【社會醫(yī)療保險欺詐的特點、危害及應對策略13000字】

I社會醫(yī)療保險欺詐的特點、危害及應對策略目錄TOC\o"1-2"\h\u19951社會醫(yī)療保險欺詐的特點、危害及應對策略 -1-23058引言 -1-209331社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀 -3-36531.1社會醫(yī)療保險覆蓋率持續(xù)上升 -3-179631.2社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象時有發(fā)生 -3-35091.3社會醫(yī)療保險欺詐防控措施有待完善 -4-7892社會醫(yī)療保險欺詐的表現(xiàn) -5-127732.1社會醫(yī)療保險欺詐的類型 -5-245332.2社會醫(yī)療保險欺詐的特點 -6-126303社會醫(yī)療保險欺詐造成的危害 -7-193473.1導致醫(yī)療費用過快增長 -7-119213.2引發(fā)醫(yī)療資源配置不合理 -8-58023.3造成社會信任體系破裂 -8-308663.4破壞社會環(huán)境和諧發(fā)展 -8-235394醫(yī)療保險欺詐防范存在的問題 -9-203394.1欺詐行為界定不明確，易產(chǎn)生爭議糾紛 -9-126004.2相關部門間信息不共享，導致信息數(shù)據(jù)難以共通共融 -9-224104.3監(jiān)管力量不充足，導致監(jiān)管效率低下 -9-164844.4醫(yī)患雙方對醫(yī)療保險缺乏正確認識，導致欺詐行為頻發(fā) -10-302925醫(yī)療保險欺詐防范措施借鑒 -11-141365.1健全相關法律法規(guī) -11-286465.2設立專門的執(zhí)法監(jiān)管機構 -11-106225.3構建反醫(yī)療保險欺詐系統(tǒng) -12-42846改進社會醫(yī)療保險欺詐防范措施的建議 -13-87336.1完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度 -13-202506.2設立反欺詐監(jiān)管機構，加強部門間協(xié)作 -13-167586.3與商業(yè)保險機構合作，發(fā)揮私營組織最大效用 -14-267156.4加強反醫(yī)療保險欺詐宣傳和教育 -14-317256.5利用信息化技術，構建反醫(yī)療保險欺詐數(shù)據(jù)庫 -14-25063結論 -15-24981參考文獻 -16-引言社會醫(yī)療保險主要是指基本醫(yī)療保險，這是一種社會保險，涵蓋因勞動者患病而造成的經(jīng)濟損失。近年來，我國的醫(yī)療保險覆蓋率持續(xù)增加，國民覆蓋率達到96.7%，基本覆蓋了全體國民。政府、社會醫(yī)療保險參與度也由2009年的60%迅速提升至90%，有比較明顯提升。隨著我國醫(yī)保政策的推進、國民對健康的逐漸重視，我國醫(yī)保收支金額持續(xù)增長。據(jù)統(tǒng)計，2019年全國醫(yī)療保險收入2.44萬億元，同比增長10.2％；全國醫(yī)療保險支出為2.09萬億元，比去年增長12.2％，醫(yī)?；鸺s占整體醫(yī)療衛(wèi)生總費用的40%左右。隨著社會醫(yī)療保險的重要性越來越突顯，醫(yī)療保險詐騙的現(xiàn)象頻發(fā)，在患者、醫(yī)藥、醫(yī)保方面的普遍表現(xiàn)均不相同，例如偽造報銷憑證、藥品轉賣、過度醫(yī)療腐敗、貪污、審查管理松懈等。為了應對這類欺詐現(xiàn)象頻發(fā)，自2018年5月以來，國家醫(yī)療保障局在社會醫(yī)療保險行業(yè)采取各種形式嚴厲打擊欺詐行為的措施。隨著一系列打擊醫(yī)療保險欺詐政策的出臺以及工作的不斷推進，持續(xù)表明政府和相關職能部門對醫(yī)保欺詐的高度重視。國家醫(yī)療保障局同有關部門在2018年9月聯(lián)合開展打擊騙取醫(yī)療保障基金專項行動，在次年2月，國家醫(yī)保局印發(fā)《關于做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》，進一步加大基金監(jiān)管和治理力度。同年各級醫(yī)保部門共現(xiàn)場檢查了81.5萬家指定醫(yī)療機構，查處26.4萬家違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構，法規(guī)和合同的醫(yī)療機構，其中6730家解除醫(yī)保協(xié)議，6638家進行行政處罰、357家移交司法機關；各地共處理違法違規(guī)參保人員3.31萬人，6595人暫停結算，1183人移交司法機關，全年共追回115.56億元。本文主要通過結合保險學、經(jīng)濟學、金融學等多門學科的相關理論知識，以基于網(wǎng)上所收集的從2018年至今的社會醫(yī)療保險相關的有效案例欺詐案例和數(shù)據(jù)為分析基礎，總結歸納出保險欺詐犯罪的整體表現(xiàn)和危害，剖析社會醫(yī)療保險欺詐防范存在的問題，并借鑒國外相關案例，最終為進一步完善社會醫(yī)療保險欺詐防范提出針對性的建議，同時也希望引起更多人對社會醫(yī)療保險欺詐的重視。

1社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀社會醫(yī)療保險發(fā)展現(xiàn)狀主要分析當前社會醫(yī)療保險整體、欺詐和防范的形勢，是探究欺詐出現(xiàn)的原因和提出防控建議的基礎。本文通過以“醫(yī)保欺詐”、“醫(yī)保詐騙”、“社會醫(yī)療保險”為關鍵詞，搜集2017年至2020年間中國裁判文書網(wǎng)關于社會醫(yī)療保險欺詐的有效案件65起，并結合國家統(tǒng)計局發(fā)布的數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)計和分析整理，力求對我國社會醫(yī)療保險的發(fā)展現(xiàn)狀有較為全面的總結。1.1社會醫(yī)療保險覆蓋率持續(xù)上升我國參加社會醫(yī)療保險的人數(shù)正呈現(xiàn)逐年增加的趨勢，截止2019年底，我國共有13.54億人享受基本醫(yī)療保險，國民覆蓋率達到96.7%，基本覆蓋了全體國民。政府、社會醫(yī)療保險參與度也由2009年的60%迅速提升至90%，有比較明顯提升。醫(yī)保作為核心支付主體，在醫(yī)療體系中占據(jù)主導地位。隨著我國醫(yī)保政策的逐步完善以及對醫(yī)保政策的重視度增強，我國醫(yī)保收支費用正持續(xù)增長。截止至2019年，全國醫(yī)保收入為2.44萬億元，同比增長10.2％；全國支出為2.09萬億元，同比增長12.2％，醫(yī)?；鸺s占整體醫(yī)療衛(wèi)生總費用的40%左右。隨著我國人口的老齡化，消費指數(shù)的提升、高價進口藥以及醫(yī)療費用過高等給醫(yī)保的保障和持續(xù)性增加了新的考驗。據(jù)統(tǒng)計，2019年職工醫(yī)療保險基金累計結存達14128億元，占比超過50％以上；居民醫(yī)療保險基金累計結存達5143億元，占比30％；醫(yī)保個人賬戶累計結存8426億元，占比19%。1.2社會醫(yī)療保險欺詐現(xiàn)象時有發(fā)生2017年1月24日，國家審計署對外發(fā)布的第1號公告《醫(yī)療保險基金審計結果》中對2015年和2016年上半年我國基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民大病保險等醫(yī)療保險基金進行了專項審計。結果顯示，部分定點機構和個人騙取套取醫(yī)?；穑?23家定點醫(yī)療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險基金2.07億元作為本單位收入核算，少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等騙取醫(yī)療保險基金1007.11萬元。自2018年國家醫(yī)保局成立以來，為嚴厲打擊欺詐騙取醫(yī)?；疬`法犯罪行為，2018年全國共打擊欺詐騙取社會醫(yī)療保障基金案件2800余起，涉案金額2.7億元。2019年持續(xù)開展打擊欺詐騙取醫(yī)療保障基金專項行動以來，聯(lián)合破獲涉醫(yī)保案件47起，打掉犯罪團伙12個，刑事拘留違法犯罪嫌疑人112人，有力打擊震懾了騙取醫(yī)保基金的違法犯罪行為，保障了醫(yī)?；鸢踩８鶕?jù)國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020年，醫(yī)保局會同衛(wèi)生健康部門共處理違法違規(guī)違約定點醫(yī)藥機構40余萬家，一半以上的定點醫(yī)藥機構不同程度存在基金使用方面的問題。從社會醫(yī)療保險欺詐的案發(fā)量來看，截止2020年底，通過收集2018-2020年中國裁判文書網(wǎng)以及無訴訟案例網(wǎng)得到的有效案件65起中（見圖1.1），2018年16起、2019年29起、2020年20起。年均21起，其中2019年案件數(shù)量最多，2020年案件數(shù)量有所降低。隨著相關政策的不斷完善，可以看出社會醫(yī)療保險欺詐案件數(shù)量有所減少。但時代在不斷發(fā)展進步，影響社會醫(yī)療保險制度的相關因素也在發(fā)生深刻變化，社會醫(yī)療保險市場依舊存在著欺詐犯罪的隱患。1.3社會醫(yī)療保險欺詐防控措施有待完善從2018年發(fā)布的《關于開展打擊欺欺詐取醫(yī)療保障基金專項行動的通知》以來，政府就要求全國各地嚴格開展打擊醫(yī)療保險的欺詐行為，到2019年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)管條例（征求意見稿）》，進一步對醫(yī)療保險監(jiān)管的機構、內容、方式及法律責任做出了明確規(guī)定。在2020年發(fā)布的《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中，也明確強調健全嚴密有力的基金監(jiān)管機制，嚴厲打擊欺欺詐保行為。為全面建立中國特色醫(yī)療保障制度，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，深化醫(yī)療保障制度改革，中共中央、國務院在同年提出《關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》。隨著以上這一系列打擊醫(yī)療保險欺詐政策的出臺以及工作的不斷推進，不僅持續(xù)表明政府和相關職能部門對醫(yī)保欺詐的高度重視，也推動醫(yī)療保險欺詐政策的逐步完善。利好形勢不僅體現(xiàn)在政策方面，根據(jù)2020年和2019年《醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》顯示，2019年全年共追回醫(yī)保資金115.56億元，共檢查定點醫(yī)藥機構81.5萬家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機構26.4萬家，約占檢查總數(shù)的32%；2020年全年共追回醫(yī)保資金223.11億元。各地共檢查定點醫(yī)藥機構62.74萬家，查處違法違規(guī)違約機構40.07萬家，約占檢查總數(shù)的64%。從數(shù)據(jù)的角度來看，我國社會醫(yī)療保險追回款逐年提高，很大程度上是我國政策和監(jiān)管方面的相關防控措施得到有關部門很好的重視和嚴格的執(zhí)行。

2社會醫(yī)療保險欺詐的表現(xiàn)2.1社會醫(yī)療保險欺詐的類型根據(jù)定義來看，社會醫(yī)療保險欺詐是指個人或組織故意隱瞞或虛構事實，并以此獲取社會醫(yī)療保險基金支付的非法福利的違法行為。本文以患者、醫(yī)藥方、醫(yī)保部門等主體為第一標準，再根據(jù)具體案件中的社會醫(yī)療保險欺詐行為的內容進行二級歸納。本文主要以2018年-2020年共65起刑事案件為社會醫(yī)療保險欺詐的樣本進行類型整理。2.1.1患者方面的社會醫(yī)療保險欺詐行為通過對65起社會醫(yī)療保險欺詐案件內容的整理、匯總，患者方面社會醫(yī)療保險欺詐案件共34起。結合案件中所顯示的詐騙金額與內容，得出在患者方面造成社會醫(yī)療保險欺詐的行為中以偽造報銷憑證、冒名頂替、藥品轉賣、虛構的工作關系四種欺詐行為為主。這類欺詐行為涉及面廣導致涉及人數(shù)較多且涉及金額巨大，重復性較高，應當為管理的重點。2.1.2醫(yī)藥方的社會醫(yī)療保險欺詐行為本文所指的醫(yī)藥方包括定點醫(yī)療機構和定點藥店及其工作人員，此外在整理案件時發(fā)現(xiàn)大多數(shù)案件是通過定點醫(yī)療機構或者藥店與患者方面共同構成欺詐行為，因此。本文將這種醫(yī)患合謀的現(xiàn)象也加入醫(yī)藥方的社會醫(yī)療保險欺詐行為中。通過對65起社會醫(yī)療保險欺詐案件內容的整理、匯總，有關醫(yī)藥方醫(yī)保欺詐案件共23起，涉及定點醫(yī)療機構的有14起，定點藥店的有9起，其中醫(yī)藥機構多為個人承包、獨資或合伙出資的民營醫(yī)藥機構。結合案件的內容，可以得出在醫(yī)藥方主要有以下3種欺詐類型：虛構、隱瞞事實與過度醫(yī)療。虛構、隱藏事實表現(xiàn)為虛構住院情況、隱瞞真實病例和藥物數(shù)量、虛構真實醫(yī)療項目和費用、冒名頂替、空刷醫(yī)?？ǖ仁侄?；過度醫(yī)療表現(xiàn)為小病大醫(yī)、用藥量與實際病情不符、故意延長治療或住院天數(shù)等手段。上述欺詐行為多數(shù)都為醫(yī)藥方欺詐的慣用手段，而民營的基層醫(yī)療機構因管理不嚴或者為牟取利益等原因占多數(shù)，在收集的11起醫(yī)藥方欺詐案例中，除了4起醫(yī)患合謀案件涉案主體為三級甲等醫(yī)院的醫(yī)生與患者以外，其他案件的涉案主體皆為民營醫(yī)藥機構。例如，天津市薊州區(qū)人民法院被告人郭某詐騙罪一案中，被告人為某醫(yī)院院長，授意醫(yī)院工作人員為他人空刷醫(yī)?？ㄟ^門檻費，通過將非醫(yī)保報銷項目的紅光治療儀、超聲霧化治療儀更換為醫(yī)保報銷項目的超級光線治療儀、紫外線負離子噴霧治療儀進行醫(yī)?；饒箐N以騙取醫(yī)?；?。2.1.3醫(yī)保部門的社會醫(yī)療保險欺詐行為本文所指的醫(yī)保部門包括基本醫(yī)療保險行政部門及其工作人員和定點醫(yī)療機構內設的醫(yī)保部門及其工作人員。不同于患方、醫(yī)藥方實施的直接基本醫(yī)療保險欺詐行為，醫(yī)保方除了實施直接的社會醫(yī)療保險欺詐行為以外，還包括貪污受賄、濫用職權等行為。本文通過分析醫(yī)部門社會醫(yī)療保險欺詐的8份有關案件為例，將醫(yī)保部門的欺詐行為歸納為貪污、審核不嚴、監(jiān)管松懈三種類型。無論是貪污，還是審核不嚴、監(jiān)管松懈甚至是濫用職權而發(fā)生都是醫(yī)保部門的“失責”，這也間接說明相關制度還尚存漏洞，相關工作人員法律意識淡薄，對社會醫(yī)療保險的重要性認識不夠，導致欺詐行為頻發(fā)。2.2社會醫(yī)療保險欺詐的特點2.2.1實施欺詐主體較為復雜由案例中可以看出涉及實施社會醫(yī)療保險欺詐的主體比較復雜，患者、定點醫(yī)療機構和藥店的相關工作人員、醫(yī)保部門的相關人員往往會受利益的驅使實行欺詐行為，在利益相近的情況下，醫(yī)患合謀的現(xiàn)象也時有發(fā)生，以達到非法獲利的目的。相關醫(yī)療機構的工作人員在欺詐中起到了十分明顯的作用，這些人員的支持、縱容和配合使得社會醫(yī)療保險欺詐的現(xiàn)象愈加惡劣，如案例中所出現(xiàn)的醫(yī)保報銷票據(jù)作假、處方作假、醫(yī)療病例作假、住院床位作假等，都與相關醫(yī)療機構的工作人員有或多或少的關系。2.2.2地域范圍分布廣通過對社會醫(yī)療保險欺詐案件的整理和分析，發(fā)現(xiàn)這類案件分布地域范圍分布較廣，幾乎覆蓋全國，以浙江、海南、安徽、 福建等沿海地區(qū)居多。來自國家醫(yī)保局統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2019年在打擊醫(yī)療保險欺詐的過程中，各地醫(yī)保部門查處違法違規(guī)定點醫(yī)療機構共357家，其中包括違法違規(guī)人員共1183名，覆蓋全國30多個省份。國家衛(wèi)生局在2019年公開三批24起案件后，全國將近24個不同的省份也陸續(xù)公布了幾百起社會醫(yī)療保險欺詐案件，由此可見社會醫(yī)療保險欺詐覆蓋范圍廣。2.2.3欺詐行為種類繁多通過對案例的整理，可以看出社會醫(yī)療保險欺詐的類型非常復雜且繁多。例如最為常見的是：就醫(yī)資格作假、偽造發(fā)票、處方證明造假。除了上述已經(jīng)列出的類型之外，更為嚴重的是相關醫(yī)護人員濫用職權將非醫(yī)保支付病種（如車禍、工傷、打架斗毆等）改為醫(yī)保支付病種，或是強制性地向患者提供不必要的或過度的醫(yī)療服務，給患者帶來高昂的醫(yī)療費用。2.2.4欺詐手段隱蔽、甄別困難近幾年國家不斷加大對社會醫(yī)療保險欺詐的重視和處罰力度，雖對欺詐行為有部分抑制作用，但由于目前相關政策還不完善，欺詐的行為只會更加隱蔽，并不能完全鏟除。之前依靠醫(yī)保機構稽核檢查的方式已較難發(fā)現(xiàn)欺詐的問題，只能通過暗訪的方法才能有機會了解到真實情況獲得證據(jù)。除此之外，由于缺乏標準，在判定是否為欺詐行為時具有難度。2.2.5欺詐案件持續(xù)時間長通過整理中國裁判文書網(wǎng)上近年來發(fā)生的65起社會醫(yī)療保險詐騙犯罪的行為實施次數(shù)和持續(xù)時間進行統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)，此類犯罪行為主體從初次實施詐騙行為到案發(fā)的間隔時間一般較長，或者說潛伏時間較長。在收集的案件中，有13起案件持續(xù)時間超過6個月，有44個案件持續(xù)時間在一年以上。而且行為主體作案次數(shù)頻繁，往往實施多次詐騙行為后，才被醫(yī)保部門發(fā)現(xiàn)，案發(fā)相對滯后。這是由于此類犯罪沒有具體直接的被害人，詐騙行為實施后無人報案，而且單次詐騙行為違法所得數(shù)額較小，行為人在初次得逞后，在利益的驅使下，往往會連續(xù)多次作案。例如在“李環(huán)環(huán)詐騙醫(yī)?；稹卑讣校瞽h(huán)環(huán)偽造其母親潘某在中國人民解放軍總醫(yī)院的住院票據(jù)，在五年時間內先后19次到縣社會醫(yī)療保險中心虛假報銷，累計騙取醫(yī)?；?2.59萬元。此特征在醫(yī)院等單位騙保案件中更加明顯，由于就診患者數(shù)量眾多，醫(yī)院有機會通過采取多人次的虛假診治，偽造相關材料來反復申請醫(yī)保報銷補償，例如在“海南安寧醫(yī)院特大醫(yī)?；鹪p騙案”中，安寧醫(yī)院是一家精神病?？漆t(yī)院，該醫(yī)院為增加醫(yī)院收入，利用該院獨特屬性，以及患者的精神疾病復發(fā)率高，通常需要長期治療的情況。在院長的安排下，在三年時間內編造病人住院治療事實，偽造病人住院病歷以及診療處方，欺騙患者實現(xiàn)過度醫(yī)療。3社會醫(yī)療保險欺詐造成的危害3.1導致醫(yī)療費用過快增長社會醫(yī)療保險是一項基本的社會保險制度，它使人們就醫(yī)看病的醫(yī)療成本降低，但隨著國家經(jīng)濟增長，物價攀升，醫(yī)療價格也在上升。由于欺詐現(xiàn)象的出現(xiàn)必然會造成醫(yī)?；鸬膿p失，并給國家?guī)沓林氐呢摀?。例如過度醫(yī)療、虛構藥物數(shù)量等等欺詐行為使得醫(yī)療機構需要提供額外的醫(yī)療，這將造成醫(yī)療保險支付的負擔，這是近年來我國醫(yī)療費用急劇上升的主要因素。根據(jù)國家衛(wèi)生委員會發(fā)布的《2019年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》，2019年全國衛(wèi)生支出達到65195.9億元，人均衛(wèi)生總費用4656.7元。其中政府衛(wèi)生支出1742.55億元，占26.7%；社區(qū)衛(wèi)生支出2927.8億元，占44.9％；個人衛(wèi)生支出18489.5億元，占28.4%。3.2引發(fā)醫(yī)療資源配置不合理醫(yī)療資源的配置是指在城鄉(xiāng)之間、不同級別的醫(yī)療機構之間、在預防與治療之間分配醫(yī)療資源。優(yōu)質的醫(yī)療資源和醫(yī)保基金是有限的，若欺詐原因導致社?；鹪谀硞€患者身上的支出增加，那么必然會減少在其他患者身上的支出，這就會破壞社會醫(yī)療保險的市場均衡，導致醫(yī)療資源配置效率降低，并且向公眾提供了更多昂貴的醫(yī)療服務，這不僅增加了患者的醫(yī)療費用，還會導致醫(yī)療服務的公平可及難以保障，浪費了許多優(yōu)質資源，導致社會的整體福利水平下降。3.3造成社會信任體系破裂醫(yī)患關系是醫(yī)療人際關系中的關鍵，也一直是社會上的熱點問題，而信任是醫(yī)患關系的基礎，如果社會醫(yī)療保險欺詐相對頻繁，就會導致醫(yī)療機構相關工作人員受利益驅使，出現(xiàn)倒賣藥品、開高價藥、冒名頂替等行為，嚴重影響和破壞醫(yī)療機構和工作人員的聲譽。患者則會要求過度的醫(yī)療服務等來滿足自己追求自身利益最大化的心態(tài)。在這種情況下醫(yī)療機構和患者也會把自身欺詐問題的原因歸結為社會醫(yī)療保險制度上去，如此惡性循環(huán)下去就會導致社會的信任體系遭到嚴重破壞。3.4破壞社會環(huán)境和諧發(fā)展社會醫(yī)療保險欺詐的涉及范圍廣，這些因素很大程度上會對社會環(huán)境造成嚴重影響，誘發(fā)其他違法犯罪活動的產(chǎn)生，嚴重擾亂和破壞社會公共秩序。同時這些欺詐行為也為社會治安增添了許多不穩(wěn)定因素，危害了人們的日常生活安全，破壞了社會凝聚力。此外還對保險業(yè)的發(fā)展產(chǎn)生了嚴重的不利影響，給人民所享有的社會醫(yī)療保險福利造成了損失，給國家財產(chǎn)和他人生命財產(chǎn)造成了威脅。4醫(yī)療保險欺詐防范存在的問題4.1欺詐行為界定不明確，易產(chǎn)生爭議糾紛盡管當前的法律已經(jīng)確定了保險欺詐騙犯罪的界定，但社會保險欺詐罪卻還未明確。根據(jù)我國《刑法》的法定，并未明確視為刑事犯罪的刑事案件不能進行調查和起訴，因此不能用于打擊社會保險詐騙行為?！秳趧臃ā分胁簧婕皩ι鐣Ｕ掀墼p行為的處罰?！侗ｋU法》中包含有關保險欺詐的刑事責任的規(guī)定，但只能針對商業(yè)保險進行調整。其次，醫(yī)療保險監(jiān)督員只能檢查住院人數(shù)、天數(shù)、病歷和費用類型、明細等，無法驗證醫(yī)療記錄和費用明細是否合理或偽造。因此，目前來看對使用欺詐手段來騙取社會保險基金的欺詐行為處于無法可依的狀態(tài)，不能立案偵察、起訴和定罪。與醫(yī)保監(jiān)管、欺詐騙保相關的法律尚有缺失，給惡意騙保者提供“寬松”的環(huán)境。4.2相關部門間信息不共享，導致信息數(shù)據(jù)難以共通共融我國目前醫(yī)保反欺詐工作由醫(yī)保部門主要負責，但實際的醫(yī)療行為發(fā)生在定點醫(yī)療機構，歸衛(wèi)健部門管理。醫(yī)保部門與衛(wèi)健部門間信息并不共享，因而在發(fā)生騙保時，醫(yī)保部門不能及時發(fā)現(xiàn)。例如，在醫(yī)患合謀騙保的案件中，如果沒有診療資料，僅憑患者社?？ǖ乃⒖ㄐ畔?，難以判斷患者是否真的發(fā)生診療行為。雖然《征求意見稿》中提到多部門聯(lián)合監(jiān)管，但實際上各部門信息歸集渠道分散，“信息孤島”現(xiàn)象嚴重，如衛(wèi)健部門管理電子病例系統(tǒng)和居民健康檔案系統(tǒng)，醫(yī)保部門管理醫(yī)保數(shù)據(jù)等。由于各部門平臺接口不同，技術標準不一，加上不同主體考慮信息安全問題，不會主動建立信息共享機制。因而在實際監(jiān)管過程中缺乏跨領域、跨部門的信息利用與分析，無法全面提供聯(lián)動處理、決策的證據(jù)。為了防范醫(yī)療保險欺詐和違規(guī)方面的現(xiàn)象發(fā)生，我國通常采取的措施是事后審查，主要以票據(jù)、賬單的審核和公眾投訴舉報的核查兩個方面為根據(jù)進行監(jiān)督，但并沒有從根本上解決整個醫(yī)療過程的監(jiān)督和管理過程，未實現(xiàn)就醫(yī)透明化。另一方面，也沒有對指定醫(yī)療機構（藥店）及其員工進行有效的監(jiān)督和管理。就以上兩方面的監(jiān)督和管控都暫未做到位，在消息更新方面也是滯后的。4.3監(jiān)管力量不充足，導致監(jiān)管效率低下稽核人員不充足也是目前的問題之一。由于利益的廣泛存在，最來越多的醫(yī)療保險監(jiān)管機構的員工對醫(yī)院的過度治療行為采用寬松的態(tài)度并從中獲得回扣。這種現(xiàn)象的增多似的各級醫(yī)保監(jiān)管機構稽核人員數(shù)量出現(xiàn)普遍不足，縣級及以下機構現(xiàn)象更為突出。例如：江蘇省某縣級市醫(yī)保工作人員與參保人之比近1∶3700；安徽省某縣醫(yī)保局工作人員與定點機構之比近1∶4，醫(yī)保工作人員與參保人之比近1∶4085。受地區(qū)發(fā)展因素影響，縣級部門還存在稽核隊伍專業(yè)性不強的問題。有的稽核人員并非醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)，缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，在實際稽核過程中不能及時準確識別騙保信息，導致監(jiān)管效率不高。此外，醫(yī)保相關所有業(yè)務都集中于醫(yī)保機構，如醫(yī)保定點機構的確定、醫(yī)保日?？己伺c監(jiān)管、醫(yī)保基金報銷業(yè)務等等，沒有第三方的監(jiān)管機構和與整合協(xié)作機制，導致監(jiān)督效能的缺乏，且容易產(chǎn)生內部貪污現(xiàn)象。而且目前管理醫(yī)療保險基金的方法比較落后，盡管存在財務問題，但無法及時了解影響財務安全的人為動態(tài)或與醫(yī)療機構保持溝通，這也使得實施社會醫(yī)療保險欺詐變得更加容易。4.4醫(yī)患雙方對醫(yī)療保險缺乏正確認識，導致欺詐行為頻發(fā)目前對于社會醫(yī)療保險相關法律法規(guī)、宣傳不到位，對此類政策傳遞只停留文件，未能深入展開詳細政策的解讀，所以大部分人對社會醫(yī)療保險缺乏正確的認識。人們了解的方式也比較單一，很多都是看病時來辦理醫(yī)療保險費用報銷時才會了解變動或者新增的部分政策，從而導致政策宣傳不到位，不利于維護人民群眾的利益。社會醫(yī)療保險欺詐行為的頻繁發(fā)生，很大原因是由于部分公民、定點醫(yī)療機構和相關工作人員法治觀念淡薄和對社會醫(yī)療保險欺詐的危害性缺乏認識，對相關法律法規(guī)的規(guī)定、違法后果了解較少，受利益驅動，在有關社會醫(yī)療保險欺詐的政策目前還不完善、標準不一時，通過法律漏洞實施欺詐行為濫用職權，尋找目前醫(yī)保政策漏洞或監(jiān)管機制薄弱的地方實施欺詐行為，最終由于難以追究責任而不了了之。5醫(yī)療保險欺詐防范措施借鑒目前英國、美國、日本等其他國家已經(jīng)建立了完善的反保險欺詐體系，提出了一些較為可取的解決措施，并且有效地減少了當?shù)蒯t(yī)療保險欺詐所出現(xiàn)問題，取得了良好的效果，其思路和具體舉措對當前我國醫(yī)療保險欺詐具有積極的借鑒意義。5.1健全相關法律法規(guī)在美國，醫(yī)療保險欺詐是一種嚴重的犯罪行為，其法律和法規(guī)內容豐富，涵蓋所有類型的欺詐主體和欺詐類型。法律框架以聯(lián)邦《虛假報銷法》為核心，《反回扣法》、《斯塔克法》、民事罰款相關條款為輔助。其中《虛假索賠法》及《斯塔克法》從民事賠償角度規(guī)制醫(yī)療保險欺詐?！短摷儋r償法》規(guī)定醫(yī)療保險欺詐的違法處罰包括3倍賠償，以及附加5500至11000美元的罰款。此外該法案為提高反醫(yī)療保險欺詐的法律意識，通過收取一定比例（15%—30%）的追回款項和罰金以獎勵舉報人?！斗椿乜鄯ā穭t是從刑事的角度限制醫(yī)療保險欺詐，獨立刑事法的規(guī)定加大對行為人犯罪的打擊力度，利用行為人對刑法的畏懼心理減少欺詐案件的頻率。同時，聯(lián)邦允許各州以現(xiàn)有立法為基礎、依據(jù)其實際情況頒布不同版本，使美國醫(yī)療保險欺詐立法規(guī)制體系更加完善。5.2設立專門的執(zhí)法監(jiān)管機構在美國有兩個主要的針對反醫(yī)療保險欺詐的執(zhí)法機構，分別為聯(lián)邦執(zhí)法機構和州執(zhí)法機構。聯(lián)邦執(zhí)法機構：以聯(lián)邦調查局為首，聯(lián)邦調查局主要負責與公共和私人醫(yī)療保險計劃中的欺詐行為有關的民事和刑事調查，同時它聯(lián)合美國3個部門的主要力量，分別為總監(jiān)察長辦公室、司法部、醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務中心，該部門主要調查醫(yī)療補助計劃中供應方的欺詐和濫用權力現(xiàn)象。幾乎所有反欺詐規(guī)制的流程均已覆蓋，全方位對醫(yī)療保險欺詐行為進行監(jiān)控、調查和起訴。每個執(zhí)法部門都可執(zhí)行其職能，以便各個主體都能迅速準確定位對應的執(zhí)法機構，以免執(zhí)法機構互相推諉。州執(zhí)法機構：聯(lián)邦政府獨享美國具有公共醫(yī)療保險計劃性質的執(zhí)法權力，例如醫(yī)療照顧計劃、軍人醫(yī)療保險計劃等，州政府能夠參與的環(huán)節(jié)是醫(yī)療補助計劃反欺詐的監(jiān)管。各州分別設立分管或合作機構（州保險監(jiān)督委員會等），并且明確各部門起訴資格的享有與否，更好地發(fā)揮了反欺詐監(jiān)管的地方特點，實現(xiàn)宏觀管控與地方特色的融合。在英國，反保險欺詐監(jiān)管主要是由英國保險協(xié)會（ABI）實施綜合管理。自2001年以來，反保險欺詐和犯罪局（CFPP）被納入保險人協(xié)會，英國保險人協(xié)會的職能發(fā)生了變化：首先，準確計算保險欺詐的成本；第二，制定統(tǒng)一的反保險欺詐戰(zhàn)略，加強保險人對保險欺詐的保護；第三，向公眾和社會實行信息公開，并鼓勵保險人創(chuàng)建信息共享系統(tǒng)。英國保險業(yè)者協(xié)會與公權力（警長協(xié)會）合作，簽訂了“備忘錄”，即保險欺詐發(fā)生時保險人公權力救濟的行動指南，作為連接保險人與警察的關鍵，需要為其提供專門的警察部隊，并增加對保險欺詐的打擊力度；在案件偵察過程中，協(xié)助警察進行司法調查，向警方提供相關專業(yè)知識，加快案件處理進程。日本設立了由警察部門和非壽險公司代表組成的非壽險犯罪預防委員會，其分支機構覆蓋47個日本大中型城市和廣大農(nóng)村地區(qū)。它的主要作用是發(fā)展城市和區(qū)域之前的關系，建立有效的交流網(wǎng)，及時進行有關保險欺詐的信息的互換和更新，并且促進城市和區(qū)域之間共同協(xié)助進行犯罪調查和證據(jù)收集，使辦事效率更加高效。5.3構建反醫(yī)療保險欺詐系統(tǒng)美國保險欺詐數(shù)據(jù)庫是當前世界上最全面的保險欺詐數(shù)據(jù)庫。美國保險欺詐數(shù)據(jù)庫是當前世界上最全面的保險欺詐數(shù)據(jù)庫。美國運用最新的信息技術來收集和分析醫(yī)療保險欺詐的數(shù)據(jù)，例如報銷項目的市場價值與上限額度等方面，并根據(jù)大數(shù)據(jù)進行精準的評估與分析；同時，美國反保險犯罪局也已經(jīng)創(chuàng)建了一個獨立的保險欺詐數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，主要記錄醫(yī)療保險欺詐的行為人以及犯罪實施形態(tài)、類型化欺詐行為以便于總結欺詐犯罪實施的共同點，有助于在遏制醫(yī)保欺詐犯罪中占據(jù)主動地位。英國保險協(xié)會創(chuàng)建了一個系統(tǒng)，用于篩選投保人潛在風險，也稱為“消費者導向科學化危險評估標準系統(tǒng)”。該系統(tǒng)運用心理學和行為分析等方法，基于對保險索賠的分析來評估被保險人或受益人的行為，對異常行為進行分類，并為保險消費者設定最科學的評判標準。當提出索賠時，保險人可以通過該系統(tǒng)分析被保險人并確定索賠的風險系數(shù)，如果存在保險欺詐的風險，則保險人可以采取防范欺詐措施來改變保險人的被動性。6改進社會醫(yī)療保險欺詐防范措施的建議6.1完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度我國反醫(yī)療保險欺詐規(guī)章制度主要以《合同法》《稅法》《刑法》中零散規(guī)定的形式出現(xiàn)，沒有完整的法律框架，更沒有單獨的針對反醫(yī)療保險欺詐的法律體系。為了實現(xiàn)有法可依，我國應當加快針對反醫(yī)療保險欺詐的立法。我們需要從不斷變化的欺詐案件中積極吸取經(jīng)驗和教訓，從實際情況中提煉反醫(yī)療保險欺詐措施，針對不同主體和類型進行有針對性的立法，增強法律的可操作性。其次，著眼于預防措施和預防措施的關鍵組成部分，不要拘泥于形式因素和理論層面，并認真總結與醫(yī)療欺詐案件有關的經(jīng)驗。最后，可以通過多種方式來進行規(guī)定，例如行政法規(guī)、部門規(guī)章、行業(yè)規(guī)則等。經(jīng)過司法實踐案件的類型化反復修改反醫(yī)療保險欺詐相關法律，力圖立法契合實踐需求，提高立法質量。同時，我國法律對保險欺詐行為的打擊力度不夠。當前我國使用的是列舉式辦法，這種方法并未能完全列舉出保險欺詐的所有表現(xiàn)形式，這可能導致對某些保險欺詐行為的行為并未有歷史記錄，并且沒有刑事責任的相關規(guī)定。這種充滿漏洞的法律規(guī)定，使保險欺詐者更加逍遙法外，再加之欺詐的手段不斷創(chuàng)新，欺詐的發(fā)生率也會逐年增加。因此，應進一步完善法律法規(guī)，明確保險欺詐罪的主體、欺詐條件，制定更嚴厲的處罰措施。建立舉報獎勵制度，同時加強執(zhí)法力度，打擊保險欺詐。6.2設立反欺詐監(jiān)管機構，加強部門間協(xié)作通過借鑒美國反欺詐執(zhí)法機構的設立經(jīng)驗，我國也可以成立專門的反醫(yī)療保險欺詐機構來防范醫(yī)療保險欺詐問題，組成人員可以涵蓋人力資源和社會保障、衛(wèi)生、審計、司法等各部門的專業(yè)人員，同時引入醫(yī)療、保險、法律等相關方面有經(jīng)驗的高級人才，提升監(jiān)管隊伍的專業(yè)水平和能力。同時，為了加強監(jiān)管部門與其他部門之間的合作，地方當局需要成立執(zhí)法溝通模型，及時了解和掌握醫(yī)療保險欺詐的行為變化與對策，以構建全國范圍內執(zhí)法機構的良好合作機制。同時對醫(yī)療行業(yè)，首先降低對基本醫(yī)療服務的成本管控，以給予醫(yī)院更多自主權和選擇權，從而減少醫(yī)療市場的扭曲現(xiàn)象。其次，改革公立醫(yī)院的人員編制制度，使公立醫(yī)療機構可以選擇自主聘用或解聘人員；通過為注冊醫(yī)生提供薪資激勵機制，鼓勵其更多地選擇到基層和農(nóng)村地區(qū)從業(yè)。第三，賦予公立醫(yī)療機構自定薪酬發(fā)放的自主權，使醫(yī)生的工資與其人力資本水平和工作時間呈正比，以保證醫(yī)護人員的合法權益和薪酬待遇。此外，改革藥品和其他相關消耗品的供應、定價和支付方式，由醫(yī)保部門和供應商的代表協(xié)商決定，定價部門的功能是促成協(xié)商成功，保證各方的利益；加強監(jiān)管與評估，實行就醫(yī)、藥品和預付費方式的第三方監(jiān)督管控機制。并要求臨床醫(yī)生必須因病施治、合理合規(guī)用藥，切不可因參保對象的需求開藥，從根源上遏制配藥行為的泛濫。一旦發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生的違規(guī)行為采用約談和相關法律措施加以嚴懲。6.3與商業(yè)保險機構合作，發(fā)揮私營組織最大效用商業(yè)保險公司不僅匯聚專業(yè)的醫(yī)療保險人才，在公司內部還擁有一套完善且嚴格的運營和監(jiān)管體系以保障保險體系的正常運行。在此基礎上，商業(yè)保險公司還可以獲得有關全國范圍內投保人的相關信息，其信息的更新頻率較高、速度較快，正與醫(yī)療保險欺詐類型的實際變化速度相符，這比監(jiān)管機構后期的監(jiān)管數(shù)據(jù)收集更為完整、準確和及時，可以很好地解決目前信息、監(jiān)管滯后的問題。不僅如此，與保險機構合作共同參與到醫(yī)療保險反欺詐行動中，還可彌補監(jiān)管機構內部專業(yè)人才缺失的問題，以提高監(jiān)管效率、降低成本，推動醫(yī)療保險行業(yè)的健康發(fā)展。6.4加強反醫(yī)療保險欺詐宣傳和教育在普通群眾方面，一方面引導群眾更好地了解醫(yī)療保險欺詐行為及其危害性，使群眾深刻地明白與保險欺詐作斗爭實際上是在保護他們自身的基本權益，以增加群眾的自主性和參與性。另一方面，通過線下和線上共同對典型案例的宣傳和分析，有針對性的公布醫(yī)療保險欺詐黑名單，對圖謀欺詐者起到警示作用，同時也對群眾起到科普和傳播作用。在醫(yī)療工作者方面，定時對其開展醫(yī)保約談工作，及時發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構及醫(yī)務人員的有傾向性的趨勢和問題并盡量通過約談的形式解決，推進醫(yī)院加強醫(yī)保管理以及對執(zhí)業(yè)醫(yī)師警示教育作用，同時該形式可以逐步演變成一個可以為醫(yī)保監(jiān)督部門與醫(yī)療機構、醫(yī)務人員之間建立的高效溝通渠道。6.5利用信息化技術，構建反醫(yī)療保險欺詐數(shù)據(jù)庫我國已形成自上而下、統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)保信息業(yè)務編碼體系，跨省異地就醫(yī)結算工作也得到了改善，全國所有省份、所有一體化地區(qū)都被包括在異地就醫(yī)結算解決方案系統(tǒng)中。在此基礎之上，首先，醫(yī)療機構可以利用計算機數(shù)據(jù)存儲和分析技術通過診斷和治療、病歷、付款信息和被保險人的體檢數(shù)據(jù)來收集信息。其次，我們可以創(chuàng)建一個“審核信息系統(tǒng)”及“稽核監(jiān)督系統(tǒng)”。前者主要用作記錄醫(yī)療保險受益者的體檢數(shù)據(jù)和報銷證明材料，以便及時查看和篩選異常數(shù)據(jù)并進行審核信息；后者主要用作收納醫(yī)療機構的運營信息，拒絕違規(guī)機構的證明材料，規(guī)避違規(guī)人員行為，可以采取警示、罰款、公告、剝奪其醫(yī)療保險享有資格等手段實施監(jiān)督管控。最后，應用反欺詐技術進行數(shù)據(jù)整合和實時數(shù)據(jù)分析，規(guī)避現(xiàn)有醫(yī)療保險系統(tǒng)的漏洞和缺陷，根據(jù)醫(yī)療機構治療記錄及被保險人索賠申請次數(shù)、賠付額度等指標，創(chuàng)建醫(yī)療保險參保人員信用等級數(shù)據(jù)庫，重點關注信用等級較低的人群，做到有的放矢，嚴格限制其醫(yī)保索賠的相關手續(xù)。“信用等級系統(tǒng)”的建立能有效提升監(jiān)管效率，實現(xiàn)精準監(jiān)管，提高保險欺詐防治的公共投入產(chǎn)出比。結論社保欺詐不僅是保險行業(yè)的毒瘤，也是影響民生福祉的社會頑疾。如何有效防控是社會醫(yī)療保險的重要任務，也是社會治理的關鍵環(huán)節(jié)。我國社會醫(yī)療保險欺詐的防控是一個涉及需要多個部門、跨部門協(xié)作完成的工作，然而由于醫(yī)保欺詐手段的不斷“升級”，醫(yī)療保險基金監(jiān)管和反欺詐識別的難度越來越大。隨著我國社會醫(yī)療保險一系列相關政策的逐步完善和工作的不斷推進，以及政府和相關職能部門對醫(yī)保欺詐行為零容忍的態(tài)度，當前此類詐騙犯罪的嚴峻形勢將會逐步改善。對于社會醫(yī)療保險欺詐來說，現(xiàn)實的防控或許比理論論述來得更為復雜和困難，我國社會醫(yī)療保險欺詐的防控道路可謂任重道遠。醫(yī)療保險反欺詐問題是一個整體性的工程，需要政策、技術、信用體系等多個層面而共同建設和管理，以及社會相關各界的積極協(xié)同配合，使有效的監(jiān)管機制成為常態(tài)，必然可以取得良好的成效。希望本文能夠引起社會對社會醫(yī)療保險欺詐的重視，為我國社會醫(yī)療保險欺詐的研究和防控提供一定的借鑒。

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