醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療知情同意書

醫(yī)院消化內(nèi)鏡診療知情同意書姓名性別出生日期病歷號1.這是一份有關(guān)消化內(nèi)鏡診療的知情同意書。目的是告訴您，醫(yī)生建議您家屬進行消化內(nèi)鏡診療的相關(guān)事宜。請您仔細閱讀，提出與本次診療相關(guān)的任何疑問，并決定是否同意進行診療。2.由于或未知的原因，任何內(nèi)鏡診療都有可能出現(xiàn)以下情況：達不到預(yù)期結(jié)果;出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生損傷甚至死亡等。因此，醫(yī)生不能對內(nèi)鏡診療是否成功或最終療效作出任何保證。您有權(quán)知道消化內(nèi)鏡診療的性質(zhì)和目的、存在的風(fēng)險、預(yù)期的效果及對人體的影響。在沒有令您知情并獲得您簽署的書面同意前，醫(yī)生不能對您家屬施行消化內(nèi)鏡診療。在診療實施前的任何時間，您都有權(quán)選擇接受或拒絕本次操作。3.您/家屬目前的診斷：4.擔(dān)任您/家屬本次操作的醫(yī)生：助手：5.醫(yī)生建議您/家屬施行：□胃鏡□結(jié)腸鏡□超聲內(nèi)鏡□十二指腸鏡及ERCP□小腸鏡您選擇的方式是：□常規(guī)方式□無痛方式〔經(jīng)靜脈使用鎮(zhèn)靜麻醉〕6.醫(yī)生會用通俗易懂的語言向您解釋以下內(nèi)容。6.1消化內(nèi)鏡診療的性質(zhì)、目的、預(yù)期的效果及大致費用：消化內(nèi)鏡診療技術(shù)是指通過內(nèi)窺鏡在直視情況下對消化道進行檢查、活檢或治療的一種現(xiàn)代手段，目的是明確局部病情、病理性質(zhì)，為進一步治療或制訂治療方案提供依據(jù)。大致費用為：政策規(guī)定某些診療工程和耗材不屬醫(yī)保報銷范圍而需自費。6.2可能伴隨的不適、并發(fā)癥或風(fēng)險，包括但不限于;〔1〕麻醉意外及其相關(guān)嚴重并發(fā)癥?！?〕麻醉藥、造影劑等藥物過敏反響，嚴重者可致休克，危及生命。〔3〕誘發(fā)心律失常、心絞痛、心肌梗死、心搏驟停、腦出血等心血管意外?！?〕咽喉部損傷、支氣管痙攣、胃食管內(nèi)容物反流致誤吸、肺部感染、窒息、呼吸驟停等并發(fā)癥。〔5〕誘發(fā)腸絞痛、消化道或膽管穿孔、大出血、腸系膜撕裂、胰腺炎及膽道等感染并發(fā)癥或意外?！?〕偶有下頜關(guān)節(jié)脫臼、腮腺腫脹，不能完成全程檢查或治療失敗等情況。〔7〕活檢沒有取到病變組織，有誤診、漏診的可能，需重取活檢?！?〕其他難以預(yù)料的情況。其他特別說明：6.3針對消化內(nèi)鏡診療過程中可能出現(xiàn)的難以預(yù)料的因素、并發(fā)癥或風(fēng)險，我們將根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)療標(biāo)準，采取及時、有效、科學(xué)的防范措施，最大限度地保護患者平安，使治療過程盡可能順利完成。具體措施如下?！?〕術(shù)前：完善相關(guān)檢查，如血常規(guī)、出凝血時間、乙肝外表抗原檢查等，并有針對性使用藥物進行治療?！?〕術(shù)中嚴格按照技術(shù)標(biāo)準仔細操作，動作輕柔、準確，盡量防止周圍組織損傷?！?〕術(shù)后嚴密觀察病情變化，并有針對性使用抗炎、止血藥物等進行治療?！?〕一旦發(fā)生上述并發(fā)癥或意外情況，醫(yī)護人員將從維護患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)對措施?！?〕必要時請相關(guān)科室會診，協(xié)助治療。〔6〕其他;6.4可供選擇的其他診療方案：您選擇的診療方案是：7.您簽字后，說明您已授權(quán)病理醫(yī)生對在手術(shù)/操作中取下的相關(guān)組織進行必要的醫(yī)學(xué)處置，8.我院為教學(xué)醫(yī)院。您簽字后，說明您同意學(xué)習(xí)者在檢查過程中進行觀摩，也同意拍攝不注明您/家屬身份的照片用于醫(yī)療和教學(xué)〔有可能將其發(fā)表〕。9.為了確保您對上述內(nèi)容的準確理解，在您仔細閱讀該知情同意書及作出決定前，醫(yī)生將會向您解釋上述內(nèi)容。如果還有其他任何疑問，希望您及時咨詢您/家屬的醫(yī)生。您的簽名表示：①您已閱讀、理解并同意前面所述的內(nèi)容。②您/家屬的醫(yī)生對以上提出的情況已向怎作了充分的解釋。③您已經(jīng)得到了消化內(nèi)鏡診療的相關(guān)