EOB-MRI可無創(chuàng)性預測ICI對Wntβ-catenin突變的HCC的療效

HCC的流行病學原發(fā)性肝癌（primarylivercancer，PLC）簡稱肝癌，是全世界范圍內(nèi)常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤。據(jù)GLOBOCAN2018公布的數(shù)據(jù)，全球肝癌的年新發(fā)病例數(shù)達84.1萬人，居惡性腫瘤第6位；死亡78.2萬人，居惡性腫瘤第2位。肝癌在我國尤其高發(fā)，是第4位常見的惡性腫瘤和第2位腫瘤致死病因。我國人口僅占全球的18.4%，但肝癌年新發(fā)病例達46.6萬人，死亡42.2萬人，分別占全球的55.4%和53.9%?？傮w上講，肝癌的預后很差，發(fā)病率與死亡率之比達1：0.9；在北美國家和地區(qū)，肝癌5年的生存率為15%~19%，而我國僅為12.1%；肝癌嚴重地威脅我國人民的生命和健康。HCC的ICI治療現(xiàn)狀肝癌中最常見的是HCC，占85%~90%。HCC起病隱匿，許多患者初診即是晚期，臨床治療面臨諸多挑戰(zhàn)。近年來，隨著科學技術的不斷發(fā)展，HCC的治療手段也在不斷更新，HCC的治療領域呈現(xiàn)多學科參與、多種治療方法共存的特點。目前，HCC常見的治療方法包括肝切除術、肝移植術、消融治療、經(jīng)動脈化療栓塞術、放射治療、系統(tǒng)抗腫瘤治療等。其中，系統(tǒng)抗腫瘤治療在晚期HCC的治療過程中發(fā)揮重要作用。系統(tǒng)抗腫瘤治療主要指抗腫瘤治療，包括分子靶向藥物治療、免疫治療、化學治療和中醫(yī)中藥治療等，系統(tǒng)抗腫瘤治療能有效控制疾病的進展，延長患者的生存時間。在諸多抗腫瘤治療中，ICI是近些年發(fā)展最迅速的免疫治療手段之一，ICI主要通過恢復機體受抑制的免疫功能，達到殺傷腫瘤的作用?，F(xiàn)階段的ICI主要以程序性細胞死亡蛋白-1（PD-1）及其配體PD-L1作為治療靶點，針對PD-1/PD-L1設計特定的蛋白質抗體，阻止PD-1和PD-L1的識別過程，恢復T淋巴細胞功能，從而使T淋巴細胞殺死肝癌細胞。目前已上市的ICI，主要包括細胞毒T淋巴細胞相關抗原-4（CTLA-4）抑制劑和PD-1/PD-L1抑制劑。ICI單藥療法，尤其是針對PD-1/PD-L1的單藥療法，已徹底改變了晚期HCC患者的結局，約15%~18%的患者實現(xiàn)了部分或完全緩解，其中許多患者表現(xiàn)為持久緩解。然而，在ICI單藥療法的臨床試驗中，僅有一部分的HCC患者對此類藥物產(chǎn)生反應，另一部分的HCC患者則顯示疾病進展（PD）。因此，早期預測ICI的療效尤為重要。Wnt/β-catenin突變影響ICI的療效基于ICI的抗腫瘤機制，推測ICI的療效受腫瘤免疫微環(huán)境和基因突變狀態(tài)的影響，例如常見的Wnt/β-catenin突變。據(jù)報道，大約11%~37%的HCC有Wnt/β-catenin突變。Wnt/β-catenin信號通路可以通過多種方式被異常激活并導致HCC的發(fā)生和發(fā)展。經(jīng)典的Wnt/β-catenin信號通路的激活通過減少趨化因子配體5(CCL5)的產(chǎn)生，從而減少CD103+樹突狀細胞的募集和CD8+T細胞向腫瘤組織的浸潤，這種狀態(tài)被稱為“免疫排斥”、“非炎癥表型”、“冷腫瘤”或“免疫沙漠?！睂y帶Wnt/β-catenin突變的HCC歸類為免疫排斥亞類，并為該亞類對ICI治療的耐藥性提供了理論和實驗基礎（圖1）。圖1

經(jīng)典的Wnt/β-catenin信號通路EOB-MRI能無創(chuàng)診斷Wnt/β-catenin突變EOB是一種用于MRI的肝細胞特異性對比劑，它優(yōu)先通過有機陰離子轉運多肽1B13（OATP1B3）被肝細胞攝取。在HCC發(fā)生進展的多步驟過程中（從高級別異型增生結節(jié)（HGDN）和早期HCC（eHCC）到高分化HCC，中分化HCC，再到低分化HCC），肝細胞結節(jié)中攝取OATP1B3的表達逐漸下降（圖2），導致EOB-MRI肝膽期（HBP）增強率下降，從而使HCC在EOB-MRIHBP中呈現(xiàn)低信號。然而，仍有10-20%中高分化的HCC中OATP1B3的表達增加，在EOB-MRIHBP呈現(xiàn)等高信號。在OATP1B3高表達的HCC中，門脈血管侵犯和肝內(nèi)轉移的發(fā)生頻率較低，提示具有OATP1B3高表達的HCC患者惡性程度相對較低且預后較好。因此，EOB-MRIHBP可作為OATP1B3高表達的HCC的成像生物標志物。圖2

OATP1B3免疫組化表達評分與腫瘤分級提出OATP1B3mRNA表達與Wnt/β-catenin信號通路下游靶基因（CYP2E1、GS、OAT、AXIN2和LGR5）之間存在強相關性，表明OATP1B3的表達受Wnt/β-catenin通路的調節(jié)。經(jīng)典Wnt/β-catenin信號通路激動劑氯化鋰(LiCl)處理KYN-2細胞可上調OATP1B3mRNA、AXIN2和LGR5，表明Wnt/β-catenin可誘導OATP1B3的表達（圖3）。因此，建議通過EOB-MRI無創(chuàng)診斷Wnt/β-catenin突變。圖3

KYN-2細胞的體外LiCl處理EOB-MRIHBP預測ICI的療效研究發(fā)現(xiàn)對于晚期HCC和肝功能Child-PughA級的患者，EOB-MRIHBP高信號的HCC結節(jié)患者中位無進展生存期（PFS）為2.7個月，低信號的HCC結節(jié)患者中位PFS為5.8個月（p=0.007）（圖4）。高信號的HCC結節(jié)的中位結節(jié)進展時間(TTnP)為1.97個月（95%CI：1.86-2.07），低信號的HCC結節(jié)的中位TTnP未達到指定閾值（p=0.003）（圖5），從而得出EOB-MRIHBP的信號強度是抗PD-1/PD-L1單藥治療反應不佳的無創(chuàng)預測指標。圖4

PFS的Kaplan-Meier分析圖5

Kaplan-Meier分析結節(jié)進展的時間研究發(fā)現(xiàn)，使用ICI療法，包括抗CTLA-4單藥、抗PD-1/PD-L1單藥、抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗CTLA-4、抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗淋巴細胞活化基因-3（LAG-3）、抗PD-1/PD-L1聯(lián)合抗殺傷細胞免疫球蛋白樣受體（KIR）治療31名晚期HCC患者（27名可評估，10名有Wnt/β-catenin突變，17名無Wnt/β-catenin突變），10名突變患者的PFS短于17名無突變的患者（2個月vs7.4個月；HR=9.2；95%CI2.9–2.89；p<0.0001）；10名突變患者的總生存期(OS)短于17名無突變的患者（9.1個月vs15.2個月；HR=2.6；95%CI0.76–8.7；p=0.11）（表1）。這表明，ICI對Wnt/β-catenin突變HCC患者的療效差，EOB-MRIHBP可作為一種成像生物標志物來預測ICI的療效。表1

ICI在晚期HCC中的療效綜上，EOB-MRIHBP可作為一種成像生物標志物來選擇應答不佳的患者亞群，使這些亞群被排除在ICI臨床試驗或真實世界ICI治療之外（圖6）。圖6

EOB-MRI在治療選擇中的作用小結Wnt/β-catenin突變與HCC的發(fā)生發(fā)展密切相關，Wnt/β-catenin突變的HCC被歸為免疫排斥類，這類患者呈現(xiàn)OATP1B3的高表達、在EOB-MRIHBP表現(xiàn)為等高信號、并對ICI治療產(chǎn)生耐藥性。因此，EOB-MRIHBP能無創(chuàng)性預測Wnt/β-catenin突變的HCC對ICI治療的耐藥性[22]。專家點評我國是肝癌大國，每年HCC新發(fā)患者及年死亡率約占全球的一半，對民眾健康帶來巨大威脅。HCC早期沒有明顯的癥狀，往往一發(fā)現(xiàn)即為晚期，晚期HCC治療手段有限，療效不佳，系統(tǒng)治療為其主要治療方法。近年來，ICI在晚期HCC系統(tǒng)治療中取得突破性進展，并在晚期HCC和Child-PughA級肝功能患者中顯示出抗腫瘤效應。然而，約30%~36%的晚期HCC患者對ICI單藥治療無效并出現(xiàn)PD。目前，這類患者對ICI的耐藥機制仍不清楚，但激活Wnt/β-catenin信號通路中的突變可誘導ICI耐藥。Wnt/β-catenin信號通路的激活，需要對HCC組織進行蛋白組學和基因組分析評估，但對于晚期HCC患者，一般無法取得活檢標本，因此，尋找一種非侵入性的手段預測ICI的療效尤為重要。EOB-MRI是一種已經(jīng)獲得公認的成像方式，對HCC的診斷具有較高的準確性。它一方面能滿足普通MRI的診斷需求，另一方面又能將HCC的分子影像和發(fā)病機制有機結合，作為橋梁將HCC的基礎病因和臨床治療進行緊密連接。發(fā)現(xiàn)EOB-MRIHBP可識別Wnt/β-catenin信號通路激活的HCC，敏感性為78.9%，特異性為81.7%。EOB-MRIHBP在Wnt/β-catenin信號通路激活的HCC中表現(xiàn)為等高信號。因此，EOB-MRI是ICI反應不佳的理想預測成像標志物[27]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然ICI單一療法對Wnt/β-catenin突變的HCC患者無效，ICI+抗血管內(nèi)皮生長因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）/分子靶向藥物（moleculartargetedagents，MTA）的聯(lián)合療法卻能提高此類患者的客觀緩解率（ORR）。最近的1b期研究顯示，阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐單抗治療的患者的ORR為36%，明顯高于納武利尤單抗單藥和帕博利珠單抗單藥治療的患者的ORR（15%~18.3%）。這表明Wnt/β-catenin突變的HCC患者可能對抗PD-1/PD-L1抗體+抗VEGF/MTA聯(lián)合治療有反應，而不受Wnt/β-catenin突變的影響；但這是否為抗VEGF/MTA協(xié)同作用的結果，還需在未來的研究中進一步證實。而EOB-MRI作為一種無創(chuàng)成像標志物，能早期診斷和鑒別Wnt/β-catenin突