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Aseptictechnique無菌術是針對可能的感染來源和途徑所采取的有效預防措施,包括滅菌法Aseptictechnique無菌術是針對可能的感染來源和途徑所采取的有效預防措施,包括滅菌法s(antisepsisAntisepsis/Disinfection/消毒指殺滅病原微生物和其它有害的微生物,并不要求徹底殺滅所有clean/scrub、隔separation物理性除菌(滅菌化學性除菌(Disinfection/滅菌法灼滅菌、干烤滅菌)Burning化學消毒劑(1)2%戊二醛水溶液,浸泡10~30分鐘達到消毒效果,浸泡6~100.5%過氧乙酸溶液,浸泡時間為30分1:1000苯扎溴銨(新潔爾滅)溶液,浸泡時間為30分手術病人準備:(1)(2)(3)(4)腹膜縫合后,應用生理鹽水沖洗切口;皮膚切口縫合前,用消毒劑(750.5%碘伏)合要求,照射30~60分鐘,照射距離不超過2m。先進的層流潔凈手術室裝有空氣過濾器,按其效能分為三個等級:100級、1000級和10000級防止肝炎和艾滋病病毒感染,兩種病毒均可通過血液傳播給病人和醫(yī)務人員。因此,肝炎病HVSHIVHBsAgHBeAg0.5%過氧乙酸或含有效氯防止肝炎和艾滋病病毒感染,兩種病毒均可通過血液傳播給病人和醫(yī)務人員。因此,肝炎病HVSHIVHBsAgHBeAg0.5%過氧乙酸或含有效氯24~480.5%過氧乙酸溶液或含有效氯消毒液擦洗室內物品后,開窗通風1小時。2011-2-25&2011-3-2水電解質和酸堿平衡失--主要陰離子:ClHCO3腎調節(jié)功能的實現:先通過下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)來恢復和維持體液的正常壓;后通過腎素-醛固酮系統(tǒng)來恢復和維持血容-血液中的HCO3H2CO3O3-濃度的穩(wěn)定(H+-Na+交換(3)腎的調節(jié)作用是最主要的酸堿平衡調節(jié)系統(tǒng),以維3343Administration禁食者為維持體液平衡每日靜脈滴注需5%~10%Dextrose1500~2000ml5%DextroseinNormalSaline500ml10%KCl30~40ml(3)(3)RiskFactorofdisturbanceProphylaxis及時采取措施以預防這類失調的發(fā)生。第二節(jié)體液代謝的失調脫水Dehydration1.(1)入球小動脈壁壓力感受Na+的減(2)3.<1>%>%4.(1)<2>血清Na+和Cl-一般無明顯降5.1/2~2/3尿量達40ml/h注意補鉀補液量(L)=紅細胞壓積上升值/紅細胞壓積正常值*體重hyponatremia1.<1>輕度缺鈉(Na+<135mM)>尿輕、中度缺鈉根據臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量,一般可先補給一半,其余一半的鈉次量大2~3倍。C.Hypertonicdehydration高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水(hypernatrC.Hypertonicdehydration高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水(hypernatremia。雖有水和鈉雖1.(4)2.水分喪失過多:高熱大量出汗(汗中含氯化鈉0.25%3.2%~4BW)%(重度缺水(6BW)4.根據臨床表現的嚴重程度每喪失體重的1%液體,補液400~500ml。血清NaCl溶液(生理鹽水<1>NormalSaline(0.9%NaCl)HypertonicSaline(3%NaCl)平衡鹽溶BalancedSalt<1>復方氯化鈉溶液(Ringer’ssolution:0.85%NaCl溶液、0.03KCl0.033CaCl2soluti0.033CaCl2solution1.86%<3>碳酸氫鈉生理鹽水溶液:1.25%碳酸鈉溶液(1份、NS(2份)二、體內鉀的異常血清鉀的正常值為3.5~5.5mmol/LAHypokalemia低鉀血癥3.5mmol/L判定有無低鉀血癥的存在。早期出現T波降低、變寬、雙相或倒置;隨后出現ST段降低、QT間期延長和U波。3.1mmol/L4.10%KCl作用20mmolKCl相當于1.5g,10%KCl細胞外液鉀總量為60mmolB.Hyperkalemia高鉀血癥5.5mmol/LB.Hyperkalemia高鉀血癥5.5mmol/L1.經細胞的分布異常:酸中毒、應用琥珀酰膽堿、輸注精氨2.3.降低血清鉀濃度(轉移、清除使用葡萄糖酸鈣對抗心律失常,鈣與鉀有對抗作用,能緩解對心肌的毒性作用:靜脈注射K+采取的措施(6).針K<2><3>24小時,6滴清除K+的方法<1><2>透析療法:上述療法仍不能降低血清鉀濃度。腹膜透析、血液透析三、體內鈣的異常血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L(2.25~2.75)體內的鈣99%<2>透析療法:上述療法仍不能降低血清鉀濃度。腹膜透析、血液透析三、體內鈣的異常血清鈣濃度的正常值為2.5mmol/L(2.25~2.75)體內的鈣99%AHypocalcemia低鈣血足抽搐、肌肉和腹部絞痛、腱反射亢進,以及Chvostek征和Trousseau征陽性。治療:治療原發(fā)疾病。10%葡萄糖酸鈣20ml5%氯化鈣10ml作靜脈注射以緩解癥狀。必要時可5.鈣制劑含Ca2+/1gCalGluconateB.Hypercalcemia高鈣血CaCl24~5mmol/L(EDA三節(jié)酸堿平衡的失調Acid-BaseDisbalancespH異常:pH7.35酸血癥;pH7.45-HCO3濃度在正常范圍(22-Metabolicacidosis代謝性酸中毒為臨床最常見酸堿平衡紊亂。因體內[H+]增多或[HCO-]減少所引起310~15mmol/L。AG=[Na+]-([CI-]+[HCO3-])-]-<1>HCO3<1>喪失[HCO3-]見于腹瀉、腸瘺、膽<1>喪失[HCO3-]見于腹瀉、腸瘺、膽瘺和胰瘺等,也見于輸尿管乙狀結腸吻合術后,偶見于回-]見于遠曲腎小管性酸中毒(泌H+功能障礙)和近曲腎小管性酸中毒(HCO3-再吸收障礙。<3>體液中[Cl-]過多,因治療需要應用氯化銨、鹽酸精氨酸或鹽酸過多或使用氯化鈉糾正脫水,以致血Cl-增多,HCO3-減少,引起酸中毒。(2)AG<1><2>H+2.-]3 22增高PCO2刺激呼吸機體很快出現呼吸代吸加深加快加速呼出CO2PCO2降低,[HCO3-]/[H2CO3]20/1pH值在正常范圍,此即為代償性代謝性酸中腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性開始增高,增加H+和NH3的生成。H+與Na+交換+NH3NH4+,使H+NaHCO3(4)3.呼氣中有時帶有酮味(ketoacidosis)。4.二氧化碳結合力測定也可有助于診斷酸中毒(CO2CP下降,25mmol/L+5.(1)應以消除引起代謝性酸中毒的原因為主要措施-16~18mmol/L3-])]]-過速糾正酸中毒引起大量K+轉移至細胞內,引起低鉀血癥。要注意糾治。補堿量(mol)=(測定值-正常值)[HCO3-mmol/L×體重(kg)×0.45.5%NaHCO3Solution蘇打最為常用堿性溶液,一般可稀釋成1.25-100ml5%NaHCO3可提高血清[HCO3-]2~3mmol/L Na+-]1.-](2)腎代償反應是腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性降低,H+-2.酸性胃液喪失過 是外科發(fā)生代謝性堿中毒的最常見的原>堿性物質攝入過多Na+Cl-的再吸收,并不影響遠曲腎小管內Na+和H+交換。因此,隨尿排出的Cl-比Na+多,回入血液的Na+和HCO3-增多,可發(fā)生低氯性3.NH34.<3>pH值在正常范圍,[HCO3-]、PCO2BECO2CP測定有助于堿中毒診斷(上升血清K+、Cl-等測4.堿中毒時幾乎都伴發(fā)低鉀血癥,須同時補給KCl-]值>7.65(測定值-正常值)[HCO3-mmol/L]×體重(kg)×(正常值-測定值)[Cl-mmol/L]×體重(kg)×補酸量補酸量-輸入的酸只有一半可用于中和細胞外 第一個24(7)糾正堿中毒不宜過迅速,一般也不要求完全糾正(8)不需繼續(xù)補氯。Respiratoryacidosis呼吸性酸中毒CO2,以致血液的PCO2增高,引起高碳酸血癥。1.>使H2CO3減少,HCO3-增多。<2>腎小管上皮細胞中的碳酸酐酶和谷氨酰酶活性增高,H+NH3的生成增加。H+Na+交換和H+NH3形成NH4+,使H+排出增加和NaHCO3的再吸收增加。]2.3.4.<1><2><1>pH值明顯下降,PCO2增高,血漿[HCO3-]正5.低,最終引起低碳酸血癥,血pH上升。1.腎代償作用是腎小管上皮細胞生成H+和NH3減少使H+與Na+的交換、H+與NH3形成NH4+、NaHCO3的再吸收都有減少,使血液中HCO3-降低,[HCO3-]/[H2CO3]比值接近于正常,維持pH值在2.3.肌震顫,手足抽搐,Trousseau征陽性。4.血液氣體分析:pH值增高、PCO2下降、HCO3-下5.CO2的呼出和吸入含5%CO2的氧2011-3-4外科營2011-3-4外科營1.禁食/碳水化合物儲備(肝糖原200g)24~48hr耗胰島素分泌下降,胰高血糖素水平升高(GHCAcatecholamineT3,T4,皮質激素(3)<1><2>5.脂肪乳劑可供給能量,并提供必須脂肪酸,與葡萄糖同時應用可具有節(jié)氮效應。第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測(1)是否需要營養(yǎng)支持(2)制定合理的治療方案(3)營養(yǎng)不良分類人體對營養(yǎng)素的需求:(1)(2)(3)(4)水、電解質的需求(5)維生素和微量元素的需求1.REE,RestingEnergyExpenditureW=體重(kg),H=身高(cm),A=年齡(yr2.蛋白質的需求1g6.25g3(250~300g0~gg0.15g/k。所需氮量及氮與熱量之比在發(fā)生應激、創(chuàng)傷時增加1.2~1g/gd3.(1)能量的來源:糖35~65%,脂肪25~50%,蛋白10~15%,糖:脂肪(2)4.K:熱=50mmol:1000kCal,KP:熱=20mmol:1000kCal(refeeding(3)無機鉀鎂鈉鈣5.(1)脂溶性維生素(2)水溶性維生素(3)6.如胃腸道功能允許并可以耐受,應首先考慮采用胃腸內營養(yǎng)。Ifthegutwork,Useit!(一)腸內營養(yǎng)(EN,Enteral其他:術前或術后營養(yǎng)補充、心血管疾病、肝功能與腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病3.(二)其他:術前或術后營養(yǎng)補充、心血管疾病、肝功能與腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病3.(二)腸外營養(yǎng)(PN,Parenteral3.治療的環(huán)境-ICU/病房/全合一(ALLINONE)第五節(jié)營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治(常考2.3.(1)誤誤2011-3-9器官功能不全MODS,MultipleOrganDysfunctionSyndrome多器官功能障礙綜合征:各種嚴重致病因素CARSCompensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome代償性抗炎癥反應綜合征:是指壞性。(SIRS見P24)(Causes(1)復蘇后(5)重癥胰腺炎(6)過敏(7)原有疾病Classificationof:ImmediatDelayedSecondary4.過度的炎癥反應:全身炎癥反應綜合征(SystemicInflammatoryresponsesyndrome,促炎與抗炎反應失衡:代償性抗炎癥反應綜合征(Compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome,CARS) 腸道動力學說:細菌異位,免疫器官,腸道屏障功能障ARDS+ARF5.(1)MODS器官或系肺5.(1)MODS器官或系肺2-不耐受腸道營養(yǎng)至少5需透析治肝腎腸血板PT或APTT延長;血輕度定向力障EF下降或毛細管滲中樞神昏迷進行性加對正性肌力藥無6.MODS(1)(2)器官功能支持:呼吸機、人工腎、人工肝、腸道粘膜保護、護心藥物第二節(jié)急性腎功能衰竭AcuteRenalFailure(ARF)急性腎功能衰竭:由于各種原因引起的急性腎功能損害而導致腎性腎臟直接受損:急性腎小管壞死是其主要形式。3.a.少尿及無尿期(<400ml/24h或腎缺<1>3.a.少尿及無尿期(<400ml/24h或腎缺<1>腎小球濾過率降低(8kpa、缺血后內皮滲透能力減退、腎血管反應性收縮<2>其它因素:①前列腺素平衡紊亂:PGI2/TXA2②腎素-腎小管機械性梗阻:<1><2><3>血紅蛋白和肌紅蛋白b.多尿期4.a.Anuriastage(7-141月以上尿(比重低而固定、尿蛋白、紅細胞和管型水電解質和酸堿平衡失三高:血磷、血鉀、血鎂;三低:血鈣、血鈉、血氯;二中毒:代酸、水中毒尿毒uremia(azotemia惡心、嘔吐;)b.Urorrhagiastage(14天仍有水、電解質平衡失調和氮質血c.Stageofrecovery:數月(1)貧血(2)乏力(3)消瘦5.病史及體檢:<1>病因<2>有無腎前性因素<3>③嗜酸性細胞增加(間質性腎炎)(腎小球腎炎)尿鈉大于40mmol/L(3)血BUN、Cr增 SerumBUN,腎衰指數(renalfailureindex,RFI=Una×(PCr/UCr<8>RFI大于40注:5%GNS250—500ml,于30—60min內靜滴,觀察尿<9>與腎后性鑒別:B超(腎增大、輸尿管;腹部平片(鈣化、結石或梗阻病變6.治療DIC:肝素7.a.預防和治療高血鉀:<1>10%20ml<2>5%碳酸氫鈉堿化尿<3>46.5mmol/l,透析>b.(1)補充適量液體,防止細胞外液過度喪失:補液量相當于排出水分量的AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征:AcuteRespiratoryDistressSyndrome(ARDS)急性呼吸窘迫綜合征:各種原因導致的嚴(1)損InfectionExtra-lung其他:3.a.初期Initialb.Advancedstagec.Finalstage1)(2)(3)4.a.Initialb.Advancedc.Final深昏5.提示性診斷:急性損傷;感染;RR>30次/呼吸功能監(jiān)測:A-aDO2正常5-10mmHg;A-aDO2/FiO2(AP(WPX正位胸片雙側急性呼吸窘迫正位胸片雙側6.X正位胸片雙側急性呼吸窘迫正位胸片雙側6.治療原發(fā)病維護循環(huán)和防治肺間質水腫:<1>適當膠晶比<2>適當利尿劑<3>適當負水平衡<4>根據pressure呼氣終末正壓通氣,恢復肺泡功能和功能殘氣量<3><4>道總壓一般不超過50cmH2O<2>PEEP<3><4>E.100hD血肌酐超過440umolLB.血肌酐超過440umolLc.442umol/L,6.0D.血肌酐超過442umolLE.血肌酐超過445umolL500Eh31.GenerallyacceptedindicationsforventilatorysupportincludeA體外循環(huán)術后Pao2oflessthan70mmHgandPaco2ofgreaterthan50mmHgwhilebreathingroomairAlveolar-arterialoxygentensiondifferenceof150mmHgwhilebreathing100%O2Vitalcapacityof40-60Respiratoryrategreaterthan35Adeadspace:tidalvolumeratio(VD/VT)lessthan0.6征 associatedwithadultrespiratorydistress(ARDS)男性,65歲。風濕性心臟病左房室瓣(二尖瓣156h,IncreasedpulmonarycomplianceIncreasedrestinglungvolumeDecreaseddeadspaceFi0275%,病人煩躁,PaO275mmHg男性,502011-3-11外科感染與淺表軟組織感染第十八章外科感染①非特異性感染亦稱化膿性感染或一般性感染,如癤、癰、急性淋巴結炎、急性闌尾炎等。共同按病程分3周內②慢性感染:>2個月③亞急性感染:介于兩者間按發(fā)生條件分類:條件2011-3-11外科感染與淺表軟組織感染第十八章外科感染①非特異性感染亦稱化膿性感染或一般性感染,如癤、癰、急性淋巴結炎、急性闌尾炎等。共同按病程分3周內②慢性感染:>2個月③亞急性感染:介于兩者間按發(fā)生條件分類:條件性(機會性)感染、二重感染(菌群交替癥)、醫(yī)院內感染(nosocomial1.Systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS全身炎癥反應綜合征:由感染或非感染因素引>38°C>90次/>20次/PaCO24.3kPa3212×109/L4×109/LSepsis膿毒癥Bacteremia菌血癥:G+G(一)破傷Tetanus破傷風:由破傷風梭菌經傷口感染引起的一種急性中毒性人畜共患病。以骨骼肌持續(xù)性破傷風桿菌是G+的厭氧性梭狀芽胞桿3.破傷風實質是一種毒血癥破傷風桿菌生成的外毒素:①痙攣毒②溶血毒(1)①②3.破傷風實質是一種毒血癥破傷風桿菌生成的外毒素:①痙攣毒②溶血毒(1)①②加強免疫1次/5~10年36歲兒童:白-百-破(DPT)3聯疫苗,3次,4~6w/③④(2)tetanusantitoxin,TAT②人體破傷風免疫球蛋白humantetanusimmunglobulin, (二)氣性氣性壞疽:由G+厭氧梭狀芽胞桿菌外毒素引起的毒血癥及肌壞死1.GasG+厭氧菌,以產氣莢膜桿菌為主。第五1.圍手術期預防應用抗生素的適應證2.G-桿3.適應癥:①②③④⑤⑥第十七章皮膚、軟組織3.適應癥:①②③④⑤⑥第十七章皮膚、軟組織Furuncle癤:是單個毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染,常擴展到皮下組織。Acutephlegmon急性蜂窩織炎:是皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的一種急性彌漫性化2011-3-16外科休(1)微循環(huán)變化(2)代謝變化(3)內臟器官的繼發(fā)性損害蜂窩織丹局限性硬結,紅腫,壓痛,腫脹,局部清創(chuàng),沖洗,癰需全身末端肢體腫脹,紅腫,沿淋巴管的局部傷口清潔去除異物,全兒茶酚胺↑→肝脾血管收縮→貯血釋放→回心血量↑→有循環(huán)血量↑(2)(休克期、微循環(huán)淤滯期、淤血性缺氧期、可逆性失代償期a兒茶酚胺↑→肝脾血管收縮→貯血釋放→回心血量↑→有循環(huán)血量↑(2)(休克期、微循環(huán)淤滯期、淤血性缺氧期、可逆性失代償期a(3)(DIC②微循環(huán)衰竭機制:a.A.(shock休克肺的病理變化:肺水腫,微血栓及肺泡內透明膜形成,肺淤血、出血、肺不張肺毛細血管壁通透性↑→肺水腫B.(shockB.(shock機制:休克→腎血流量↓→GFR↓,鈉水重吸收↑→功能性腎衰400mlD.E.F.①②③mmHg)計算休克指數,幫助判定有無休克及其程度。尿量:是反映腎血液灌流情況很有價值的指標,是休克糾正最早表現(以上時,提示休克已被糾正④⑤(2)①中心靜脈(2)①中心靜脈壓(CVP)正常值為0.49~0.98kPa(5~10cmH2O)②肺毛細血管楔壓8.④增進心臟功能。2011-3-18微創(chuàng)外科技BCT引導下的穿刺、射頻、冷凍和術、食管反流手術(Nissen手術、小腸切除術、疝修補術、脾切除術、腎上腺切除術、淋巴清2011-3-23創(chuàng)傷和武器傷(武器傷沒講)間,如果不并發(fā)感染,創(chuàng)傷性炎癥一般在傷后48-72時達高峰,然后逐漸消退。細胞等增生形成骨痂愈合。傷口邊緣皮膚可長新生上皮覆蓋肉芽。這一期多數為4—8周。2011-3-25燒傷和凍(凍傷沒講(burns1.燒傷面積的估算:中國九分法(roleof3.輕度燒傷:(milddegyeebunrs)93.輕度燒傷:(milddegyeebunrs)9第一個24小時,每1%燒傷面積,每公斤體重應補膠體和電介質溶液1.5ml(小兒2ml)。膠體(血漿)和電介質溶液(平衡鹽液)的比例為0.5:1(廣泛深度燒傷比例可改為0.75:0.75另外加2000ml的例:一個50%燒傷患者,60公斤體重,第一個24小時應補充,50%×60kg×1.5ml+2000=膠體:50600.5電介質:5060148小時以后視病情而定。2011-3-30器官移Organtransplantation器官移植:通過血管吻合等外科手術方法,將有活力的器官移植到自體或另按移植物來源(供、受體遺傳背景)區(qū)分③同種異體移植,同卵雙生移植(同質移植)④異種移植:協(xié)調性,按移植物獲取狀況區(qū)分按移植物植入位置區(qū)分:原位移植、異位移植、旁原位移Majorhistocompatibilitycomplex,MHC主要組織相容性復合體:編碼最強移植抗原的基因座位即MHCI類分子(HLA-A、B、C)表達于所有有核細胞表面。MHCII類分子(HLA-DR、DQ、Rejection排斥反應:移植器官攜帶的異體抗原在受體體內引發(fā)免疫反應,分為體液免疫反應及,1-2ABO血型不符,多次妊HLA抗原預存抗體。預存抗體和供體加速性排斥反應(accelerated加速性排斥反應(accelerated8.紅細胞ABO抗原系統(tǒng):同ABO血型檢查,原則同輸血相同。但在肝臟移植偶有例外??寡鍣z測白細胞抗原(HLA配型體。一般認為,HLA-DR位點相符對移植術后長期存活關系更密切。近年發(fā)明的分子生物學分數,或用3H-TdR摻入量表示淋巴細胞增生反應強度。目前只用于骨髓移(FK506),TOR抑制劑,抗淋巴細胞球蛋白,單克隆抗體等。 orthotopicliver2011-4-1腫1.Tumor腫瘤:機體細胞在各種始動和促進因素作用下產生的增生和異常分化所形成的新生物。良性腫瘤:…2011-4-6&4-8頸部疾兩層被膜間有:①輸疏松結締組織②血管③4個甲狀旁腺。2011-4-6&4-8頸部疾兩層被膜間有:①輸疏松結締組織②血管③4個甲狀旁腺。(一)單純性甲狀腺(simple施行甲狀腺大部切除術,適應癥①②③④⑤(1)基礎代謝率測定:BMR=(脈率+脈壓)-+(2)甲狀腺攝 碘率測定:正常甲狀腺24小時內攝 30%-40%,若在2小時內攝取超25%2450%(3)血清T3T4(3)血清T3T4測定:甲亢T3T4T3、T4更能反映甲狀腺的功能狀一般準備:心率過快者,口服心得安10mg,每天3次術前檢查:除常規(guī)檢查外,還應包括②普萘洛爾:可用于甲亢癥狀不嚴重,腺體體積不太大,不存在心率紊亂的患者,每天甲亢手術后的主要并發(fā)癥(1)術后呼吸困難和窒息盧戈氏液2ml加入10%葡萄糖500ml中滴注。一次,還可用利血平1-2mg肌注。(三)甲狀 (Hashimoto)甲狀腺腫,是一種自體免疫性疾病。腺組率降低,甲狀腺攝取131碘減少;治療:一般不宜手術切除,長期服用甲狀腺制劑。(四)甲狀(1)①②③④⑤(1)①②③④⑤狀腺素,每天100ug,并定期測定血漿T4和TSH,調整用量。按其癥狀可將原發(fā)性甲旁亢分為三型第四節(jié)頸部腫塊頸部腫塊的常見疾病腫炎2011-4-8&4-13乳房疾乳房淋巴液輸出四個途徑(1)乳房大部分淋巴液經胸大肌外側緣淋巴管回流至腋窩淋巴結,再流向鎖骨下淋巴結。部分乳局部擴散:癌細胞沿導管或筋膜間隙蔓延,繼而侵及Cooper4. 酒窩征:累及Cooper韌帶,可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷,即所謂“酒窩征”。 酒窩征:累及Cooper韌帶,可使其縮短而致腫瘤表面皮膚凹陷,即所謂“酒窩征”。breast2011-4-151.Hernia疝:體內某個臟器或組織離開其正常解剖部位,通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或孔病因:(1)腹壁強度降低:①某些組織穿過腹壁的部位;②腹白線發(fā)育不全;(2)腹內壓增高:慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠等,正常人雖常有腹內壓易復性疝(reduciblehernia難復性疝(irreduciblehernia狀嵌頓性疝(incareatedhernia:疝門較小而腹內壓突然增高時,疝內容物可強行擴張囊頸而進絞窄性疝(strangulatedhernia腔并未完全梗阻,這種疝稱為Richter疝。兩環(huán):在腹股溝韌帶中點上方壁為腹橫筋膜和腹膜,其內側1/3尚有腹股溝鐮;Indirectinguinalhernia腹股溝斜疝:疝囊經(腹壁下動脈外側的)腹股溝管深環(huán)突出,向內、向壁為腹橫筋膜和腹膜,其內側1/3尚有腹股溝鐮;Indirectinguinalhernia腹股溝斜疝:疝囊經(腹壁下動脈外側的)腹股溝管深環(huán)突出,向內、向13.斜疝和直疝鑒別②加強或修補腹股溝管管壁:a.Bassini法;b.Halstad法;c.McVey法;d.Shouldice,a.經腹膜前法(transabdominalperitonealapproach,TAPA)b.完全經腹膜外法(totallyextraperitonealapproach,TEA)2011-4-20腹部損傷2011-4-20腹部損傷早期出現休克征象者;(3)(4)(5)6.剖腹探查適應癥7.GreyTurner2011-4-22急性化膿性腹膜1.(2)按發(fā)病機制:原發(fā)性、繼發(fā)性 (4)按范圍:彌漫性、局限:(1)繼發(fā)性腹膜炎:最常見的急性化膿性腹膜①②③(2)①②③5. 腹部觸診:腹膜炎標志性體征:壓痛、反跳痛、腹肌5. 腹部觸診:腹膜炎標志性體征:壓痛、反跳痛、腹肌直腸指檢:直腸前壁觸痛飽滿2011-4-27胃、十二指腸疾①③④⑤⑥(2)④⑤⑥胃潰瘍①②③④⑤(2)①②③④⑤A.①②③A.①②③④出血量50~80ml:黑便,無嘔血A.①②③④出血量50~80ml:黑便,無嘔血⑤⑥(BillrothI⑴⑷⑹⑽⑿營養(yǎng)性合并癥:體重減輕、貧血、腹瀉、骨??;⑾殘胃癌;2011-4-29胃1.Earlygastriccarcinoma早期胃癌:病變僅限于粘膜和粘膜下層,而不論病變的范圍和有無淋巴結;Advancedgastriccarcinoma進展期胃癌:病變深度已超過粘膜下層的胃WHO類癌:胃腸道神經內分泌細胞產生5-HT(神經內分泌腫瘤)經胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結(Vilchow’sNodes)WHO類癌:胃腸道神經內分泌細胞產生5-HT(神經內分泌腫瘤)經胸導管轉移到左鎖骨上淋巴結(Vilchow’sNodes)左腋窩淋巴結(Irish’snodes)shelfPrecancerouslesions2011-5-6小腸疾&2011-5-11腸梗InflammatoryboweldiseaseIBD非特異性:克羅恩病(Crohn)一、Crohn病Crohn少多第三節(jié)腸梗阻Intestinalobstruction腸梗阻:任何第三節(jié)腸梗阻Intestinalobstruction腸梗阻:任何原因引起的腸內容物通過障礙統(tǒng)稱腸梗阻,是常見的外科急腹/(1)腸蠕動增強—癥狀(高輕低重。腹部隆起不對稱是腸扭轉等閉袢體征化驗檢查:血尿常規(guī),電解質,尿素氮B(6)WBC;(7)X-Ray:孤立腸袢/假腫瘤癥/腹腔積液/腸壁增(2)脫水,酸B(6)WBC;(7)X-Ray:孤立腸袢/假腫瘤癥/腹腔積液/腸壁增(2)脫水,酸中毒快(4)腹脹不對稱/(6)基礎治療第四節(jié)常見的腸梗阻無無無XX(扭轉 ShortBowlSyndrome短腸綜合征:是指大段小腸切除后,殘存的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng) ShortBowlSyndrome短腸綜合征:是指大段小腸切除后,殘存的功能性腸管不能維持病人營養(yǎng)短腸綜合征治療:①有大量腹瀉者:抗腹瀉+TPN(全胃腸外營養(yǎng)②隨腹瀉次數和量的減少:PNEN(腸內營養(yǎng)20115-4闌尾疾1.闌尾起于三條結腸帶的匯集處,幫助闌尾定位。第二節(jié)急性闌尾炎(2)急性單純性闌尾炎;(2)急性化膿性闌尾炎;(3)壞疽性及穿孔性闌尾炎;(4)癥狀①②③(2)體征①②③signsigsignsignsign診斷要點:(1)腹痛;(2)(3)(4)(5)其他:右側肺炎、回盲部腫瘤、梅克爾(Meckel)憩室炎2011-5-13結、直腸及肛150cm(120~200cm臨床外科醫(yī)生認為肛管上自肛管直腸環(huán),下至肛門緣,因而肛管長3~3.5cm。直腸肛管淋巴回流:上組—直腸上A淋巴結;中組—直腸下A淋巴結;下組—腹股溝淋巴結書齒狀線以上被覆粘膜,受自主神書齒狀線以上被覆粘膜,受自主神齒狀線以上由直腸上、下動脈供肛門視直腸指硬式乙狀結腸鏡檢查(Rectosigmoidoscopy)纖維結腸鏡檢查影像學檢查:鋇劑灌腸及氣鋇雙重造影、腔內超聲、CT、MRI、PET-第四Polyps/polyposisofColonandRectum結直腸息肉(polypsofcolonandrectum)是指結直腸黏膜上所有的隆起性病變,包括腫瘤性和非床常用標準為100枚以上。 腫瘤非腫瘤腺錯構瘤Peutz-Jeghers綜合幼年Cronkhite-CanadaUlcerativecolitis第八節(jié)直腸肛管周圍膿腫 1.Analfistula肛瘺:是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內口、瘺管、外口三部分組Ulcerativecolitis第八節(jié)直腸肛管周圍膿腫 1.Analfistula肛瘺:是肛管或直腸與肛周皮膚相通的肉芽腫性管道,由內口、瘺管、外口三部分組Analfissure第十一節(jié)痔HaemorrhoidsMixedhaemorrhoid2011-5-18結直腸TTis癌腫局限于粘膜或粘膜下層,包括腺瘤癌變;T2T4腺瘤炎癥Gardner綜合增生 T3T4、局部侵犯已超出鄰近組織或器官者;TxNMN0M0無遠處轉移;淋巴結有轉移;N T3T4、局部侵犯已超出鄰近組織或器官者;TxNMN0M0無遠處轉移;淋巴結有轉移;Nx淋巴結情況不詳;有遠處轉移;Mx遠處轉移情況不詳。大便潛血檢查;(2)腫瘤標記物:癌胚抗原(carcino-embryonicantigen,CEA(3)直腸指檢;(4)內鏡檢查;(5)影像學檢查(鋇劑灌腸、腔內超聲、CT、MRI全部直腸系膜或至少包括腫瘤下緣下5cm的直腸系膜、周圍淋巴結及受浸潤的組織。5cm2cm經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(Hartmann手術:適用于全身一般情況很差的直2011-5-20&5-25肝臟疾(一)細菌性肝膿Bacterialliverabscess細菌性肝膿腫:化膿性感染病灶中的病原菌,經血流、淋巴管或膽道系統(tǒng)侵入肝實質而引發(fā)的局限性化膿性病變,亦稱化膿性肝膿腫(pyogenicliverabscess。 膽道:最常見,膽道蛔蟲癥、膽管結石→膽管肝動脈:其他部位感染(骨髓炎、癰)→動脈血流TNM0ⅠⅡⅢⅣ(淋巴系統(tǒng))膈下、胸內感染或肝外傷→肝隱源性肝膿腫(糖尿病)。(淋巴系統(tǒng))膈下、胸內感染或肝外傷→肝隱源性肝膿腫(糖尿病)。實驗室檢查:WBC↑,N(3)B超、CT檢查:可了解部位及數目,具決定性診斷價值;(4)診斷性穿刺:B超導引下穿刺可確診。(1)阿米巴性肝膿腫;(3)(二)原發(fā)(3)(4).2011-6-1門靜脈高壓靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系的四個交通支(4).2011-6-1門靜脈高壓靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系的四個交通支2肝硬化門靜脈高壓的臨床表現:(1)脾腫大、脾功能亢進;(2)嘔血和(或)黑便;(3)書P662表51-1:B7~9;Cs*:operationoperationABC膽紅素白蛋白無無佳差手術風險(死亡率低中等高123腦?。ǚ旨墴o13無膽紅素白蛋白2011-5-25&5-27膽道疾2011-5-25&5-27膽道疾Heister瓣:膽囊管內壁有螺旋狀粘膜皺襞,稱Heister瓣Calottriangle膽囊三角:是由膽囊管、肝總管和肝下緣圍成的三角區(qū)。膽囊動脈、肝右動脈、膽維圍繞,包括胰管括約肌,統(tǒng)稱為Oddi括約肌。像完整等優(yōu)點,可替代

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