醫(yī)院感染管理預防和控制新版制度

醫(yī)院感染管理避免和控制制度《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例()》等有關文獻的規(guī)定，制定本制度。(一)醫(yī)院感染管理組織機構醫(yī)院感染管理實行三級管理。醫(yī)院成立醫(yī)院感染管理委員會；委員會下設醫(yī)院感染管理科，配備感染避免和控制兼職人員(重要由醫(yī)生、護士構成);各臨床醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染(二)醫(yī)院感染管理工作制度消毒產品涉及消毒劑、滅菌劑、消毒器械、衛(wèi)生用品和一次性使用醫(yī)療用品，醫(yī)院感染管理科參與使用和用后解決的監(jiān)督指引，涉及產品購入的驗證及質量控制，使用中的監(jiān)測和一次性醫(yī)療用品用后解決的檢查、監(jiān)督和指引。2.醫(yī)務人員的手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是避免和控制醫(yī)院感染、保障病人和醫(yī)務人員安全最重要、最簡樸、最有效、最經濟的措施，我院應采用多種積極有效的措施來增進醫(yī)務人員手衛(wèi)生，以避免和減少醫(yī)院感染的發(fā)生，提高醫(yī)療質量(1)洗手與衛(wèi)生手消毒的原則1)當手部有血液或其她體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。2)手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手替代洗手。(2)在下列確狀況下應根據上述原則，選擇洗手或使用速干手消毒劑。1)直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2)接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、3)穿脫隔離衣前后，摘手套后。4)進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5)接觸患者周邊環(huán)境及物品后。6)解決藥物或配餐前。1)接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。2)直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或解決傳染患者污物之后。我院須執(zhí)行國家有關規(guī)范、原則和規(guī)定，定期開展消毒與滅菌效果檢測工作。有關工作人員應當接受消毒技術培訓，掌握消毒知識，并按規(guī)定嚴格執(zhí)行消毒、隔離制度。(1)診斷器械、器具與物品必須符合如下規(guī)定：進入人體無菌組織、器官、腔隙，或接觸人體破損皮膚、破損黏膜、組織的診斷器械、器具和物品進行滅菌；接觸完整皮膚、完整黏膜的診斷器械、器具和物品進行消毒。(2)反復使用的診斷器械、器具和物品，使用后應先清潔，再進行消毒或滅菌。(3)被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明因素的傳染病病原體污染的診斷器械、器具和物(4)耐熱、耐濕的手術器械，應首選壓力蒸汽滅菌，不應采用化學消毒或滅菌。(6)醫(yī)療機構消毒工作中使用的消毒產品應經衛(wèi)生行政部門批準或符合相應原則技術規(guī)范，并應遵循批準使用的范疇、措施和注意事項。(7)內鏡與微創(chuàng)器械的消毒和滅菌應按照衛(wèi)生部《內鏡與微創(chuàng)器械消毒滅菌質量評價指南(2011年試行)》的規(guī)定進行。4.不同傳播途徑的疾病的隔離和避免(1)在原則避免的基本上，應根據疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑傳播),結合實際狀況，制定相應的隔離與避免措施。(2)一種疾病也許有多種傳播途徑時，應在原則避免的基本上，采用相應的傳播途徑(3)隔離病室應有隔離標志，并限制人員的出入。(4)傳染病患者或可疑傳染病患者應安頓在單人隔離房間。(5)受條件限制的醫(yī)院，同種病原體感染的患者可安頓于一室。(6)建筑布局符合有關規(guī)定。5.職業(yè)衛(wèi)生防護管理醫(yī)院各級領導及全體醫(yī)務人員應充足結識職業(yè)傷害的危險和做好職業(yè)防護的重要性，增強職業(yè)防護意識。同步我院應建立和完善職業(yè)安全監(jiān)測制度。(1)明確導致醫(yī)務人員職業(yè)傷害的重要危險因素。(2)醫(yī)務人員在平常工作中要認真防備多種也許的危險因素，對的使用和解決多種消毒產品。采用涉及手部衛(wèi)生、原則避免、著裝防護等在內的科學有效防護措施。(3)醫(yī)務人員發(fā)生職業(yè)暴露，應按照我院有關規(guī)定進行暴露后的解決、登記，接受指(4)醫(yī)務人員要注重個人保健，進行各類免疫避免接種，提高自身身體素質。(5)醫(yī)院各級領導要把醫(yī)務人員的職業(yè)防護當成重要工作，在政策、技術、人力、物力上予以全力支持，切實保障醫(yī)務人員的工作、健康安全。6.抗菌藥物的應用管理合理使用抗菌藥物的目的是既要有效地治療和控制感染，又要避免宿主體內菌群失衡、毒副反映和細菌耐藥性的產生。臨床醫(yī)務人員應當遵循用藥原則應用抗菌藥物?？咕幬锏牟缓侠響檬菍е履退幘a生過快、抗菌藥物使用壽命縮短的重要因素，規(guī)(2)醫(yī)院感染管理科協(xié)助藥械科、醫(yī)務科，對臨床抗菌藥物合理應用進行督導。(3)醫(yī)院院感染管理科定期檢查臨床科室抗菌藥物應用的狀況，反饋檢查成果，并根據病原體對抗菌藥物的耐藥狀況及時向藥事委員會提出合理化的建議，采用限用或輪換使用的(4)臨床科室應根據國家有關抗菌藥物合理應用的指引原則和規(guī)范規(guī)定，結合本科室的具體狀況制定本科室的抗菌藥物合理應用細則，接受醫(yī)院抗菌藥物合理應用指引小組的監(jiān)7.多重耐藥菌感染的避免和控制多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染治療困難、藥費昂貴和病死率高的重要因素，必須加強對多(2)嚴格實行隔離措施，必須進行接觸隔離，醫(yī)生要下接觸隔離醫(yī)囑，護士在單間隔離病房或床牌上掛接觸隔離標記。(3)首選單間隔離，也可以將同類多重耐藥菌感染患者或者定植患者安頓在同一房間。(4)不能將多重耐藥菌感染患者或者定植患者與氣管插管、深靜脈留置導管、有開放傷口或者免疫功能克制患者安頓在同一房間。(6)加強醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生管理。衛(wèi)生潔具、醫(yī)療護理物品單獨使用。8.醫(yī)院感染的監(jiān)測和報告1)建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與報告制度，及時診斷并報告醫(yī)院感染病例，針對導致醫(yī)院并將醫(yī)院感染監(jiān)測控制質量納入醫(yī)療質量管理考核體系。2)培養(yǎng)醫(yī)院感染管理兼職人員和臨床醫(yī)務人員辨認醫(yī)院感染爆發(fā)的意識與能力。臨床科室交班時應將本科有感染病例作為交班內容之一，在查房和護理病重點觀測。發(fā)生爆發(fā)時應分析感染源、感染途徑，采用有效的控制措施。3)制定切實可行的醫(yī)院感染監(jiān)測籌劃，重要涉及人員、措施、對象、時間等。4)發(fā)生的醫(yī)院感染屬于法定傳染病的，應當按照《中華人民共和國傳染病防治法()》和《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案()》的規(guī)定進行報告和解決。5)按如下規(guī)定開展全院綜合性監(jiān)測和目的性監(jiān)測，及時發(fā)現醫(yī)院感染爆發(fā)傾向和隱患：②開展目的性監(jiān)測，目的性監(jiān)測持續(xù)時間持續(xù)6個月以上。③醫(yī)院感染患病率調查每年至少開展1次。6)人員與設施規(guī)定①人員規(guī)定按100張實際使用病床，配備1名醫(yī)院感染兼職人員；兼職人員接受監(jiān)測與感染控制知在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設中，不斷完善醫(yī)院感染監(jiān)測系統(tǒng)與基本設施；醫(yī)院感染監(jiān)測設施運①醫(yī)院感染監(jiān)測措施：根據監(jiān)測范疇，分為全院綜合性監(jiān)測和目的性監(jiān)測。②醫(yī)院感染調查。(3)醫(yī)院感染報告①按《醫(yī)院感染報告制度》進行報告。②各科室院感監(jiān)控醫(yī)師應承當本科室與醫(yī)院感染病例診斷、避免與控制工作，做好有關③醫(yī)院感染管理科每日對科室上報病例狀況進行核算，每月進行記錄、分析。④醫(yī)院感染管理兼職人員通過前瞻性調查和目的性監(jiān)測，查閱各科室住院病歷等，發(fā)現9.各科室/部門環(huán)境衛(wèi)生和消毒滅菌效果監(jiān)測(1)消毒滅菌是避免醫(yī)院感染的重要措施之一，為了評價我院消毒設備運轉與否正常、消毒藥劑與否有效、消毒措施與否合理、消毒(2)醫(yī)院消毒效果監(jiān)測時需遵循如下原則：監(jiān)測人員需通過專業(yè)培訓，掌握一定的消毒知識，熟悉消毒設備和藥劑性能，具有純熟的檢查技能；選擇合理的采樣時間(消毒后、使用前);嚴格遵循無菌操作。為了避免疾病傳播，保護環(huán)境，保障人體健康，我院須加強醫(yī)療廢物的安全管理。關規(guī)定，對醫(yī)療廢物進行分類、收集、運送。醫(yī)院感染管理部門定期或不定期檢查和監(jiān)督垃(2)污水的解決：污水的消毒、凈化工作由總務部具體實行，醫(yī)院感染管理科定期檢(1)醫(yī)院感染管理科負責全院性醫(yī)院感染避免和控制知識的培訓。(2)內容涉及管理知識和專業(yè)知識。1)管理知識：醫(yī)院感染管理有關的法律法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范等。2)專業(yè)知識：根據專業(yè)、職業(yè)特點決定，重要有無菌技術操作規(guī)程、醫(yī)院感染診斷原則、抗感染藥物合理應用、消毒產品對的使用和制醫(yī)院感染的基本衛(wèi)生學、手衛(wèi)生規(guī)范、職業(yè)暴露的避免等知識。(3)培訓的方式1)由專職人員以繼續(xù)教育形式進行培訓后進行考核。2)發(fā)放有關學習資料，由各科室/部門組織學習后進行考核。將醫(yī)院感染管理納入總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目的。(1)全體員工應學習并熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理有關制度和規(guī)定并執(zhí)行，將醫(yī)院感染的避免和控制貫徹到醫(yī)療服務中去。(2)各科室應當根據本管理制度制定自身的醫(yī)院感染避免與控制工作實行籌劃并貫徹。(3)院級、科級醫(yī)院感染管理組織應常常監(jiān)督檢查有關制度的貫徹狀況，對發(fā)現的問題14.醫(yī)院感染管理信息發(fā)布的形式和渠道我院醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、醫(yī)院感染管理小組等通過如下形式和渠道2)書面形式，涉及文獻、宣傳字畫、條幅等。3)網絡形式，涉及即時消息、電子郵件等。4)會議形式，根據實際工作需要召開的各類會議。(2)發(fā)布渠道1)醫(yī)院辦公網(OA辦公系統(tǒng))。2)微信平臺。3)院務公開宣傳欄、電子屏幕公示欄、院刊、簡報等圖文信息發(fā)布工具。4)院務會、中層干部部、科內會議、職工代表大會等