痔病的診療進展a課件

痔病的診療進展前言痔是最常見的疾病之一。近年來人們對肛腸解剖生理研究的深入，對痔的概念有了新認識。目前最廣泛接受的觀點認為：‘肛墊’是由肛管內(nèi)壁黏膜，血管，纖維支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的一正常解剖結(jié)構(gòu)。在維持肛門自制功能有著無法替代的作用。其發(fā)生病理改變而出現(xiàn)癥狀稱為“痔病”。一`關(guān)于痔病的發(fā)病因素解剖因素（1）肛墊下移學說內(nèi)痔是肛墊（肛管血管墊）的支持結(jié)構(gòu)血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理學改變和移位。（2）靜脈曲張學說門脈及直腸靜脈都無靜脈瓣易于淤積而使靜脈擴張。加上直腸上下靜脈叢壁薄，位淺和靜脈回流受阻而擴張曲張成痔。如感染或血栓都可使痔加重。關(guān)于痔病的發(fā)病因素職業(yè)因素長期久坐久立久蹲體位，影響盆腔血液循環(huán)，坐車騎馬受機械刺激血管擴張淤血成痔生活習慣原因1：喜食腥辣食物飲酒刺激直腸粘膜充血破裂2：蹲廁時間過長不良習慣，病發(fā)率高，胃腸方面的影響1：長期便秘2：久瀉久痢痔與一些腹瀉明顯有關(guān)，如潰結(jié)，胃腸炎，功能性腹瀉腹壓增高1妊娠，分娩2前列腺肥大，尿道狹窄，排尿不暢發(fā)病因素痔的發(fā)病機理一、竇狀血管的破壞是重要組織學基礎(chǔ)（1）痔病出血來源于何處不是毛細血管叢、靜脈，而是來源于竇樣血管。（2）ⅠⅡ度體征少，而出血多。ⅢⅣ期病重而出血輕？病理機制內(nèi)痔的竇樣血管破壞可能期相ⅠⅡ?qū)p，仍維持較高的壓力。因此，其竇樣血管一旦被破壞出血較多，速度較快.ⅢⅣ期竇樣血管破壞重壓力低，持續(xù)滲出組織水腫而出血反而減少病理機制3.竇樣血管的內(nèi)外彈力板多呈伸展狀態(tài)，支持痔的竇樣血管壓力增高和高壓性肛墊的存在，這是早期痔肛內(nèi)壓增高的部分原因。4.在切片中高度擴張的靜脈并不多見？痔不是靜脈曲張形成的，故痔的病理改變不是靜脈擴張。病理機制二、treitz肌是肛墊重要組分和支持結(jié)構(gòu)。痔組織固定支持結(jié)構(gòu)的破壞是痔病形成的重要原因。是結(jié)締組織和平滑肌纖維的網(wǎng)狀復合體肛墊固定支持結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊移位，回縮能力差，排便后可以自行還納，造成日漸嚴重的肛墊下移和脫出而不能還納。病理機制金屬基質(zhì)蛋白酶MMP9的活性增高可能是其破壞機制之一為什么有“痔”不在年高，痔病不隨年齡增長，而發(fā)病率增高?？赡艽嬖趦?nèi)在的破壞因素。MMP9是金屬脂蛋白酶家族的重要組分。具有降解基底膜的明膠酶原的作用。而明膠酶原是彈性纖維的重要部分。MMP9活性增加，可導致固有層結(jié)締組織疏松。進而使肛墊彈性下降，血管通透性增加，加重痔的水腫形成。病理機制引起MMP9表達增加的原因炎癥和創(chuàng)傷因素是痔組織MMP9增高的重要原因痔組織中存在較多的單核—巨噬細胞單核--巨噬細胞是INOS主要來源。炎癥因子可以增加MMP9的表達形成對痔組織纖維復合體的主動降解過程痔的分類內(nèi)痔是肛管的纖維血管墊，通常由右前，右后，左側(cè)三處。位于齒線以上，表面為直腸黏膜所覆蓋。四期分類（分度法）第一期：時有帶血，鮮紅呈滴狀或噴射狀。便后即停。第二期：常有帶血，有痔塊脫出，能自行還納第三期：偶有帶血，痔塊脫出需借手還納。第四期：偶有帶血，痔塊脫出不能還納。痔的分類外痔是痔腸下靜脈叢的曲張團塊，位于齒線以下，表面為皮膚所覆蓋。分為：結(jié)締組織外痔靜脈曲張性外痔血栓性外痔炎性外痔痔的分類混合痔：由于直腸上下靜脈叢相互吻合相互影響，因而痔塊位于齒線上下表面同時覆蓋有直腸黏膜和肛管皮膚，成為混合痔。分類：皮墜性混合痔（皮墜部分與內(nèi)痔部分連于一體）靜脈曲張性混合痔（痔上靜脈與痔下靜脈相互聯(lián)通的結(jié)果）癥狀與體征

一、便血特點：無痛性、間歇性便后出鮮血呈滴狀或噴射狀，便后即停。不同的痔與治癥狀體征差異很大。二、痔塊脫出。三、疼痛。四、瘙癢。五、體征。（指檢、肛鏡、蹲位檢查機） 混合痔痔塊脫出輕者自行還納重者用手推回，否則痔塊可被嵌頓。痔塊的增大和脫出，常與大便相關(guān)，括約肌收縮力減退，當腹壓增加時即脫出。形成環(huán)痔。鑒別診斷直腸癌無疼性粘液血便與大便相混，高低不平硬塊，表面有潰瘍。腸腔有狹窄。鑒別診斷直腸黏膜脫垂無痛呈梅花狀脫出括約肌松馳鑒別診斷直腸息肉兒童無痛有蒂活動的脫塊圓形實質(zhì)易誤診為痔的肛管癥狀癥狀便后痛疼及出血病因潰瘍或肛裂排糞費力盆底不正常糞便混有血液腫瘤便時或便后排出膿液肛管潮濕感黏液便及肛門失緊肛門痛單無體征膿腫或肛瘺尖銳濕疣直腸脫垂警惕可能有精神疾病痔病的治療注射療法注射藥物使痔及痔塊周圍產(chǎn)生無菌性炎癥反應，使小血管閉塞，產(chǎn)生纖維增生硬化萎縮或壞死脫落的效果。硬化法常用藥物：5%魚甘油酸鈉5%鹽酸奎寧4%明礬液消痔靈四步注射成份有五倍子、明礬藥理及方法具有收斂、抑菌、固脫、等作用。消痔靈四步注射第一步：注射到內(nèi)痔上方粘膜下層動脈區(qū)第二步：注射到內(nèi)痔粘膜下層第三步：注射到內(nèi)痔粘膜固有層第四步：注射到齒線上方內(nèi)痔底部粘膜下層。消痔靈常用量早期內(nèi)痔每個痔區(qū)注射原液2~4ml。中晚期內(nèi)痔用1%普魯卡因溶液稀釋原液，使成1：1或2：1。根據(jù)痔的大小每個內(nèi)痔注入8~13ml總量約為20~40ml.痔全息：以“痔全息”為代表的壞死性藥物，注入痔粘膜下引起無菌至炎壞死脫落.物理療法1.激光治療2.微波治療3.遠紅外嶷固療法4.冷凍療法5.銅離子電化學療法：將銅針刺入病變的肛墊，通過微電流，導入銅離子引起痔組織局部酸中毒，形成絡合物，最終血管內(nèi)膜細胞發(fā)生改變形成微血栓，并促發(fā)以漿細胞及淋巴細胞浸潤為主的無菌性炎癥，進而血管逐漸閉塞，組織纖維硬化萎縮，達到治療的目的。特點：安全，消除了癥狀