工傷補(bǔ)償協(xié)議書范文

第頁(yè)共頁(yè)工傷補(bǔ)償協(xié)議書范文工傷補(bǔ)償協(xié)議書甲方：（雇主）地址：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：乙方：（員工）地址：聯(lián)系電話：鑒于：1.乙方在甲方公司工作期間因工作原因受到意外傷害，被鑒定為工傷；2.甲方負(fù)有依法對(duì)乙方進(jìn)行工傷補(bǔ)償?shù)姆ǘx務(wù)；3.雙方本著相互諒解、公平合理的原則，經(jīng)友好協(xié)商達(dá)成一致。經(jīng)甲、乙雙方協(xié)商，就工傷補(bǔ)償相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故發(fā)生經(jīng)過1.事故發(fā)生時(shí)間：________年____月____日；2.事故地點(diǎn)：_______；3.事故經(jīng)過及損傷部位：_______；4.事故原因的認(rèn)定：_______；5.醫(yī)院診斷意見及職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果：_______。二、乙方的工傷補(bǔ)償范圍和標(biāo)準(zhǔn)1.醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償：甲方將負(fù)責(zé)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定及政策，承擔(dān)乙方因工傷發(fā)生的以治療為目的的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于：住院治療費(fèi)用、手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用等。乙方應(yīng)當(dāng)主動(dòng)提供與工傷相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、收據(jù)等相關(guān)證明材料。2.傷殘補(bǔ)助金：乙方在工傷鑒定結(jié)果中被確定為傷殘等級(jí)____級(jí)。根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，甲方將支付相應(yīng)的傷殘補(bǔ)助金給乙方。傷殘補(bǔ)助金的計(jì)算公式為：_______。根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)和工齡進(jìn)行計(jì)算，傷殘補(bǔ)助金將按月發(fā)放，直到甲方不再負(fù)有支付義務(wù)為止。3.喪葬補(bǔ)助金：如乙方因工傷事故不幸身故，甲方將支付相應(yīng)的喪葬補(bǔ)助金給乙方的家屬，具體金額為_________。乙方的家屬應(yīng)當(dāng)提供乙方的死亡證明、戶口簿等相關(guān)證明材料。4.假性期間工資待遇補(bǔ)償：乙方因工傷事故住院治療期間、傷殘鑒定期間或者誤工期間，甲方將按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定支付乙方相應(yīng)的工資待遇。5.康復(fù)費(fèi)用補(bǔ)償：如乙方因工傷需要接受職業(yè)康復(fù)治療，甲方將按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定承擔(dān)康復(fù)費(fèi)用。6.其他：如乙方在工傷事故中受到其他損失，雙方協(xié)商后按照相關(guān)政策進(jìn)行補(bǔ)償。三、其他事項(xiàng)1.雙方同意遵守國(guó)家有關(guān)工傷補(bǔ)償?shù)恼吆头煞ㄒ?guī)，按照上述約定履行相應(yīng)義務(wù)。2.甲方應(yīng)當(dāng)協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷、傷殘補(bǔ)助金申領(lǐng)等手續(xù)。乙方應(yīng)在接獲所有相關(guān)材料后配合甲方進(jìn)行相關(guān)辦理。3.甲方應(yīng)當(dāng)及時(shí)向乙方支付工傷補(bǔ)償款項(xiàng)，不得拖延或拖欠。4.如雙方對(duì)工傷補(bǔ)償?shù)南嚓P(guān)事宜發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商仍無(wú)法解決，可向勞動(dòng)仲裁機(jī)構(gòu)或法院提起訴訟解決。5.乙方在領(lǐng)取工傷補(bǔ)償款后，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定使用款項(xiàng)，不得挪作他用。四、生效方式本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。自雙方簽字蓋章之