產(chǎn)后出血課件

產(chǎn)后出血PostpartumHemorrhage(PPH)

定義（definition）PPH：胎兒娩出后24小時內(nèi)失血量＞500ml，剖宮產(chǎn)時超過1000ml是分娩期的嚴重并發(fā)癥，造成孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，在世界上發(fā)展中國家大約有28%的孕產(chǎn)婦死于產(chǎn)后出血。也就是說，每年有12.5萬名產(chǎn)婦因此而死亡據(jù)我國孕產(chǎn)婦死亡監(jiān)測研究協(xié)作組報道，產(chǎn)后出血造成的孕產(chǎn)婦死亡率為34.1/10萬，占我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位，占分娩總數(shù)2%～3%病因（etiology）子宮收縮乏力:最常見原因胎盤因素：軟產(chǎn)道裂傷：凝血功能障礙：子宮收縮乏力（uterineatony）全身因素：精神緊張，過度疲勞，體質(zhì)虛弱或合并慢性病產(chǎn)科因素：產(chǎn)程延長，前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期高血壓、貧血、宮腔感染子宮因素：子宮肌纖維過度伸展；子宮肌壁損傷；子宮肌肉發(fā)育不良或病變藥物因素：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑或子宮收縮抑制劑過多使用胎盤因素胎盤滯留：膀胱充盈；胎盤嵌頓；胎盤剝離不全胎盤粘連或植入：多次刮宮或?qū)m腔感染使部分子宮內(nèi)膜生長不良而發(fā)生。部分剝離，部分不剝，導(dǎo)致子宮收縮不良胎盤粘連：胎盤絨毛粘附于子宮肌層表面胎盤植入：絨毛深入肌壁間穿透性胎盤植入：穿過肌層達到或超過漿膜面胎盤部分殘留：部分胎盤小葉或副胎盤、胎膜殘留影響子宮收縮，或部分胎膜殘留宮腔引起出血軟產(chǎn)道裂傷會陰、陰道、宮頸、子宮下段的裂傷陰道手術(shù)助產(chǎn)手法不當(dāng)（如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、臀牽引術(shù)等）胎先露異常、巨大兒分娩、急產(chǎn)、產(chǎn)力過強軟產(chǎn)道組織彈性差，發(fā)生撕裂，未及時檢查發(fā)現(xiàn)凝血功能障礙產(chǎn)科并發(fā)癥如胎盤早剝、死胎、羊水栓塞、重度子癇前期、感染可引起DIC，凝血功能障礙合并血液系統(tǒng)疾病如血小板減少、再生障礙性貧血，可引起產(chǎn)后切口及子宮血竇出血臨床表現(xiàn)(clinicalmanifestation)陰道流血過多，失血性休克的相應(yīng)癥狀和體征胎兒娩出后即出血軟產(chǎn)道損傷胎兒娩出后數(shù)分鐘胎盤因素胎盤娩出后出血子宮收縮乏力或胎盤胎膜殘留持續(xù)性陰道流血、無凝血塊凝血功能障礙失血表現(xiàn)明顯，伴陰道疼痛隱匿性軟產(chǎn)道損傷低血壓癥狀失血量的測定和估計稱重法：[分娩后敷料重（濕重）—分娩前（干重）]/1.05=失血量（ml）容積法：接血容器收集血液后用量杯測定失血量面積法：血濕面積10cm×10cm=10ml根據(jù)休克程度估計：休克指數(shù)=脈率÷收縮壓指數(shù)=0.5，血容量正常指數(shù)=1，輕度休克指數(shù)=1-1.5，失血20~30%（1000~1500ml）指數(shù)=1.5-2，失血30~50%（1500~2500ml）診斷(diagnosis)根據(jù)流血發(fā)生的時間、量、與胎兒、胎盤娩出之關(guān)系判斷出血的主要原因子宮收縮乏力：宮底升高，子宮質(zhì)軟，袋狀，陰道流血多。按摩子宮或用宮縮劑子宮變硬，出血減少或停止胎盤因素：胎兒娩出后10min胎盤未娩出，胎盤部分剝離、粘連、嵌頓。胎盤殘留為主要原因軟產(chǎn)道損傷：宮頸裂傷（3、9點）、陰道撕傷及會陰撕傷（分四度）凝血功能障礙：病史、出血特點及血小板計數(shù)，凝血功能檢測NormalplacentaPlacentaincreta

Ⅰ會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂Ⅱ裂傷達會陰體筋膜及肌層累及陰道后壁粘膜Ⅲ撕傷向下擴展肛門外括約肌撕裂Ⅳ撕裂累及直腸陰道膈、直腸壁及粘膜，直腸腸腔暴露處理（management)處理原則：針對出血原因，迅速止血；補充血容量，糾正失血性休克；防止感染1.子宮收縮乏力加強子宮收縮，迅速有效止血。導(dǎo)尿后采取以下方法（1）按摩子宮：（2）子宮收縮藥物：

①縮宮素，靜脈點滴或肌注處理（management)②麥角新堿（ergometrine）0.2~0.4mg，肌注或?qū)m體注射，（心臟病、妊娠高血壓慎用）③前列腺素類藥：米索前列醇200μg，舌下含化，或直腸給藥；卡前列甲酯1mg陰道或直腸給藥；欣母沛250vg宮體注射（3）壓迫法：出血多，按摩、藥物無效或情況緊急

1）雙手壓迫法

2）宮腔紗條填塞法

3）子宮壓縮縫合術(shù)：B-Lynch縫合208452.jpg手法按摩子宮腹壁按摩子宮腹部-陰道雙手壓迫子宮法

宮腔紗布填塞術(shù)處理（management)（4）手術(shù)止血1）結(jié)扎子宮動脈或髂內(nèi)動脈：上述處理無效，搶救產(chǎn)婦生命2）髂內(nèi)動脈或子宮動脈栓塞：產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定，代替了傳統(tǒng)的髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和子宮切除術(shù)，保留了生育功能及子宮的內(nèi)分泌功能3）切除子宮：積極搶救無效、危及產(chǎn)婦生命時，行子宮次全切術(shù)或子宮全切術(shù)

盆腔血管結(jié)扎術(shù)

子宮切除子宮次全切子宮全切處理（management)2.胎盤滯留：胎盤已剝離，立即取出胎盤；胎盤粘連，行徒手剝離胎盤；剝離困難疑有胎盤植入，多采用手術(shù)切除子宮；出血不多可保守治療；殘留胎盤或胎膜可行鉗刮或刮宮術(shù)3.軟產(chǎn)道損傷：徹底止血，按解剖層次縫合，避免損傷輸尿管、膀胱和直腸粘膜4.凝血功能障礙：排除上述原因，輸新鮮全血，補充血小板、纖維蛋白原或凝血酶復(fù)合物、凝血因子徒手剝離胎盤陰道裂傷修補術(shù)會陰Ⅳ度裂傷修補術(shù)會陰裂傷修補術(shù)宮頸裂傷縫合處理（management)5.失血性休克處理①正確估計出血量，判斷休克程度②針對出血原因，止血同時積極抗休克③建立靜脈通道，中心靜脈壓監(jiān)測，補充血液及晶體平衡液、新鮮冰凍血漿等④給氧，糾正酸中毒，升壓藥物應(yīng)用，腎上腺皮質(zhì)激素應(yīng)用，改善心功能及注意腎衰⑤防治感染，應(yīng)用有效抗生素預(yù)防(prevention)重視產(chǎn)前教育：加強孕前保??；重視對高危孕婦的產(chǎn)前檢查正確處理產(chǎn)程：第一產(chǎn)程：注意休息、飲食，防止疲勞和產(chǎn)程，合理使用鎮(zhèn)靜劑；第二產(chǎn)程：保護會陰，正確掌握會陰切開指征和時機，避免胎兒娩出過快；第三產(chǎn)程：胎兒娩出后，不過早牽拉臍帶；