostfamillarofthesereactionsisthediscontinuoussingleperiostealnewbonelineopenatoneend,termedCodman`striangle.DiagnosisThehistory,physicalexamination,andplainradiographsarecriticalinmakingdecisionsaboutanybonelesion.Whenaspecificdiagnosiscannotbemade,additionalradiographictestsareusuallynecessarybeforetakingabiopsysample.Thebiopsyisthelasttesttobedoneinmostcircumstances.Imagingstudies-radiographs1.反應(yīng)骨:有些腫瘤表現(xiàn)為骨的沉積.2.腫瘤骨:有些腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生類骨.3.Codman三角:骨膜被腫瘤頂起,骨膜下產(chǎn)生新骨.4.“蔥皮”現(xiàn)象:骨膜的掀起是階段性的,這樣就形成板層狀骨沉積.

5.“日光射線”形態(tài):惡性腫瘤生長迅速,超出骨密質(zhì)範(fàn)圍,同時(shí)血管隨之長入,從密質(zhì)骨向外放射,腫瘤骨與反應(yīng)骨乃沿放射血管方向沉積.6.病理性骨折:骨因破壞性吸收而容易骨折.7.硬骨性轉(zhuǎn)移:激發(fā)骨成骨性反應(yīng).ImagingstudiesComputedTomography

可提供橫斷面影像，因而可確定瘤骨及軟組織侵犯情況MagneticResonanceImaging

能更清楚反映軟組織情況，並可初步判定腫瘤的性質(zhì)生化測(cè)定生化檢查:血沉、血磷、鹼性磷酸酶、酸性磷酸酶、總蛋白濃度。溶骨性腫瘤---血鈣升高；成骨性腫瘤---鹼性磷酸酶升高；前列腺癌晚期骨轉(zhuǎn)移---酸性磷酸酶升高；漿細(xì)胞骨髓瘤---尿本周氏蛋白（Bence-Jonesprotine）陽性Biopsy

Thebiopsyisthelasttesttobedoneinmostcircumstances.Openbiopsy切開活檢切取式切除式

Needlebiopsy穿刺活檢

Needlebiopsyisarelativelyinexpensiveprocedurewithalowriskofhemorrhageandinfection.外科分期用來評(píng)估骨腫瘤治療,已被公認(rèn)合理,有效.外科分期是外科分級(jí)G,外科區(qū)域T和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M三結(jié)合.G:G0良性;G1低度惡性;G2高度惡性.T:T0囊內(nèi);T1間室內(nèi);T2間室外.M:M0無轉(zhuǎn)移;M1為轉(zhuǎn)移.Treatmentprinciple1.良性骨腫瘤可採用保守治療2.良性骨腫瘤的手術(shù)治療刮除植骨術(shù)：塗抹藥物或燒灼創(chuàng)面殺滅殘留瘤細(xì)胞外生性骨腫瘤切除術(shù)：切除要徹底，防止復(fù)發(fā)3.惡性骨腫瘤：採取以手術(shù)為主的聯(lián)合治療方法,術(shù)前術(shù)後化療、放療、免疫療法、中藥等.手術(shù)應(yīng)按外科分期來選擇手術(shù)界限和方法.Preservelimbandamputition

保肢手術(shù)與傳統(tǒng)截肢術(shù)的生存率和復(fù)發(fā)率相同。手術(shù)應(yīng)首先考慮肢體的保留，儘量切除瘤體，而將截肢放在慎重的地位。同時(shí)應(yīng)考慮將來假肢的安裝問題。Indicationsforlimbsalvagesurgery：1.Tumorresectablewithwidemargin(5cmbone,1.0cmsofttissue)，2.Skeletalreconstructionispossible，3.Soft-tissuereconstructionispossible，4.Resultingfunctionshouldbebetterthananamputation，5.resultmustbecosmeticallyandemotionallyacceptable.Limbsalvagesurgery:principles1.tumorresection2.skeletalreconstruction3.soft-tissuereconstructionContraindicationsforlimbsalvagesuegery:

1.saferesectionnotpossible，2.Arterialreconstructionnotpossible，3.Involvementofmajornerve(s)(e.g,sciatic)4.Late-stagedisease.5.Pathologicalfracture.Reconstructionafterlesionalexcision瘤骨骨殼滅活回植術(shù)異體骨半關(guān)節(jié)移植術(shù)人工假體置換術(shù)Chemotherapy可提高療效。治療有效的表現(xiàn)：疼痛減輕，腫物體積變小，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，生化檢查恢復(fù)正常，影像學(xué)上瘤體變小，輪廓清楚，病灶鈣化或骨化，腫瘤性新生血管減少或消失。Radiotherapy可強(qiáng)有力的影響惡性腫瘤細(xì)胞的繁殖能力。病變廣泛不能手術(shù)者，可單獨(dú)放療。尤文肉瘤對(duì)放療敏感。骨肉瘤對(duì)放療不敏感。Chaptertwo

BENIGNBONETUMORSOsseous骨瘤、osteoid

osteoma

骨樣骨瘤、Cartilaginousosteoma骨軟骨瘤Chondroma

軟骨瘤Cartilaginousosteoma

骨軟骨瘤較常見，結(jié)構(gòu)為骨組織和其上的軟骨帽，主要由表面生長的軟骨帽逐漸骨化而成，因此腫瘤應(yīng)屬軟骨源性。多發(fā)於青少年，常見於長骨的幹骺端?？砷L期無癥狀，壓迫周圍組織及表面滑囊發(fā)炎可出現(xiàn)疼痛等癥狀。

Ｘ線表現(xiàn)：在幹骺端可見骨性隆起，其皮質(zhì)與松質(zhì)骨與正常骨相連，可帶蒂或無蒂若有癥狀或生長過快，應(yīng)切除，範(fàn)圍包括基底四周正常組織及滑囊、軟骨帽，瘤本身ClinicalfeaturesandpresentationEnchondromaEnchondroma,themostfrequenttumorofboneofthehand,rarelyexhibitsaggressivebehaviorandissometimesreferredtoasacartilaginoushamartoma(錯(cuò)構(gòu)瘤)Symptoms:nonspecific,pathologicfracture,painisanominoussymptomsandsuggeststhatthetumorisgrowingandmaybemalignant.第三節(jié)

Giantcelltumur

骨巨細(xì)胞瘤

Diagnosis1.年齡:20-40歲的成年人。性別差別不大2.部位:多見長管骨的骨端,好發(fā)於股骨下端和脛骨上端3.按分化程度分為三級(jí)：Ⅰ級(jí)偏良性，Ⅱ級(jí)為侵襲性，Ⅲ級(jí)為惡性4.局部漸腫脹、疼痛、有乒乓球樣感。影響關(guān)節(jié)活動(dòng)5.X線表現(xiàn);骨端偏心、膨脹、肥皂泡樣影.

Treatment1.Ⅰ～Ⅱ級(jí)者：手術(shù)局部刮除加物理或化學(xué)處理，松質(zhì)骨或骨水泥填塞.若復(fù)發(fā)，廣泛切除和大塊骨或假體植入.2.Ⅱ～Ⅲ級(jí)者：應(yīng)廣泛或根治切除或截肢.化療無效.。放療雖有效，易肉瘤變，不可取.ChapterFour

MalignantBoneTumorsSummaryPrimarytumorsofbonearerare,andtheyarelesscommonthanmetastaticlesions,generallycarcinomas.Bonetumorsaredefinedbybothhistologyandsurgicalstaging.Osteosarcomaisamalignanttumorcomposedofmesenchymalcellsthatproduceosteoidandimmaturebone.Ewing′ssarcomaisamalignanttumorcomposedofpoorlydifferentiatedsmallroundcells.Chondrosarcomaisamalignanttumorcomposedofchondrocytesthatfillthemedullarycanalandinvadecancellousbone.Malignantfibroushistiocytomaisanintramedullary,highgradesarcoma,mostcommonlylocalizedinthelongbones.

osteosarcoma

骨肉瘤Diagnosis1.年齡:15—25歲年青人.2.部位:常見長管狀骨的幹骺端,高度惡性.3.局部疼痛,開始輕,間歇性,以後重,持續(xù)性.4.局部皮溫高,淺靜脈怒張,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限.5.X線表現(xiàn):幹骺端破壞Codman三角,“日光射線”現(xiàn)象,腫瘤軟組織影.

Treatment1.術(shù)前大劑量化療，然後根治切除後置入假體保肢或截肢，術(shù)後繼續(xù)化療.2.骨肉瘤惡性度高,早診斷、早治療，才能提高5年存活率.

Ewing'ssarcoma

尤文肉瘤Diagnosis1.年齡:兒童.2.好發(fā)部位:股骨、脛骨、尺骨等.3.進(jìn)行性疼痛,夜間重,伴發(fā)燒.4.局部腫塊,有壓痛.5.化驗(yàn):白細(xì)胞多,血沉快.X線蔥皮反應(yīng).Treatment

對(duì)放療極為敏感、預(yù)後差；截肢或保肢手術(shù)效果也不理想；化療也很有效，能延緩轉(zhuǎn)移?，F(xiàn)採用放療加化療和手術(shù)的綜合治療

脊索瘤Diagnosis1.好發(fā)部位:只發(fā)生於脊椎和顱底蝶枕部，骶尾椎多見2.生長緩慢,癥狀很輕，主要是疼痛和腫塊3.可出現(xiàn)壓迫神經(jīng)和器官的癥狀壓迫骶神經(jīng)、直腸和膀胱，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀4.X線:溶骨性破壞,膨脹性病變，無骨膜反應(yīng)Treatment1.部位不同,治療不一樣，以手術(shù)為主2.不能手術(shù)切除或切除不徹底，可行放療3.復(fù)發(fā)率高，轉(zhuǎn)移晚，化療無效

simplebonecyst

骨囊腫unicameralbonecystTheunicameralbonecystisprobablynotatureneoplasm.Thiscystsoccurusuallyinthefirsttwodecadesoflife.Malespredominateinoccurrencetwotoone.Mostareintheproximalhumerusorproximalfemur.Theroentgenographicappearanceisusuallycharacteristic,andbiopsyfordiagnosisisordinarilynotnecessary.About50%ofpatientshaveacompletepathologicfracture,andanother25%haveinfractionofathinnedcortex.Diagnosis

1.年齡:多見於兒童年和青少年.2.好發(fā)部位:肱骨、股骨及脛骨上端等.3.一般無疼痛,膨脹緩慢,病理骨後就診.

Treatment1.可自愈,特別在骨折後.2.囊內(nèi)注射甲基強(qiáng)化的松龍,效果良好.3.手術(shù)徹底刮除後植骨.4.對(duì)病理性骨折,按骨折處理.Surgeryisindicatedprimarilybecauseofdiminishedstrengthofboneandthethreatofrepeatedfracture.Osteofibrous

dysplasiaOsteofibrous

dysplasiaisararelesionusuallyaffectingthetibia.Atthei