病歷管理規(guī)范培訓(xùn)

病歷管理規(guī)范培訓(xùn)部門：質(zhì)控辦主要內(nèi)容病歷三級質(zhì)控構(gòu)架01總體要求02病歷要求0304單否項目05特別補充說明01病歷三級質(zhì)控構(gòu)架三級質(zhì)控二級質(zhì)控一級質(zhì)控02總體要求出科病歷包括出院病歷和出現(xiàn)糾紛隱患、患方可能封存的在科病歷；出科病歷中不能有丙級病歷；出科病歷中乙級病歷率不能超過10%；在科病歷自查率要求≥70%；目前我院采用《四川省住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)（2016版）》進行病歷質(zhì)控打分;得分≥90分為甲級，74分<乙級病歷<90分，≤74為丙級病歷；病歷中每處單否乙級=扣11分；每處單否丙級=扣26分；03病歷要求在科病歷時限性由電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)的自動質(zhì)控功能完成；在科病歷內(nèi)涵由科室內(nèi)部動態(tài)把關(guān)出科病歷在出科前由科室嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁丙級病歷出科，最后由院級質(zhì)控員抽查（其中死亡病歷為每份必查），若抽查出丙級病歷，將與醫(yī)師不良行為計分相關(guān)，具體見后續(xù)醫(yī)務(wù)科發(fā)文；在科病歷出科病歷04單否項目——乙級（33項）（1）入院記錄（或再入院記錄）未在患者入院后24小時內(nèi)完成：（2）將無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者；（3）無體格檢查；（4）無?？企w格檢查(按專科要求)；（5）未能在規(guī)定時間（8小時）內(nèi)完成首次病程記錄；（6）首次病程記錄無鑒別診斷；04單否項目——乙級（33項）（7）首次病程記錄無診療計劃；（8）抗菌藥物使用不符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用指南》；（9）無病危（重）通知書；（10）病危、病重、疑難病人無主（副主）任醫(yī)師或科主任查房記錄；（11）入院48小時內(nèi)無主治醫(yī)師首次查房記錄；（12）未能在規(guī)定時間（6小時）內(nèi)及時完成搶救記錄；04單否項目——乙級（33項）（13）無交（接）班記錄或交（接）班記錄未在規(guī)定時間內(nèi)完成（接班記錄24小時）（14）轉(zhuǎn)科病人24小時內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄；（15）會診病人無會診記錄（會診單）；（16）輸血病人未做輸血前相關(guān)九項檢查；（17）無新生兒出生記錄（出生情況、腳印等）；04單否項目——乙級（33項）（18）無術(shù)前討論（除了搶救性的急診手術(shù)）；（19）手術(shù)計劃審核書未能在術(shù)前完成或科主任未審批；（20）急診手術(shù)無主治以上醫(yī)師（注明姓名及職稱）的指示記錄；（21）手術(shù)風(fēng)險評估表未能術(shù)前完成；（22）出院記錄無出院診斷；04單否項目——乙級（33項）（23）出院記錄或死亡記錄未在患者出院（死亡）后24小時內(nèi)完成；（24）放棄搶救無患者法定代理人簽署意見并簽名的醫(yī)療文書；（25）非患者簽署或非患者授權(quán)委托人簽署知情同意書；（26）無特殊檢查、特殊治療同意書；（27）無臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗的知情同意書；04單否項目——乙級（33項）（28）無對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告；（29）在病歷中摹仿或代替他人簽名（包括使用印章）或違規(guī)涂改病歷；（30）無臨時醫(yī)囑單或無術(shù)后醫(yī)囑；（31）病歷記錄缺頁；（32）醫(yī)療記錄與護理記錄內(nèi)容不一致；（33）未按照相關(guān)醫(yī)保政策要求執(zhí)行；04單否項目——丙級（20項）（1）首頁空白；（2）無入院記錄（或再入院記錄）；（3）非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄無上級醫(yī)師簽名；（4）首次病程記錄無診斷依據(jù)；（5）搶救病人無搶救記錄；04單否項目——丙級（20項）（6）輸血病人無輸血治療知情同意書或簽名；（7）實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；（8）新生兒性別錯誤；（9）無手術(shù)同意書或無醫(yī)師和病人（被委托人）簽名；（10）無麻醉同意書或無簽名；04單否項目——丙級（20項）（11）無麻醉記錄單；（12）無手術(shù)記錄或24小時內(nèi)未按規(guī)定書寫手術(shù)記錄；（13）無手術(shù)安全核查記錄或手術(shù)風(fēng)險評估表；（14）出院病人無出院記錄或死亡病人無死亡記錄；（15）患者入院不足24小時出院的無24小時入出院記錄；04單否項目——丙級（20項）（16）患者入院不足24小時死亡的無24小時內(nèi)入院死亡記錄；（17）篡改、偽造病歷；（18）無長期醫(yī)囑單；（19）因病歷書寫錯誤有醫(yī)療事故隱患或病歷打印模糊不清；（20）病歷書寫應(yīng)嚴(yán)格按照行業(yè)準(zhǔn)入條件（機構(gòu)、人員、技術(shù)和設(shè)備）執(zhí)行，未按照行業(yè)準(zhǔn)入條件執(zhí)行者為單否丙級；05特別補充說明住院達(dá)到48小時/72小時的病例，必須構(gòu)成兩級/三級醫(yī)師查房，不能自己查自己的房；（比如：王曉紅管床醫(yī)師的病人，就不能寫“王曉紅主治/副主任/主任醫(yī)師查房記錄”，需由其他上級醫(yī)師查房）；擇期手術(shù)前必須完成三級醫(yī)師查房記錄，術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄不能代替其中一級查房；除了搶救，所有手術(shù)都必須寫術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前主刀醫(yī)師查房記錄；05特別補充說明有民事行為能力的病人，手術(shù)同意書必須有病人自己的簽名；全麻手術(shù)病人術(shù)前必須完善授權(quán)委托書；術(shù)中輸血須