子宮內(nèi)膜研究進(jìn)展主要內(nèi)容

最新子宮內(nèi)膜研究進(jìn)展主要內(nèi)容歐洲人類生殖與胚胎學(xué)學(xué)會（ESHRE）年會是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域規(guī)模最大、最具影響力的年度國際學(xué)術(shù)會議之一。鑒于新冠病毒仍在世界上的很多地方肆虐，2021年第37屆ESHRE年會于6月26日至7月1日采用虛擬的線上會議形式舉行。本屆年會為期6天，圍繞生殖領(lǐng)域內(nèi)的最新研究成果、爭議及未來發(fā)展方向設(shè)置了2多場學(xué)術(shù)講座，為全世界同行提供了解領(lǐng)域內(nèi)前沿研究和互動交流的平臺。1、近年來，生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域快速發(fā)展，各種新進(jìn)展、新理念和新技術(shù)不斷涌現(xiàn)。在剛剛結(jié)束的ESHRE2021年會上，來自世界各地的專家學(xué)者報告了生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域大量的最新研究成果，引發(fā)廣大醫(yī)生的熱烈討論。我們知道，您一直在關(guān)注ESHRE年會的一些前沿進(jìn)展，特別是與生殖醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的子宮內(nèi)膜的最新觀點(diǎn)。下面請您為大家介紹子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)方面的一些新進(jìn)展。子宮內(nèi)膜“頑皮”細(xì)胞的不良行為女性子宮內(nèi)膜是一種高度可再生的組織，在婦女的生殖健康中發(fā)揮核心作用。而子宮內(nèi)膜中一些細(xì)胞的不良行為，在子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌癥等婦科疾病中發(fā)揮著重要作用。干細(xì)胞/祖細(xì)胞是子宮內(nèi)膜的“頑皮（naughty）”細(xì)胞。Naughty有很多含義，如調(diào)皮、不聽話、不守紀(jì)律、任性等等，都代表著不成熟，用來形容長期隱藏在子宮內(nèi)膜中的罕見干細(xì)胞/祖細(xì)胞群。盡管這些“不成熟”的細(xì)胞十分罕見，但它們有能力生長并分化成為子宮內(nèi)膜的功能細(xì)胞。例如子宮內(nèi)膜中的上皮祖細(xì)胞（eEPC）和間充質(zhì)干細(xì)胞（eMSC），他們通過自身復(fù)制不斷增殖。澳大利亞莫納什大學(xué)Gargett教授團(tuán)隊(duì)為了標(biāo)記定位這些細(xì)胞的位置而進(jìn)行了相關(guān)研究。他們采用基因分析法來尋找表面標(biāo)記物，利用其特異性標(biāo)記物來發(fā)現(xiàn)未成熟的子宮內(nèi)膜上皮祖細(xì)胞。N-cadherin是一種上皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化標(biāo)記物，而增殖的eEPC大多顯示N-cadherin+。基因分析發(fā)現(xiàn)，它們隱藏在子宮內(nèi)膜基底腺體的底部。類似地，基底上皮祖細(xì)胞還會從成熟的中性粒細(xì)胞和分化的人類多能干細(xì)胞中獲取SSEA-1標(biāo)記物。這些基底上皮祖細(xì)胞通常位于N-cadherin細(xì)胞的近端，Gargett教授團(tuán)隊(duì)利用這一特點(diǎn)構(gòu)建了可能的上皮細(xì)胞分布體系。eMSCs的特性也可通過特異性標(biāo)記物而明確，但eMSCs在子宮內(nèi)膜中的角色仍不固定，有時表現(xiàn)為周細(xì)胞（CD140b和CD146雙陽性細(xì)胞），有時表現(xiàn)為血管周圍細(xì)胞（SUSD2+），有時表現(xiàn)為血管外膜細(xì)胞（CD34+）。成熟的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞后代也很“頑皮”，其表現(xiàn)常與eMSC相似，特別是當(dāng)子宮內(nèi)膜脫落到經(jīng)血中時，十分容易混淆，難以區(qū)分。此外，它們還具有與eMSC相同的表面標(biāo)記物，雖然eMSC具有免疫調(diào)節(jié)特性，但這些成熟后代也同樣具有這樣的特性。然而，由于eMSC是克隆形成的，具有體內(nèi)重組基質(zhì)，因此具有表達(dá)CD146和SUSD2的特點(diǎn)。除此之外，它們還具有促血管生成、抗炎癥的特性和自成一體的基因譜系。那么，這些“頑皮細(xì)胞”的不良行為會引起什么問題？Garget教授介紹了其團(tuán)隊(duì)的研究。通過對CFU、SUSD2、N-cadherin等相關(guān)標(biāo)記物的檢測，發(fā)現(xiàn)干細(xì)胞/祖細(xì)胞能夠逃離子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥。它們還能夠侵入子宮肌層，形成子宮腺肌癥。部分上皮祖細(xì)胞甚至能夠突變成為癌癥干細(xì)胞并導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌。它們也可能因?yàn)椴环拇萍に匦盘柕恼{(diào)控而出現(xiàn)功能紊亂，無法增殖，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄。他們還可能消失，從而導(dǎo)致Asherman綜合征?？偠灾訉m內(nèi)膜干細(xì)胞/祖細(xì)胞作為行為不良的“頑皮”細(xì)胞，在婦科疾病中發(fā)揮著潛在作用。2、在子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥等子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制中，除了子宮內(nèi)膜“頑皮”細(xì)胞的不良行為，子宮內(nèi)膜腺體的基因突變、三維結(jié)構(gòu)研究也取得了一定進(jìn)展。請您為大家簡要介紹。子宮內(nèi)膜腺體基因突變與三維結(jié)構(gòu)子宮內(nèi)膜腺體的再生特點(diǎn)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌癥、子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)卵巢癌、子宮內(nèi)膜增生、子宮內(nèi)膜癌等子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病的發(fā)生發(fā)展。為了明確子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制，制定有效的預(yù)防措施和治療策略，全面了解子宮內(nèi)膜與子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病之間的分子生物學(xué)聯(lián)系至關(guān)重要。子宮內(nèi)膜上皮的基因組改變，被認(rèn)為是子宮內(nèi)膜異位癥的起源。對107例子宮內(nèi)膜異位癥和82例正常子宮內(nèi)膜上皮樣品進(jìn)行了激光顯微分離測序。有趣的是，在子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的卵巢癌中，一些基因經(jīng)常發(fā)生突變，而在子宮內(nèi)膜異位癥上皮和正常子宮內(nèi)膜腺體中也經(jīng)常發(fā)生突變。特別是，在41%的子宮內(nèi)膜上皮受試者中檢測到PIK3CA突變，但他們中沒有一個人在多個區(qū)域中觀察到相同的PIK3CA突變。子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞體細(xì)胞突變的等位基因頻率也明顯低于子宮內(nèi)膜異位癥上皮細(xì)胞，提示子宮內(nèi)膜基因組組成存在異質(zhì)性。為了解釋子宮內(nèi)膜的基因組異質(zhì)性，研究聚焦于子宮內(nèi)膜的最小功能單位——子宮內(nèi)膜腺體，對109個單一子宮內(nèi)膜腺體進(jìn)行測序。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，每個腺體都有不同的癌癥相關(guān)基因突變，如PIK3CA、KRAS和PTEN。較高的突變等位基因頻率，提示每個腺體都具有單克隆性。在組織學(xué)正常的子宮內(nèi)膜腺體中存在癌相關(guān)基因突變，這為子宮內(nèi)膜相關(guān)疾病的發(fā)病機(jī)制提供了重要的線索。然而，由于子宮內(nèi)膜形態(tài)復(fù)雜，二維評估子宮內(nèi)膜整體形態(tài)具有局限性，以往的研究無法確定癌相關(guān)基因突變的子宮內(nèi)膜擴(kuò)散。因此，需要進(jìn)行人體子宮內(nèi)膜的三維評估。為了構(gòu)建子宮內(nèi)膜腺體結(jié)構(gòu)的圖像，使用熒光顯微鏡對全層人體子宮內(nèi)膜組織進(jìn)行了三維成像。三維免疫組化發(fā)現(xiàn)一些新的、獨(dú)特的三維形態(tài)子宮內(nèi)膜腺體，包括腺體叢網(wǎng)絡(luò)或閉塞的腺體。值得注意的是，通過三維層的計(jì)算分析，腺體叢結(jié)構(gòu)主要位于基底層，水平方向沿肌層展開，類似于所謂的“草的根莖”。雖然先前的研究顯示了小鼠子宮內(nèi)膜腺體的三維結(jié)構(gòu)，但這些腺體的底部形成了隱窩，而不是“根莖”。這可以用月經(jīng)的存在來解釋，這也是人類和小鼠子宮內(nèi)膜的關(guān)鍵區(qū)別。人體子宮內(nèi)膜腺體的“根莖”結(jié)構(gòu)在保護(hù)祖細(xì)胞/干細(xì)胞和再生方面比隱窩具有功能優(yōu)勢。此外，一些子宮內(nèi)膜腺體共享叢結(jié)構(gòu)，并沿宮腔上皮上升，提示這些腺體是同一起源。子宮內(nèi)膜的“根莖”可能是理解子宮內(nèi)膜腺體擴(kuò)張的一個關(guān)鍵因素，它包含了癌相關(guān)的基因突變。對人類子宮內(nèi)膜基因改變和三維結(jié)構(gòu)進(jìn)行綜合分析，將有助于更好地了解人類子宮內(nèi)膜的組織學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、生殖學(xué)和腫瘤學(xué)等各個領(lǐng)域。3、孕激素黃體支持已成為輔助生殖技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，請您為大家簡要總結(jié)黃體支持在輔助生殖患者中應(yīng)用的臨床價值。黃體支持與輔助生殖技術(shù)近年來不孕癥的發(fā)病率呈上升趨勢，輔助生殖技術(shù)是不孕癥治療的重要手段，促排卵的治療在其中發(fā)揮重要作用。正常的女性受孕，黃體功能支持是胚胎著床和維持妊娠的最關(guān)鍵條件。黃體功能能促使子宮發(fā)育在良好狀態(tài)下為懷孕做好準(zhǔn)備。輔助生殖技術(shù)中控制性卵巢刺激的應(yīng)用，抑制了內(nèi)源性促黃體生成素（LH）峰，大劑量的人絨毛促性腺激素（hCG）會誘發(fā)卵母細(xì)胞最終成熟，通過負(fù)反饋抑制內(nèi)源性LH分泌，可導(dǎo)致內(nèi)源性LH不足，引起黃體功不全，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜發(fā)育不完全的現(xiàn)象出現(xiàn)，影響胚胎在子宮的種植，最終導(dǎo)致妊娠率下降，流產(chǎn)率增加，影響治療效果。因此，黃體支持已成為多數(shù)輔助生殖技術(shù)的常規(guī)步驟之一。在此階段，諸如黃體酮（孕激素）類、hCG等補(bǔ)充治療在各生殖醫(yī)學(xué)中心廣泛應(yīng)用，并證實(shí)能夠提高臨床妊娠率，獲得更好的妊娠結(jié)局。2015年，中國首個黃體支持共識《黃體支持與孕激素補(bǔ)充》在《生殖與避孕》雜志上發(fā)表。該共識指出，黃體支持及孕激素補(bǔ)充的適應(yīng)證包括輔助生殖系列技術(shù)、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、先兆流產(chǎn)及先兆早產(chǎn)等。目前黃體支持藥物包括黃體酮（孕激素）類、人絨毛促性腺激素（hCG）、雌激素及促性腺激素釋放激素（GnRH）激動劑。黃體酮是黃體支持最重要的孕激素藥物，常用給藥途徑有肌肉注射、經(jīng)陰道及服給藥。2016年，《孕激素維持早期妊娠及防治流產(chǎn)的中國專家共識》發(fā)表在《中華婦產(chǎn)科雜志》。該共識指出，在常規(guī)促排卵周期指導(dǎo)同房或人工授精治療，以及體外受精-胚胎移植技術(shù)（IVF-ET）實(shí)施過程中，應(yīng)補(bǔ)充孕激素。孕激素使用起始時間為排卵日當(dāng)晚至排卵后4天內(nèi)。孕激素可選擇不同的用藥途徑，如服、陰道用藥、肌內(nèi)注射。2019年，ESHRE發(fā)表了《IVF/ICSI中控制性卵巢刺激指南》。其中黃體支持部分提出關(guān)鍵性問題，“什么是黃體支持方案的有效性和安全性？”，該指南對此問題形成以下推薦意見。（1）強(qiáng)烈推薦體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF/ICSI）后使用黃體酮進(jìn)行黃體期支持。（2）黃體期支持應(yīng)在取卵當(dāng)晚和取卵后第3天之間的窗期開始使用黃體酮。（3）黃體酮黃體期支持應(yīng)至少持續(xù)至妊娠測試的當(dāng)天。（4）地屈孕酮有理由被推薦用于黃體期支持，其有效性和安全性（卵巢過度刺激綜合征）與黃體酮相當(dāng)。（5）黃體期支持可能不推薦使用雌二醇。（6）在hCG扳機(jī)的控制性卵巢刺激周期中，可能不推薦使用hCG標(biāo)準(zhǔn)劑量15IU進(jìn)行黃體期支持。（7）GnRH激動劑除可用于hCG扳機(jī)周期的黃體期支持外，僅限于臨床試驗(yàn)中使用。（8）黃體生成素（LH）聯(lián)合黃體酮用于黃體期支持只能在臨床試驗(yàn)中使用。2021年，中國醫(yī)師協(xié)會生殖醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會在《中華生殖與避孕雜志》發(fā)表了《孕激素維持妊娠與黃體支持臨床實(shí)踐指南》。該指南指出，使用黃體酮類、hCG、雌激素及促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）等行黃體支持已經(jīng)成為ART助孕中重要的治療手段。其中黃體酮是目前用于黃體支持的主要孕激素，對孕激素黃體支持的推薦如下。推薦意見1：在ART黃體早期需要進(jìn)行黃體支持治療，可以改善妊娠結(jié)局，孕激素是有效的黃體支持藥物（1B）。推薦意見2：在新鮮胚胎移植黃體支持中，補(bǔ)充孕激素最佳的開始時間在取卵后當(dāng)日至取卵后3天內(nèi)（1B）。推薦意見3：不同給藥途徑的孕激素在新鮮胚胎黃體支持中的有效性差異不明顯，建議根據(jù)患者實(shí)際情況，結(jié)合成本及患者偏好傾向性進(jìn)行選擇（2B）。推薦意見4：自然周期凍融胚胎移植（NC-FET）使用孕激素行黃體支持治療有效（1B）。推薦意見5：應(yīng)用孕激素行替代周期凍融胚胎移植黃體支持，選擇陰道用黃體酮、服或肌內(nèi)注射黃體酮以及服地屈孕酮均可（2B）。推薦意見6：促排卵/宮腔內(nèi)人工授精（OI/IUI）患者術(shù)后進(jìn)行孕激素黃體支持治療可以明顯改善患者黃體功能缺陷，改善妊娠結(jié)局，尤其是合并使用人絕經(jīng)期促性腺激素（hMG）促排卵治療患者，孕激素黃體支持治療尤為必要（1A）?？傊?，在輔助生殖中為女性補(bǔ)充黃體酮，可