醫(yī)學(xué)知識(shí)一尿石癥

尿石癥

泌尿科陳露珍概述定義：尿石癥又稱為尿路結(jié)石，是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱。流行病學(xué)1.發(fā)病率：2%——3%2.治療后復(fù)發(fā)率：腎結(jié)石5年內(nèi)1／33.男、女比3：14.明顯的地區(qū)分布：山區(qū)、沙漠、熱帶和亞熱帶地區(qū)；我國(guó)南方多見5.隨時(shí)腔內(nèi)泌尿外科發(fā)展，90%結(jié)石可非開放手術(shù)治療形成機(jī)制：不明，多種學(xué)說(shuō)

1.位置：上尿路結(jié)石——多見草酸鹽

下尿路結(jié)石——多見磷酸鹽

2.原因：

代謝性結(jié)石——代謝紊亂中引起尿中基質(zhì)增多，鹽內(nèi)析出，結(jié)石形成。

感染性結(jié)石——由于產(chǎn)生脲素酶的細(xì)菌分解尿中尿素產(chǎn)生氨，尿液堿化，尿中磷酸鹽等處于相對(duì)飽和狀態(tài)而沉積?；緦W(xué)說(shuō)

成核作用+結(jié)石基質(zhì)+晶體抑制物質(zhì)形成結(jié)石的晶體晶體聚合物抑制物↓結(jié)石核心（草酸鹽、磷酸鹽、尿酸鹽）（焦磷酸鹽、枸櫞酸、酸性粘多糖）（感染、細(xì)菌）

尿液pH

酸性尿堿性尿（出現(xiàn)尿酸鹽結(jié)石胱氨酸結(jié)石）（多見磷酸鹽結(jié)石、碳酸鹽結(jié)石）尿液pH尿石成分及理化性質(zhì)草酸鹽磷酸鹽碳酸鹽尿酸鹽胱氨酸鹽嘌呤粗糙顆粒狀光滑不光滑光滑光滑深褐色灰白色微黃黃、深褐色淺黃色淺黃色堅(jiān)硬硬較硬堅(jiān)實(shí)堅(jiān)實(shí)堅(jiān)實(shí)病理生理

尿路結(jié)石通常在腎和膀胱內(nèi)形成，絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石和尿道結(jié)石是結(jié)石排出過(guò)程中停留該處所致。結(jié)石沿輸尿管行徑移動(dòng)，常停留或嵌頓于三個(gè)生理狹窄處，并以輸尿管下1／3處最多見。尿路結(jié)石可引起泌尿道直接損傷、梗阻、感染或惡性變。

腎盂輸尿管連接處越過(guò)髂血管處膀胱壁段臨床表現(xiàn)1.上尿路結(jié)石

主要表現(xiàn)為與活動(dòng)有關(guān)的腎區(qū)疼痛和血尿。其程度與結(jié)石的大小、部位、活動(dòng)與否及有無(wú)損傷、感染、梗阻有關(guān)。疼痛腎結(jié)石可引起腎區(qū)疼痛伴肋脊角叩擊痛，輸尿管結(jié)石可引起腎絞痛。血尿通常病人都有肉眼或鏡下血尿，以后者多見。血尿的多少與結(jié)石對(duì)尿路粘膜的損傷程度有關(guān)，如結(jié)石引起尿路完全梗阻或固定不動(dòng)（如腎盞小結(jié)石），則可能無(wú)血尿。惡心、嘔吐膀胱刺激征并發(fā)癥表現(xiàn)腎積水時(shí)可觸到增大的腎臟；繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時(shí)可有畏寒、發(fā)熱、寒顫、膿尿等癥狀；小兒尿路結(jié)石以尿路感染為重要表現(xiàn)，應(yīng)予以重視。臨床表現(xiàn)2.膀胱結(jié)石

分為原發(fā)性和繼發(fā)性

典型癥狀為：排尿突然中斷伴感疼痛，疼痛放射至陰莖頭部和遠(yuǎn)端尿管，排尿困難，膀胱刺激征，改變體位可使癥狀緩解。如果結(jié)石位于憩室內(nèi)，表現(xiàn)為尿路感染。臨床表現(xiàn)3.尿道結(jié)石

概念：尿道結(jié)石絕大多數(shù)來(lái)自腎和膀胱，尿道狹窄，尿道憩室及有異物存在時(shí)，半數(shù)結(jié)石位于前尿道。典型表現(xiàn)：排尿困難，點(diǎn)滴狀排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查尿液檢查：可有鏡下血尿，有時(shí)可見白細(xì)胞或結(jié)晶。必要時(shí)測(cè)定24h尿鈣，尿酸，肌酐等。血液檢查：腎功，血鈣，肌酐，堿性磷酸酶。尿酸和蛋白。

輔助檢查

2.影像學(xué)檢查KUB90%以上的結(jié)石能在平面發(fā)現(xiàn)。草酸鈣結(jié)石顯影最濃，純尿酸結(jié)石常不顯示。IVP可顯示結(jié)石所致的尿路形態(tài)、引起結(jié)石的局部因素和腎功能改變。是決定治療方案最根本檢查（碘過(guò)敏禁用）IVU顯示結(jié)石所在腎的結(jié)構(gòu)和功能，可發(fā)現(xiàn)X線不顯影的結(jié)石，明確結(jié)石位置及雙腎功能情況。B超造影劑過(guò)敏，孕婦，無(wú)尿，慢性腎衰的可以選用。對(duì)腎臟和輸尿管上段結(jié)石敏感。腎圖可判斷泌尿系梗阻程度和雙腎功能。輔助檢查3.輸尿管鏡檢膀胱鏡檢查

可直接觀察到結(jié)石。適應(yīng)于其他方法不能確診或同時(shí)進(jìn)行治療時(shí)。4.直腸指診

可觸及膀胱結(jié)石或后尿道結(jié)石。治療

根據(jù)結(jié)石的大小、數(shù)目、部位、腎功能和全身情況及有無(wú)并發(fā)癥制定治療方案

非手術(shù)治療手術(shù)治療除去病因非手術(shù)治療適用于結(jié)石小于0.6cm,光滑，無(wú)梗阻感染，純尿酸或胱氨酸結(jié)石的病人。結(jié)石小于0.4cm,90%能自行排出。1.注意排石情況2.水化療法：大量飲水，可以預(yù)防結(jié)石的形成和長(zhǎng)大的最有效方法。每日飲水大于2000ml.3.調(diào)節(jié)飲食4.加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)跳躍運(yùn)動(dòng)5.藥物治療調(diào)節(jié)尿pH；調(diào)節(jié)代謝的藥物；解痙止痛；抗感染；中醫(yī)中藥（金錢草，滑石，車前子）體外沖擊波碎石（ESWL）通過(guò)X線或B超對(duì)結(jié)石進(jìn)行定位，利用高能沖擊波聚焦后作用于結(jié)石使之粉碎，然后隨尿流排出體外。適應(yīng)癥：腎、輸尿管上段<2.5cm的結(jié)石，結(jié)石以下輸尿管通暢，腎功正常，未感染的病人。禁忌癥：結(jié)石遠(yuǎn)端尿路梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)重心腦血管病，急性尿路感染，血肌酐》265umol/L.并發(fā)癥：暫時(shí)性血尿，腎周血腫，感染；腎絞痛；臟器損傷手術(shù)治療（非開放性）輸尿管鏡取石或碎石術(shù)

適用于中下段輸尿管結(jié)石，泌尿系平片不顯影的結(jié)石。因肥胖、結(jié)石梗阻、停留時(shí)間長(zhǎng)而用ESWL困難者。也用于ESWL治療所致的石街手術(shù)治療（非開放性）經(jīng)皮腎鏡取石或碎石術(shù)（PCNL）

經(jīng)腰背部細(xì)針穿刺直達(dá)腎盞或腎盂，擴(kuò)張并建立皮膚至腎內(nèi)的通道，插放腎鏡，直視下進(jìn)行取石或碎石。

適應(yīng)癥：應(yīng)用于直徑大于2.5cm腎盂結(jié)石，部分腎盞結(jié)石及鹿角形結(jié)石。與ESWL聯(lián)用治療復(fù)雜性結(jié)石。

禁忌癥：凝血機(jī)制障礙、造影劑過(guò)敏、對(duì)于肥胖穿刺針不能到達(dá)腎臟、或脊柱畸形者。手術(shù)治療（非開放性）腹腔鏡輸尿管取石

適用于直徑大于2cm的輸尿管結(jié)石，原采用開放手術(shù)或經(jīng)ESWL、輸尿管鏡手術(shù)失敗者。其他

經(jīng)膀胱鏡機(jī)械、液電效應(yīng)、超聲或彈道氣壓碎石取石。前尿道結(jié)石：麻醉好后，注入無(wú)菌石蠟油，向遠(yuǎn)端推擠、勾出后鉗出。后尿道結(jié)石：推入膀胱，按膀胱結(jié)石處理。

手術(shù)治療（開放性）輸尿管切開取石術(shù)腎盂切開或腎竇內(nèi)腎盂切開取石術(shù)腎部分切除術(shù)腎切除恥骨上膀胱切開取石術(shù)治療原則雙側(cè)輸尿管結(jié)石—梗阻重側(cè)先取，或同時(shí)取出一側(cè)腎結(jié)石、對(duì)側(cè)輸尿管結(jié)石—先取輸尿管結(jié)石或同時(shí)取出雙側(cè)腎結(jié)石—先取易取出且安全的一側(cè)，或穿刺造瘺雙側(cè)上尿路結(jié)石或孤立腎結(jié)石急性梗阻—盡快解除梗阻，手術(shù)、插管、引流造瘺常見護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛與結(jié)石刺激引起的炎癥、損傷及平滑肌痙攣有關(guān)排尿形態(tài)異常與結(jié)石或血塊引起尿路梗阻有關(guān)潛在并發(fā)癥：血尿、感染護(hù)理措施1.緩解疼痛觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度及伴隨癥狀與生命體征的關(guān)系臥床休息鎮(zhèn)痛非藥物和藥物2.保持尿路通暢和促進(jìn)正常排尿多飲水、多活動(dòng)體位根據(jù)取石部位變換體位觀察排石效果護(hù)理措施3.并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和護(hù)理血尿：遵醫(yī)囑適用止血藥感染：

1.監(jiān)測(cè)生命體征、尿液顏色和性狀及尿液檢查結(jié)果；2.多飲水；3.做好傷口引流管的護(hù)理；4.有感染者遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥控制感染。健康教育大量飲水活動(dòng)與休息解除局部因素飲食指導(dǎo)