甲狀腺突眼治療新觀念-20121

甲狀腺突眼治療新觀念甲狀腺突眼癥的致病機轉及藥物治療新發(fā)展甲狀腺突眼癥是一種自體免疫的疾病，其致病機轉如圖一所示。主要是病患的甲狀腺刺激素受體(thyrotropinreceptor)因自體免疫的不明機制，經(jīng)抗原傳遞細胞(antigenpresentingcell,APC)傳遞給helperT細胞。而helperT細胞一方面將訊息繼續(xù)傳遞下去給身體的B細胞，刺激B細胞分化製造甲狀腺刺激素抗體(thyrotropinreceptorantibody)，然後甲狀腺刺激素抗體和甲狀腺細胞上的甲狀腺刺激素受體結合產(chǎn)生甲狀腺素分泌增加而造成甲狀腺亢進。若是該甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細胞(orbitalfibroblast)，和眼窩纖維細胞上面的甲狀腺刺激素受體結合，便會引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反應。另一方面，helperT細胞經(jīng)抗原傳遞細胞的活化刺激後，也會分泌TNF-α、INF-γ等細胞間素(cytokine)，同樣作用在眼窩纖維細胞上面進一步引發(fā)一連串的眼窩發(fā)炎反應。甲狀腺眼病變的癥狀表現(xiàn)是一種自體免疫引發(fā)的眼窩發(fā)炎反應，無論是透過甲狀腺刺激素抗體攻擊眼窩纖維細胞或是helperT細胞經(jīng)活化刺激後產(chǎn)生細胞間素的作用，最終皆可能導致下列變化:圖一眼窩纖維細胞和細胞間素作用產(chǎn)生ProstaglandinE2及吸水性玻尿酸(Hydrophilichyaluronan)進一步造成眼外肌肥大及眼窩組織發(fā)炎水腫。透過分泌TGF-β作用在眼外肌及眼窩組織的myofibroblast上而導致眼外肌及眼窩組織的纖維化變化。透過分泌PPAR-γ作用在眼窩脂肪細胞上，進而導致脂肪細胞肥大及增生。NEnglJMed2010;362:726-38經(jīng)由上述三種可能的眼窩發(fā)炎變化，導致眼外肌肥大及纖維化、眼窩組織發(fā)炎水腫或纖維化、脂肪組織增生肥大，然而眼窩腔骨頭形成的空間固定，因此產(chǎn)生突眼的癥狀。目前由於對甲狀腺突眼癥的致病機轉漸漸地了解，也根據(jù)整個自體免疫引發(fā)的眼窩發(fā)炎反應的路徑(pathway)來發(fā)展可能抑制此種自體免疫反映的藥物治療方法。如Infliximab及adalimumab即是TNF-specificmonoclonalantibody，Etanercept為TNFreceptor-IgGFusionmolecule都是針對抑制TNF-α來治療甲狀腺突眼癥。Tocilizumab是針對抑制IL-6、Lerdelimumab則是抑制TGF-β來治療甲狀腺突眼癥。另外，Rituximab是針對B細胞來作用，目前已應用在臨床上治療甲狀腺突眼癥。(圖二)XXXXXFromNEnglJMed2010;362:726-38甲狀腺突眼眼窩減壓手術治療新觀念如上面所述，甲狀腺突眼是眼外肌肥大或眼窩內(nèi)脂肪增生導致眼窩腔軟組織體積增加而表現(xiàn)出突眼，若病患還在急性期，主要以內(nèi)科治療為主包括類固醇或上述各種新發(fā)展的藥物。若病患已經(jīng)到了穩(wěn)定期仍然留下突眼的癥狀，我們可以採用眼窩減壓手術來改善。眼窩腔的周圍由多個鼻竇圍繞，既然眼窩腔軟組織體積增加，眼窩減壓手術可以考慮將眼窩腔的下方及內(nèi)側的骨頭移除(medioinferiorbonydecompression)，使眼窩腔體積擴大到下方及內(nèi)側的鼻竇(ethmoidal及maxillarysinus)，而達成眼窩減壓及突眼改善的效果。目前可以接受的眼窩減壓手術適應癥為1.因眼外肌過度肥大而壓迫到視神經(jīng)造成視力不良。2.因嚴重突眼造成角膜暴露，並導致角膜表皮缺損或角膜潰瘍的情形。3.因嚴重突眼導致外觀不良而影響心理及人際關係。一般施行眼窩減壓手術其可以使用的途徑(surgicalapproach)很多，若是計畫移除下方及內(nèi)側的鼻竇骨，可以考慮用Transfornicealapproach或transantralapproach，其中transantralapproach是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼科醫(yī)師以Transfornicealapproach較熟悉方便進入眼窩腔。若是計畫移除內(nèi)側的鼻竇骨，可以考慮用transcaruncularapproach或endoscopicapproach。同樣的，endoscopicapproach也是耳鼻喉科醫(yī)師較熟悉的途徑，眼科醫(yī)師以transcaruncularapproach較熟悉容易進入內(nèi)側眼窩腔。下圖為甲狀腺突眼癥伴視神經(jīng)壓迫經(jīng)transcaruncularapproach眼窩減壓手術，22個病患38隻眼球經(jīng)眼窩減壓術後其視力有明顯改善，而其視野及辨色能力也明顯改善。(圖三)ShuLangLiaoetalAmJOphthalmol141:810-819,2006ShuLangLiaoetalAmJOphthalmol141:810-819,2006 然而，經(jīng)移除骨頭達成眼窩減壓改善突眼的手術會有些許的併發(fā)癥，其中最常見的就是複視。若以移除下方及內(nèi)側的骨頭達成眼窩減壓效果而言，早期約有近20%術後會併發(fā)複視，現(xiàn)在由於技術改進也有將近10-15%術後會有複視現(xiàn)象。即使我們使用移除外側眼框骨避免進入下鼻竇(lateraldeepbonedecompression)，我們的資料顯示依然有7%病患術後產(chǎn)生複視現(xiàn)象。(圖表4)Inferomedialwalldecompression116eyesAverageproptosisreduction4.4±2.1mmComplications Diplopia 21% Hypoglobus 2cases Opticnervedamage 1case Infection 0 Eyeballrupture 0Shu-LangLiaoetalOrbit20;267-274,2001InferomedialwallVSLateralwalldecompressionAverageproptosisreduction 4.4±2.1mmVS3.2±0.84mmNewonsetdiplopia 21%VS7.4%Hypoglobus 2casesVS

0case(Shu-LangLiaoetalOrbit20;267-274,2001)(Shu-LangLiaoetalJFormosMedAssoc105:611-6,2006)根據(jù)我們前面的研究，我們發(fā)現(xiàn)移除骨頭達成眼窩減壓改善突眼的手術(bonydecompression)雖然效果非常好，卻存在一些尚待解決的問題包括:1.很難去預測突眼改善的效果，純粹靠手術者的臨床經(jīng)驗。2.術後產(chǎn)生複視比率依然蠻高。3.術中因會動到infraorbital神經(jīng)而常有術後下臉部麻木的感覺，雖然3到6個月會恢復，畢竟會造成病患不舒服。因此，對於眼球突出主要原因為脂肪細胞肥大及增生的病患，可以使用眼窩抽脂減壓手術來解決突眼的問題。經(jīng)過我們研究顯示，眼窩抽脂減壓手術術後造成複視的比率大大減至約2-3%，比移除骨頭眼窩減壓手術的10-15%還低很多。另外，經(jīng)過回歸分析研究，我們發(fā)現(xiàn)可以利用移除的眼窩脂肪體積來預測突眼改善的程度，大約移除1CC的眼窩脂肪可以改善0.8mm的突眼。而且我們利用手術前後眼窩斷層掃描，計算出眼窩抽脂手術後其眼球後體積的變化(retrobulbarvolumechangeofCTscan)，將它和移除的眼窩脂肪體積及突眼改善幅度做回歸統(tǒng)計及作圖，發(fā)現(xiàn)他們的相關度具統(tǒng)計顯著意義，這些研究皆具體證明移除的眼窩脂肪體積可以明顯改善突眼的程度。(圖表5)OrbitalfatremovaldecompressionResults-222eyesAverageproptosisreduction3.6±1.1mmVolumeoffatremoval 3.6±1.0mLNewonsetdiplopia 2.8%Hypoglobus 0caseEquation:Proptosisreduction=0.72Fatvolume–0.25Gender+0.002Age+1.09Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2008;145:755–9Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400Shu-LangLiaoetal.AmJOphthalmol2011;151:399-400總結而言，眼窩抽脂減壓手術除了可以減少手術後複視的併發(fā)癥外，也可以利用移除的眼窩脂肪體積來有效的預測突眼改善的程度，是目前甲狀腺突眼治療最新的觀念。我個人對於眼窩減壓手術的原則(guideline)如下:Guidelinefordecompression:FatremovalorbitaldecompressionistreatmentofchoiceExcept1.CTscanoforbitMultiplemusclesenlargementCompressiveopticneuropathy2.Hertelvalue>24mm3.Fat