實(shí)習(xí)醫(yī)生畢業(yè)總結(jié)

ChongqingMedicalandPharmaceuticalCollege臨床醫(yī)學(xué)院畢業(yè)實(shí)習(xí)報(bào)告院系：專業(yè)：班級(jí)：學(xué)號(hào)：姓名：實(shí)習(xí)醫(yī)院：2015年4月2日TOC\o"1-4"\h\z\u實(shí)習(xí)醫(yī)院簡介 1實(shí)習(xí)情況 1基本情況 1生殖內(nèi)分泌科 1產(chǎn)兒科 2產(chǎn)房 3新生兒科 3兒保 4骨外科 4內(nèi)分泌科 5心血管內(nèi)科 5消化科 5教學(xué)活動(dòng)心得 實(shí)習(xí)醫(yī)院簡介重慶市婦幼保健院創(chuàng)建于1945年，歷經(jīng)70年的建設(shè)和發(fā)展，已成為一所集臨床醫(yī)療、婦幼保健、科研教學(xué)為一體的服務(wù)能力出眾、醫(yī)療技術(shù)精湛的省級(jí)?？漆t(yī)院。醫(yī)院位于重慶市渝中區(qū)金湯街64號(hào)，編制床位300張，2014年底職工991人，其中專業(yè)技術(shù)人員747人、高級(jí)職稱97人。2014年門診病人98萬余人次、收治病人1.9萬余人、住院分娩8千余人次、住院病人手術(shù)1萬余臺(tái)、門診手術(shù)3.2萬余人次。全院共設(shè)有15個(gè)臨床科室，7個(gè)醫(yī)技科室，醫(yī)院高度重視醫(yī)療?？萍夹g(shù)的發(fā)展，各學(xué)科均形成自身特色優(yōu)勢。醫(yī)院先后獲得

“愛嬰醫(yī)院”（聯(lián)合國兒童基金會(huì)與世界衛(wèi)生組織聯(lián)名授予）、“全國精神文明建設(shè)工作先進(jìn)單位”、“全國巾幗文明崗”、“全國文明單位”、“2014全國婦幼健康服務(wù)先進(jìn)集體”等70多項(xiàng)國家級(jí)、市級(jí)榮譽(yù)。實(shí)習(xí)情況基本情況本人于2014年7月至2015年3月在重慶市婦幼保健院和重慶市第三人民醫(yī)院實(shí)習(xí)，先后經(jīng)歷生殖內(nèi)分泌、呼吸、產(chǎn)科、骨科等10個(gè)科室，共計(jì)實(shí)習(xí)9個(gè)月。生殖內(nèi)分泌科作為我實(shí)習(xí)的第一站，讓我為以后的各科室實(shí)習(xí)奠定了基礎(chǔ)。在這里我不僅見識(shí)到了相關(guān)的疾病而且更學(xué)會(huì)了病歷的書寫、相關(guān)檢查的單據(jù)書寫、每日查房所要注意的事項(xiàng)、基本的醫(yī)院規(guī)章制度等等醫(yī)學(xué)基本常識(shí)。由于是第一個(gè)實(shí)習(xí)的科室，所以帶教老師也會(huì)悉心地指導(dǎo)我養(yǎng)成很多良好習(xí)慣，比如保持整潔的著裝、準(zhǔn)時(shí)上班、隨時(shí)記錄等等。實(shí)習(xí)過程中，我發(fā)現(xiàn)在具體的臨床實(shí)踐中充我疾病相關(guān)的基礎(chǔ)及臨床知識(shí)，包括異常子宮出血、閉經(jīng)、高催乳素血癥、多囊卵巢綜合征、卵巢早衰、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、痛經(jīng)、經(jīng)前期緊張綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、高雄激素血癥、甲狀腺功能異常、卵巢過度刺激綜合征、女性生殖道發(fā)育異常及功能障礙性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥及子宮腺肌病。產(chǎn)兒科是一個(gè)獨(dú)特的科室，面對(duì)的是個(gè)個(gè)脆弱的小生命。這更讓我意識(shí)到醫(yī)生不僅要醫(yī)術(shù)高，更要懂得如何和他們溝通。對(duì)待患兒和藹可親，態(tài)度良好，雖然有些時(shí)候會(huì)遇到很多焦慮的患兒家屬口不擇言，而我們醫(yī)護(hù)人員能做的就是寬容。我們可以體會(huì)他們的心情，孩子生病，誰的心里都會(huì)著急萬分的，說一些傷人的話我們是可以理解的。我們能做的就是繼續(xù)為患者服務(wù)，力爭做到最好。每天接觸很多患兒和他們親人的時(shí)候，我明白了人生最大的財(cái)富不是金錢而是生命和健康，而我們的職責(zé)正是捍衛(wèi)健康的生命。在兒科門診剛剛過去的一個(gè)月時(shí)間里，我認(rèn)識(shí)到了兒科臨床工作的復(fù)雜性，同時(shí)也鞏固了自己的內(nèi)科知識(shí)。剛剛進(jìn)入科室，我從帶教老師那了解到，兒科門診是個(gè)綜合性很強(qiáng)的科室，涵蓋了內(nèi)科、外科的各種疾病情況。但兒童疾病的種類與成人大不相同：起病急、來勢洶、變化快。因此，我們兒科醫(yī)生要根據(jù)其疾病特點(diǎn)制定一系列相應(yīng)的治療措施，由于兒童自身的特點(diǎn)以及年齡小不會(huì)或不能準(zhǔn)確描述病情、不懂的與醫(yī)護(hù)人員配合，所有診斷及治療工作難度大、內(nèi)容多、要求高。除治療疾病外，還有大量的健康教育及生活常識(shí)指導(dǎo)。通過這次在兒科門診部的實(shí)習(xí)生活，我學(xué)到了很多知識(shí)，也增長了很多的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，對(duì)以前在課堂上學(xué)到的知識(shí)有了更深的理解和掌握，為我以后的醫(yī)務(wù)工作奠定了很好的基礎(chǔ)。在此感謝老師在我實(shí)習(xí)過程中對(duì)我的耐心指導(dǎo)和細(xì)心講解，在接下來的實(shí)習(xí)過程中，我會(huì)更加積極認(rèn)真的進(jìn)行實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)，努力提高自己的個(gè)人能力，增長自身才干，圓滿的完成實(shí)習(xí)任務(wù)。在產(chǎn)科30天的實(shí)習(xí)生活中,在老師的指導(dǎo)下,我基本掌握了產(chǎn)科一些常見病的診斷與治療以及一些基本操作.使我從一個(gè)醫(yī)學(xué)生逐步向醫(yī)生過渡,使我覺得臨床工作的特殊性與必要性.以前在學(xué)校所學(xué)都是理論上,現(xiàn)在接觸臨床才發(fā)現(xiàn)實(shí)際工作所見并非想象那么簡單,并非如書上所寫那么典型,好多時(shí)候都是要靠自己平時(shí)在工作中的經(jīng)驗(yàn)積累.所以只有雜實(shí)投入實(shí)習(xí),好好體會(huì)才會(huì)慢慢積累經(jīng)驗(yàn).產(chǎn)科相對(duì)來說病種比較單一,看起來比較簡單,可實(shí)際也并非那么簡單.醫(yī)生的判斷與決策很重要,比如很常見的自然分娩,醫(yī)生必須對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,決定可不可以經(jīng)**娩出,以及在產(chǎn)程中如何觀察如何評(píng)估,以及遇到相應(yīng)問題然后處理,什么時(shí)候有必要終止妊娠...一系列的情況都需要醫(yī)生有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí),以及及時(shí)而正確的決斷,及相應(yīng)的解決方案.在這30天時(shí)間里,我經(jīng)管過的病例有:孕足月待產(chǎn)的,自然分娩的,妊娠期高血壓疾病,,妊娠合并再障,妊娠合并心臟病,ICP,妊娠劇吐的,先兆流產(chǎn),稽留流產(chǎn),引產(chǎn)，前置胎盤的,胎膜早破的掌握的操作主要有:拆線,換藥,四步觸診,胎心監(jiān)護(hù),手術(shù)術(shù)野消毒,測血壓量宮高腹圍見識(shí)過的手術(shù):剖腹產(chǎn),子宮肌瘤摘除術(shù),子宮全切術(shù),開宮流產(chǎn)術(shù),清宮術(shù),無痛人流術(shù),診斷性刮宮,化膿傷口切開引流術(shù),會(huì)陰側(cè)切術(shù),宮腔填塞,宮腔填塞紗條取出術(shù),骨髓穿刺,羊膜腔穿刺。產(chǎn)房有很多是我意想不到的。實(shí)習(xí)，其實(shí)沒有之前想的那么辛苦和那么多的困難。只是很深刻的感覺到，書到用時(shí)方恨少，有很多知識(shí)，在學(xué)校接觸到了，但是，自己并沒有很熟練的掌握，所以在臨床也就沒有了優(yōu)勢。我覺得自己很幸運(yùn)，這個(gè)科室的人，對(duì)我都很好，把我當(dāng)已共事很久的同事一樣對(duì)待，并沒有什么階級(jí)之分，里的孕婦及患者也沒有想象的刁難和難纏，反而，也會(huì)和我們交流很多，甚至有些人還很幽默，時(shí)不時(shí)和我們開玩笑，所以，去病房從不覺得壓抑。即使有些病人知道我們是實(shí)習(xí)生，但并沒有阻止我們?nèi)ジ齻冏鲂┎僮鳎绱蛄糁冕?、?huì)陰抹洗消毒、備皮、胎監(jiān)、聽胎心等等，反而，有的人還叫我們實(shí)習(xí)生去操作，還說，實(shí)習(xí)生要多練習(xí)才會(huì)更熟練，這讓我覺得她們很可愛。這里的帶教老師，我更是說不盡的好，她總是想，能以她最好方式來使我更好的掌握操作流程，以及讓我學(xué)到更多的理論知識(shí)，我總是能無意間聽到老師與其他師姐的討論，討論一些操作，如何去做既能又方便順手又不違背一些操作的無菌原則;師姐操作時(shí)也都會(huì)叫上我一起，然后教我操作，她們也都會(huì)像我老師一樣用心。產(chǎn)房實(shí)習(xí)期過了，我將被調(diào)往其他科室，但是很不舍，不過我很期待在一個(gè)科室的實(shí)習(xí)。新生兒科實(shí)習(xí)即將結(jié)束，回想這期間的點(diǎn)點(diǎn)滴滴，似乎在嘗試無味瓶里的味道一樣。臨床的實(shí)習(xí)是對(duì)理論學(xué)習(xí)階段的鞏固與加強(qiáng)，也是對(duì)臨床技能操作的培養(yǎng)和鍛煉。我們倍償珍惜這段時(shí)間，珍惜每一天的鍛煉和自我提高的機(jī)會(huì)，珍惜與老師們這段難得的師徒之情。新生兒科是一個(gè)獨(dú)特的科室，面對(duì)的是個(gè)個(gè)脆弱的小生命。這更讓我意識(shí)到醫(yī)生不僅要醫(yī)術(shù)高，更要細(xì)心的呵護(hù)每一個(gè)弱小的生命，對(duì)待患兒和藹可親，態(tài)度良好，我們能做的就是繼續(xù)為患者服務(wù)，力爭做到最好。每天接觸很多患兒和他們親人的時(shí)候，我明白了人生最大的財(cái)富不是金錢而是生命和健康，而我們的職責(zé)正是捍衛(wèi)健康的生命。守護(hù)每一個(gè)世界新生的花朵。在實(shí)習(xí)期間我遵紀(jì)守法，遵守醫(yī)院及新生兒科室的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊敬師長，團(tuán)結(jié)同學(xué)，嚴(yán)格要求自己，努力做到了不遲到、不早退、不無故曠工及擅自離開工作崗位。在此過程中我不斷總結(jié)學(xué)習(xí)方法和臨床經(jīng)驗(yàn)，盡力提高獨(dú)立思考、獨(dú)立解決問題、獨(dú)立工作的能力，凍斷培養(yǎng)自己全心全意為人民服務(wù)的崇高思想和良好的職業(yè)道德。將近一個(gè)月的實(shí)習(xí)，我掌握了基本的書寫技能以及臨床操作。今后，我會(huì)繼續(xù)以“熱情、求實(shí)、盡職”的作風(fēng)，持著主動(dòng)求學(xué)的學(xué)習(xí)態(tài)度，積極各科室的老師學(xué)習(xí)，秉著“健康所系性命相托”的信念，孜孜不倦地吸收醫(yī)學(xué)知識(shí)為日后的學(xué)習(xí)、工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。不斷追求，不斷學(xué)習(xí)，不斷創(chuàng)新，努力發(fā)展自我，完善自我，超越自我是我崇尚的理念。兒保所的治療對(duì)象非常廣泛，下屬門診也非常多，各司其職。遺傳內(nèi)分泌科進(jìn)行內(nèi)分泌激素測定、染色體檢查、CT、骨齡測定等先進(jìn)的儀器和檢驗(yàn)技術(shù)。對(duì)矮小癥、性早熟、甲狀腺疾病、糖尿病、軟骨發(fā)育不全等各種內(nèi)分泌疾病的診斷、治療；兒童肥胖癥、生長發(fā)育遲緩、青春期性發(fā)育異常等發(fā)育障礙性疾病；兒童先天愚型、苯丙酮尿癥、粘多糖病等遺傳代謝性疾病的診斷、治療和遺傳咨詢。此外還有各種兒童營養(yǎng)問題。如厭食、偏食、消瘦、身材矮小、肥胖、抵抗力差、反復(fù)感染、腹脹、慢性腹痛、便秘、出汗多、睡眠不好、掉頭發(fā)、出牙晚、缺鈣、指甲有問題、臉色不正、貧血、營養(yǎng)素缺乏、微量元素檢測等。各種兒童心理衛(wèi)生問題，學(xué)習(xí)困難、注意力不集中、多動(dòng)癥、孤獨(dú)癥、抽動(dòng)癥、遺尿癥、擠眉弄眼、怪動(dòng)作、交往困難、咬指甲、吃手指、脾氣急躁、說話晚、走路遲等。

還有智力開發(fā)、早期教育、高危兒早期篩查與管理、兒童腦病的防治等兒童早期發(fā)展指導(dǎo)。多元化的心理測驗(yàn)，如0～18歲兒童智力測驗(yàn)、學(xué)習(xí)能力測驗(yàn)、心理測驗(yàn)、氣質(zhì)測驗(yàn)、人格測驗(yàn)等。鉛中毒防治中心，矮小肥胖門診，性早熟門診，和兒童查體中心，根據(jù)兒童年齡特點(diǎn)，對(duì)兒童的體格和心理發(fā)育進(jìn)行全方位的檢查，提供分析報(bào)告及指導(dǎo)方案，為您的寶寶建立一份精美的“健康成長檔案。骨外科是我接觸的第一個(gè)外科科室，所以是比較注意實(shí)際操作的。在學(xué)校時(shí)，我們通常理論多余實(shí)踐，然而真正到了骨外科，我才知道，其實(shí)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶?shí)踐操作更具有難度。它不僅要求你的理論知識(shí)扎實(shí)，更要具備快速的反應(yīng)能力和很強(qiáng)的動(dòng)手能力，而且要求十分苛刻。比如我在給一些術(shù)后的患者拆線換藥時(shí)，要根據(jù)不同的部位和具體環(huán)境嚴(yán)格的進(jìn)行無菌操作，不能有半點(diǎn)馬虎。而在跟著帶教老師上手術(shù)時(shí)，條件更是嚴(yán)苛，時(shí)刻保持清醒，關(guān)注病患的病情及生命體征變化。在創(chuàng)傷骨科手術(shù)中，有很多是四肢骨折，其中下肢的骨折又尤為多見，對(duì)于簡單的骨折打夾板和打石膏我已能熟練掌握。根據(jù)X線片判斷病情，我在老師的指導(dǎo)下能大致了解。而在手術(shù)過程中的簡單縫合，我基本能操作，但是熟練度有待提高。內(nèi)分泌科每天記錄著病程錄，對(duì)于各種疾病的病情和發(fā)展情況有了更直觀的了解，理論知識(shí)在這樣的實(shí)踐中得到了真正的升華。雖然看上去只是很瑣碎的小事，但是通過這些讓我對(duì)于疾病所需的診斷有了更深刻的了解，以及學(xué)會(huì)了如何與病人溝通。但是對(duì)于糖尿病這一內(nèi)分泌科最常見疾病的診斷和治療有了很好的認(rèn)識(shí)。當(dāng)然，在這倆個(gè)多星期中，還有許多別的收獲，比如第一次看了腎穿刺，第一次看了血透的過程，并且知道了連續(xù)的血糖測試以及皮下埋針的胰島素注射，有些還自己親手進(jìn)行了操作。心血管內(nèi)科醫(yī)院的重點(diǎn)科室，所以病患的問診量較大，工作量也大大增加，同時(shí)也讓我有機(jī)會(huì)見到更多不同的臨床疾病。在心內(nèi)科，我學(xué)的最多的就是如何做心電圖和怎樣看心電圖，辨別正常心電圖、異常心電圖并結(jié)合癥狀對(duì)患者進(jìn)行診斷。我根據(jù)老師的指導(dǎo)，把脈管系統(tǒng)的解剖和功能重新復(fù)習(xí)，知道了心臟的工作原理和各種病變的機(jī)理。再在觀察和治療病患的過程中充分的了解了五大類降壓藥的作用和原理以及常用藥物的劑量。心音的聽診成為我學(xué)習(xí)必不可少的部分，比如心臟的早搏、房顫。我們還要時(shí)刻注意病患的體位、心電變化、心肌酶的變化等等。其實(shí)最讓我記憶深刻，也最讓我感動(dòng)的是我的帶教老師的一句話“一個(gè)醫(yī)生干的是良心活，其他姑且不說，只是當(dāng)你一個(gè)人靜下心時(shí)，只要敢摸著自己的良心，覺得上對(duì)得起老天，中對(duì)得起親人，下對(duì)得起患者，那你就是個(gè)稱職的醫(yī)生?！睂?duì)于這句話，我一直記憶猶新，因?yàn)槲抑?，這將是我一輩子的職業(yè)準(zhǔn)則甚至做人原則。消化科的疾病較為常見的是急性胃腸炎、消化性潰瘍、消化道出血等。而較為緊急嚴(yán)重的當(dāng)屬急性胰腺炎，癥狀嚴(yán)重，病情危險(xiǎn)。一般的治療基本上都是抑酸、護(hù)胃、解痙鎮(zhèn)痛。有時(shí)候根據(jù)病情不同需要止血、消炎等處理。然而，每個(gè)科室都會(huì)有危及生命的情況，記得有一次，有個(gè)消化道大出血的老年病號(hào)，因?yàn)榧胰耸韬?，就診不及時(shí)導(dǎo)致失血性休克，最終沒有搶救過來來開人世。這讓我認(rèn)識(shí)到，病情的嚴(yán)重與否并不能依靠癥狀的表現(xiàn)來判定，我們要本著嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度來對(duì)待每一位患者。教學(xué)活動(dòng)心得講座甲亢講座，甲亢甲亢病因包括彌漫性毒性甲狀腺腫（也稱Graves?。仔约卓海▉喖毙约谞钕傺?、無痛性甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎和橋本甲亢）、藥物致甲亢（左甲狀腺素鈉和碘致甲亢）、hCG相關(guān)性甲亢（妊娠嘔吐性暫時(shí)性甲亢）、和垂體TSH瘤甲亢。臨床上80%以上甲亢是Graves病引起的，Graves病是甲狀腺自身免疫病，患者的淋巴細(xì)胞產(chǎn)生了刺激甲狀腺的免疫球蛋白-TSI，臨床上我們測定的TSI為促甲狀腺素受體抗體：TRAb。Graves病的病因目前并不清楚，可能和發(fā)熱、睡眠不足、精神壓力大等因素有關(guān)，但臨床上絕大多數(shù)患者并不能找到發(fā)病的病因。Graves病常常合并其他自身免疫病，如白癜風(fēng)、脫發(fā)、1型糖尿病等。通過老師的講課甲亢診斷并不困難，只要考慮到甲亢，進(jìn)行甲狀腺功能檢查即可診斷。狀腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明顯升高，由于甲狀腺和垂體軸的反饋?zhàn)饔茫琓SH常常降低。如果一個(gè)患者的T3、T4、FT3、FT4升高，同時(shí)伴TSH下降，那只有一種可能，即甲狀腺功能亢進(jìn)。于甲亢多數(shù)是Graves病，是甲狀腺自身免疫病，所以常常伴隨甲狀腺自身抗體升高，甲狀腺球蛋白抗體和甲狀腺過氧化物酶抗體升高，Graves病患者是由于濾胞細(xì)胞產(chǎn)生了一種刺激甲狀腺功能的免疫球蛋白-TSI，所以臨床檢驗(yàn)促甲狀腺素（TSH）受體抗體-TRAb陽性。糖尿病講座：糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。遺傳因素1型或2型糖尿病均存在明顯的遺傳異質(zhì)性。糖尿病存在家族發(fā)病傾向，1/4～1/2患者有糖尿病家族史。臨床上至少有60種以上的遺傳綜合征可伴有糖尿病。1型糖尿病有多個(gè)DNA位點(diǎn)參與發(fā)病，其中以HLA抗原基因中DQ位點(diǎn)多態(tài)性關(guān)系最為密切。在2型糖尿病已發(fā)現(xiàn)多種明確的基因突變，如胰島素基因、胰島素受體基因、葡萄糖激酶基因、線粒體基因等。環(huán)境因素：進(jìn)食過多，體力活動(dòng)減少導(dǎo)致的肥胖是2型糖尿病最主要的環(huán)境因素，使具有2型糖尿病遺傳易感性的個(gè)體容易發(fā)病。1型糖尿病患者存在免疫系統(tǒng)異常，在某些病毒如柯薩奇病毒，風(fēng)疹病毒，腮腺病毒等感染后導(dǎo)致自身免疫反應(yīng)，破壞胰島素β細(xì)胞。我的心得體會(huì)目前尚無根治糖尿病的方法，但通過多種治療手段可以控制好糖尿病。主要包括5個(gè)方面：糖尿病患者的教育，自我監(jiān)測血糖，飲食治療，運(yùn)動(dòng)治療和藥物治療新生兒黃疸講座醫(yī)學(xué)上把未滿月（出生28天內(nèi)）新生兒的黃疸，稱之為新生兒黃疸，新生兒黃疸是指新生兒時(shí)期，由于膽紅素代謝異常，引起血中膽紅素水平升高，而出現(xiàn)于皮膚、黏膜及鞏膜黃疸為特征的病癥，本病有生理性和病理性之分。生理性黃疸在出生后2～3天出現(xiàn)，4～6天達(dá)到高峰，7～10天消退，早產(chǎn)兒持續(xù)時(shí)間較長，除有輕微食欲不振外，無其他臨床癥狀。若生后24小時(shí)即出現(xiàn)黃疸，每日血清膽紅素升高超過5mg/dl或每小時(shí)>0.5mg/dl；持續(xù)時(shí)間長，足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周仍不退，甚至繼續(xù)加深加重或消退后重復(fù)出現(xiàn)或生后一周至數(shù)周內(nèi)才開始出現(xiàn)黃疸，均為病理性黃疸我心得新生兒黃疸是由于膽紅素生成過多及新生兒肝臟代謝膽紅素能力低下引起的，這是正常發(fā)育過程的的現(xiàn)象，常不需要特殊處理，早開奶，促進(jìn)排便對(duì)促進(jìn)膽紅素代謝有好處。但有些嚴(yán)重的黃疸可以引起膽紅素腦病，從而帶來神經(jīng)系統(tǒng)及視聽損害，也有些黃疸可能提示肝膽系統(tǒng)疾病，因此正確認(rèn)識(shí)生理性黃疸和病理性黃疸非常重要，以便能夠早期診斷早期治療，避免嚴(yán)重后遺癥的發(fā)生。那么，寶寶出現(xiàn)黃疸后該如何觀察？寶寶一般在出生后2～3天出現(xiàn)黃疸，首先表現(xiàn)為面部皮膚發(fā)黃，4～6天時(shí)黃疸最明顯，一般在7～10天內(nèi)消退。早產(chǎn)兒可以延遲到生后第3周消退，這是生理性黃疸,是正常的。媽媽要注意觀察：如果寶寶出現(xiàn)黃疸時(shí)間過早或超過10天仍不消退，就不能認(rèn)為是生理性的，要及時(shí)去醫(yī)院進(jìn)一步檢查，以辨別疾病引起的病理性黃疸。教學(xué)查房實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史：

患者男，43歲。因膝關(guān)節(jié)酸痛、活動(dòng)受限而自服阿司匹林每次2片，日服3次，連用4天后自覺上腹部隱痛，胃部燒灼感、反酸。近1天來上腹疼痛緩解，但自覺四肢無力，上腹飽脹、頭暈、心悸，起床時(shí)突然暈倒，但無二便失禁，被家人發(fā)現(xiàn)見面色蒼白、周身冷汗扶于床上。1小時(shí)后惡心、嘔吐，嘔吐物為咖啡樣約500ml，排便柏油樣，量約700g，急診入院。既往健康。

體格查體：體溫36.5℃，脈搏88次/min，血壓12.0/10.0kpa（90/75mmhg）。神清、合作，貧血貌，精神萎靡、四肢濕冷。心肺檢查正常，腹部平軟，上腹部輕度壓痛，肝脾未及，腸鳴音亢進(jìn)，15次/min，但未聽到氣過水音，移動(dòng)性濁音陰性。

主治醫(yī)生：病史有沒有需要補(bǔ)充的？本次查房的主要目的是什么？

住院醫(yī)生：補(bǔ)充病史

否認(rèn)“肝炎”等病史，無煙、酒嗜好，沒有吃過“魚生”等不良嗜好?？紤]目前消化道出血致失血性休克，查房目的決定下一步的診治方案。

主治醫(yī)生：面對(duì)病人：核對(duì)病史、體檢、給病人交代注意事項(xiàng)（10分鐘）

1.核對(duì)病史：（1）請(qǐng)告訴我你服過藥的情況？腹痛的部位？每次痛多長時(shí)間？有沒有體重下降？（2）有沒有去那間醫(yī)院看過？現(xiàn)在感覺怎么樣？2、體檢：（1）下肢有無浮腫？（2）有無肝掌、蜘蛛痣、（3）眼瞼：有無貧血？鞏膜有無黃染？（4）聽心肺，數(shù)心率。（5）腹部：有無腹壁靜脈曲張。觸診：壓痛、包塊、肝脾。叩診：移動(dòng)性濁音。聽診：腸鳴音。（6）實(shí)習(xí)生作肝、脾觸診，并指出不足。3.囑咐患者不要進(jìn)食熱的食物，不能獨(dú)自下床活動(dòng)（上洗手間），隨時(shí)向醫(yī)護(hù)人員匯報(bào)腹痛、嘔吐、大便的變化情況。

主治醫(yī)生：本次查房的目的是要確定下一步的診治，目前該病人的診斷明確了沒有，治療是

否合理有效。首先該病人的診斷是否明確？我想消化道出血并失血性休克的診斷大家應(yīng)該是

沒有異議的，依據(jù)：①嘔血、便血前，先出現(xiàn)四肢乏力、頭暈、心悸、暈厥、面色蒼白、周身冷汗的表現(xiàn)。②繼而嘔血、黑便。③有脈快、血壓下降，精神萎靡、四肢厥冷，貧血貌及腸鳴音亢進(jìn)等體征。提問：引起上消化道出血（uppergastrointestinalbleeding）的最常見的四大病因有哪些？

實(shí)習(xí)生：消化性潰瘍、食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性糜爛出血性胃炎、胃癌。

主治醫(yī)生：很好，你認(rèn)為該患者診斷（diagnosis）考慮是什么？依據(jù)是什么？

實(shí)習(xí)生1：急性糜爛出血性胃炎的可能性大

依據(jù)：①有確切病因，口服阿司匹林片24片。②藥物所引起胃部癥狀：隱痛、胃部燒灼感、反酸。

實(shí)習(xí)生2：補(bǔ)充①無肝炎、無體重下降，起病前無節(jié)律性上腹痛史。②皮膚鞏膜無黃染，無肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、腹水、腹部包塊。

主治醫(yī)生：我同意你們的意見，急性糜爛出血性胃炎的可能性大，該病人消化道出血原因及其機(jī)制？

實(shí)習(xí)生1該患者出血的原因是非畄體消炎藥物阿司匹林引起。

主治醫(yī)生：回答的很好，關(guān)于阿司匹林致消化道出血機(jī)制，請(qǐng)大家回去思考，大家回去可以參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》。但這畢竟是我們的主觀判斷，需要做檢查幫助我們得到更多的客觀依據(jù)，有哪些檢查呢？該病確診主要依賴哪種檢查？應(yīng)在出血后什么時(shí)間檢查為宜？估計(jì)結(jié)果如何？

實(shí)習(xí)生1：確診主要依據(jù)急診纖維胃鏡或電子胃鏡檢查，一般應(yīng)在大出血后24-48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。估計(jì)鏡下可以見到以多發(fā)性糜爛、出血灶和粘膜水腫為特征的急性胃粘膜病損。

主治醫(yī)生：回答得很好，該病例已有出血，為什么測hb值不低？

實(shí)習(xí)生1：因?yàn)樵诔鲅缙?，血液還未來得及稀釋，在此階段進(jìn)行血紅蛋白測定、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與紅細(xì)胞壓積均無變化，因此，血象檢查不能作為早期診斷和病情觀察的依據(jù)，在出血后組織液滲入血管內(nèi)使血液稀釋，一般須經(jīng)過3-4小時(shí)以上hb才開始下降。

實(shí)習(xí)生2：老師我有一個(gè)疑問：出血的病人胃鏡檢查是否有危險(xiǎn)性？

主治醫(yī)生：這個(gè)問題問得非常好，胃鏡是目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法，多主張急診胃鏡檢查（emergencyendoscopy），以往對(duì)此有爭議，現(xiàn)在答案是肯定的，意義在于判斷出血病因及部位、內(nèi)鏡下止血，中華醫(yī)學(xué)會(huì)最近在非靜脈曲張性上消化道出血的診治指南中指出：（1）胃鏡應(yīng)盡早在出血后24-48h進(jìn)行，并備好止血藥物和器械，（2）有胃鏡檢查禁忌癥者不宜作此檢查：如hr>120次/min，收縮壓70g/l再行檢查，危重病人檢查時(shí)應(yīng)進(jìn)行血氧飽和度和心電、血壓監(jiān)護(hù)。活動(dòng)性出血不做上消化道鋇餐檢查，檢查一般在出血停止后進(jìn)行，基本被胃鏡所取代。下面我們再來分析一下該患者治療（treatment）原則。

實(shí)習(xí)生1：（1）立即終止服阿司匹林類藥，（2）嚴(yán)密監(jiān)測病人的生命體征：血壓、心率、脈搏、呼吸、尿量、神志、嘔血及黑便情況，（3）積極補(bǔ)充血容量抗休克，（4）制酸。

主治醫(yī)生：回答得很好，對(duì)消化道出血患者的觀察還包括出血量的判斷及出血是否停止？這里給大家出個(gè)思考題：如何判斷出血量？請(qǐng)大家回去思考，大家回去可以參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》。

如果病人還繼續(xù)出血的話，我們還要掌握輸血指征：心率>120次/分，收縮壓<90mmhg，hb<70g/l或紅細(xì)胞壓積<25%，還可以給予局部止血處理，如插胃管用冰鹽水洗胃，去甲腎上腺素鹽水或凝血酶胃管內(nèi)注入并保留。胃鏡下止血，方法有：局部噴灑止血藥物、高電灼、微波、氬氣刀、黏膜下注射止血藥物、止血夾，其中氬氣刀（apc）是一種較新的內(nèi)鏡治療技術(shù)，它的優(yōu)點(diǎn)是電極不用直接接觸粘膜，對(duì)彌漫性粘膜出血效果較好，有興趣的可以看參考書《消化內(nèi)鏡學(xué)》（李益農(nóng)主編）。該患者下一步盡快安排胃鏡檢查，以明確出血原因、部位及出血情況。體會(huì)實(shí)習(xí)醫(yī)師是從醫(yī)學(xué)生到臨床醫(yī)師的過渡階段，是非常重要的醫(yī)學(xué)教育過程，在此階段，醫(yī)學(xué)生對(duì)一般的臨床技能訓(xùn)練如詢問病史、體格檢查及各種檢查操作有著極大的參與熱情，此外，教師要重視對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師進(jìn)行臨床思維的訓(xùn)練，采用以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，使學(xué)生獲得自學(xué)能力，增強(qiáng)其在今后的臨床工作中發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力。典型病例為問題中心的引導(dǎo)式教學(xué)方法摒棄了以講授為主的方法，發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，把儲(chǔ)備式教育變?yōu)殚_發(fā)式教育，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)探知和創(chuàng)新能力。學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣不僅來源于學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，還來源于對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的興趣以及教師的授課技巧和風(fēng)格[3]。我們在消化系統(tǒng)疾病教學(xué)查房中，以典型病例問題為中心，取得良好的效果。實(shí)習(xí)生匯報(bào)病史

患者老年男性，進(jìn)行性排尿困難，表現(xiàn)為尿頻，白天1小時(shí)一次，夜間4-5次，尿不盡，行B超檢查提示前列腺增生，口服藥物治療效果欠佳，曾有尿潴留1次。查體：肛門括約肌肌力可，前列腺二度大，質(zhì)韌，表面光滑，未及結(jié)節(jié)，中央溝變淺，球尿道反射正常。主任醫(yī)師查房，看過病人，分析病情：患者老年男性，進(jìn)行性排尿困難。查體：肛門括約肌肌力可，前列腺二度大，質(zhì)韌，表面光滑，未及結(jié)節(jié)，中央溝變淺，球尿道反射正常。B超提示：前列腺增生。綜合診斷為前列腺增生，診斷明確。下面簡單講解一下前列腺增生的病情特點(diǎn)：良性前列腺增生簡稱前列腺增生，亦稱良性前列腺肥大。是老年男性排尿障礙原因中最為常見的良性疾病。40

歲以上前列腺有不同程度的增生，50

歲以后多出現(xiàn)臨床癥狀。1

．病史50

歲以上男性有排尿困難，尤其是進(jìn)行性排尿困難者，應(yīng)考慮前列腺增生的可能。2

．直腸指診可觸及增生的前列腺，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，有彈性，中間溝變淺或消失。3

．超聲檢查可準(zhǔn)確測量前列腺大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行臨床分度。尤其是腔內(nèi)超聲掃描更為精確。經(jīng)腹壁超聲檢查尚可測定膀朧殘余尿量。4

．其他癥狀合并感染或結(jié)石時(shí)，出現(xiàn)膀膚炎的癥狀或不同程度的無痛性肉眼血尿。梗阻嚴(yán)重可有腎積水和慢性腎功能不全的癥狀。長期排尿困難可引發(fā)腹股溝瘡、痔、脫肛等。診斷1

．病史50

歲以上男性有排尿困難，尤其是進(jìn)行性排尿困難者，應(yīng)考慮前列腺增生的可能。2

．直腸指診可觸及增生的前列腺，表面光滑，質(zhì)地堅(jiān)韌，有彈性，中間溝變淺或消失。3

．超聲檢查可準(zhǔn)確測量前列腺大小，內(nèi)部結(jié)構(gòu)，進(jìn)行臨床分度。尤其是腔內(nèi)超聲掃描更為精確。經(jīng)腹壁超聲檢查尚可測定膀朧殘余尿量。4

．尿流動(dòng)力學(xué)檢查測定排尿時(shí)膀朧內(nèi)壓的改變，了解逼尿肌功能和膀朧順應(yīng)性等功能受損的情況。5

．膀朧鏡檢直接檢查前列腺突人膀朧的程度、小梁小室、假性憩室及有無結(jié)石。6

．血清前列腺特異性抗原（PSA

）測定在前列腺體積較大，有結(jié)節(jié)或質(zhì)地較硬時(shí)，應(yīng)進(jìn)行PSA

測定，以排除合并前列腺癌的可能。尿道狹窄多有尿道損傷或感染等病史，行尿道膀朧造影和尿道鏡檢可做出正確的診斷。．神經(jīng)源性膀朧功能障礙有排尿困難和尿儲(chǔ)留，亦可繼發(fā)感染、結(jié)石、腎積水和腎功能損害的表現(xiàn)。尿流動(dòng)力學(xué)檢查可明確診斷。治療多數(shù)患者年老體弱，在治療時(shí)要考慮梗阻程度和全身狀況，尤其是心、肺、腎功能是否能耐受手術(shù)。癥狀輕者則可選擇藥物治療，甚至等待觀察。癥狀較重者選擇非手術(shù)介入治療，癥狀嚴(yán)重者可選擇手術(shù)治療。

1．藥物治療有a

受體阻滯劑、激素、降膽固醇藥物和植物藥等。Ql

受體阻滯劑如特拉哇嗦或呱哇嗓，口服，每日1

一smg

，可降低平滑肌張力，減少尿道阻力，改善排尿功能。激素類藥物sa

一還原酶抑制劑非那雄胺，可降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮含量，用藥3

個(gè)月可使前列腺縮小，改善排尿功能。

2.開放手術(shù)治療下列情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①

癥狀嚴(yán)重影響工作和生活，非手術(shù)治療無效；②

反復(fù)出現(xiàn)急性尿儲(chǔ)留或肉眼血尿及感染；③

繼發(fā)性膀朧結(jié)石；④

慢性尿儲(chǔ)留、上尿路積水和腎功能損害。對(duì)不能耐受手術(shù)治療者可采用姑息性治療，先作導(dǎo)尿或膀朧造屢，待全身狀況改善后再行手術(shù)。前列腺切除術(shù)是切除增生的部分，并非切除整個(gè)前列腺。開放手術(shù)可分恥骨上經(jīng)膀朧前列腺切除術(shù)或恥骨后前列腺切除術(shù)。

3

．微創(chuàng)手術(shù)治療①

經(jīng)尿道前列腺電切、等離子切除、激光治療，欽激光、綠激光。產(chǎn)科病例情況記錄：停經(jīng)10+2周，反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，近一周內(nèi)加重。孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)一次。

查體:生命體征體溫36.6℃，脈搏79次/分，呼吸15次/分，血壓103/70mmHg,神志清楚,面色稍蒼白。腹部檢查:中下腹見一長約8cm橫向疤痕。觸診子宮軟，大小與妊娠周數(shù)相符,

中下腹有壓痛，胎心率168次/分。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通常，見少許血色分泌物，宮頸稍肥大，光滑，見一納氏囊腫，見少量血色分泌物于宮頸口流出。未行內(nèi)診。

病歷分析:剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）是指有剖宮產(chǎn)史孕婦，胚胎著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處。病因至今未闡明，可能是由于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕寬大，或者炎癥導(dǎo)致瘢痕部位有微小裂孔，當(dāng)受精卵運(yùn)行過快或者發(fā)育遲緩，在通過宮腔時(shí)未具有種植能力，當(dāng)?shù)诌_(dá)瘢痕處時(shí)通過微小裂孔進(jìn)入子宮肌層而著床。由于子宮峽部肌層較為薄弱，加之剖宮產(chǎn)切口瘢痕缺乏收縮能力，CSP在流產(chǎn)或者刮宮時(shí)斷裂的血管不能自然關(guān)閉，可發(fā)生致命的大量出血。

主要臨床表現(xiàn)為既往有子宮下段剖宮產(chǎn)史，此次停經(jīng)后伴有不規(guī)則陰道流血。臨床上需與宮頸妊娠、難免流產(chǎn)和不全流產(chǎn)相鑒別。經(jīng)陰道B超是診斷CSP的主要手段，其圖像主要是：①宮腔內(nèi)無妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲下可見原始心管搏動(dòng)或者僅見混合性回聲包塊；④膀胱壁和妊娠囊之間缺少正常肌層。彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)及周邊血流豐富。

本病例當(dāng)中，該孕婦有剖宮產(chǎn)史，停經(jīng)后反復(fù)出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血，近一周內(nèi)加重。查體生命征穩(wěn)定，腹部稍膨隆，子宮增大與孕周相符。婦科