婦科診療規(guī)范

婦科診療常規(guī)第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥第一節(jié)外陰炎外陰與尿道、肛門毗鄰，局部潮濕，易受污染，各種病原體侵犯外陰均可引起外陰炎，其中以非特異性外陰炎多見。一、非特異性外陰炎【病因】可能與異物接觸刺激有關，如尿、糞、衛(wèi)生巾、化纖內褲等；或者與某些全身疾病，如糖尿病、尿毒癥等有關?！驹\斷依據】１．病史尿、糞瘺史、糖尿病等??；衛(wèi)生巾、化纖內褲等異物接觸刺激。２．臨床表現(xiàn)外陰部瘙癢、疼痛、灼熱感，常有抓痕、慢性炎癥皮膚粗糙、甚至苔蘚樣變。３．輔助檢查有陽性發(fā)現(xiàn)者屬特異性外陰炎。（１）陰道分泌物生理鹽水懸液檢查陰道毛滴蟲、真菌。（２）宮頸分泌物檢查衣原體、支原體、淋球菌。（３）檢查尿糖及血糖。（４）必要時行陰道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗。（５）外陰部潰瘍必要時活體組織病理檢查?！局委煛浚常保∫蛑委熱槍Σ≡w的治療。２．局部處理加強陰部衛(wèi)生，保持局部清潔、干燥。３．對癥處理（１）０．１％聚維酮碘液或１∶５０００高錳酸鉀液坐浴，每日２次，每第一篇婦科診療常規(guī)次２０ｍｉｎ。（２）坐浴后涂抗生素軟膏或紫草油。（３）中藥水煎熏洗外陰部，每日１～２次。（４）急性期可選用微波或紅外線局部物理治療。二、前庭大腺炎、前庭大腺膿腫和前庭大腺囊腫病原體侵入前庭大腺引起炎癥稱前庭大腺炎；急性期形成膿腫，稱前庭大腺膿腫；慢性期膿液吸收而形成前庭大腺囊腫。（一）前庭大腺炎及前庭大腺膿腫【病因】病原體（多數為葡萄球菌）侵入前庭大腺?！驹\斷依據】１．外陰患側局部疼痛、腫脹，膿腫形成時疼痛加劇，并有波動感。２．可伴體溫升高。３．膿腫自行破潰時有膿液流出?！据o助檢查】前庭大腺開口處取分泌物作細菌培養(yǎng)，確定病原體?！局委煛浚保毙匝装Y發(fā)作時需臥床休息，局部保持清潔。２．根據病原體選用抗生素。３．清熱、解毒中藥局部熱敷或坐浴。４．膿腫形成后需行切開引流及造口術，并放置引流條。（二）前庭大腺囊腫【病因】同前庭大腺炎。４【診斷依據】１．多有前庭大腺急性炎癥病史。２．單側或雙側，局部見圓形、囊狀塊物，無觸痛，邊界清楚?！局委煛浚保夷[較小、無癥狀者可隨訪。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥２．囊腫較大或反復急性發(fā)作者宜行囊腫剝除術或造口術。第二節(jié)陰道炎陰道炎癥是婦科最常見疾病，正常陰道內有多種細菌存在，這些菌群之間形成生態(tài)平衡并不致病。陰道生態(tài)平衡一旦被打破或被外源病原體侵入，即可導致炎癥發(fā)生。一、滴蟲性陰道炎【病因】由陰道毛滴蟲感染所致的陰道炎癥為滴蟲性陰道炎?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）陰道分泌物增多及外陰瘙癢，間或有灼熱、疼痛、性交痛等。（２）若合并尿道感染，可有尿頻、尿痛，有時可見血尿。（３）分泌物典型特點稀薄膿性、黃綠色、泡沫狀，有臭味。（４）婦檢陰道及宮頸黏膜紅腫，常有散在紅色斑點或草莓狀突起，后穹隆有多量白帶。（５）帶蟲者陰道黏膜無異常改變。２．輔助檢查陰道分泌物生理鹽水懸滴法查找陰道毛滴蟲?！局委煛浚保碛盟幹饕委熕幬餅榧紫踹?。（１）甲硝唑２ｇ，單次頓服，或２００ｍｇ，每日３次口服，連用７ｄ。（２）口服藥物的治愈率為９０％～９５％。（３）服藥后偶見胃腸道反應，如食欲減退、惡心、嘔吐等。（４）妊娠早期及哺乳期慎用。５２．局部用藥（１）單獨局部用藥的療效不如全身用藥，局部用藥的治愈率≤５０％。（２）甲硝唑栓２００ｍｇ，每晚１次，連用７ｄ。第一篇婦科診療常規(guī)３．隨訪因滴蟲性陰道炎常于月經后復發(fā)，治療后需隨訪至癥狀消失。４．治療中注意事項（１）夫妻同時治療。（２）內褲及毛巾煮沸５～１０ｍｉｎ。二、外陰陰道假絲酵母菌病外陰陰道假絲酵母菌病是常見陰道炎癥，也稱外陰陰道念珠菌病。若患者經治療，臨床癥狀及體征消失，真菌學檢查陰性后又出現(xiàn)真菌學證實的癥狀稱為復發(fā)，若１年內發(fā)作４次或以上稱復發(fā)性外陰陰道假絲酵母菌?。ǎ颍澹悖酰颍颍澹睿簦觯酰欤觯铮觯幔纾椋睿幔欤悖幔睿洌椋洌椋幔螅椋?，ＲＶＶＣ）?！静∫颉浚福埃ァ梗埃ゲ≡w為白假絲酵母菌，１０％～２０％為光滑假絲酵母菌、近平滑假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌等?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）外陰陰道瘙癢、灼痛，嚴重時坐臥不寧，可伴有尿路感染癥狀，如尿頻、尿痛。（２）陰道分泌物增多。（３）分泌物特征為白色稠厚呈凝乳或豆腐渣樣。（４）體征外陰表皮有抓痕或破損，陰道黏膜充血，陰道或小陰唇上可見白膜狀分泌物，去除后可見黏膜紅腫，有時可見表淺潰瘍。２．輔助檢查（１）陰道分泌物用１０％氫氧化鉀（ＫＯＨ）懸液鏡檢或涂片，找芽６孢及假菌絲。（２）若癥狀典型而陰道分泌物未找到芽孢及假菌絲時，可用培養(yǎng)法確診。（３）陰道ｐＨ值檢查，若ｐＨ＜４．５，可能為單純假絲酵母菌感染，若ｐＨ＞４．５，可能存在混合感染。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥【治療】１．消除誘因（１）若有糖尿病給予積極治療。（２）及時停用廣譜抗生素、雌激素及皮質類固醇激素。（３）用過的內褲、盆及毛巾開水燙洗。２．局部用藥可選用下列藥物放于陰道內：（１）咪康唑栓劑（達克寧栓）每晚１粒（２００ｍｇ），連用７ｄ；或每晚１粒（４００ｍｇ），連用３ｄ。（２）克霉唑栓劑每晚１粒（１５０ｍｇ），連用７ｄ；或每日早、晚各１粒（１５０ｍｇ），連用３ｄ；或１粒（５００ｍｇ），單次用藥。（３）制霉菌素栓劑每晚１粒（１０萬Ｕ），連用１０～１４ｄ。３．全身用藥（１）伊曲康唑（斯皮仁諾）２００ｍｇ，每日１次，連用３～５ｄ；或采用４００ｍｇ／ｄ療法，分２次服用。（２）氟康唑１５０ｍｇ，頓服。４．ＲＶＶＣ的治療（１）初始治療若為局部治療，延長治療時間至７～１４ｄ；若口服氟康唑１５０ｍｇ，則７２ｈ加服１次。（２）維持治療治療前作真菌培養(yǎng)確診，治療期間定期復查監(jiān)測療效及藥物副作用，一旦發(fā)現(xiàn)副作用，立即停藥。氟康唑１５０ｍｇ，每周１次，共６個月；或克霉唑栓劑５００ｍｇ，每周１次，連用６個月；或伊曲康唑（斯皮仁諾）４００ｍｇ，每月１次，連用６個月。５．性伴侶治療（１）有癥狀男性進行假絲酵母菌檢查及治療，預防女性重復７感染。（２）無癥狀者無需治療。６．合并妊娠的治療（１）局部治療為主，禁用口服唑類藥物。第一篇婦科診療常規(guī)（２）可選用克霉唑栓劑、硝酸咪康唑栓劑、制霉菌素栓劑，以７ｄ療法效果好。三、細菌性陰道病細菌性陰道病為陰道內正常菌群失調所致的一種混合感染，但臨床及病理特征無炎癥改變?！静∫颉磕撤N改變陰道環(huán)境的人為因素或者病理因素的存在?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）１０％～４０％患者無臨床癥狀。（２）有癥狀者表現(xiàn)為陰道分泌物增多，有魚腥臭味，性交后加重。（３）可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。（４）分泌物特點為灰白色，均勻一致，稀薄，常黏附于陰道壁，但易從陰道壁拭去。（５）陰道黏膜無充血的炎癥表現(xiàn)。２．輔助檢查下列４項中有３項陽性即可臨床診斷為細菌性陰道病。（１）均勻、稀薄、白色陰道分泌物，常黏附于陰道壁。（２）陰道ｐＨ值＞４．５。（３）胺臭味試驗陽性陰道分泌物中加２滴１０％ＫＯＨ，出現(xiàn)爛魚肉樣腥臭氣味。（４）線索細胞陽性線索細胞（邊緣不整齊的上皮細胞）占全部上皮細胞２０％以上。８【治療】口服藥物與局部用藥療效相似，治愈率８０％左右。１．口服藥物（１）首選甲硝唑２００ｍｇ，每天３次口服，共７ｄ。（２）甲硝唑２ｇ，單次口服。（３）克林霉素３００ｍｇ，每天２次，連服７ｄ。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥２．局部藥物治療（１）２％克林霉素軟膏，陰道涂布，每次５ｇ，每晚１次，連用７ｄ。（２）甲硝唑栓２００ｍｇ，每晚１次，連用７～１０ｄ。３．性伴侶不需常規(guī)治療。４．合并妊娠的治療（１）有癥狀的細菌性陰道病孕婦和無癥狀的高危孕婦（有胎膜早破、早產史），需治療。（２）多選擇口服用藥，甲硝唑２００ｍｇ，每天３～４次，共７ｄ；或克林霉素３００ｍｇ，每天２次，連服７ｄ。四、老年性陰道炎老年性陰道炎是由于卵巢功能衰退，雌激素水平降低，陰道黏膜抵抗力減弱，致病菌容易侵入而引起的陰道炎。【病因】雌激素水平降低，細菌（有部分為條件致病菌）?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）陰道分泌物增多及外陰瘙癢、灼熱感。（２）陰道分泌物稀薄，呈淡黃色，感染嚴重者呈膿血性白帶。（３）陰道黏膜充血，皺襞消失，上皮菲薄，有散在出血點或淺表潰瘍。２．輔助檢查（１）陰道涂片見大量底層細胞及白細胞。（２）陰道分泌物檢查。（３）必要時宮頸刷片?！局委煛浚梗保种萍毦L（１）１％乳酸或０．５％醋酸液沖洗陰道，每日１次。（２）甲硝唑２００ｍｇ或諾氟沙星１００ｍｇ，每晚放于陰道深部，連用７～１０ｄ。第一篇婦科診療常規(guī)２．增加陰道抵抗力乳腺癌或子宮內膜癌患者慎用雌激素制劑。（１）局部用藥己烯雌酚０．１２５～０．２５ｍｇ，每晚放于陰道深部，連用７ｄ；或用０．５％己烯雌酚軟膏；或用妊馬雌酮軟膏局部涂抹，每日２次。（２）全身用藥口服尼爾雌醇，首次４ｍｇ，以后每２～４周１次，每次２ｍｇ，維持２～３個月。第三節(jié)子宮頸炎性疾病一、急性宮頸炎急性宮頸炎過去主要見于感染性流產、產褥期感染、宮頸損傷和陰道異物并發(fā)感染，病原體為葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等一般化膿性細菌。目前臨床最常見的急性宮頸炎為黏液膿性宮頸炎（ｍｕｃｏ－ｐｕｒｕｌｅｎｔｃｅｒｖｉｃｉｔｉｓ，ＭＰＣ），病原體主要為淋病奈瑟菌及沙眼衣原體，部分ＭＰＣ病原體不清?！静∫颉繉m頸損傷后葡萄球菌、鏈球菌、腸球菌等一般化膿性細菌感染?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）部分患者無癥狀。（２）陰道分泌物增多，黏液膿性。（３）外陰瘙癢及灼熱感。１０（４）可有經間期出血、性交后出血和膀胱刺激征。（５）婦檢見宮頸充血、水腫、黏膜外翻，有膿性分泌物從宮頸管流出。２．輔助檢查（１）宮頸管內分泌物涂片革蘭染色，光鏡下平均每個高倍視野第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥有３０個以上或每個油鏡視野有１０個以上中性粒細胞，可診斷ＭＰＣ。（２）對ＭＰＣ者作淋病奈瑟菌及沙眼衣原體檢測。１）淋病奈瑟菌檢測分泌物涂片革蘭染色檢查或淋病奈瑟菌培養(yǎng)或ＰＣＲ技術檢測。２）沙眼衣原體檢測衣原體培養(yǎng)或酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測沙眼衣原體抗原或ＰＣＲ技術檢測。（３）陰道分泌物檢測其他病原體?！局委煛浚保畣渭兗毙粤懿∧紊鷮m頸炎大劑量、單次給藥。（１）第３代頭孢菌素如頭孢曲松鈉２５０ｍｇ，單次肌注；或頭孢克肟４００ｍｇ，單次口服。（２）氨基糖苷類的大觀霉素４ｇ，單次肌注。２．治療衣原體藥物（１）四環(huán)素類多西環(huán)素１００ｍｇ，每日２次，連服７ｄ。（２）紅霉素類阿奇霉素１ｇ單次頓服或紅霉素５００ｍｇ，每日４次，連服７ｄ。（３）喹諾酮類氧氟沙星３００ｍｇ，每日２次，連服７ｄ或左氧氟沙星５００ｍｇ，每日１次，連服７ｄ。３．若為淋病性宮頸炎，治療同時選用抗淋病奈瑟菌和抗衣原體藥物。二、慢性宮頸炎慢性宮頸炎多由急性宮頸炎未治療或治療不徹底轉變而來，主要病原體為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，多發(fā)生于分娩、流產或手術損傷宮頸后，病原體１１侵入而引起感染?！静∫颉坎≡w為葡萄球菌、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體，宮頸損傷為誘因?！驹\斷依據】第一篇婦科診療常規(guī)１．臨床表現(xiàn)（１）主要癥狀陰道分泌物增多。（２）分泌物呈乳白色黏液狀，有時呈淡黃色膿性，可有血性白帶或性交后出血。（３）腰骶部疼痛、下腹墜痛等。（４）宮頸糜爛、肥大、充血、水腫，有時可見息肉及宮頸腺囊腫。（５）病理分類宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸黏膜炎、宮頸腺囊腫和宮頸肥大。（６）宮頸糜爛分度１）輕度糜爛面小于整個宮頸面積的１／３。２）中度糜爛面占整個宮頸面積的１／３～２／３。３）重度糜爛面占整個宮頸面積的２／３以上。２．輔助檢查（１）必要時淋病奈瑟菌和沙眼衣原體檢測。（２）無論有無宮頸糜爛均應常規(guī)宮頸刷片，必要時陰道鏡檢查及活檢?！局委煛浚保畬m頸糜爛（１）物理治療最常用的有效治療方法有激光、冷凍、紅外線凝結及微波治療。注意事項：①治療前常規(guī)宮頸刷片細胞學檢查；②急性生殖器炎癥為禁忌；③月經干凈３～７ｄ內進行；④術后陰道分泌物增多，術后１～２周脫痂時可有少許出血；⑤創(chuàng)面未完全愈合期間（４～８周）禁盆浴、性交及陰道沖洗；⑥術后有引起出血、宮頸管狹窄、不孕和感染１２可能。（２）藥物治療局部用藥，適用于糜爛面積小和炎癥浸潤較淺的病例，現(xiàn)已少用。２．宮頸息肉行息肉摘除，術后病檢。３．宮頸黏膜炎局部用藥療效差，須行全身治療。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥４．宮頸腺囊腫小或無癥狀可不處理，大或合并感染可用微波治療或激光照射。第四節(jié)盆腔炎性病變盆腔炎（ｐｅｌｖｉｃｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙｄｉｓｅａｓｅ，ＰＩＤ）指女性上生殖道及其周圍組織的炎癥，主要包括子宮內膜炎（ｅｎｄｏｍｅｔｒｉｔｉｓ）、輸卵管炎（ｓａｌｐｉｎｇｉｔｉｓ）、輸卵管卵巢膿腫（ｔｕｂｏ－ｏｖａｒｉａｎａｂｓｃｅｓｓ，ＴＯＡ）、盆腔腹膜炎（ｐｅｒｉｔｏｎｉｔｉｓ）。炎癥可局限于一個部位，也可同時累及幾個部位，最常見的是輸卵管炎、輸卵管卵巢炎。一、急性盆腔炎急性盆腔炎高危因素有宮腔內手術操作后感染、下生殖道感染、性活動、性衛(wèi)生不良、鄰近器官炎癥直接蔓延和慢性盆腔炎急性發(fā)作。病例類型可分為急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎；急性輸卵管炎、輸卵管積膿和輸卵管卵巢膿腫；急性盆腔腹膜炎；急性盆腔結締組織炎；敗血癥及膿毒血癥；Ｆｉｔｚ－Ｈｕｇｈ－Ｃｕｒｔｉｓ綜合征（肝包膜炎癥而無肝實質損害的肝周圍炎）?！静∫颉科咸亚蚓?、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體等。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）可有發(fā)熱、下腹痛、陰道分泌物增多。（２）病情嚴重時可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振及消化系統(tǒng)癥狀。１３（３）盆腔膿腫形成時可有局部壓迫刺激癥狀。（４）體檢見體溫升高、心率加快；下腹壓痛、反跳痛、肌緊張；嚴重者出現(xiàn)腹脹、腸鳴減弱或消失。（５）婦檢陰道內多量膿性分泌物，穹隆觸痛；宮頸充血、水腫、第一篇婦科診療常規(guī)舉痛明顯；宮體稍大、壓痛、活動受限；子宮兩側壓痛明顯，有時有片狀增厚感。膿腫形成時可捫及張力較高腫物且有波動感。２．輔助檢查（１）血常規(guī)、血沉、Ｃ－反應蛋白。（２）宮頸管分泌物做淋病奈瑟菌和沙眼衣原體檢查。（３）陰道后穹隆穿刺抽出膿液多可確診。（４）血培養(yǎng)及藥敏試驗。（５）必要時子宮內膜活檢、Ｂ超、磁共振及腹腔鏡檢查?！局委煛浚保话闾幚恚ǎ保┌肱P位以利于滲出液、膿液局限于子宮直腸陷凹。（２）給予充分營養(yǎng)及水分，糾正電解質紊亂及酸堿失衡。（３）高熱時采用物理降溫。（４）盡量避免不必要婦科檢查以免引起炎癥擴散。２．抗生素藥物治療靜脈滴注收效快，常用配伍方案如下：（１）青霉素或紅霉素與氨基糖苷類藥物及甲硝唑聯(lián)合方案。（２）克林霉素與氨基糖苷類藥物聯(lián)合方案。（３）第２代頭孢菌素及第３代頭孢菌素的藥物。（４）喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案。（５）青霉素與四環(huán)素類藥物聯(lián)合方案。３．手術治療（１）手術指征①藥物治療無效：疑有膿腫，經藥物治療４８～７２ｈ，體溫持續(xù)不降，患者中毒癥狀加重。②膿腫持續(xù)存在：藥物治療病情好轉，繼續(xù)控制炎癥２～３周，包塊仍未消失者。③膿腫破裂：突１４然腹痛加劇，腹部拒按。（２）手術方式經腹或腹腔鏡手術。４．中藥治療活血化淤、清熱解毒藥物。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥二、慢性盆腔炎慢性盆腔炎常為急性盆腔炎未能徹底治療，或患者體質差病程遷延所致，但也可無急性經過。機體抵抗力差時，可有急性發(fā)作。病理類型有慢性子宮內膜炎；慢性輸卵管炎、輸卵管積水、輸卵管卵巢炎及輸卵管卵巢囊腫；慢性盆腔結締組織炎?！静∫颉科咸亚蚓?、鏈球菌、大腸埃希菌及厭氧菌，其次為淋病奈瑟菌和沙眼衣原體等引起的急性盆腔炎未能治愈。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）慢性盆腔痛常有下腹部墜脹、疼痛及腰骶部酸痛，勞累、性交及月經前后加劇。（２）不孕及異位妊娠。（３）月經異常月經過多或月經失調。（４）全身癥狀可有低熱、疲倦、神經衰弱癥狀。２．輔助檢查（１）Ｂ超可協(xié)助診斷。（２）必要時行腹腔鏡檢查?！局委煛浚保訉m內膜炎（１）對產后、流產后疑有胎盤胎膜殘留者，抗生素治療后清宮。（２）老年性子宮內膜炎全身抗生素治療，必要時小劑量雌激素，宮腔積膿行擴宮術。２．輸卵管炎或輸卵管卵巢炎（１）物理療法激光、短波、超短波、微波、離子透入等。１５（２）中藥治療濕熱型清熱利濕、活血化淤，寒凝氣滯型溫經散寒、行氣活血。（３）抗生素治療對于年輕需保留生育功能者，或急性發(fā)作時可以應用，同時采用抗衣原體藥物治療。第一篇婦科診療常規(guī)（４）其他藥物治療α－糜蛋白酶５ｍｇ或透明質酸酶１５００Ｕ，肌肉注射，隔日１次，７～１０ｄ為一療程。（５）手術治療①指征：感染灶反復急性發(fā)作或有嚴重盆腔疼痛者。②手術方式：行單側附件切除術或全子宮加雙側附件切除術，年輕婦女保留卵巢功能。３．輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫行手術治療，年輕要求生育患者行輸卵管造口術或開窗術；無生育者要求行患側附件切除術。三、生殖器結核由結核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥稱為生殖器結核，又稱結核性盆腔炎。病理類型有輸卵管結核、子宮內膜結核、卵巢結核、宮頸結核和盆腔腹膜結核，其中輸卵管結核最為常見。近年來發(fā)病率有升高趨勢?！静∫颉拷Y核分枝桿菌引起的女性生殖器炎癥。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）不孕多因不孕就診。（２）月經失調早期經量過多，晚期月經稀少或閉經。（３）下腹墜痛盆腔炎癥和粘７連引起，經期加重。（４）全身癥狀活動期可有發(fā)熱、盜汗、乏力、食欲不振等，但臨床不多見。（５）體征１）子宮發(fā)育差，活動受限，附件增粗感或有包塊。２）伴結核性腹膜炎時可有腹部柔韌感、壓痛、腹部包塊及腹１６水征。２．輔助檢查（１）子宮內膜病理檢查診斷最可靠依據。１）經期前１周或月經來潮６ｈ內行刮宮術，此時陽性率最高。２）術前３ｄ及術后４ｄ每日肌注鏈霉素０．７５ｇ及口服異煙肼第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥０．３ｇ，以防刮宮引起擴散。３）刮宮時注意刮取子宮角部內膜并送病檢。４）病檢陰性結果不能排除診斷，有條件可作結核菌培養(yǎng)。（２）Ｘ線檢查１）胸部Ｘ線拍片，必要時消化道或泌尿系統(tǒng)Ｘ線檢查，以便發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶。２）盆腔Ｘ線拍片發(fā)現(xiàn)孤立鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結結核病灶。３）子宮輸卵管碘油造影有下列征象可能有子宮內膜結核：①宮腔呈不同形態(tài)和不同程度狹窄或變形，邊緣呈鋸齒狀；②輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直；③在相當于盆腔淋巴結、輸卵管、卵巢部位有鈣化灶；④碘油進入子宮一側或兩側靜脈叢。４）子宮輸卵管碘油造影對診斷幫助較大，造影前后應用抗結核藥物。（３）腹腔鏡檢查可觀察腹膜及生殖器表面結節(jié)，并可活檢。（４）結核菌檢查月經血或宮腔刮出物或腹腔液檢查結核菌。１）涂片抗酸染色查結核菌。２）結核菌培養(yǎng)：準確，但１～２月才有結果。３）ＰＣＲ技術檢測。（５）結核菌素試驗１）陽性說明體內曾有結核分枝桿菌感染。２）強陽性說明目前仍有活動性病灶。３）陰性一般表示未有過結核分枝桿菌感染。（６）其他１７１）白細胞記數分類中淋巴細胞增多。２）活動期紅細胞沉降率增快?！局委煛靠菇Y核治療為主，休息、營養(yǎng)為輔。１．抗結核藥物治療第一篇婦科診療常規(guī)（１）對９０％女性生殖器結核有效。（２）應遵循早期、聯(lián)合、規(guī)律、適量、全程的原則。（３）近年采用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素及吡嗪酰胺等聯(lián)合治療，療程６～９個月。（４）常用藥物１）異煙肼（ｉｓｏｎｉａｚｉｄ，ＩＮＨ，Ｈ）３００ｍｇ，每日１次頓服，或每周２～３次，每次６００～８００ｍｇ。２）利福平（ｒｉｆａｍｐｉｃｉｎ，Ｒ）每日４５０～６００ｍｇ，飯前（空腹）頓服。３）鏈霉素（ｓｔｒｅｐｔｏｍｙｃｉｎ，Ｓ）每日肌注０．５～０．７５ｇ。４）乙胺丁醇（ｅｔｈａｍｂｕｔｏｌ，Ｅ）每日口服０．７５～１ｇ。５）吡嗪酰胺（ｐｙｒａｚｉｎａｍｉｄｅ，Ｚ）每日１．５～２ｇ，分３次口服。（５）治療方案兩階段，前２～３個月為強化期，后４～６個月為鞏固期或繼續(xù)期。２ＳＨＲＺ／４ＨＲ：強化期２個月，每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺４種藥物聯(lián)合應用，后４個月鞏固期每日連續(xù)應用異煙肼、利福平。多用于初次治療患者。２ＳＨＲＺ／６ＨＲＥ：強化期每日鏈霉素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺４種藥物聯(lián)合應用２個月，鞏固期每日應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續(xù)６個月。多用于治療失敗或復發(fā)的患者。２．支持療法加強營養(yǎng)，急性期注意休息。３．手術治療（１）指征①盆腔包塊經藥物治療后縮小，但不能完全消退；②治療無效或治療后又反復發(fā)作者；③盆腔結核形成較大包塊或較大１８包裹性積液者；④子宮內膜結核嚴重，內膜破壞廣泛，藥物治療無效者。（２）手術范圍全子宮及雙附件切除術。年輕婦女盡量保留卵巢功能。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥第五節(jié)女性性傳播疾病性傳播疾?。ǎ螅澹酰幔欤欤簦颍幔睿螅恚椋簦簦澹洌洌椋螅澹幔螅?，ＳＴＤ）是指以通過性行為為主要傳播途徑的一組傳染病。病原體包括：細菌、病毒、螺旋體、支原體、衣原體、真菌、原蟲及寄生蟲等８類。一、淋病淋病是女性最常見的性傳播疾病，由淋病奈瑟菌（簡稱淋菌）引起，以泌尿生殖系統(tǒng)化膿性感染為主要表現(xiàn)?！静∫颉苛懿∧紊腥??！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）潛伏期多在不潔性交后２～１０ｄ出現(xiàn)癥狀。（２）急性感染時感尿頻、尿急、尿痛，白帶增多呈黃色膿性。（３）體征外陰、尿道口、尿道旁腺、前庭大腺、宮頸等處充血、紅腫，可有膿性分泌物。２．輔助檢查（１）分泌物涂片檢查宮頸或尿道口膿性分泌物涂片、革蘭染色，急性期可見中性粒細胞內有革蘭陰性雙球菌，可作初步診斷。（２）分泌物淋菌培養(yǎng)診斷淋病金標準。（３）ＰＣＲ技術檢測?！局委煛浚保皶r、足量、規(guī)范用藥原則。２．首選藥物以第３代頭孢菌素為主。１９（１）頭孢曲松鈉單次用藥２５０ｍｇ肌注；或頭孢噻肟鈉１ｇ單次肌注；不能耐受頭孢菌素類或喹諾酮類者可用大觀霉素４ｇ，單次肌注，療效可達９８％。（２）可同時加用阿奇霉素１ｇ單次口服；或多西霉素１００ｍｇ口第一篇婦科診療常規(guī)服，每日２次連用７ｄ。３．輕癥大劑量單次給藥，重癥連續(xù)每日給藥。４．同時應用抗衣原體藥物，部分淋病同時合并沙眼衣原體感染。５．孕期禁用喹諾酮及四環(huán)素類藥物。６．性伴侶同時治療。７．淋病性盆腔炎、傳染性淋病多用頭孢曲松鈉１ｇ，每日１次肌注，連續(xù)１０ｄ；或大觀霉素２ｇ每日２次肌注，連續(xù)１０ｄ，加用甲硝唑４００ｍｇ口服，每日２次連續(xù)１０ｄ；或多西霉素１００ｍｇ口服，每日２次連用１０ｄ。８．淋病孕婦，首選頭孢曲松鈉１ｇ，單次肌注，加用紅霉素０．５ｇ每日４次口服，連用７～１０ｄ。二、尖銳濕疣尖銳濕疣是由人乳頭病毒（ｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）感染引起鱗狀上皮疣狀增生病變的性傳播疾病。常與多種性傳播疾病同時存在?！静∫颉咳巳轭^病毒（ｈｕｍａｎｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）感染?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）潛伏期１～８個月，平均２～３個月。（２）癥狀常不明顯，可有外陰瘙癢、灼痛或性交后疼痛不適。（３）病灶主要發(fā)生在性交時易受損部位，如大、小陰唇，陰道前庭，尿道口、會陰部。（４）病灶主要表現(xiàn)為軟性、粉紅色或灰白疣狀丘疹，繼續(xù)增生形２０成乳頭狀、菜花樣或雞冠狀增生物。（５）妊娠期生長迅速，產后迅速縮小，甚至自然消退。２．輔助檢查（１）病理組織學檢查確診。（２）ＰＣＲ檢測ＨＰＶ－ＤＮＡ。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥【治療】１．藥物治療適用于小病灶。（１）５％鬼臼毒素（疣敵）每日涂藥２次，共３ｄ。（２）５％氟尿嘧啶軟膏局部用藥，每日２次，共３ｄ。（３）５０％三氯醋酸每周局部用１次。２．物理療法適用于病灶大、有蒂，可行激光、微波、冷凍、電灼治療。３．手術治療巨大病灶，先手術切除濕疣主體，待愈合后再采用藥物局部治療。三、生殖道沙眼衣原體感染沙眼衣原體（ｃｈｌａｍｙｄｉａｔｒａｃｈｏｍａｔｉｓ，ＣＴ）常與淋病奈瑟菌混合感染，主要經性交直接傳播，少數為接觸患者分泌物、污染衣物后受染?！静∫颉可逞垡略w感染?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）潛伏期７～１２ｄ。（２）可表現(xiàn)為宮頸管炎、子宮內膜炎，嚴重者可有輸卵管炎及盆腔炎。（３）妊娠早期易發(fā)生感染，晚期易發(fā)生胎膜早破。２．輔助檢查（１）細胞學檢查宮頸分泌物Ｇｉｅｍｓａ染色，找包涵體。（２）沙眼衣原體分離培養(yǎng)最敏感、特異方法。（３）沙眼衣原體抗原檢測法免疫熒光和酶聯(lián)吸附法。（４）沙眼衣原體核酸檢測ＰＣＲ技術檢測。２１（５）血清抗體檢測檢測衣原體ＩｇＧ、ＩｇＭ?！局委煛窟x用對細胞穿透性好的、半衰期長的抗菌素或用藥時間較長。１．多西環(huán)素１００ｍｇ，每日２次口服，連用７～１０ｄ。第一篇婦科診療常規(guī)２．阿奇霉素１ｇ，單次頓服。３．紅霉素５００ｍｇ，每日４次，連服７ｄ。４．氧氟沙星３００ｍｇ，每日２次，連服７ｄ。５．若感染嚴重，可延長用藥時間至１４ｄ，并加用其他抗生素。６．孕婦禁用多西環(huán)素和氧氟沙星，常用紅霉素、阿莫西林或阿奇霉素。７．性伴侶同時治療。四、生殖器皰疹生殖器皰疹是單純皰疹病毒（ｈｅｒｐｅｓｓｉｍｐｌｅｘｖｉｒｕｓ，ＨＳＶ）引起的性傳播疾病，７０％～９０％是由單純皰疹病毒Ⅱ型（ＨＳＶ－２，生殖型）引起，１０％～３０％由單純皰疹病毒Ⅰ型（ＨＳＶ－１，口型或上半身型）引起。【病因】單純皰疹病毒感染生殖器。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）性接觸史。（２）陰唇、陰蒂、宮頸、肛門等處出現(xiàn)大小不等的水泡，破損后形成表淺潰瘍、疼痛。（３）妊娠期感染易發(fā)生流產、早產、低體重兒。２．輔助檢查（１）培養(yǎng)、分離、鑒定病毒。（２）水泡底部刮片，Ｇｉｅｍｓａ染色查嗜酸性包涵體。（３）ＰＣＲ技術檢測ＨＳＶ－ＤＮＡ。２２（４）檢測ＨＳＶ抗體ＩｇＭ、ＩｇＧ?！局委煛繜o徹底治愈方法，原則為減輕癥狀，縮短病程。１．局部治療，保持清潔、干燥，生理鹽水局部擦洗。２．合并感染應用適當抗生素。３．抗病毒治療第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥（１）阿昔洛韋（ａｃｉｃｌｏｖｉｒ）每次２００ｍｇ，每日５次口服，連用７～１０ｄ，局部同時應用５％阿昔洛韋軟膏。（２）復發(fā)性皰疹者可用阿昔洛韋４００ｍｇ／次，每日３次口服，連用５ｄ；或選用伐昔洛韋（ｖａｌａｃｉｃｌｏｖｉｒ）３００ｍｇ，每日２次，連用５～７ｄ。（３）嚴重感染者可用阿昔洛韋５ｍｇ／ｋｇ，８ｈ／次靜脈滴注，連用５ｄ。４．原發(fā)性生殖道皰疹應早期終止妊娠；有軟產道皰疹者行剖宮產。五、梅毒梅毒是由蒼白密螺旋體引起的性傳播疾病，也是慢性全身性疾病。早期主要表現(xiàn)為皮膚黏膜損害，晚期侵犯心血管、神經系統(tǒng)等重要臟器?；济范驹袐D能通過胎盤將螺旋體傳給胎兒引起晚期流產、早產、死產或分娩先天梅毒兒。按梅毒發(fā)生及發(fā)展的過程分為三期，一、二期屬早期梅毒，病程在２年之內，三期屬晚期梅毒，病程在２年以上?！静∫颉可n白密螺旋體感染引起的性傳播疾病。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）一期梅毒感染后２～４周，大小陰唇內側或子宮頸部圓形硬結，直徑１～３ｃｍ，無痛、不癢，表面糜爛，稱硬下疳，常伴腹股溝淋巴結腫大。（２）二期梅毒感染后７～１０周出現(xiàn)全身癥狀，如發(fā)熱、頭痛、關節(jié)痛等；皮膚、黏膜出現(xiàn)皮疹，分布廣泛而對稱，形狀為斑疹、丘疹、膿皰疹、扁平濕疣等；可伴淺表淋巴結腫大。（３）三期梅毒病變累及各系統(tǒng)的組織和器官，形成心血管系２３統(tǒng)、神經系統(tǒng)梅毒及某些臟器梅毒瘤（也稱樹膠腫）等。（４）先天梅毒（胎傳梅毒）早期梅毒孕婦的胎兒５０％死亡，５０％發(fā)生胎傳梅毒。早期先天梅毒（２歲以內）與成人二期梅毒相似，晚期先天梅毒（２歲以上）與成人三期梅毒相似。第一篇婦科診療常規(guī)（５）潛伏梅毒無梅毒臨床癥狀和體征，梅毒血清學試驗陽性者。感染期限在２年以內的稱為早期潛伏梅毒，病期在２年以上者稱為晚期潛伏梅毒。２．輔助檢查（１）病原體檢查刮取皮損組織液或淋巴結穿刺液，放于玻片上，滴加生理鹽水后置暗視野顯微鏡下檢查，根據螺旋體強折光性和運動方式進行判斷，可以確診。（２）梅毒血清學檢查１）非梅毒密螺旋體抗原血清試驗是梅毒常規(guī)篩查方法，用于普查、婚檢，敏感性高、特異性低。２）密螺旋體抗原血清試驗測定血清特異性抗體。３）腦脊液檢查神經梅毒時腦脊液淋巴細胞≥１０×１０６／Ｌ，蛋白＞５０ｍｇ／ｄｌ，性病研究實驗室試驗（ＶＤＲＬ）陽性?！局委煛浚保缙诿范景ㄒ弧⒍诩霸袐D早期梅毒。（１）首選青霉素療法，普魯卡因青霉素８０萬Ｕ，肌內注射，每日１次，連用１０～１５ｄ；或芐星青霉素２４０萬Ｕ，兩側臀部肌內注射，每周１次，連續(xù)３次。（２）若青霉素過敏，改用紅霉素０．５ｇ，６ｈ／次，連服１５ｄ；或多西環(huán)素１００ｍｇ每日２次口服，連用１５ｄ。２．包括三期梅毒、孕婦三期梅毒及晚期潛伏梅毒（１）首選青霉素療法，普魯卡因青霉素８０萬Ｕ，肌內注射，每日１次，連用２０ｄ，必要時間隔２周后重復治療一療程；或芐星青霉素２４０萬Ｕ，兩側臀部肌內注射，每周１次，連續(xù)３次。２４（２）若青霉素過敏，改用紅霉素０．５ｇ，６ｈ／次，連服３０ｄ。３．先天梅毒（１）腦脊液ＶＲＤＬ陽性者，普魯卡因青霉素５萬Ｕ／（ｋｇ·ｄ）肌內注射，連續(xù)１０～１５ｄ。（２）腦脊液正常者，芐星青霉素５萬Ｕ／（ｋｇ·ｄ）１次肌內注射。第一章女性生殖系統(tǒng)炎癥（３）若青霉素過敏，改用紅霉素７．５～１２．５ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分４次口服，連續(xù)３０ｄ。４．治愈標準（１）臨床治愈各種損害消退，癥狀消失。（２）血清學治愈抗梅毒治療２年內，梅毒血清學試驗由陽性轉為陰性，腦脊液檢查陰性。５．隨訪（１）梅毒經充分治療后，應隨訪２～３年。第１年每３個月隨訪１次，以后每半年隨訪１次，包括臨床及血清非密螺旋體抗原試驗。（２）若在治療后６個月內，血清滴度未下降４倍，應視為治療失敗或再感染，除需重新加倍治療外，還應考慮作腦脊液檢查，觀察有無神經梅毒。（３）多數一期梅毒在１年內、二期梅毒在２年內血清學試驗轉陰，少數晚期梅毒血清非密螺旋體抗體滴度低水平持續(xù)３年以上，可判為血清固定。六、陰虱病【病因】陰虱病是由虱子引起的皮膚病，主要由性接觸傳播，少數可經不潔的被褥及衣褲等傳染?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）性接觸史。（２）陰毛部瘙癢。（３）皮損主要為抓痕和血痂。（４）在恥骨部皮膚或陰毛上找到陰虱或虱卵可確診。２５【治療】１．剔除陰毛，煮洗內褲。２．百部３０ｇ，水煮后洗外陰。３．１％疥靈霜外用，每日１次，共３ｄ。第一篇婦科診療常規(guī)４．性伴侶同時治療。七、支原體感染支原體（ｍｙｃｏｐｌａｓｍａ）是居細菌和病毒之間、無細胞壁、能獨立生存的細小微生物。感染人類的支原體以女性生殖道分離出的人型支原體（ＭＨ）及解脲支原體（ＵＵ）最為常見。ＭＨ感染多引起陰道炎、宮頸炎和輸卵管炎，而ＵＵ則引起非淋菌性尿道炎。支原體感染屬機會感染，且常合并其他致病菌共同致病?！静∫颉恐гw感染，尤其是人型支原體及解脲支原體最為常見?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）性接觸史。（２）合并感染時，主要表現(xiàn)為非淋菌性尿道炎及生殖道其他炎癥。（３）孕婦感染可導致晚期流產、早產或死產。（４）新生兒ＵＵ感染可發(fā)生支原體肺炎和慢性肺炎。（５）ＭＨ感染可導致產婦產后盆腔炎、產后支原體血癥及新生兒支原體血癥。２．輔助檢查（１）支原體培養(yǎng)。（２）血清學抗體檢查。（３）ＰＣＲ檢測。【治療】２６１．選用四環(huán)素或克林霉素。２．孕婦首選紅霉素２５０ｍｇ，每日４次口服，連用１４ｄ。３．新生兒支原體感染，選用紅霉素２５～４０ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），分４次靜脈滴注或口服紅霉素，用藥７～１４ｄ。（李曉艷趙虹）第二章外陰上皮內非瘤樣病變和外陰瘙癢癥第二章外陰上皮內非瘤樣病變和外陰瘙癢癥第一節(jié)外陰上皮內非瘤樣病變外陰皮膚和黏膜硬化性苔癬和鱗狀增生，在過去稱外陰色素減退疾病，是女陰皮膚和黏膜組織發(fā)生變性及色素改變的一組慢性疾病。一、外陰鱗狀上皮增生【病因】可能與ＨＰＶ感染或者慢性炎癥或者損傷刺激有關?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）較嚴重的外陰瘙癢。（２）外陰皮損，抓痕、皸裂、潰瘍和苔癬樣變，顏色呈暗紅、粉紅或白色。２．輔助檢查（１）確診靠病檢。（２）白帶檢查排除白色念珠菌、陰道毛滴蟲感染。（３）血糖或尿糖檢查排除糖尿病?！局委煛浚玻罚保话阒委熗怅幘植壳鍧嵏稍铮儆么碳に幬锖褪澄?。２．藥物治療皮質激素局部治療。１％～２％氫化可的松軟膏或霜劑涂搽局部３～４次／ｄ。癥狀控制后逐漸減量停藥。３．手術治療僅適用于：①已有惡變或惡變可能者；②長期藥物第一篇婦科診療常規(guī)治療無效。行單純病灶切除或單純外陰切除。４．激光治療。二、外陰硬化性苔癬【病因】不明，可能與免疫遺傳等因素相關?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）外陰瘙癢較輕。（２）外陰皮膚和黏膜變白、變薄，失去彈性，萎縮。外陰及肛周區(qū)可見鎖孔狀珠黃色花斑樣或白色病損環(huán)。２．輔助檢查同外陰鱗狀上皮增生?！局委煛浚保话阒委熗怅幘植壳鍧嵏稍?，少刺激藥物和食物。２．藥物治療丙酸睪丸酮局部治療。２００ｍｇ丙酸睪丸酮加入１０ｇ凡士林油膏涂搽局部３～４次／ｄ，３～６月，癥狀控制后逐漸減量停藥?；颍保埃埃恚琰S體酮加入３０ｇ凡士林油膏涂搽局部。３．手術治療僅適用于：①已有惡變或惡變可能者；②長期藥物治療無效。行單純病灶切除或單純外陰切除。第二節(jié)外陰瘙癢癥外陰瘙癢癥是外陰各種病變引起的一種癥狀，也可以是全身瘙癢的一部分，也可發(fā)生于外陰完全正常者?！静∫颉坎幻?，可能與免疫遺傳等因素相關。２８【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）不同程度的外陰瘙癢。（２）外陰皮損，抓痕、血痂和繼發(fā)毛囊炎。（３）有時在陰毛間見到灰色的陰虱。第二章外陰上皮內非瘤樣病變和外陰瘙癢癥２．輔助檢查（１）必要時皮損部位作活檢。（２）白帶檢查白色念珠菌、陰道毛滴蟲感染。（３）血糖或尿糖檢查排除糖尿病。（４）妊娠瘙癢者檢查肝功和膽汁酸?！局委煛浚保话阒委熗怅幘植壳鍧嵏稍?，少用刺激藥物和食物。２．病因治療治療白色念珠菌、陰道毛滴蟲感染或糖尿病；陰虱者須剃除陰毛，２５％～５０％百部酊涂搽局部。３．對癥治療慢性瘙癢可用１％～２％氫化可的松軟膏或２％苯海拉明軟膏涂搽局部。癥狀控制后逐漸減量停藥。急性炎癥可用１％雷鎖辛加１‰利凡諾溶液濕敷后局部涂搽４０％氧化鋅油膏。嚴重瘙癢可口服撲爾敏４ｍｇ或苯海拉明２５ｍｇ。（沙慧蘭趙虹）２９第一篇婦科診療常規(guī)第三章早孕并發(fā)癥第一節(jié)流產妊娠２８周以前胎兒體重未達１０００ｇ而妊娠終止者為流產。妊娠終止在１２周前為早期流產，１２～２８周為晚期流產?！静∫颉浚保z傳基因缺陷（１）染色體數目異常。（２）染色體結構異常。２．母體因素（１）全身性疾病。（２）生殖器官異常。（３）內分泌異常。（４）不良習慣。（５）創(chuàng)傷刺激。３．免疫功能異常。４．環(huán)境因素。一、先兆流產【診斷依據】３０１．臨床表現(xiàn)（１）停經史，可伴早孕反應。（２）輕微下腹部疼痛。（３）少量陰道出血。（４）婦檢陰道內少量血液，子宮頸口閉；子宮增大符合或小于第三章早孕并發(fā)癥孕周。２．輔助檢查（１）尿妊娠試驗陽性，但陰性不能否定診斷。（２）超聲顯像妊娠５周時可見孕囊，６～７周時見胎心搏動和胚芽?！局委煛浚保话阒委熃陨?，多臥床休息，并給予安慰和精神支持。２．激素治療黃體酮２０～４０ｍｇ，１日１次，肌肉注射；絨毛膜促性腺激素（ｈＣＧ）１０００ＩＵ，１日１次或２０００ＩＵ，隔日１次，肌肉注射。二、難免流產指妊娠后下腹痛明顯，陰道出血多，子宮口張開或胎膜破裂，顯示流產在所難免?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）停經史，多有先兆流產癥狀。（２）陣發(fā)加劇的下腹部疼痛。（３）陰道出血增多，或陰道流液（胎膜破裂）。（４）婦檢陰道內多量血液，子宮頸口已開，有組織堵塞宮口；子宮增大符合或小于孕周。２．輔助檢查（１）尿妊娠試驗陽性。（２）超聲顯像宮內妊娠囊及胚胎，有時并宮腔積血?！局委煛恳唤洿_診，立即行刮宮或鉗刮術。三、不全流產３１不全流產指難免流產繼續(xù)發(fā)展，部分妊娠物排除體外?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)第一篇婦科診療常規(guī)（１）停經史，多有難免流產癥狀。（２）陣發(fā)加劇的下腹部疼痛，妊娠物排除后腹痛可稍緩解。（３）陰道出血增多，甚至發(fā)生失血性休克；有妊娠物排除。（４）婦檢陰道內多量持續(xù)性血液流出，子宮頸口已開，有組織堵塞宮口；子宮小于孕周。２．輔助檢查（１）尿妊娠試驗陽性。（２）超聲顯像宮內妊娠殘留物，有時并宮腔積血?！局委煛浚保唤洿_診，立即行刮宮或鉗刮術。２．出現(xiàn)休克者同時輸液輸血。３．抗生素預防感染。四、完全流產妊娠物已全部排除。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）停經史，多有難免流產癥狀。（２）妊娠物排除后腹痛緩解。（３）妊娠物排除后陰道出血減少。（４）婦檢陰道內少量血液流出，子宮頸口已閉，子宮接近正常大小。２．輔助檢查超聲顯像宮內無妊娠殘留物?！局委煛咳鐭o感染可不作特殊處理。３２五、稽留流產稽留流產指胚胎或胎兒已死亡滯留宮腔內尚未自然排出者?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)第三章早孕并發(fā)癥（１）停經史，曾有先兆流產癥狀。（２）早孕反應消失；中孕者胎動消失，腹部停止增大。（３）婦檢：陰道內少量血液流出，子宮頸口閉，子宮小于孕周，未聞及胎心。２．輔助檢查超聲顯像胚胎停止發(fā)育，無胎心搏動。【治療】１．查血常規(guī)及凝血功能，并相應治療。２．炔雌醇１ｍｇ，１日２次，口服，共５ｄ，或苯甲酸雌二醇６ｍｇ，１日１次，共３ｄ。３．小于１２周行刮宮術；大于１２周可用前列腺素或羊膜腔注射利凡若爾引產。六、習慣性流產習慣性流產指連續(xù)自然流產３次或以上者。【病因】１．早期流產病因（１）胚胎染色體異常。（２）免疫因素異常。（３）黃體功能不足。（４）甲狀腺功能低下。２．晚期流產病因（１）子宮畸形或發(fā)育不良。（２）宮頸內口松弛。（３）子宮肌瘤。【診斷依據】３３１．臨床表現(xiàn)（１）每次流產多發(fā)生于同一妊娠月份。（２）婦檢子宮畸形或發(fā)育不良、宮頸內口松弛、子宮肌瘤等。２．輔助檢查第一篇婦科診療常規(guī)（１）超聲顯像、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢確定有無子宮畸形或發(fā)育不良、子宮肌瘤等。（２）卵巢功能檢查是否有黃體功能不足。內分泌檢查有否甲狀腺功能低下。（３）男女雙方染色體檢查、血型鑒定，男方精液檢查。【治療】１．手術治療子宮畸形、宮頸內口松弛、子宮肌瘤等。２．黃體功能不足者在孕早期給予黃體酮２０ｍｇ，１日１次，肌肉注射或ｈＣＧ３０００Ｕ，隔日１次，肌肉注射。第二節(jié)妊娠劇吐妊娠劇吐指早孕反應嚴重，頻繁嘔吐，不能進食，以致體液失衡及新陳代謝障礙，甚至危及孕婦生命?！静∫颉浚保静《嘁娪诰襁^度緊張，神經系統(tǒng)功能不穩(wěn)定的年輕初孕婦。２．胃酸降低，胃腸道蠕動減弱。３．絨毛膜促性腺激素增多及腎上腺皮質激素減少?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）停經４０ｄ以上，出現(xiàn)早孕反應，頻繁嘔吐，逐漸加重，不能進食。（２）孕婦體重減輕，脫水征，尿量減少，甚至血壓下降，出現(xiàn)意識３４模糊、昏迷。２．輔助檢查（１）尿液檢查酮體“＋～＋＋＋”，比重升高，有時出現(xiàn)蛋白尿及管型。（２）血液檢查了解有無血液濃縮、血紅蛋白含量，查二氧化碳第三章早孕并發(fā)癥結合力了解有無酸中毒，檢測電解質及肝腎功能?！局委煛浚保?，補液，每日總量不少于３０００ｍｌ。２．補液中加入氯化鉀、維生素Ｂ６、維生素Ｃ，并用維生素Ｂ１肌肉注射。靜脈補充脂肪乳、氨基酸，有酸中毒者可給予碳酸氫鈉。３．病情好轉后逐漸增加進食，調整補液量。４．終止妊娠指征①持續(xù)黃疸；②持續(xù)蛋白尿；③體溫升高，持續(xù)３８℃以上；④心動過速（≥１２０次／ｍｉｎ）；⑤伴發(fā)Ｗｅｒｎｉｃｋｅ腦病。（沙慧蘭趙虹）３５第一篇婦科診療常規(guī)第四章異位妊娠受精卵在子宮體腔以外著床稱異位妊娠。第一節(jié)輸卵管妊娠【病因】１．輸卵管炎癥。２．輸卵管手術史。３．輸卵管發(fā)育不良或功能異常。４．輔助生殖技術。５．避孕失敗。６．子宮肌瘤或卵巢腫瘤機械性壓迫。７．子宮內膜異位癥?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）停經多有６～８周停經史。（２）陰道流血不規(guī)則少量陰道流血。（３）腹痛一側下腹部隱痛或突感一側下腹部劇痛，可擴散至全腹，伴惡心、嘔吐，肛門墜脹。（４）暈厥與休克腹部劇痛后出現(xiàn)暈厥，腹腔內出血過多出現(xiàn)失血性休克。３６（５）一般檢查痛苦面容，貧血貌，脈細速，血壓下降。（６）腹部檢查下腹有明顯壓痛及反跳痛，以患側為著，可有移動性濁音。（７）盆腔檢查陰道有來至宮腔的少許血液，宮頸舉痛，后穹隆飽滿有觸痛，子宮稍大質軟有漂浮感，宮旁可觸及不整形的包塊，觸第四章異位妊娠痛明顯。２．輔助檢查（１）ｈＣＧ測定血β－ｈＣＧ測定有診斷價值。（２）超聲檢查特別是陰道Ｂ型超聲。其特點是：宮腔內無妊娠囊，宮旁出現(xiàn)低回聲，其內有時可探及胚芽及心管搏動。（３）陰道后穹隆穿刺可抽出暗紅色不凝血。（４）子宮內膜病理檢查診刮切片中見到絨毛為宮內妊娠，僅見蛻膜有助于診斷異位妊娠。（５）腹腔鏡檢查鏡下可見一側輸卵管腫大，表面紫藍色，腹腔內有出血。（６）手術切除病灶常規(guī)病檢，確診為輸卵管妊娠。【治療】１．手術治療（１）根治手術適用于內出血并休克者，積極糾正休克同時，切除患側輸卵管。（２）保守手術適用于有生育要求的年輕患者，內出血不多，根據受精卵著床部位不同行胚胎擠出術或輸卵管切開術或節(jié)段切除并斷端吻合術。（３）腹腔鏡手術腹腔鏡下行根治手術或保守手術。２．藥物治療（１）化學藥物治療適用于早期輸卵管妊娠，有生育要求的年輕患者。符合下列條件可采用：①無藥物治療禁忌證；②輸卵管妊娠未發(fā)生破裂或流產；③輸卵管妊娠包塊直徑≤４ｃｍ；④血β－ｈＣＧ＜２０００Ｕ／Ｌ；⑤無明顯內出血。常用藥甲氨蝶呤（ＭＴＸ），０．４ｍｇ／（ｋｇ·ｄ），肌注，５ｄ為一療程；或ＭＴＸ１ｍｇ／ｋｇ，第１、３、５、７天，甲酰四氫葉酸鈣０．１ｍｇ／ｋｇ，３７第２、４、６、８天。治療期間監(jiān)測血β－ｈＣＧ及Ｂ型超聲。局部用藥可采用在Ｂ型超聲引導下穿刺或在腹腔鏡下將藥物直接注入輸卵管的妊娠囊內。（２）中藥治療活血化淤。第一篇婦科診療常規(guī)３．期待療法無須治療，適用于：①疼痛輕微，出血少；②隨診可靠；③無輸卵管妊娠破裂的證據；④血β－ｈＣＧ＜１０００Ｕ／Ｌ，且繼續(xù)下降；⑤輸卵管妊娠包塊直徑≤３ｃｍ或未探及；⑥無腹腔內出血。在期待過程中監(jiān)測生命體征，血β－ｈＣＧ及Ｂ型超聲。第二節(jié)卵巢妊娠【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)同輸卵管妊娠。手術探查見：①雙側輸卵管必須正常；②胚囊必須位于卵巢組織內；③卵巢及胚囊必須以卵巢固有韌帶與子宮相連；④胚囊壁上有卵巢組織。２．輔助檢查（１）～（４）同輸卵管妊娠。（５）手術切除病灶常規(guī)病檢，確診為卵巢妊娠。【治療】據病灶范圍作卵巢部分切除、楔形切除、卵巢切除或患側附件切除。第三節(jié)宮頸妊娠【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）停經多有６～２０周停經史。（２）陰道流血無痛性陰道流血逐漸增多甚至大出血。３８（３）婦檢宮頸變軟，顯著膨大呈桶狀，外口擴張，內口緊閉；子宮體大小及硬度正常。２．輔助檢查（１）ｈＣＧ測定陽性。（２）超聲檢查宮腔空虛，妊娠產物完全在宮頸管內。第四章異位妊娠（３）分段診刮宮腔內無妊娠產物。【治療】１．藥物治療ＭＴＸ２０ｍｇ，１日１次，肌肉注射，共５ｄ；或ＭＴＸ５０ｍｇ／ｍ２單次肌注，或ＭＴＸ５０ｍｇ直接注入妊娠囊內。須隨訪監(jiān)測血β－ｈＣＧ及陰道出血。２．藥物治療后在輸液備血下可行吸刮宮頸管術。３．上述治療效果不佳或流血不止時行雙側髂內動脈栓塞術必要時行全子宮切除術。第四節(jié)腹腔妊娠【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）早期多有輸卵管妊娠流產或破裂癥狀，后逐漸緩解。（２）腹部逐漸增大，胎動時有痛感，逐漸加重。（３）腹部檢查子宮輪廓不清，但胎體極易觸及，胎位異常。（４）婦檢宮頸位置上移，子宮小于孕月并偏向一側，胎兒位于子宮另一側。２．輔助檢查（１）ｈＣＧ測定陽性。（２）超聲檢查宮腔空虛，妊娠產物完全在腹腔內?！局委煛科矢谷〕鎏海曁ケP附著部位及胎兒存亡久暫決定胎盤去留，困難時將其留在腹腔內，加強抗感染治療。（沙慧蘭趙虹）３９第一篇婦科診療常規(guī)第五章婦科急腹癥第一節(jié)黃體破裂黃體血管化時期，容易破裂，一般先內部出血，使囊內壓增加，引起破裂、出血。或排卵時，卵泡表面破裂而出血?！静∫颉浚保捎谥参锷窠浵到y(tǒng)的影響，使卵巢功能變化或卵巢酶系統(tǒng)功能過度增強，造成凝血機制障礙，呈出血傾向。２．外傷、卵巢受直接或間接外力作用。３．盆腔炎癥。４．卵巢子宮充血?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）無停經史，多發(fā)生在月經后半周期，伴或不伴有陰道出血。（２）突發(fā)一側下腹劇痛，輕者短時間后緩解，重者繼之波及全腹，伴肛門墜感。（３）輕者僅有下腹壓痛，重者可有全腹壓痛，反跳痛，腹直肌強直不如彌漫性腹膜炎明顯，出血多時有移動性濁音，以及休克表現(xiàn)。（４）婦檢有宮頸舉痛，后穹隆飽滿，患側附件區(qū)觸痛明顯。２．輔助檢查４０（１）血常規(guī)（２）后穹隆穿刺可有不凝血。（３）Ｂ超可見腹腔內液性暗區(qū)?！局委煛浚保p者可臥床休息，使用止血劑，嚴密觀察，癥狀如緩解則不需第五章婦科急腹癥要手術。２．重者往往內出血比較多，伴有休克癥狀，應立即手術。３．手術以修補卵巢為主，切除物送病檢除外卵巢妊娠。４．無禁忌者可采用腹腔鏡手術吸取腹腔內積血，破口激光或電凝止血。５．積極輸血補液抗炎治療。第二節(jié)卵巢囊腫蒂扭轉【病因】１．卵巢囊腫或卵巢腫瘤若蒂部較長，囊實部位不一，重心和極性改變，在體位改變或腸蠕動或在空間范圍相對大時易發(fā)生扭轉，如跳躍、轉身、翻滾、倒立等動作時。２．妊娠中期、或產后囊腫或腫瘤有較大的活動空間易發(fā)生扭轉?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）既往有卵巢腫瘤的病史。（２）突發(fā)下腹痛，伴惡心、嘔吐。一般不發(fā)熱。（３）下腹部可觸及壓痛的囊性腫塊。（４）婦檢一側附件區(qū)可觸及蒂部壓痛的囊性腫塊。（５）血象多正常，偶有白細胞增多。２．輔助檢查Ｂ超檢查發(fā)現(xiàn)盆腔腫物?！局委煛苛⒓词中g，切除腫瘤。第三節(jié)卵巢囊腫破裂４１【病因】１．腹部重擊。２．分娩。第一篇婦科診療常規(guī)３．性交。４．婦科檢查及穿刺。５．卵巢腫瘤生長過快?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）既往有卵巢腫瘤的病史。（２）突然發(fā)生的一側下腹痛，逐漸加劇，繼而全腹痛，同時可伴有惡心、嘔吐及肛門墜脹感，癥狀的輕重與內出血的量及溢出物性質有關。（３）婦檢有宮頸舉痛，一側附件區(qū)可觸及囊性、張力不大腫塊，或發(fā)現(xiàn)既往存在的附件區(qū)腫物消失或縮小。（４）腹部檢查可有局限或彌漫性壓痛、反跳痛、肌緊張或移動性濁音。２．輔助檢查（１）后穹隆穿刺。（２）Ｂ超檢查盆腔腫物縮小或囊壁塌陷。【治療】立即剖腹探查，切除腫瘤，術中徹底清洗腹腔，有條件時盡量送冰凍切片檢查，必要時擴大手術范圍。積極補液抗炎治療。第四節(jié)漿膜下肌瘤蒂扭轉【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）突然一側下腹疼痛，疼痛的程度與扭轉的程度有關，輕度腹４２痛較輕，可隨體位的轉換而自然緩解。扭轉１圈以上者腹痛較重，難以自行緩解。（２）下腹有壓痛，有時可觸及腫塊，伴有惡心，嘔吐。（３）婦檢盆腔內有一腫塊與子宮相連，可分清腫塊與子宮的境界，有時子宮體可能增大。第五章婦科急腹癥２．輔助檢查Ｂ超可見到婦檢不能明確的腫物?！局委煛看_診后立即切除肌瘤，年齡較大者可考慮切除子宮。扭轉肌瘤多較孤立，無禁忌時可考慮行腹腔鏡手術。積極行抗炎治療。第五節(jié)子宮肌瘤紅色變性由于肌瘤體積迅速改變，肌瘤內發(fā)生血管破裂，出血彌散于組織內引起劇烈腹痛?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）妊娠期，分娩后或月經期，多既往有子宮肌瘤病史。（２）劇烈腹痛，伴惡心與嘔吐、體溫上升、血白細胞計數升高等。２．輔助檢查Ｂ超可以檢出子宮肌瘤。【治療】保守性療法如臥床休息、補液、止痛對大多數病例有效，否則須行肌瘤摘除術。原則上在妊娠期盡量不要做子宮肌瘤切除術，但疼痛持續(xù)或診斷不確定時，則必須行剖腹探查。第六節(jié)殘角子宮妊娠【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）有停經史。（２）婦檢子宮無明顯增大，在子宮一側上方捫及小于停經月份的軟包塊。４３（３）疑為異位妊娠而停經時間較長（超過３個月）。（４）早期破裂與輸卵管妊娠破裂相似。（５）中期破裂與間質部破裂相似。（６）晚期妊娠破裂，原有胎動及胎心在子宮破裂后立即消失，與第一篇婦科診療常規(guī)腹腔妊娠難以鑒別。２．輔助檢查（１）Ｂ超可以看見宮腔內無妊娠征象，子宮外上方可見妊娠囊，并可見到周邊清晰的胎盤回聲與較厚的肌壁回聲，妊娠包塊與子宮交界處可見明顯切跡；于包塊破裂后可見包塊內妊娠囊縮小，內部模糊，并伴有有盆腔內暗區(qū)。（２）查血ｈＣＧ升高。（３）后穹隆穿刺，有破裂時可抽出不凝血。（４）腹腔鏡檢查?！局委煛苛⒓雌矢固讲槊鞔_診斷后切除殘角子宮。積極輸血、補液，抗炎治療。（閔潔趙虹）４４第六章外陰腫瘤第六章外陰腫瘤第一節(jié)外陰良性腫瘤外陰良性腫瘤主要有：乳頭瘤、纖維瘤、脂肪瘤、汗腺瘤等，皮膚可發(fā)生的良性腫瘤，外陰均可發(fā)生?！驹\斷依據】１．臨床表現(xiàn)較少見。主要表現(xiàn)為外陰可見一逐漸長大的、界限清楚的包塊。２．輔助檢查一般無需特殊檢查。【治療】１．一般治療完整切除腫瘤，送病理檢查確診。２．特殊類型的治療前庭大腺囊腫，可行開窗手術；色素痣的切除范圍，須達痣周圍以外至少２ｃｍ，深達筋膜上，防止切除不全及潛在惡性復發(fā)的擴散；外陰血管瘤及較小的囊腫，一般不需治療，血管瘤如需治療應防止出血。第二節(jié)外陰上皮內瘤變【病因】１．病毒感染。２．性傳播性疾病。４５３．肛門－生殖道瘤變。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)（１）可有外陰瘙癢或無明顯癥狀。第一篇婦科診療常規(guī)（２）外陰病變部位皮膚呈苔蘚樣，白色或紅色，或角化不全斑塊，位于黏膜部位病變呈粉紅色或棕色斑點狀，略高于黏膜表面，病變表面可有破損，滲出及結痂。肉眼不能分辨其良、惡性。２．輔助檢查本病須活檢才能確診，采用多點活檢及甲苯胺藍染色部位活檢?！局委煛勘静∫允中g治療為主。ＣＩＮⅠ級：可用激光或冷凍治療，或局部完整切除病灶。ＣＩＮⅡ級：多用局部完整切除病灶。ＣＩＮⅢ級：擴大局部切除術，切緣距病變至少５ｍｍ及外陰修復術。如果病變范圍廣，創(chuàng)面較大，可考慮植皮，以免影響性功能。凡切除標本均應行冰凍切片檢查，如發(fā)現(xiàn)浸潤癌，須擴大手術范圍。一般老年婦女適宜行單純外陰切除術。第三節(jié)外陰惡性腫瘤【病因】１．外陰營養(yǎng)障礙疾病，如外陰白斑等。２．梅毒性慢性潰瘍。３．外陰部慢性炎癥刺激。４．病毒因素，如單純皰疹病毒Ⅱ型、人乳頭狀瘤病毒、巨細胞病毒等病毒感染。【診斷依據】１．臨床表現(xiàn)４６（１）早期可無癥狀。有癥狀可表現(xiàn)為：外陰瘙癢、外陰糜爛、潰瘍或腫物，如伴感染則局部有滲出，或出血和疼痛。（２）晚期可伴有泌尿系統(tǒng)癥狀或排便困難以及消瘦等惡液質表現(xiàn)。（３）腫瘤可發(fā)生于外陰的任何部位，單發(fā)或多發(fā)。病變可呈結第六章外陰腫瘤節(jié)狀、菜花狀，或糜爛、潰瘍狀，邊界清楚，不規(guī)則，癌組織脆，基底部硬。（４）腹股溝淋巴結腫大。２．輔助檢查凡可疑者均應做多點病理檢查證實?！局委煛浚保中g治療Ⅰ期：病灶位于一側外陰，外陰廣泛切除及患側腹股溝淋巴結清掃術；病灶位于中央則行外陰廣泛切除及清掃雙側淋巴結。Ⅱ期：腹股溝深淋巴結陰性者，外陰廣泛切除及雙側腹股溝深淺淋巴結，如患側陽性應加切患側盆腔淋巴結，如雙側均陽性，應切除雙側盆腔淋巴結。Ⅲ期：在廣泛切除及雙側腹股溝及盆腔淋巴結清掃的基礎上，視病變范圍可切除尿道前部或（和）肛門皮膚。Ⅳ期：侵犯肛管和（或）下段直腸陰道隔者，外陰廣泛切除，下段直腸和肛管切除，人工肛門形成術及雙側腹股溝，盆腔淋巴結清掃術。侵犯尿道上段和（或）膀胱三角區(qū)者，外陰廣泛切除，全尿道和部分膀胱切除，人工膀胱成形術及雙側腹股溝及盆腔淋巴結清掃術。２．其他治療（１）放療為輔助治療，適于不能耐受手術及手術未能完全切除病灶者，術后發(fā)現(xiàn)標本切緣累及者可加放療。（２）化療作為晚期或復發(fā)癌的輔助治療。（閔潔趙虹）４７第一篇婦科診療常規(guī)第七章陰道腫瘤第一節(jié)陰道良性腫瘤陰道良性腫瘤包括：平滑肌瘤、纖維肌瘤、乳頭狀瘤及神經纖維瘤等，其中以平滑肌瘤常見?！驹\斷依據】１．腫瘤較小時臨床無癥狀。２．白帶增多，陰道出血，下墜感。３．膀胱、直腸壓迫癥狀尿頻、尿急、大小便困難。４．婦科檢查陰道壁上有實性、質硬、邊界清楚的腫塊?！局委煛恐委煵捎檬中g切除。第二節(jié)陰道腺病陰道腺病是指陰道的正常鱗狀上皮被腺上皮所代替?！静∫颉筷幍老俨〉牟∫虿幻鳎话阏J為與母親在妊娠期時服用大量雌激素如己烯雌酚等有關?！驹\斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）白帶增多、性交痛、血性分泌物、陰道灼熱感。４８（２）部分患者無任何癥狀。（３）婦科檢查陰道壁散在小結節(jié)，或黏膜紅斑、雞冠狀突起。２．輔助檢查（１）陰道鏡下可見到與宮頸所見極為相似的轉變區(qū)，可見腺體開口，腺囊腫或柱狀上皮島。第七章陰道腫瘤（２）病理檢查見到陰道黏膜有腺體。【治療原則】１．無癥狀的病人，組織學無不典型增生者，可不做治療，進行隨診；小病灶可做局部切除，也可應用電灼、冷凍、激光等治療。２．對病變廣泛、合并不典型增生者，可行部分陰道切除。第三節(jié)陰道上皮內瘤變陰道上皮內瘤變是指局限于陰道上皮層內的不同程度的非典型增生病灶，是陰道浸潤性癌的癌前病灶?！静∫颉浚保c性傳播性疾患有關，尤其與乳頭狀瘤病毒（ＨＰＶ）感染有關。２．宮頸癌或外陰癌放射治療和免疫抑制劑治療后。３．絕經后上皮萎縮。【診斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）可無癥狀或僅有陰道分泌物增多或接觸性陰道出血。（２）婦科檢查陰道黏膜可無異常，或僅呈糜爛。２．輔助檢查（１）陰道細胞學涂片發(fā)現(xiàn)核異質細胞。（２）陰道鏡下?？砂l(fā)現(xiàn)陰道上皮出現(xiàn)白色點滴狀和微粒狀的結構。（３）直接活檢或在陰道鏡下活檢，送病理檢查。【治療原則】４９１．對年輕患者，病變程度輕微不需積極治療，而要定期細胞學檢查或陰道鏡檢查。２．對較嚴重的陰道上皮內瘤變，可采用雌激素治療（雌激素軟膏置于陰道深處，每３晚１次，連用３～６月）或激光治療。第一篇婦科診療常規(guī)３．陰道上皮內瘤變的手術方式局部陰道切除、部分或全部陰道切除術。第四節(jié)陰道癌【病因】１．皰疹病毒感染。２．人類乳頭狀瘤病毒感染。３．艾滋病。４．化療及輻射。５．孕期使用己烯雌酚治療的母親所生出的女嬰日后易患陰道腺癌。一、陰道鱗狀上皮癌【診斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）早期無明顯癥狀或陰道分泌物增多和接觸性出血。（２）陰道排惡臭液、無痛性陰道出血。（３）向周圍侵犯時出現(xiàn)尿頻、尿急、大便秘結、腰骶部疼痛等。（４）婦科檢查早期僅為糜爛狀；浸潤癌病灶多為外生型，也可為潰瘍型、扁平狀黏膜下型或陰道旁浸潤型。２．輔助檢查（１）陰道壁上可疑組織活檢，明確診斷。（２）診斷性刮宮，了解宮頸管、子宮內膜有無癌灶存在。５０（３）膀胱鏡、結腸鏡檢查，排除癌灶侵犯。【治療原則】１．放射治療是陰道鱗狀上皮癌的最常用治療手段（１）對原發(fā)灶采用腔內和組織內插植放射治療。（２）對可能轉移的繼發(fā)灶采用體外放射治療。第七章陰道腫瘤２．年齡大、無生育要求、以前有盆腔放療史和晚期累及直腸和膀胱者，可采用手術治療。（１）癌灶位于陰道上段，行全宮、大部分陰道切除術及盆腔淋巴結清掃術。（２）癌灶位于陰道下段，行外陰下段、陰道切除術及雙側腹股溝淋巴結清掃術。（３）癌灶位于陰道中段或多中心者，行全宮、全陰道切除術及腹股溝、盆腔淋巴結清掃術。（４）癌灶累及尿道、膀胱或直腸，行前盆或后盆器官切除術及盆腔或加腹股溝淋巴結清掃術。３．化療處輔助地位，有效藥物包括順鉑、博萊霉素和長春新堿等。二、陰道腺癌【診斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）早期無明顯癥狀。（２）陰道排液、陰道出血。（３）向周圍侵犯時出現(xiàn)尿頻、尿急、大便秘結、腰骶部疼痛等。（４）婦科檢查病灶多為結節(jié)狀，也可為潰瘍狀、扁平斑塊。２．輔助檢查（１）陰道壁上可疑組織活檢，明確診斷。（２）病灶細小者，可在陰道鏡下活檢?！局委熢瓌t】１．手術方式可參考鱗癌的各種術式。５１２．放射治療（１）Ⅰ期患者采用組織內插植放射或陰道限線筒照射。（２）Ⅱ期患者加用全盆外照射。３．化療藥物常用阿霉素、更生霉素和環(huán)磷酰胺。第一篇婦科診療常規(guī)第五節(jié)陰道肉瘤一、陰道平滑肌肉瘤【診斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）陰道直腸疼痛。（２）陰道流液和陰道出血。（３）尿頻或排尿中斷，偶有下腹痛。（４）婦科檢查腫塊較硬實，呈局灶性增長。２．輔助檢查（１）如侵犯陰道黏膜可取組織作病理檢查。（２）如陰道黏膜光滑，可作穿刺活檢或切取活檢。【治療原則】１．手術是主要的治療手段，必須做局部廣泛切除，有時需前盆、后盆或全盆內臟清除術。２．化療方案常用ＡＤ、ＣＶＡＤ或ＣＡＤ方案。３．晚期患者手術后加用放療。二、陰道胚胎性橫紋肌肉瘤【診斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）血性陰道分泌物或陰道出血。５２（２）腫瘤伸出陰道口時可見透亮水腫的葡萄狀組織塊。（３）婦科檢查陰道新生物，呈葡萄狀。２．輔助檢查取組織作活檢明確診斷。【治療原則】１．手術治療為主，術式為全子宮、全陰道、部分外陰切除和盆腔第七章陰道腫瘤淋巴結切除，晚期采用全盆內臟清除術。２．手術前給予化療或放射治療可提高療效，化療常用ＶＡＣ方案。（閔潔趙虹）５３第一篇婦科診療常規(guī)第八章子宮頸腫瘤第一節(jié)子宮頸良性腫瘤常見的子宮頸良性腫瘤包括：子宮頸乳頭狀瘤、子宮頸乳頭狀纖維腺瘤?！驹\斷標準】１．臨床表現(xiàn)（１）常無明顯癥狀。（２）白帶增多。（３）婦科檢查宮頸上見乳頭狀突起。２．輔助檢查取組織作活檢明確診斷。【治療原則】病灶切除摘除腫瘤。第二節(jié)子宮頸上皮內瘤變子宮頸上皮內瘤變（ＣＩＮ）是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，根據細胞異型程度分３級。①ＣＩＮⅠ級：指輕度不典型增生。②ＣＩＮⅡ級：指中度不典型增生。③ＣＩＮⅢ級：指重度不典型增生和原位癌?！驹\斷標準】５４１．臨床表現(xiàn)（１）常無明顯癥狀。（２）可有接觸性出血。（３）婦科檢查宮頸光滑或僅見局部紅斑、白色上皮，或宮頸糜爛。第八章子宮頸腫瘤２．輔助檢查（１）宮頸細胞學檢查如發(fā)現(xiàn)核異質細胞（ＳＬＩＬ、ＨＳＩＬ），應作宮頸活組織檢查。（２）陰道鏡檢查可觀察宮頸表面血管情況；在可疑部位或多點取材活檢。（３）宮頸和宮頸管活組織檢查是確診子宮頸上皮內瘤變最可靠和必不可少的方法。【治療原則】１．ＣＩＮＩ級可選用冷凍或激光治療，對無明顯病灶者可按炎癥處理，每２～３個月復查宮頸刷片細胞學。２．ＣＩＮＩＩ級可選用冷凍、激光或宮頸錐切術。３．ＣＩＮＩＩＩ級多主張作全子宮切除術。對年輕、要求保留生育功能者可行宮頸錐切術，術后定期隨訪。第三節(jié)子宮頸癌【病因】１．人乳頭瘤病毒感染是宮頸癌的主要危險因素。其中ＨＰＶ－１６型與宮頸癌發(fā)病的關系最為密切，其次為１８、３１及３３型。２．性行為婚產情況及性生活紊亂，如初次性交過早、早婚、多個性伴侶和宮頸癌密切相關。３．早年分娩、密產、多產。４．高危男子有陰莖癌、前列腺癌或前妻患有宮頸癌?！驹\斷標準】１．臨床表現(xiàn)５５（１）早期宮頸癌常無癥狀或僅有少量接觸性出血。（２）陰道不規(guī)則流血。（３）陰道排液增多。（４）晚期癌的癥狀尿頻、尿急、大便秘結、下肢腫痛、消瘦、全第一篇婦科診療常規(guī)身衰竭等。（５）婦科檢查鏡下早期浸潤癌宮頸光滑或僅有宮頸糜爛的表現(xiàn)；外生型宮頸癌見宮頸有息肉狀、乳頭狀、菜花狀贅生物；內生型見宮頸肥大、質硬，宮頸膨大如桶狀。晚期癌組織壞死脫落形成潰瘍或空洞。癌灶浸潤陰道壁時可見陰道壁有贅生物。如向宮旁浸潤，可捫及子宮兩側增厚、結節(jié)狀。２．輔助檢查（１）宮頸細胞學檢查如發(fā)現(xiàn)癌細胞或核異質細胞（ＳＬＩＬ、ＨＳＩＬ）應作宮頸活組織檢查。ＨＰＶ檢測配合宮頸細胞學檢查可提高診斷的準確性。（２）宮頸和宮頸管活組織檢查是確診宮頸癌和癌前病變最可靠和必不可少的方法。（３）陰道鏡檢查觀察宮頸表面有無異型細胞及血管走向等改變；可指導活檢，在可疑部位或多點取材活檢。（４）宮頸錐切術當多次宮頸細胞學檢查結果陽性而宮頸活檢結果陰性，或活檢為原位癌，而臨床不能排除浸潤癌時，可考慮做宮頸錐切術。（５）影像學和內鏡檢查Ｂ型超聲、ＣＴ、ＭＲＩ、淋巴管造影、膀胱鏡、結腸鏡、靜脈腎盂造影等可了解病變侵犯的程度，協(xié)助進行臨床分期。（６）篩查程序根據ＴＢＳ分類，在診斷處理方面，原則如下：１）結果陰性，則每年定期復查。２）結果為不典型鱗狀細胞（ＡＳＣ）或不典型腺細胞，３～６個月后復查。對不能除外高度鱗狀上皮內瘤變（ＡＳＣ－Ｈ）和持續(xù)２次以上的未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（ＡＳＣ－ＵＳ）應立即行陰道鏡檢查。如果為ＡＳＣ－ＵＳ或不典型腺細胞，但ＨＰＶ檢測陽性，也５６應立即行陰道鏡檢查、活檢，或行頸管診刮。３）結果為ＣＩＮⅠ，可隨訪觀察，３個月后重復宮頸脫落細胞檢查。復查陽性者，尤其對ＨＰＶ陽性者，應在陰道鏡下行組織活檢，以及ＨＰＶ檢測。４）結果為ＣＩＮⅡ、ＣＩＮⅢ，應在陰道鏡下行組織活檢及ＨＰＶ檢第八章子宮頸腫瘤測。５）結果為可疑鱗癌、腺癌，應在陰道鏡下行組織活檢以及ＨＰＶ檢測?！九R床分期】見表１－８－１。表１－８－１國際婦產科聯(lián)盟（ＦＩＧＯ）宮頸癌臨床分期期別腫瘤范圍０期原位癌Ⅰ期宮頸癌局限在子宮（癌擴展到宮體，不影響分期）鏡下浸潤癌。所有肉眼可見的病灶，包括淺表浸潤，均歸于Ⅰａ期，Ⅰａ浸潤間質深度最大不超過５ｍｍ＊，水平方向不超過７ｍｍⅠａ１間質浸潤深度不超過３ｍｍ，水平寬度≤７ｍｍⅠａ２間質浸潤深度３～５ｍｍ，水平寬度≤７ｍｍⅠｂ臨床可見癌灶局限于宮頸，或者鏡下病灶＞Ｉａ２期Ⅰｂ１臨床可見癌灶最大徑線≤４ｃｍⅠｂ２臨床可見癌灶最大徑線＞４ｃｍⅡ期病灶超出宮頸子宮，但未達骨盆壁或未達陰道下１／３Ⅱａ累及陰道上２／３，但無宮旁浸潤Ⅱｂ有宮旁浸潤，但未達骨盆壁腫瘤擴展到骨盆壁或侵犯到陰道下１／３，有腎積水或腎無功能（非Ⅲ期癌所致的腎盂積水或腎無功能者除外）Ⅲａ腫瘤累及陰道下１／３，但未達骨盆壁Ⅲｂ腫瘤侵犯到骨盆壁或引起腎積水或腎無功能ＩＶ期癌播散超出真骨盆或癌浸潤膀胱黏膜及直腸黏膜Ⅳａ腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜Ⅳｂ遠處轉移＊無論從腺上皮或者表面上皮起源的病變，從上皮的基底膜量起浸潤深度不超過５５７ｃｍ。是否浸潤靜脈或淋巴脈管區(qū)域，均不影響分期。【治療原則】根據臨床分期、病理類型、患者年齡、全身情況及醫(yī)療設備、技術水平等選擇手術、放療或化療等方法。治療原則如下：第一篇婦科診療常規(guī)１．ＣＩＮＣＩＮＩ級按炎癥處理；ＣＩＮＩＩ級可選用電凝、冷凍、激光或宮頸錐切術，術后每３～４個月復查宮頸刷片細胞學；ＣＩＮＩＩＩ級多主張作全子宮切除術。對年輕、要求保留生育功能者可行宮頸錐切術或宮頸電刀環(huán)切術（ｌｏｏｐｅｌｅｃｔｒｏｓｕｒｇｉｃａｌｅｘｃｉｓｉｏｎｐｒｏｃｅｄｕｒｅ，ＬＥＥＰ），既盡可能切除病灶，又最大限度地減少對生育功能的影響，術后定期隨訪。２．Ⅰａ１期一般主張作全子宮切除術。年輕患者可保留卵巢。對年輕要求保留生育功能者，若病灶浸潤深度小于３ｍｍ，且沒有累及淋巴、血管區(qū)，可作宮頸錐切術，只要錐切邊緣正常，可不再作子宮切除術。３．Ⅰａ２～Ⅱａ期廣泛子宮切除術（子宮根治術）和雙側盆腔淋巴結清掃術。對年輕患者，卵巢若正?？梢员Ａ簟Ｈ绻g后病理檢查發(fā)現(xiàn)淋巴結、宮旁和手術切除的陰道邊緣有病灶浸潤，則應接受放療同時配合以順鉑為主的化療。４．Ⅱｂ、Ⅲ和Ⅳａ期放療同時加化療。放療包括體外照射和腔內照射，同時配合以順鉑為基礎的化療（如順鉑或順鉑加氟尿嘧啶）。５．Ⅳｂ期放療可用于緩解盆腔及遠處轉移病灶，同時可給予化療?？蛇x用的方案有順鉑、異環(huán)磷酰胺、依立替康（ｉｒｉｎｏｔｅｃａｎ）、順鉑加異環(huán)磷酰胺、順鉑加紫杉醇或吉西他濱（ｇｅｍｃｉｔａｂｉｎｅ）?！倦S訪】對于浸潤性宮頸癌病人，在初次治療后應進行隨訪監(jiān)測。大約有３５％的病人持續(xù)有癌腫存在或者腫瘤復發(fā)。復發(fā)性宮頸癌病人的１年生存率僅１０％～２０％。隨訪的目的是盡早發(fā)現(xiàn)腫瘤并給予可能性的治療機會。在頭２年內每年３次隨訪，第３～５５８年，每年２次隨訪，每次都給予宮頸細胞學和胸部Ｘ線檢查。對于雙側輸卵管卵巢切除的病人，應給予激素替代治療。宮頸腺癌并不是激素替代的禁忌證?！緦m頸癌合并妊娠】較少見。妊娠早、中