人民醫(yī)院 關(guān)于成立質(zhì)控科及工作計(jì)劃總結(jié)

人民醫(yī)院關(guān)于成立質(zhì)控科的通知各科室：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審需要，經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)研究決定，成立**縣人民醫(yī)院質(zhì)量控制科（質(zhì)控科）.**縣人民醫(yī)院二〇二二年一月二十八日關(guān)于成立質(zhì)控科的建議針對(duì)目前我院醫(yī)療質(zhì)量管理缺乏監(jiān)管部門(mén)，醫(yī)療質(zhì)量管理沒(méi)有形成一個(gè)團(tuán)隊(duì)，建議成立質(zhì)控科，其成員為內(nèi)外科大主任、門(mén)診部主任、藥學(xué)部主任、院感科主任、護(hù)理部主任、醫(yī)技科室主任、輸血科主任及醫(yī)務(wù)科成員組成。質(zhì)控科按照責(zé)、權(quán)、利行使職責(zé)。質(zhì)控科管理對(duì)象、質(zhì)控科工作具體內(nèi)容、利益分配如下：質(zhì)控科管理的對(duì)象是臨床科室、門(mén)診及醫(yī)技科室。質(zhì)控科工作具體內(nèi)容：每周四下午質(zhì)控科牽頭，組織醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、內(nèi)外科大主任、門(mén)診、醫(yī)院感染科下臨床對(duì)各科室質(zhì)控情況進(jìn)行及時(shí)全面檢查和監(jiān)督管理；或不定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量的檢查評(píng)比并提出獎(jiǎng)懲意見(jiàn)；并對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出改進(jìn)要求及整改意見(jiàn)。質(zhì)控科的利益分配：質(zhì)控科成員多為臨床或醫(yī)技科室兼職人員，質(zhì)控醫(yī)務(wù)人員每月可享受額外津貼，具體參照其他三級(jí)甲等醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際，質(zhì)控科將對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量負(fù)責(zé)；質(zhì)控科對(duì)基礎(chǔ)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；質(zhì)控科對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核；黨辦對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行檢查、考核?？己藢⒉扇《ㄆ诩袡z查、考核和不定期的抽查相結(jié)合。對(duì)考核結(jié)果和科室的績(jī)效工資掛鉤進(jìn)行獎(jiǎng)罰。醫(yī)院年度質(zhì)控科工作計(jì)劃醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量水平，質(zhì)控科在院長(zhǎng)及分管院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控工作，現(xiàn)將202*年的工作安排如下：一、加強(qiáng)全員質(zhì)量意識(shí)：把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控。每月定期檢查全院運(yùn)行病歷書(shū)寫(xiě)情況，今年重點(diǎn)從病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容質(zhì)量著手，提高運(yùn)行病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。高質(zhì)量的病歷要求醫(yī)師有縝密的醫(yī)學(xué)思路、規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)、豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)。這就要求臨床醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)基礎(chǔ)知識(shí)、新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，進(jìn)而不斷提高醫(yī)療技術(shù)水平。計(jì)劃：1、對(duì)運(yùn)行病歷質(zhì)控4次/月，其中分管院長(zhǎng)帶領(lǐng)質(zhì)控2次/月，做到月有小結(jié)、季有總結(jié)及年有分析總結(jié)。2、所有新進(jìn)院人員（新調(diào)入和新分配人員）進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包含有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理的內(nèi)容。3、各科質(zhì)控醫(yī)師學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理指標(biāo)、方法，以加強(qiáng)各科的醫(yī)療質(zhì)量管理力量。二、健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)：為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系。1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)：每季度開(kāi)展一次醫(yī)療質(zhì)量評(píng)議會(huì)。2、病案管理委員會(huì)：每季開(kāi)展一次病案管理工作會(huì)。3、質(zhì)控科：每月一次全院病歷抽查，發(fā)現(xiàn)存在的病歷質(zhì)量問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患。形成質(zhì)控工作報(bào)告，將發(fā)現(xiàn)的不足之處反饋給臨床一線(xiàn)，為院領(lǐng)導(dǎo)提供醫(yī)療質(zhì)量的動(dòng)態(tài)變化。4、科室質(zhì)控小組：進(jìn)行科室內(nèi)的質(zhì)控工作，檢查科室內(nèi)的全部病歷，做好病歷評(píng)分。三、監(jiān)測(cè)指標(biāo)及主要措施：1、要求各臨床科室成立以科主任、護(hù)士長(zhǎng)，高年資醫(yī)生、護(hù)士等組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，根據(jù)醫(yī)院的質(zhì)量管理計(jì)劃、方案、醫(yī)療指標(biāo)制訂本科室的質(zhì)量管理計(jì)劃方案及完成計(jì)劃的措施，每月對(duì)本科室的病歷質(zhì)量、醫(yī)療工作質(zhì)量、醫(yī)療指標(biāo)完成情況，質(zhì)量教育情況進(jìn)行自查、自評(píng)，每季進(jìn)行一次小結(jié)，找出存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施。建立本專(zhuān)科診療技術(shù)常規(guī)和特殊治療操作規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行各種醫(yī)療工作規(guī)章制度，年終有質(zhì)量控制總結(jié)。2、協(xié)調(diào)醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)的質(zhì)量控制工作，每月定期召開(kāi)醫(yī)療質(zhì)量控制例會(huì)，匯總各質(zhì)控系統(tǒng)的檢查總結(jié)結(jié)果。按醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)方案扣分，做到公平公正，責(zé)任到人。對(duì)存在疑問(wèn)的提交院質(zhì)控例會(huì)討論，最后由院長(zhǎng)作出裁定，并對(duì)匯總結(jié)果按月予以公布。3、與醫(yī)院各質(zhì)控系統(tǒng)檢查單病種限價(jià)管理工作。定期檢查臨床各科室相關(guān)法律法規(guī)、醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況。4、根據(jù)每月質(zhì)控考核結(jié)果，將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各科室，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。計(jì)劃：開(kāi)展優(yōu)秀病歷評(píng)選活動(dòng)，每月或每季度對(duì)臨床醫(yī)師提交的優(yōu)秀病歷進(jìn)行評(píng)選，評(píng)出當(dāng)月或當(dāng)季度的優(yōu)秀病歷進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，并在醫(yī)學(xué)平臺(tái)上予以公布。對(duì)書(shū)寫(xiě)不合格的病歷，根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)予以扣分，并對(duì)相關(guān)人員予以扣款處罰，以提高醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)的整體質(zhì)量。5、突出中醫(yī)特色，增加中醫(yī)藥在臨床治療中的使用率。6、全院臨床科室總醫(yī)療指標(biāo)：抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量，治愈好轉(zhuǎn)率為≥95%，手術(shù)前后診斷符合率≥90%，臨床診斷符合率≥90%，甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷，危重病人搶救成功率≥85%；院內(nèi)感染率≤10%，出入院診斷符合率≥95%，無(wú)菌手術(shù)切口感染率≤0.5%；住院產(chǎn)婦死亡率≤0.02%。其余指標(biāo)繼續(xù)達(dá)到二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。7、住院病歷質(zhì)量由科室、質(zhì)控科、醫(yī)院病案管理委員會(huì)三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳第三版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》進(jìn)行書(shū)寫(xiě)，嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)查房制度，提高病歷質(zhì)量，出院病歷由質(zhì)控醫(yī)師、科主任進(jìn)行初評(píng)，在達(dá)到甲級(jí)病歷標(biāo)準(zhǔn)后送病案室，再由病案科質(zhì)控醫(yī)師定期抽查進(jìn)行終末評(píng)分、評(píng)比，對(duì)病歷存在的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，要求各科的甲級(jí)病案率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)小組、病案委員會(huì)也定期抽查部分病歷，對(duì)存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)。8、門(mén)診處方由藥劑科及門(mén)診部進(jìn)行二級(jí)質(zhì)量管理，首先在發(fā)藥窗口進(jìn)行把關(guān)，對(duì)不合格的門(mén)診處方指出其錯(cuò)誤之處并退回修改，同時(shí)進(jìn)行登記，定期反饋到質(zhì)控科；門(mén)診部每周對(duì)門(mén)診處方檢查一次；藥劑科每月抽查部分處方，對(duì)其進(jìn)行分析，將存在的問(wèn)題公布于每月的質(zhì)控匯總中，問(wèn)題處方點(diǎn)評(píng)，以提醒臨床醫(yī)師注意；質(zhì)控科每月進(jìn)行檢查評(píng)分，將處方存在的問(wèn)題反饋給個(gè)人并與科室質(zhì)控分掛鉤。9、門(mén)診病歷由門(mén)診部進(jìn)行管理，每周由門(mén)診部對(duì)門(mén)診病歷進(jìn)行監(jiān)督、檢查，門(mén)診部每月對(duì)所查門(mén)診病歷進(jìn)行質(zhì)控評(píng)分，反饋給質(zhì)控科。10、為建立新技術(shù)、新項(xiàng)目按要求作為質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使我院的醫(yī)療工作有序進(jìn)行。11、收集門(mén)診和各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室及負(fù)責(zé)人并提出整改意見(jiàn)。12、定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。四、綜合考評(píng)及獎(jiǎng)懲：質(zhì)控科將根據(jù)每月的綜合質(zhì)量考核結(jié)果，每次將醫(yī)療質(zhì)量信息及時(shí)反饋到各個(gè)科室，并互動(dòng)追蹤，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水準(zhǔn)。市二院質(zhì)控科202*年1月4日質(zhì)控科工作計(jì)劃按照質(zhì)控辦工作制度及崗位職責(zé)，現(xiàn)制定質(zhì)控科工作計(jì)劃：1、建立全院不良事件及意外事件管理監(jiān)測(cè)工作，進(jìn)行根源分析后反饋到相應(yīng)部門(mén)，指導(dǎo)下步質(zhì)量改進(jìn)工作。2、每月收集、整合、查實(shí)、匯總、上報(bào)、編輯各層面質(zhì)控情況，根據(jù)考核情況編寫(xiě)《信息通報(bào)》報(bào)送醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)審核后發(fā)送全院，每月一期，達(dá)到反饋各層面質(zhì)控信息、報(bào)道記錄醫(yī)院本月重大活動(dòng)、宣傳各科新項(xiàng)目新技術(shù)新理念的目的。3、每季度召開(kāi)一次質(zhì)量分析質(zhì)詢(xún)會(huì)，由二級(jí)質(zhì)控的各質(zhì)量考核組對(duì)所考核內(nèi)容、存在問(wèn)題、整改落實(shí)情況向院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)科室進(jìn)行匯報(bào)；對(duì)其中存在的主要問(wèn)題、一些影響醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和不安全因素進(jìn)行分析，提出改進(jìn)意見(jiàn)，防患于未然；對(duì)本季度發(fā)生的醫(yī)療、護(hù)理糾紛、缺陷，進(jìn)行討論、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施。4、每年組織

1--2次質(zhì)量管理教育培訓(xùn)活動(dòng)，進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)和安全理念的職業(yè)化培訓(xùn)，從而引導(dǎo)全員的臨床警訊與風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識(shí)。5、嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范實(shí)施細(xì)則（試行）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)表格式護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范（試行）》的通知要求，每月對(duì)全院歸檔病歷進(jìn)行逐一審查，對(duì)病歷中的及時(shí)性、合理檢查、合理用藥、臨床用血、病情告知、醫(yī)囑規(guī)范及護(hù)理文書(shū)記錄，尤其是臨床路徑和抗菌藥物的合理使用等重點(diǎn)環(huán)節(jié)加大質(zhì)量管理，并將存在問(wèn)題向醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及相應(yīng)科室進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋和定期反饋。6、每月收集、審核、計(jì)算各臨床科室及行政后勤財(cái)務(wù)人員的綜合目標(biāo)考核得分報(bào)院長(zhǎng)審定后送財(cái)務(wù)科，作為發(fā)放績(jī)效工資的依據(jù)。7、完成醫(yī)院交辦的各項(xiàng)臨時(shí)工作任務(wù)，負(fù)責(zé)配合、協(xié)調(diào)職能部門(mén)對(duì)各科室的考評(píng)工作。2024質(zhì)控科工作計(jì)劃患者安全是全球關(guān)注的重要問(wèn)題，提高醫(yī)療安全必須關(guān)注系統(tǒng)改進(jìn)，為了最大可能地通過(guò)合格的員工利用正確的方法為合適的患者提供及時(shí)、安全、有效的服務(wù)，建立一個(gè)更安全的醫(yī)療系統(tǒng)，促使全院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，按照質(zhì)控辦三年規(guī)劃及質(zhì)控辦崗位職責(zé)，結(jié)合20236年質(zhì)控工作的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，現(xiàn)制定2024年工作計(jì)劃如下：一、完善醫(yī)療質(zhì)量控制方案。為了達(dá)到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的全員參與、全部門(mén)控制、全過(guò)程控制，建立完善的醫(yī)療質(zhì)量管理體系，首先要健全醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)組、科室質(zhì)控小組。在原有科室的質(zhì)控成員中篩選出組長(zhǎng)，進(jìn)一步完善院內(nèi)質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)。二、加強(qiáng)合理用藥，控制藥品占比。針對(duì)我院20236藥比超標(biāo)具體情況，根據(jù)各科20236年實(shí)際完成的藥比指標(biāo)數(shù)為依據(jù)，制定各科各項(xiàng)藥比指標(biāo)。在抓好服務(wù)質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，控制藥比在規(guī)定范圍內(nèi)，與超標(biāo)科室溝通藥比高的原因，制定切實(shí)可行的措施，力爭(zhēng)2024年能夠達(dá)標(biāo)。三、加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。1、病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量（包括檢查申請(qǐng)單）。由于20236年7月我院更換信息系統(tǒng)軟件，需要一段時(shí)間的調(diào)試，其間各科室病歷文書(shū)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量明顯下降，特別是醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)的不規(guī)范，導(dǎo)致放射科、檢驗(yàn)科等職能科室工作延后，但是我科在這幾個(gè)月努力收集各方面信息，找出醫(yī)學(xué)檢查申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)不規(guī)范的原因，與各科室開(kāi)會(huì)探討，已經(jīng)改善大部分不規(guī)范的地方，但仍存在不足之處，在接下來(lái)的一年，配合信息系統(tǒng)的完善，我科將會(huì)把該項(xiàng)工作做好，方便臨床工作流程。2、病歷首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量與編碼錄入?？偨Y(jié)中提到該問(wèn)題是醫(yī)療質(zhì)量管理一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，但在新的一年，質(zhì)控科將會(huì)定期召開(kāi)科室主任會(huì)議，強(qiáng)調(diào)病歷質(zhì)量管理的重要性，更加認(rèn)真注重病歷首頁(yè)的檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題將嚴(yán)厲批評(píng)甚至處罰當(dāng)事醫(yī)生，爭(zhēng)取該板塊工作有所進(jìn)步。3、出院病歷歸檔。我科將在接下來(lái)的工作中設(shè)立科室質(zhì)控分，對(duì)未歸檔病歷的科室醫(yī)生扣分，最終會(huì)扣到相應(yīng)醫(yī)生的工資中，以此來(lái)促進(jìn)病歷及時(shí)歸檔。四、加強(qiáng)手術(shù)及日間手術(shù)質(zhì)量控制。聯(lián)合臨床藥學(xué)部門(mén)對(duì)運(yùn)行病歷中手術(shù)預(yù)防用藥的正確性進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，防止抗生素濫用，針對(duì)我院實(shí)際情況，主要對(duì)婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)手術(shù)預(yù)防用藥進(jìn)行監(jiān)督，力爭(zhēng)明年達(dá)到規(guī)范。查看手術(shù)記錄，對(duì)病歷上的不規(guī)范進(jìn)行整改，力求手術(shù)病歷質(zhì)量過(guò)關(guān)。五、加強(qiáng)臨床路徑質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。對(duì)于臨床路徑這塊工作，存在漏報(bào)、醫(yī)生不重視等現(xiàn)象，我科不定期與科主任舉行臨床路徑會(huì)議，強(qiáng)調(diào)臨床路徑的重要性和鼓動(dòng)醫(yī)生上報(bào)臨床路徑的積極性。逐漸在科室設(shè)立病案管理人員，即監(jiān)督臨床路徑人員，有臨床路徑的講課將積極派相關(guān)醫(yī)師參加，對(duì)于有外出學(xué)習(xí)進(jìn)修的人員，多注意大醫(yī)院臨床路徑的做法思路，多向大醫(yī)院學(xué)習(xí)交流六、加強(qiáng)重癥病例質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。爭(zhēng)取每天早上參與科室查房，聽(tīng)取科室醫(yī)護(hù)人員心聲，對(duì)各科危急值有一定概念，通過(guò)信息系統(tǒng)知道每天醫(yī)院的重癥病人數(shù)及具體病情發(fā)展，多下臨床學(xué)習(xí)了解，參與科室重癥病人討論分析，掌握重癥病人重癥程度，出現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，找出解決辦法再請(qǐng)示上級(jí)院長(zhǎng)。七、加強(qiáng)傳染病報(bào)告質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)。加強(qiáng)住院部醫(yī)生診斷傳染病的意識(shí)，要結(jié)合臨床和醫(yī)技科室如檢驗(yàn)科、放射科等觀點(diǎn)看法，若醫(yī)生與醫(yī)技人員判斷不一致，應(yīng)展開(kāi)討論，住院病人統(tǒng)一向住院部醫(yī)生上報(bào)，醫(yī)技部門(mén)負(fù)責(zé)通知醫(yī)生是否檢查出傳染病，但最終診斷還是住院部醫(yī)生結(jié)合臨床定奪。加強(qiáng)醫(yī)生上報(bào)傳染病的意識(shí)，20236年上報(bào)工作基本圓滿(mǎn)完成，新一年希望能再接再厲，做到不漏報(bào)、誤報(bào)一例。八、加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)。完善相關(guān)醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)制度，對(duì)于上報(bào)的醫(yī)療不良事件及時(shí)組織討論，制定應(yīng)對(duì)措施。加強(qiáng)醫(yī)療不良事件監(jiān)測(cè)管理的宣教工作，制定醫(yī)療不良事件應(yīng)急預(yù)案，加強(qiáng)醫(yī)生上報(bào)意識(shí)。九、定期組織開(kāi)展質(zhì)量檢查、分析與反饋。每月定期進(jìn)行業(yè)務(wù)查房，找出臨床科室的需求，盡量簡(jiǎn)化臨床工作，減少臨床科室工作量、方便醫(yī)生工作。十、進(jìn)一步完善質(zhì)控組織架構(gòu)，加強(qiáng)質(zhì)控