2024宮頸癌前病變切除性手術(shù)治療

達(dá)。WHO因此于2014年修訂的女性生殖器官腫瘤分類(lèi)提出將CIN2、而被各指南所推薦。文獻(xiàn)顯示，陰道鏡下活檢的可能低估了11%~47%的病例的診斷組織學(xué)，超過(guò)5%HSIL因行可發(fā)現(xiàn)同時(shí)存在AIS。優(yōu)先選擇局無(wú)顯著差異，故兩者在治療上是同等有效的。就出血、感染、宮頸狹窄、不良妊娠結(jié)局等并發(fā)癥而言，LEEP的雖CIN2和CIN3同屬HSIL,但臨床預(yù)萃分析顯示，超過(guò)一半的CIN2病變會(huì)自行消退，年齡30歲及以下的女性中，有更高的消退率。考慮到年輕女性中H低進(jìn)展率，中國(guó)子宮頸癌綜合防控指南(第2版)及ASCCP均建議年齡<25歲的患者，首選保守管理，也可接受治療。對(duì)于年齡≥25歲的患者，如患者擔(dān)憂治療對(duì)未來(lái)生育的潛在影響超過(guò)了對(duì)進(jìn)符合條件，包括充分的陰道鏡檢查、鱗柱交接可見(jiàn)發(fā)現(xiàn)CIN2+或未分級(jí)的CIN,可保守管理(即子宮頸細(xì)胞學(xué)、高危HPV持續(xù)超過(guò)24個(gè)月或病變延伸至宮頸管內(nèi)，則應(yīng)進(jìn)行治療。關(guān)于CIN2治療與保守管理的決定最好在與患者協(xié)商并充分討論每種方法的利弊后做CIN3的真正惡性潛能由新西蘭的一項(xiàng)研究得到證實(shí)，該研究通過(guò)對(duì)未治療的CIN3進(jìn)行超過(guò)30年的隨訪,發(fā)現(xiàn)未治療的CIN3進(jìn)展為浸潤(rùn)性癌的風(fēng)險(xiǎn)是31%。對(duì)HSIL(CIN3)的積極干預(yù)是絕大多數(shù)國(guó)家指南所推薦。對(duì)于24歲以下年輕女性，組織病理學(xué)確診的CIN3,德國(guó)指南提出，可采過(guò)12個(gè)月，病變擴(kuò)展到宮頸管內(nèi)，則應(yīng)進(jìn)行治療。對(duì)未明確分類(lèi)的HSIL,是否可行保守管理并未達(dá)成共識(shí)，因CIN無(wú)法排除CIN3,基于對(duì)患者安全性的考量，傳統(tǒng)上常將立即手術(shù)干預(yù)作而不需要更大手術(shù)范圍。當(dāng)對(duì)CIN3進(jìn)行子宮頸切除性手術(shù)后，大多數(shù)病極高。約15%AIS與浸潤(rùn)性腺癌共存。AIS發(fā)病率雖低，但近年來(lái)逐漸呈上升趨勢(shì)。AIS病變多發(fā)生于子宮頸的轉(zhuǎn)化區(qū)，85%是單中心病變，6.5%~15%可以是多灶性和不連續(xù)的。對(duì)于所有在宮頸活檢組織病理診斷為AIS的患者建議進(jìn)行診斷性切除手術(shù)一項(xiàng)包含18個(gè)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，LEEP切緣陽(yáng)性率(44.0%)高與復(fù)發(fā)率均無(wú)明顯差異。因此LEEP或CKASCCP(2019版)指南提出切除長(zhǎng)度至少為10mm生育要求的患者，可以增加到18mm~20mm。2019為，鱗柱交界可見(jiàn)時(shí)，切除的深度至少10mm~15是優(yōu)選的，對(duì)于無(wú)mm,鱗柱交界不可留、復(fù)發(fā)及進(jìn)展的預(yù)測(cè)因素。切緣陽(yáng)性與49.3%~52.8%AIS殘留、殘留發(fā)生率小于10%,檢出浸潤(rùn)癌0.6%～0.7%。潤(rùn)性癌，并且治療后的密切隨訪在防止浸潤(rùn)癌發(fā)過(guò)度建議將子宮切除作為預(yù)防癌癥的措施，從術(shù)并發(fā)癥。在處理宮頸癌前病變方面，規(guī)范全子全子宮切除術(shù)可使子宮頸癌前病變患者獲益：(1)絕經(jīng)后子宮頸體積縮小、穹隆消失和陰道攣縮狹窄等使得手術(shù)空間(2)全子宮切除術(shù)將子宮頸部分切除的風(fēng)險(xiǎn)降低到最低，并且通過(guò)隨訪觀察陰道，要比經(jīng)局部切除后觀察狹窄的子宮頸隨(3)子宮切除術(shù)仍然是未來(lái)無(wú)妊娠要求的AIS患者標(biāo)準(zhǔn)治療方法。(4)合并其它婦科疾病時(shí)，子宮切除術(shù)帶來(lái)的獲益。在陰道頂部的疤痕中，這使得后續(xù)治療成功率低?；蜿幍郎掀?nèi)病變的風(fēng)險(xiǎn)至少在15年內(nèi)會(huì)升高明顯。值得注意的是，曹倩文等共納入1449例陰道鏡下子宮頸取樣診斷為HSIL高于未絕經(jīng)組(9.4%vs.3.8%),且更易被陰道鏡檢查漏診。無(wú)法實(shí)施子宮頸切除性手術(shù)就意味著失去了其用以排除或診斷子宮頸浸潤(rùn)癌的重要(1)子宮頸切除性手術(shù)困難，特別是絕經(jīng)后子宮頸萎縮，可以接受不行(2)有HSIL病灶殘留的證據(jù)，或年齡>50歲且內(nèi)口切緣陽(yáng)性，均無(wú)法(3)治療后不可能進(jìn)行充分隨訪，包括在多次治療后、出現(xiàn)無(wú)法治療的(4)絕經(jīng)后子宮頸切除性手術(shù)切緣陰性者，如果患者不希望保留其生育(5)子宮頸廣泛的HSIL伴有陰道VaIN的患者保守治療困難時(shí)，可以接(6)有其他切除的子宮的適應(yīng)證，包括有癥狀的子宮肌瘤、子宮脫垂、子宮內(nèi)膜異位癥或難治的月經(jīng)過(guò)多等醫(yī)學(xué)原因，可以接受全子宮切除術(shù)。(2)在多次切除手術(shù)后仍不能達(dá)到陰性切緣者，可以接受改良根治性子次切除獲得陰性邊緣的患者可選擇改良根治性子宮切除術(shù)或單純?nèi)訉m(3)對(duì)于保留生育功能的AIS,在監(jiān)測(cè)期間HPV檢測(cè)結(jié)果呈陽(yáng)性或細(xì)胞1.HSIL切除性治療后的隨訪HSIL切除性治療后存在8%~16%左右病變殘留/復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、子宮頸浸潤(rùn)癌風(fēng)險(xiǎn)為普通女性的2~5倍，且HPV相關(guān)腫瘤風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。切除性治療性，治療后首次隨訪時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后6個(gè)月，建議基于HPV檢查(單獨(dú)HPV檢測(cè)或聯(lián)合篩查),任一檢查結(jié)果陽(yáng)性轉(zhuǎn)診陰道鏡檢查。雖然HSIL(CIN2除性手術(shù)。多份權(quán)威指南提出年齡超過(guò)50歲的子宮頸內(nèi)切緣陽(yáng)性是病灶A(yù)SCCP(2019版)推薦術(shù)后前3年每年1次基于HPV檢查。前3年每年檢查均陰性可將隨訪間隔延長(zhǎng)至3年一次，至少持續(xù)25年。于接受建議至少在3年內(nèi)每6個(gè)月進(jìn)行一次聯(lián)合檢測(cè)和ECC監(jiān)測(cè)，檢測(cè)結(jié)果均陰性隨后可每年進(jìn)行一次聯(lián)檢和宮頸內(nèi)膜取樣監(jiān)測(cè),至少持續(xù)2年。對(duì)于連續(xù)5年隨訪結(jié)果均為陰性者，可接受每3年一次長(zhǎng)期篩查隨訪。HPV檢測(cè)陽(yáng)性是預(yù)測(cè)疾病復(fù)發(fā)的最佳指標(biāo)。因此，對(duì)于持續(xù)陰性的患者，在完成生育后繼續(xù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)是可以接受的。對(duì)于HPVWiener等估計(jì)因CIN或AIS行全子宮切除術(shù)后VAIN的累積發(fā)生率在隨訪10年、15年、20年時(shí)分別為0%、0.8%、2.0%?？赡艿脑蚴荂IN或?qū)m頸癌與VaIN可以共存，術(shù)后這些病灶可表現(xiàn)為袖帶上的瘢痕組織，目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)高級(jí)別證據(jù)的隨訪方案。2022年版子宮頸高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變選擇性應(yīng)用全子宮切除術(shù)治療的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)推薦首次隨訪于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行基于HPV檢測(cè)的復(fù)查。如果結(jié)果陰性，12個(gè)