居民經(jīng)濟(jì)狀況信息核對(duì)授權(quán)書、委托書、申請書、核對(duì)報(bào)告、保密承諾書、入戶核查表

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居民經(jīng)濟(jì)狀況信息核對(duì)授權(quán)書居民經(jīng)濟(jì)狀況信息核對(duì)授權(quán)書（編號(hào)：居經(jīng)授第XXXXXXXXXXXXXXXXXX號(hào)）居民經(jīng)濟(jì)狀況信息核對(duì)授權(quán)書（編號(hào)：居經(jīng)授第XXXXXXXXXXXXXXXXXX號(hào)）本人同意授權(quán)XXXXXX（審批機(jī)構(gòu)1）及全國各級(jí)居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)機(jī)構(gòu)通過政府機(jī)構(gòu)2、金融機(jī)構(gòu)、提供貨幣資金轉(zhuǎn)移服務(wù)的非銀行支付機(jī)構(gòu)、大數(shù)據(jù)管理及服務(wù)機(jī)構(gòu)、公共事業(yè)單位、相關(guān)行業(yè)性組織和社會(huì)團(tuán)體等涉及本人基本信息及家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的機(jī)構(gòu)、單位、部門，就社會(huì)救助、社會(huì)保障、社會(huì)福利以及其他需要依據(jù)居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行行政確認(rèn)、行政給付、行政審批的相關(guān)事項(xiàng)，對(duì)本人基本信息及家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息進(jìn)行查詢、核對(duì)。本人亦同意授權(quán)合法留存本人基本信息和家庭經(jīng)濟(jì)狀況信息的前述機(jī)構(gòu)予以配合提供。本授權(quán)有效期限自簽署之日起至申請人3退出該行政事項(xiàng)止，含申請人納入監(jiān)測范圍期間。本人承諾以下身份證件號(hào)碼、簽名（或指印）均真實(shí)有效，如有虛構(gòu)、隱瞞、偽造，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任及后果。本人聲明：本人已仔細(xì)閱讀上述所有條款及填寫須知，且對(duì)所有條款的含義及相應(yīng)的法律后果已全部知曉并充分理解，本人自愿作出上述授權(quán)、承諾和聲明。表A.1.1授權(quán)人信息姓名證件類型證件號(hào)碼與戶主關(guān)系簽名/指印委托代理人/法定代理人姓名表A.1.2委托代理人/法定代理人信息姓名證件類型證件號(hào)碼與授權(quán)人關(guān)系簽名/指印經(jīng)辦人員：年月日填寫須知：1、審批機(jī)構(gòu)1包括但不限于鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）及以上人民政府、縣級(jí)及以上社會(huì)救助主管部門、鄉(xiāng)村振興部門。2、政府機(jī)構(gòu)2包括但不限于：財(cái)政、公安、衛(wèi)健、醫(yī)療、人社、自然資源、市場監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)、殘聯(lián)、教育、農(nóng)業(yè)、退役軍人、計(jì)生、民政、法院、司法、扶貧、工會(huì)、應(yīng)急管理、通信、能源、征信。3、申請人3指授權(quán)人本人以及與本人相關(guān)的其他申請人。4、授權(quán)人為無民事行為能力人、限制民事行為能力人的，由其法定代理人簽署，并在委托代理人/法定代理人信息表中填寫相關(guān)信息。5、采用紙質(zhì)授權(quán)書方式授權(quán)的，應(yīng)由授權(quán)人本人或代理人親筆簽名或按捺指印以確認(rèn)；采用電子授權(quán)書方式授權(quán)的，需經(jīng)信息比對(duì)以確認(rèn)授權(quán)人本人或代理人身份后，通過電子簽名方式確認(rèn)授權(quán)。6、委托代理人應(yīng)確保其于簽署本授權(quán)書時(shí)已取得授權(quán)人本人的有效授權(quán)，并就授權(quán)的真實(shí)性和合法性承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。授權(quán)書編號(hào)各地應(yīng)統(tǒng)一本地區(qū)經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)授權(quán)書的編號(hào)規(guī)則。采用電子授權(quán)形式的，電子授權(quán)書全國統(tǒng)一編號(hào)，各地遵照執(zhí)行。采用紙質(zhì)授權(quán)形式的地區(qū)，宜參照全國標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。電子授權(quán)書編號(hào)規(guī)則見圖A.1。圖A.1電子授權(quán)書編號(hào)規(guī)則電子授權(quán)書編號(hào)包括五層：第一層為固定用字，以“居經(jīng)授第”開頭；第二層為行政區(qū)劃代碼，取提供制式授權(quán)書的核對(duì)機(jī)構(gòu)所在地行政區(qū)劃代碼；第三層為年度代碼，取授權(quán)書生效時(shí)間所在的公歷年4位完整代碼；第四層為流水號(hào)，用8位數(shù)字表示。按照授權(quán)書生效的順序依次生成的流水碼，每年1月1日的00：00重新開始于“00000001”；第五層為固定用字，以“號(hào)”結(jié)束。

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居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)委托書居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)委托書居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)委托書XXX核對(duì)機(jī)構(gòu)：根據(jù)《社會(huì)救助暫行辦法》、《湖北省居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)辦法(試行)》和相關(guān)政策規(guī)定，現(xiàn)委托你中心對(duì)XXX人次的經(jīng)濟(jì)狀況等信息予以核對(duì)。我單位已取得該批次查詢對(duì)象本人同意授權(quán)，并對(duì)提供材料的完整性、有效性、一致性進(jìn)行了審核確認(rèn)，具體核對(duì)名單以提交的電子數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。對(duì)因未取得授權(quán)擅自核查、信息泄露而產(chǎn)生的法律后果，由我單位承擔(dān)。特此委托。聯(lián)系人：XXX聯(lián)系電話：XXX附件：查詢對(duì)象花名冊委托單位（蓋章）：年月日附件：查詢對(duì)象花名冊查詢對(duì)象花名冊見表B.2。表B.2查詢對(duì)象花名冊序號(hào)市（州）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）戶主姓名戶主身份證號(hào)成員姓名成員身份證號(hào)

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居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況跨區(qū)域核對(duì)申請書居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況跨區(qū)域核對(duì)申請書居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況跨區(qū)域核對(duì)申請書XXX核對(duì)機(jī)構(gòu)：茲有我市（州）/縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)等各類社會(huì)救助申請（享受）對(duì)象***戶***人，需要相關(guān)?。ㄊ校?、市（州）、縣（市、區(qū)）核對(duì)中心協(xié)助進(jìn)行＿＿、＿＿、＿＿（如：編制、財(cái)政、住建、交通運(yùn)輸）等信息的核對(duì)。上述對(duì)象的跨區(qū)域核對(duì)條件已經(jīng)我市（州）、縣（市、區(qū)）核對(duì)機(jī)構(gòu)審核通過，特此申請貴單位轉(zhuǎn)交相關(guān)?。ㄊ校?、市（州）、縣（市、區(qū)）辦理。相關(guān)信息如下：市（州）縣（市、區(qū)）戶主姓名戶主身份證號(hào)核對(duì)對(duì)象姓名核對(duì)對(duì)象身份證號(hào)目標(biāo)?。ㄊ校?、市（州）、縣（市、區(qū)）（經(jīng)辦人：******，聯(lián)系電話：******）XXX核對(duì)機(jī)構(gòu)（簽章）年月日

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核對(duì)結(jié)果復(fù)核申請書核對(duì)結(jié)果復(fù)核申請書核對(duì)結(jié)果復(fù)核申請書***核對(duì)機(jī)構(gòu)：茲有我市（州）/縣（市、區(qū)）社會(huì)救助相關(guān)對(duì)象***戶***人需對(duì)核對(duì)結(jié)果申請復(fù)核，相關(guān)委托復(fù)核材料已經(jīng)我機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，特此申請復(fù)核協(xié)助，復(fù)核對(duì)象詳細(xì)信息如下。市（州）縣（市、區(qū)）戶主信息申請復(fù)核對(duì)象信息復(fù)核結(jié)果信息姓名身份證號(hào)姓名身份證號(hào)復(fù)核項(xiàng)目核對(duì)報(bào)告編號(hào)（經(jīng)辦人：******，聯(lián)系電話：******）XXX核對(duì)機(jī)構(gòu)（簽章）年月日

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居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)報(bào)告居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)報(bào)告居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)報(bào)告（核對(duì)編號(hào)：第XXXXXXXXXXXXXX號(hào)）委托單位：核對(duì)機(jī)構(gòu)：一、申請核對(duì)家庭成員姓名身份證號(hào)家庭關(guān)系姓名身份證號(hào)家庭關(guān)系二、贍扶養(yǎng)義務(wù)人姓名身份證號(hào)家庭關(guān)系姓名身份證號(hào)家庭關(guān)系三、家庭基本情況部門項(xiàng)目結(jié)果描述公安部門戶籍信息衛(wèi)健委死亡信息民政殯葬信息婚姻信息殘聯(lián)殘疾人信息教育困難學(xué)生信息…………四、家庭收入情況部門項(xiàng)目結(jié)果描述市場監(jiān)管工商登記信息投資人信息公積金信息公積金繳納信息人社參保人員信息養(yǎng)老退休待遇人員信息…………五、家庭財(cái)產(chǎn)情況部門項(xiàng)目結(jié)果描述公安部門車輛信息住建房產(chǎn)備案信息自然資源不動(dòng)產(chǎn)證信息銀行存款信息證券證券信息…………六、家庭支出情況部門項(xiàng)目結(jié)果描述水電部門水電繳費(fèi)信息醫(yī)保重病支出信息…………七、其他類信息部門項(xiàng)目結(jié)果描述…………八、補(bǔ)充調(diào)查信息部門項(xiàng)目結(jié)果描述…………注：核對(duì)結(jié)果是反映核對(duì)對(duì)象經(jīng)濟(jì)狀況的重要手段，不是唯一依據(jù)。核對(duì)報(bào)告僅作為XX部門作出行政決策的參考，不作其他用途。核對(duì)報(bào)告出具時(shí)間：年月日核對(duì)報(bào)告編號(hào)規(guī)則核對(duì)報(bào)告編號(hào)規(guī)則見圖E.1。圖E.1核對(duì)報(bào)告編號(hào)規(guī)則應(yīng)包括：第一層為固定用字，核對(duì)報(bào)告編號(hào)應(yīng)以“第”開頭；第二層為行政區(qū)劃代碼，應(yīng)取用出具核對(duì)報(bào)告的核對(duì)機(jī)構(gòu)所在地的行政區(qū)劃代碼；第三層為年度代碼，應(yīng)取用核對(duì)報(bào)告出具時(shí)間所在的公歷年4位完整代碼：第四層為流水號(hào)，用7位數(shù)字表示。前2位為月份代碼，取用核對(duì)報(bào)告出具時(shí)間所在月份2位完整代碼，后5位為流水號(hào)，按照核對(duì)報(bào)告出具的順序依次生成的流水碼，每月1日00:00重新開始于00001;第五層為業(yè)務(wù)標(biāo)識(shí)符，標(biāo)記核對(duì)報(bào)告所屬核對(duì)項(xiàng)目類型，由2位字符組成，取值范用為aa-zz:aa:最低生活保障；ab:特困人員供養(yǎng)：ac:受災(zāi)人員救助；ad:醫(yī)療救助：ae:教育救助；af:住房救助；ag:就業(yè)救助：ah:臨時(shí)救助；ai-zz:其他核對(duì)項(xiàng)目：第六層為性質(zhì)標(biāo)識(shí)符，用于標(biāo)記核對(duì)報(bào)告的性質(zhì)，由1位英文字母組成，包括：f:針對(duì)一個(gè)核對(duì)家庭第一次出具的核對(duì)報(bào)告；s:核對(duì)報(bào)告出現(xiàn)爭議后，針對(duì)一個(gè)核對(duì)家庭出具的復(fù)核核對(duì)報(bào)告；t:復(fù)核核對(duì)報(bào)告再次出現(xiàn)爭議后，針對(duì)一個(gè)核對(duì)家庭出具的第二次復(fù)核核對(duì)報(bào)告；第七層為份數(shù)標(biāo)識(shí)符，如果一個(gè)核對(duì)家庭出具多份核對(duì)報(bào)告，按照出具的順序依次生成的流水碼，原則上一個(gè)家庭只出具一份完整核對(duì)報(bào)告，不宜將家庭成員分開出具核對(duì)報(bào)告，包括：1:一個(gè)家庭一份核對(duì)報(bào)告：2-n:一個(gè)家庭的多份核對(duì)報(bào)告：第八層為固定用字，核對(duì)報(bào)告編號(hào)應(yīng)以“號(hào)”結(jié)束。

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居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作人員安全保密承諾書居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作人員安全保密承諾書居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作人員安全保密承諾書甲方（單位）：主要負(fù)責(zé)人：乙方：身份證號(hào)碼：乙方因在甲方單位履行職責(zé)，知悉甲方秘密信息，甲方單位有權(quán)利要求乙方嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，保守工作秘密和第三方隱私。乙方應(yīng)加強(qiáng)保密意識(shí)并嚴(yán)格遵守以下協(xié)議：（一）嚴(yán)格遵守居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作保密管理相關(guān)規(guī)定，保守在工作中所涉及的居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)信息（以下簡稱核對(duì)信息）。（二）不查詢非核對(duì)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)信息，不偽造、篡改核對(duì)對(duì)象的經(jīng)濟(jì)信息和核對(duì)報(bào)告，不將核對(duì)報(bào)告用于其他用途。（三）妥善使用和保管從事居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況核對(duì)工作時(shí)所用的設(shè)備，如計(jì)算機(jī)、電子簽章、數(shù)字證書等。（四）不得擅自記錄、復(fù)制、拍攝、摘抄、收藏在工作中涉及的核對(duì)信息。（五）不得以任何方式非法泄露核對(duì)信息及核對(duì)系統(tǒng)口令、密鑰等。（六）未經(jīng)甲方同意，不得擅自發(fā)表涉及本地區(qū)居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況的數(shù)據(jù)、信息、技術(shù)文檔和論文。（七）乙方離任、離職之后仍對(duì)其在甲方任職期間接觸、知悉的核對(duì)信息，承擔(dān)與任職期間相同的保密義務(wù)，不得擅自使用保密信息。（八）如發(fā)生秘密泄露，乙方應(yīng)當(dāng)立即向甲方報(bào)告，并積極協(xié)助甲方及有關(guān)部門進(jìn)行查處。（九）乙方擅自泄露核對(duì)信息的，甲方可提請公安機(jī)關(guān)依法處理，情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，提請司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。（十）本協(xié)議視同合同的組成部分，對(duì)協(xié)議的任何修改，必須采取書面形式，并由甲乙雙方簽字。（十一）本協(xié)議一式兩份，自雙方簽字、蓋章之日起生效。甲方：（簽章）乙方：（簽名）年月日年月日

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居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況入戶核查表居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況入戶核查表居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況入戶核查表見表G.1。表G.1居民家庭經(jīng)濟(jì)狀況入戶核查表戶主姓名：家庭人口：聯(lián)系電話：地址：市（州）縣（市、區(qū)）鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）村（社區(qū)）共同生活家庭成員基本信息姓名與戶主關(guān)系性別年齡身份證號(hào)碼聯(lián)系電話婚姻狀況健康狀況重大疾病病種（自理、勞動(dòng)能力）殘疾種類和等級(jí)（自理勞動(dòng)能力）本人非共同生活法定義務(wù)人(贍撫扶）養(yǎng)人家庭財(cái)產(chǎn)情況家庭銀行存款、證券、基金、債權(quán)、互聯(lián)網(wǎng)

金融資產(chǎn)等資產(chǎn)總值機(jī)動(dòng)車輛、船舶、工程機(jī)械及大型農(nóng)機(jī)具情況開辦企業(yè)、注冊公司

以及經(jīng)營規(guī)模情況房產(chǎn)及建筑面積其他財(cái)產(chǎn)情況共同生活成員非共同生活法定義務(wù)人(贍撫扶）養(yǎng)人家庭收入情況工資性收入家庭經(jīng)營凈（純）收入（種植業(yè)、養(yǎng)