膽囊結(jié)石護理查房課件

護理查房膽結(jié)石

膽囊結(jié)石護理查房

主要內(nèi)容1病史簡介2膽囊結(jié)石相關(guān)知識3護理膽囊結(jié)石護理查房病史簡介床號：8床姓名：朱育英性別：女年齡：72歲診斷：急性結(jié)石性膽囊炎急性重癥胰腺炎1級膽囊結(jié)石護理查房

病史簡介

患者因“上腹部疼痛不適9小時余”，在當?shù)卦\所給予輸液治療后無明顯好轉(zhuǎn)，于下午5時出現(xiàn)腹痛，呈陣發(fā)性，以右上腹和中上腹明顯，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物和膽汁樣液體，嘔吐后腹痛無明顯緩解，為進一步診治，于5月6日23：50急診收住我科。入院后積極完善相關(guān)檢查，給予抗炎補液、解痙止痛等支持對癥處理，密切觀察患者病情及腹部體征，必要時急診手術(shù)。

膽囊結(jié)石護理查房病史簡介生命體征：T36P69R23BP190/88影像學檢查B超示：急性膽囊炎，膽囊結(jié)石伴頸部崁頓CT示：急性胰腺炎實驗室檢查血生化：WBC13.88總膽紅素41.7胰酶：血淀粉酶2403尿淀粉酶6369膽囊結(jié)石護理查房病史簡介5.7

患者在全麻下行膽囊切除術(shù)+膽總管探查T管引流+胰腺包膜松解+胰腺周圍引流術(shù)。于19：40安返病房全麻清醒，腹部腹帶包扎外觀干燥，帶入胃管一根，接負壓吸引器，無明顯液體引出，鼻腸管一根夾閉中，T管引出黃褐色液體30ML，文氏孔引流管、胰尾部雙套管、盆腔引流管、左上腹引流管均通暢且引出淡血性液體少許，帶入尿管一根，尿色淡黃，引流通暢。遵醫(yī)囑給予吸氧、監(jiān)護、抗炎、止痛、制酸、抑酶、補液、營養(yǎng)等對癥治療膽囊結(jié)石護理查房病史簡介5.8

訴腹部脹痛不適，切口疼痛，未通氣排便5.10

尿管自行脫落，未重插，可自解小便5.11

腹痛、切口痛較前明顯好轉(zhuǎn)，已通氣未排便，遵醫(yī)囑予NS500ml經(jīng)鼻腸管滴入，停監(jiān)護5.12

已排便5.15

拔胃管，停胃腸減壓5.16

拔盆腔引流管5.17

停吸氧，禁食水試飲水5.18~19

拔文氏孔引流管、胰尾部雙套管、左上腹引流管現(xiàn)

T管通暢,引流液的色、質(zhì)、量正常，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)混合營養(yǎng)液1000ml以80ml/h經(jīng)鼻腸管入，余未見明顯異常膽囊結(jié)石護理查房病史簡介術(shù)后實驗室檢查引流液淀粉酶左上腹右上腹盆腔5.11116123530白細胞總數(shù)總膽紅素總蛋白血糖鉀5.816.3125.549.912.353.285.1017.3618.952.16.393.335.1214.618.652.88.273.195.1424.468.656.47.383.40膽囊結(jié)石護理查房病因膽道感染:膽汁瘀滯、細菌或寄生蟲入侵膽道梗阻：結(jié)石、腫瘤代謝因素:主要與脂代謝有關(guān)膽囊功能異常：膽囊收縮功能減退，膽囊內(nèi)膽汁瘀滯利于結(jié)石形成致石基因膽囊結(jié)石護理查房臨床表現(xiàn)癥狀膽絞痛:

脂餐誘發(fā)、睡眠時、陣發(fā)性、向肩背放射胃腸道癥狀:

腹脹、惡心、嘔吐、噯氣感染中毒癥狀:T↑、P↑、WBC↑

寒戰(zhàn)高熱、中毒性休克

繼發(fā)性病變:Mirizzi綜合征:膽囊炎、膽管炎、梗阻性黃疸膽囊結(jié)石護理查房臨床表現(xiàn)體征Murphy征陽性腹膜刺激征可捫及腫大膽囊黃疸膽囊結(jié)石護理查房治療非手術(shù)治療禁食*

,胃腸減壓輸液，糾正水，電解質(zhì)及酸堿代謝失衡使用維生素K,解痙、止痛；應用抗菌素溶石或排石療法膽囊結(jié)石護理查房治療手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)（最佳選擇）

1.適應證：膽囊結(jié)石反復發(fā)作，有臨床癥狀嵌頓在膽囊頸部或膽囊管處，可致急性發(fā)作膽囊炎或膽囊壞疽穿孔慢性膽囊炎可使膽囊萎縮，膽囊無功能，長期炎癥刺激還可導致膽囊癌結(jié)石充滿膽囊，膽囊已無功能膽囊結(jié)石護理查房術(shù)前護理護理診斷疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)

焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關(guān)膽囊結(jié)石護理查房疼痛與膽囊結(jié)石突然嵌頓、胰腺及其周圍組織炎癥有關(guān)目標：患者疼痛減輕或得到控制措施：協(xié)助患者取舒適體位，指導其有節(jié)律的深呼吸禁食、胃腸減壓，減輕腹脹和腹痛觀察疼痛的程度、性質(zhì)，及時告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑使用止痛藥，觀察鎮(zhèn)痛效果控制感染，遵醫(yī)囑及時合理應用抗菌藥評價：患者主訴疼痛減少，腹痛程度減輕膽囊結(jié)石護理查房有體液不足的危險與惡心嘔吐有關(guān)目標：患者體液得以維持平衡措施：密切觀察生命體征、意識、皮膚黏膜溫度和色澤，記錄24h出入量

CVC，監(jiān)測中心靜脈壓迅速建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑補液補液中應觀察有無出現(xiàn)休克指征，并備好搶救物品評價：患者水電解質(zhì)平衡，生命體征平穩(wěn)，無休克發(fā)生膽囊結(jié)石護理查房

目標：減輕患者的思想顧慮，使患者情緒穩(wěn)定。措施：多與病人溝通，有針對性的進行心理疏導介紹病區(qū)環(huán)境及床位醫(yī)生及護士，消除對環(huán)境的陌生感幫助同病室患者之間建立良好的關(guān)系與家屬充分溝通講解手術(shù)可能取得的效果，介紹成功案例，消除患者的緊張心理評價患者焦慮心理減輕，能積極配合治療護理焦慮與環(huán)境陌生及擔心疾病預后有關(guān)膽囊結(jié)石護理查房術(shù)后護理

護理診斷潛在并發(fā)癥出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根管道等有關(guān)知識缺乏缺乏疾病防治及康復相關(guān)知識焦慮與罹患疾病、擔心預后及住院費用高有關(guān)膽囊結(jié)石護理查房潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、胰瘺、多器官功能障礙或衰竭目標：能及時發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥措施：加強病情觀察:包括神志、生命體征、尿量、腹部體征及引流液的量、顏色和性質(zhì)加強腹部切口及各種引流管的護理及時查看各輔助檢查：血常規(guī)、生化值、淀粉酶等加強營養(yǎng)支持及時傾聽患者主訴評價：患者暫未出現(xiàn)并發(fā)癥膽囊結(jié)石護理查房舒適的改變與切口疼痛以及各種引流管的放置有關(guān)目標：病人術(shù)后不適程度減輕，得到較好休息措施：提供適宜的環(huán)境禁食，胃腸減壓及指導病人深呼吸放松遵醫(yī)囑給予消炎利膽、解痙止痛的治療做好切口及引流管的護理鼓勵患者表達自己的想法，盡可能的滿足患者合理需求評價：患者的舒適需求基本得到滿足膽囊結(jié)石護理查房自理能力下降與術(shù)后臥床、切口疼痛、放置引流管等有關(guān)目標：病人的需求得到滿足措施：四送到床頭，滿足病人日常生活需要口腔護理bid、會陰擦洗bid

向患者講解床頭鈴的使用方法，以便需求能及時得到滿足按時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)患者的需求同時鼓勵病人在力所能及的情況下自我護理，充分發(fā)揮病人的主觀能動性評價：病人住院期間的需求基本得到滿足。

膽囊結(jié)石護理查房有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床及留置多根