膽道疾病膽管損傷與膽道腫瘤課件

此ppt下載后可自行編輯膽道疾?。懝軗p傷與膽道腫瘤）膽管損傷創(chuàng)傷性膽管損傷（traumaticbileductinjury）醫(yī)源性膽管損傷(iatrogenicbileductinjury)

造成膽道損傷的原因：將膽總管或肝總管誤認為是膽囊管而切斷結(jié)扎膽囊切除術(shù)中膽囊牽拉過度，鉗夾膽囊管過多電刀解剖膽囊三角區(qū)造成熱源性損傷匆忙止血中損傷肝總管或右肝管膽總管下端探查、取石或擴張造成膽總管損傷第一肝門的結(jié)構(gòu)保護不夠十二指腸殘端縫合過程中將膽總管下段縫閉術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)膽管損傷非常重要：術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽汁漏出膽囊切除標本剖開后，發(fā)現(xiàn)膽囊管處出現(xiàn)2個開口或喇叭形開口術(shù)中膽道造影顯示膽管影像中斷、狹窄或造影劑外溢病人術(shù)后高熱、黃疸、腹脹，從腹腔引流管有膽汁引出等醫(yī)源性膽管損傷的后果是很嚴重的，有時是災(zāi)難性的

術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：小裂傷(<3mm)用無損傷線直接縫合修補較大裂傷（>50%）或橫斷傷可直接修補或?qū)Χ宋呛?，并長期支撐膽管損傷范圍大，缺損多，應(yīng)施肝門部膽管與空腸Roux-en-y端側(cè)吻合術(shù)轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院

術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽管損傷的處理：1.膽囊管漏或者膽管的小損傷2.肝外膽管橫斷損傷3.肝外膽管損傷致膽管狹窄可經(jīng)內(nèi)鏡置入支撐管，多不必開腹手術(shù)處理

夾閉傷應(yīng)盡早手術(shù)解除夾閉切斷結(jié)扎傷應(yīng)在術(shù)后近3周再手術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡擴張膽管狹窄并置入支撐管支撐狹窄段手術(shù)治療，效果明顯優(yōu)于非手術(shù)治療

膽道腫瘤膽囊息肉樣病變又稱“膽囊隆起性病變”分為兩大類腫瘤性息肉樣病變：腺瘤和腺癌。其他如血管瘤等罕見。非腫瘤性息肉樣病變：大部分為此類。超聲須了解：息肉大小及增長快慢數(shù)目形狀部位良性者定期觀察；疑為惡性或癥狀明顯或息肉直徑超過1cm則切除膽囊。膽囊息肉膽囊腺瘤癌變率6%~36%。臨床表現(xiàn)與慢性膽囊炎相似。確診即行膽囊切除術(shù)，尤其腺瘤>5mm，或為廣基者。注意檢查手術(shù)標本的病理（術(shù)中冰凍），癌變者按照膽囊癌處理。手術(shù)指征：

有癥狀者蒂粗，體積大，有惡變可能者影響膽囊排空者伴有膽囊結(jié)石者年齡大于60歲者

病理膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。82％為腺癌。

Nevin將膽囊癌分為5期：

I期：粘膜內(nèi)原位癌；Ⅱ期：侵犯粘膜和肌層；Ⅲ期：侵犯膽囊壁全層；Ⅳ期：侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；V期：侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移至其他臟器。膽囊癌TNM分期I期：侵犯粘膜和肌層(T1N0M0)；Ⅱ期：侵犯膽囊壁全層(T2N0M0)；Ⅲ期：侵犯肝<2cm，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

(T3N1M0)Ⅳ期：侵犯肝＞2cm；(T4N0M0,TxN1M0)Ⅳ期：遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或臟器轉(zhuǎn)移。

(TxN2M0、TxN0M1)

膽囊癌的臨床表現(xiàn)因其分期而不同。早期臨床表現(xiàn)無特殊，或僅有類似膽石癥、慢性膽裹炎的臨床表現(xiàn)。腫瘤侵犯膽囊漿膜和膽囊床，可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。引起腹痛并放射至肩背部。腫瘤侵犯、阻塞膽囊頸或膽囊管后，可產(chǎn)生類似結(jié)石梗阻和急性膽囊炎的表現(xiàn)。晚期癌腫已廣泛轉(zhuǎn)移。主要表現(xiàn)有腹痛、黃疽、惡心、嘔吐、體重減輕、腹部包塊、腹水等。臨床表現(xiàn)

實驗室檢查：CA19－9影像學檢查：超聲、CT、MRI等超聲

CT

MRI肝動脈造影

內(nèi)鏡超聲術(shù)中對切除的膽囊標本剖開仔細檢查是非常必要的,常可以發(fā)現(xiàn)膽囊微小癌灶診斷侵犯膽囊壁全層

侵及肝和(或)轉(zhuǎn)移到其他臟器

侵犯膽囊壁全層并周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移侵犯黏膜和肌層黏膜內(nèi)原位癌

侵犯范圍姑息治療單純膽囊切除術(shù)

擴大的膽囊切除術(shù)(extendedcholecystectomy)治療病因病理大體形態(tài)：①乳頭狀癌②結(jié)節(jié)狀癌③彌漫性癌組織學類型最主要是腺癌，其他罕見的有鱗狀細胞癌、類癌等膽管癌1.黃疸2.膽囊腫大3.肝大4.膽道感染5.實驗室檢查6.影像學檢查臨床表現(xiàn)與診斷膽總管腫瘤的MRCP圖像(肝內(nèi)外肝管擴張,膽囊增大,擴張的肝外膽管在膽囊管匯合后中斷并可見一不規(guī)則的低密度灶。膽總管下段和主胰管不擴張。)膽總管腫瘤的MRCP圖像(此病人第一次手術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下段有占位未能切除，放T型管引流。術(shù)后兩個月經(jīng)T型管照影顯示:肝內(nèi)外膽管明顯擴張,膽總管于下段中斷呈鳥嘴樣。)膽總管上段癌的MRCP(肝內(nèi)膽管輕度擴張,肝總管擴張,膽囊明顯腫大。此例病人由于膽囊管會合點高,肝總管短,其圖像又與肝門膽管癌相似。)肝門膽管癌的MRCP(Ⅱ型)(顯示肝內(nèi)膽管擴張,肝總管擴張,肝總管距左右肝膽管會合點約2cm處突然中斷,膽囊未顯示。)肝門膽管癌的MRCP(Ⅱ型)(顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張,膽囊未顯示,膽總管不擴張。)肝門膽管癌的MRCP(Ⅳ型)(顯示肝內(nèi)膽管明顯擴張,左右肝膽管未會合,肝總管和膽囊未顯示,膽總管不擴張。)第40章膽道疾病手術(shù)切除腫瘤是主要的治療手段1.膽管癌根治性切除術(shù)2.擴大根治術(shù)3.減黃手術(shù)4.胃空腸吻合術(shù)不能切除的膽管癌5.非手術(shù)膽道引流術(shù)治療治療

上段膽管癌膽管切除

肝門切除

半肝切除

方葉或尾葉切除

中段膽管癌腫瘤局部切除肝十二指腸韌帶淋巴清掃肝總管－空腸R-Y吻合術(shù)下段膽管癌：胰十二指腸切除術(shù)