內(nèi)鏡室醫(yī)院感染風(fēng)險評估表及內(nèi)科電子病歷模板

風(fēng)險事件風(fēng)險性評估評價積分風(fēng)險發(fā)生后，準(zhǔn)備程度準(zhǔn)備積分風(fēng)險優(yōu)先級風(fēng)險發(fā)生的可能性×風(fēng)險發(fā)生的嚴(yán)重性預(yù)防控制措施高中低高中低好一般差321321123建筑布局合理√√4√2診療設(shè)施、設(shè)備配備齊全√√5√1操作醫(yī)師、清洗消毒人員具有相關(guān)資質(zhì)√√5√1內(nèi)鏡質(zhì)量監(jiān)控√√6√2√手衛(wèi)生√√5√2√消毒藥械及一次使用醫(yī)療用品管理規(guī)范√√4√1內(nèi)鏡室環(huán)境保潔與維護√√4√1年齡（高齡>75歲或新生兒等）√√4√2疾病(癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、免疫功能低下)√√5√1治療（透析、免疫抑制劑、激素、放療、化療）√√5√1無菌技術(shù)操作符合規(guī)范√√5√1器械清洗消毒流程√√4√1胃、腸鏡檢查時間√√2√1無痛胃、腸鏡√√3√1胃鏡、腸鏡分區(qū)、分時段進行√√4√1中心靜脈插管√√5√1泌尿道插管√√4√1醫(yī)療廢物管理√√5√1職業(yè)防護√√4√1耐藥菌定值或感染病人診療隔離措施√√4√2內(nèi)鏡室醫(yī)院感染風(fēng)險評估表降低危險因素的措施任務(wù)采取措施負責(zé)人員、部門1、降低醫(yī)院感染發(fā)生率①建立健全醫(yī)院感染管理體系，加強醫(yī)院感染相關(guān)知識的教育；②重視實際工作中的易忽視的環(huán)節(jié)，定期監(jiān)測插入性操作及侵襲性檢查③重視醫(yī)院環(huán)境保護，對于科室空氣、紫外線燈、物體表面等都需要定期監(jiān)測院感科護理部醫(yī)務(wù)科內(nèi)鏡室負責(zé)人2、提高手衛(wèi)生依從性①成立手衛(wèi)生管理小組，成員由各科室負責(zé)人、護士長組成；②宣傳手衛(wèi)生相關(guān)知識、制度、措施；③每月進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查并反饋。院感科護理部醫(yī)務(wù)科內(nèi)鏡室負責(zé)人住院病歷姓

名：李**

出生地：**縣**鎮(zhèn)**村性

別：男

常住地址：

**縣**鎮(zhèn)**村年

齡：64歲

入院時間：2010年3月26日婚

況：已婚

病史采集時間：2010年3月26日民

族：漢

職

業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：本人

可靠程度：可靠過敏史：無主

訴：頭暈頭悶伴右手抓物無力3個月加重一周。現(xiàn)病史：患者去年12月份患腦梗塞在我院住院治療出院后留有右手抓物不靈活癥狀。近一周感覺癥狀有所加重并出現(xiàn)頭暈甚至不能低頭洗臉在本村衛(wèi)生所測血壓偏高口服復(fù)方利血平片觀察幾天未見好轉(zhuǎn)故于今日就診于我院，患者自發(fā)病無意識喪失，無惡心嘔吐及大小便失禁。

經(jīng)檢查已腦梗塞、高血壓病收入住院，患者步入病房。既往史：否認肝炎、結(jié)核病史，無外傷手術(shù)及輸血史。三個月前患腦梗塞在我院治療好轉(zhuǎn)出院。患高血壓病兩年。個人史：生于本地?zé)o疫地疫區(qū)接觸史，預(yù)防接種史不詳，有30年抽煙史，每日一盒。

婚育史：23歲結(jié)婚，生有二子，均健康家族史：無

過敏史：無。體格檢查T36.7℃一般狀況：神清、精神尚可、形體適中，查體各作，步入病房。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，紋理、彈性等均正常，無皮疹。淺表淋巴結(jié)：無腫大。頭面部：頭顱：頭顱正常無畸形、腫物、壓痛，頭發(fā)疏密、色澤、分布均正常。眼：眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏。耳：耳廓正常無畸形，外耳道通暢，無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：無畸形、鼻中隔居中，無穿孔，無鼻甲肥大或阻塞，無鼻腔異常分泌物，，嗅覺正常?？谇唬貉什繜o充血，雙側(cè)扁桃體不腫大，腭垂居中，伸舌居中。頸部：無抵抗、強直、壓痛，氣管位置居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，無局部隆起、凹陷、壓痛及叩擊痛。肺：雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，語音傳導(dǎo)無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于胸骨左沿第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm。心臟搏動節(jié)律整，心率84次/分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：無膨隆、柔軟，上腹部無壓痛、無反跳痛。腸鳴音正常，無氣過水聲，無血管雜音。肝脾未觸及肛門與外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱：生理曲度存在，無畸形、強直、叩壓痛，運動度不受限、兩側(cè)肌肉無緊張、壓痛。四肢：無畸形，下肢無水腫、靜脈曲張。右手抓物不靈，肌力Ⅳ級神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：12月份查頭顱CT示：腦梗塞

最后診斷：

入院診斷：1、高血壓