第九章彌漫性血管內(nèi)凝血

第九章：彌漫性血管內(nèi)凝血DIC：是指在某些致病因子作用下，凝血因子和血小板被子激活，大量可溶性促凝物質(zhì)入血引起的一種以凝血功能障礙為主要特征的病理過(guò)程。凝血功能障礙：（高凝、低凝）A、早期：血液處于高凝狀態(tài)—微循環(huán)中廣泛性微血栓形成B、后期：血液處于低凝狀態(tài)—繼發(fā)纖溶系統(tǒng)功能增強(qiáng)（大量的凝血因子和血小板消耗）臨床表現(xiàn)：出血、休克、器官功能障礙和溶血性貧血。第一節(jié)病因和發(fā)病機(jī)制一、常見(jiàn)病因：1、感染性疾?。焊锾m氏陰性或陽(yáng)性菌感染，敗血癥等。病毒性肝炎、流行性出血熱、病毒性心肌炎等；2、腫瘤性疾病：胰腺Ca、結(jié)腸Ca、肝Ca、胃Ca、宮頸Ca等；3、產(chǎn)科意外：胎盤(pán)早期剝離、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞等；4、其他：如創(chuàng)傷性大手術(shù)肝、腦、肺等大手術(shù)及器官移植。嚴(yán)重軟組織創(chuàng)傷、擠壓傷綜合癥、大面積燒傷、休克、毒蛇咬傷等。二、發(fā)病機(jī)制主要環(huán)節(jié)：A、血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛受損傷→激活凝血因子Ⅻ→啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。B、組織嚴(yán)重?fù)p傷→大量組織因子入血→啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)。（一）血管內(nèi)皮細(xì)胞廣泛損傷—激活因子Ⅻ—啟動(dòng)內(nèi)源性凝系1）感染、抗原抗體復(fù)合物→血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→內(nèi)皮正膠原裸露；2）膠原、內(nèi)毒素（帶負(fù)電）與Ⅻ接觸后激活→Ⅻa（具有活性）→啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)→血液凝固、血栓形成（高凝狀態(tài)）；3）Ⅻ、Ⅻa經(jīng)可溶性蛋白水解酶水解生成Ⅻf，（Ⅻ碎片：稱(chēng)為酶性激活性或液相激活）。Ⅻf可激活激肽酶原轉(zhuǎn)變?yōu)榧る尼尫琶福?）Ⅻ激肽釋放酶Ⅻa→促使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)反應(yīng)加速。此外，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，還可通過(guò)以下環(huán)節(jié)引起或促進(jìn)凝血過(guò)程。A、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)前列腺環(huán)素（PGI2）釋放↓→血小板聚集加速→凝血過(guò)程加速。注：前列環(huán)素：具有抑制血小板聚集和對(duì)抗血栓素A2的作用。B、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷→釋放因子Ⅲ和因子Ⅴ→啟動(dòng)外源性凝系統(tǒng)；ⅫfC、因子Ⅶ—→Ⅶa—→啟動(dòng)外源性凝系統(tǒng)。（二）組織嚴(yán)重?fù)p傷——因子Ⅲ→啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)（1）產(chǎn)科意外及某些婦科疾病：前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早期剝離、宮內(nèi)死胎、葡萄胎、羊水栓寒等。（2）大面積組織損傷：嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、擠壓綜合癥等。（3）惡性腫瘤：前列腺癌、胃癌、肺癌、胰腺癌、肉瘤等。組織損傷→因子Ⅲ釋放入血→因子Ⅲ+血漿中的Ca+Ⅶ復(fù)合物→啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)→DIC。（三）血細(xì)胞大量破壞——在DIC發(fā)病機(jī)制中有重要作用。1、紅細(xì)胞——主要是紅細(xì)胞內(nèi)含有：1）磷脂：具有類(lèi)似組織凝血酶的作用，可促使凝血反應(yīng)；2）ADP：有促進(jìn)血小板聚集的作用導(dǎo)致血液凝固和微血栓形成。臨床常見(jiàn)：急性溶血，異型輸血，惡性瘧病→紅細(xì)胞大量破壞→磷脂ADP→促進(jìn)凝血反應(yīng)和微血栓形成。2、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞及早幼粒細(xì)胞（早幼粒細(xì)胞性白血病）：其內(nèi)含有促凝物質(zhì)。某些因素如內(nèi)毒素、化療等可引起這類(lèi)細(xì)胞破壞，釋放促凝物質(zhì)——啟動(dòng)外源性凝血系統(tǒng)→促進(jìn)DIC發(fā)生。3、血小板——在DIC發(fā)生中起著重要作用1）血小板表面有多種糖蛋白如：（1）GPⅠb：可促使血小板與內(nèi)皮下膠原粘鏈；（2）GPⅡb、GPⅢa：能結(jié)合纖維蛋白原，并通過(guò)鈣離子的連接，在血小板之間“搭橋”使血小板聚集。2）血小板聚集后，其凝血活性增強(qiáng)，可釋放多種血小板因子（PF1—7）——加速凝血反應(yīng)。3）血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，膠原裸露—可致血小板粘附聚集，形成血小板團(tuán)塊，阻塞血管。4）內(nèi)毒素，免疫復(fù)合物，凝白酶可直接損傷血小板，促進(jìn)其粘附聚集和釋放反應(yīng)→促進(jìn)DIC形成?？傊贒IC的發(fā)生中，血小板的作用多屬繼發(fā)性，少數(shù)情況下起原發(fā)作用（如血栓性血小板減少性紫癜）。（四）其他促凝血物質(zhì)進(jìn)入血液1、某些大分子顆粒：如羊水內(nèi)容物，抗原抗體復(fù)合物，轉(zhuǎn)移性癌細(xì)胞細(xì)菌高分子右旋糖酐等可直接激活Ⅻ因子啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)。2、急性胰腺炎：釋放入血的胰蛋白酶可使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?，從而促使DIC的發(fā)生。第二節(jié)：促進(jìn)DIC發(fā)生發(fā)展的因素一、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能障礙單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)具有吞噬功能，可吞噬、清除血液中的凝血酶、纖維蛋白原及其他促凝物質(zhì)；也可清除纖溶酶、FDP及內(nèi)毒素等。當(dāng)這一功能?chē)?yán)重障礙或由于大量吞噬了其他物質(zhì)，如壞死組織、細(xì)菌和內(nèi)毒素等使其功能處于“封閉”狀態(tài)，則可促進(jìn)DIC發(fā)生。長(zhǎng)期大量使用腎上腺糖皮質(zhì)激素或嚴(yán)重的酮癥酸中毒時(shí)，該系統(tǒng)的功能下降可誘發(fā)DIC。二、肝功能障礙正常肝細(xì)胞既能生成也能消除凝血與抗凝物質(zhì)，對(duì)維持政常的凝血與抗凝機(jī)制起重要作用。當(dāng)肝功能?chē)?yán)重障礙時(shí)，可使凝血、抗凝、纖溶過(guò)程失調(diào)。引起凝血與抗凝血機(jī)制平衡紊亂，而易誘發(fā)DIC。三、血液高凝狀態(tài)A.妊娠三周開(kāi)始孕婦血液中血小板及凝血因子（Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ等）逐漸增多；而具有抗凝作用及纖溶活性的物質(zhì)減少（如抗凝血酶Ⅲ、纖溶酶原激活物）；B.胎盤(pán)產(chǎn)生的纖溶酶原活化素抑制物PAI—2增多。妊娠4個(gè)月后，血液漸趨高凝狀態(tài)，妊娠末期最明顯。故當(dāng)產(chǎn)科意外（胎盤(pán)早期剝離、宮內(nèi)死胎、羊水栓塞等）時(shí)，易發(fā)生DIC。C、嚴(yán)重酸中毒和晚期腫瘤患者，其血液高凝狀態(tài)也是DIC的誘因之一。四、其它（1）休克時(shí)，因微循環(huán)障礙，血漿成分外滲，血液粘度增加，流速減慢，這些均利于DIC發(fā)生。（2）巨大血管瘤時(shí)，由于微血管中血流緩慢，出現(xiàn)渦流，及內(nèi)皮細(xì)胞損傷等也有利DIC的產(chǎn)生。（3）6-氨基已酸、對(duì)羥基芐安等藥物可引解溶系統(tǒng)過(guò)度抑制，血液粘度增多，如這類(lèi)藥物使用不當(dāng)，可促進(jìn)DIC發(fā)生。第三節(jié)：分期及分型一、分期根據(jù)DIC的病理生理特點(diǎn)和發(fā)展過(guò)程，典型的DIC可分為如下三期：1、高凝期：由于各種病因?qū)е履到y(tǒng)被激活，結(jié)果使凝血酶產(chǎn)生增多，血液中凝血酶含量增高，微循環(huán)中形成大量微血栓。此時(shí)主要表現(xiàn)為血液的高凝狀態(tài)。2、消耗性低凝期：大量凝血酶的產(chǎn)生，微血栓的形成，使凝血因子和血小板被消耗而減少，此時(shí)，由于繼發(fā)性纖溶系統(tǒng)也被激活，血液處低凝狀態(tài)。有出血表現(xiàn)。3、繼發(fā)性纖溶期：由于激活纖溶系統(tǒng)被激活，大量纖溶酶元變成纖溶酶。纖維旦白—纖溶酶—FDP（纖維蛋白降解產(chǎn)物），具有很強(qiáng)的抗凝作用，所以此期患者有明顯的出血傾向。二、分型（一）按DIC發(fā)生快慢分型1、急性型：當(dāng)DIC病因作用迅速而強(qiáng)烈時(shí)，通常表現(xiàn)為急性型。A、特點(diǎn)是DIC可在數(shù)小時(shí)或1—2天內(nèi)發(fā)病。B、臨床表現(xiàn)明顯，常以休克和出血為主，病情迅速惡化。分期不明顯。實(shí)驗(yàn)室檢查明顯異常。C、常見(jiàn)原因：嚴(yán)重感染，特別是格蘭氏陰性菌引起的敗血癥休克、異型輸血、嚴(yán)重創(chuàng)傷、急性移植排斥反應(yīng)等。2、慢性型：A、特點(diǎn)是病程長(zhǎng)，由于此時(shí)機(jī)體有一定的代償能力，且單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能較健全；B、臨床表現(xiàn)：較輕，不明顯，臨床診斷較困難，常以某器官功能不全為主的表現(xiàn)，有時(shí)僅有實(shí)驗(yàn)室檢查異常，尸檢時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。在一定條件下轉(zhuǎn)為急性型。C、常見(jiàn)原因：惡性腫瘤、膠原病、慢性溶血性貧血等。3、亞急性型：特點(diǎn)是在數(shù)天內(nèi)逐漸形成DIC，其表現(xiàn)常駐介于急慢性之間。常見(jiàn)病有惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、宮內(nèi)死胎等。（二）按DIC的代償情況分型1、失代償型：此型特點(diǎn)是凝血因子和血小板的消耗超過(guò)生成。實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)血小板和纖維蛋白原等到凝血因子明顯減少?；颊叱Ｓ忻黠@的出血和休克等。常見(jiàn)于急性型DIC。2、代償型：特點(diǎn)是凝血因子和血小板的消耗及其代償基本上保持平衡。實(shí)驗(yàn)室檢查通常無(wú)明顯異常。臨床表現(xiàn)不明顯或僅有輕度出血和血栓形成癥狀，易被忽視，也可轉(zhuǎn)為失代償型。常駐見(jiàn)于輕度DIC。3、過(guò)度代償型：特點(diǎn)是此型患者機(jī)體代償功能較好，凝血因子和血小板代償性生成迅速，甚至超過(guò)其消耗?？沙霈F(xiàn)纖維蛋白原等凝血因子暫時(shí)性升高，出血及栓塞癥狀不明顯。常見(jiàn)于慢性DIC或恢復(fù)期DIC。如病因的作用性質(zhì)及強(qiáng)度發(fā)生變化，也可轉(zhuǎn)為失代償型DIC。此外，局部型DIC是在指靜脈瘤、主動(dòng)脈瘤、心臟室壁瘤、人造血管、體外循環(huán)、、器官移植后的排斥肥應(yīng)等情況下，病變局部有凝血過(guò)程的激活，主要產(chǎn)生局限于某一器官的多發(fā)性微血栓，全身有輕度的血管內(nèi)凝血存在。因此，嚴(yán)格地說(shuō)，它是全身性DIC的一種局部表現(xiàn)。第四節(jié)機(jī)體的功能代謝變化與臨床表現(xiàn)一、出血是DIC最常見(jiàn)而又突出的癥狀；也是診斷DIC的重要依據(jù)之一，有人統(tǒng)計(jì)出血平均率高達(dá)85%，多數(shù)發(fā)生在血液處于低凝狀態(tài)期。臨床表現(xiàn)：多部位嚴(yán)重出血傾向輕者：皮膚、粘膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)。傷口、注射部位滲血不止重者：皮膚出現(xiàn)瘀斑；大片狀出血。內(nèi)臟出血：肺咯血、胃腸道嘔血、便血、腎血尿、生殖系統(tǒng)陰道流血等，常因肺或腦出血而致死。機(jī)制：1、血小板的減少和凝血因子的消耗：微循環(huán)內(nèi)廣泛微血栓形成，使血小板和各種凝血因子（ⅦⅧⅩⅫ因子）被大量消耗，血液轉(zhuǎn)入低凝狀態(tài)—出血（因此過(guò)去有人將DIC稱(chēng)做消耗性凝血?。?。2、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：主要是由于：A、Ⅻf使激肽釋放酶原轉(zhuǎn)變成激肽釋放酶；B、一些器官（如子宮、前列腺、肺）受損，大量纖溶酶原活化素釋放入血。激肽釋放酶和纖溶酶原活化素可使纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，使纖維蛋白降解，導(dǎo)致出血。3、纖維蛋白（元）降解產(chǎn)物（FDP）形成：由于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，使纖維蛋白溶解成大量FDP（多肽A、B、C、X、Y、D、E等多肽片段和二聚體、多聚體等）。FDP的作用：A、具有強(qiáng)烈的抗凝作用，可阻止纖維蛋白單體聚合，拮抗凝血酶及抑制血小板聚集。B、可使毛細(xì)血管通透性加強(qiáng)，加重血液滲出。二、休克DIC發(fā)展過(guò)程中，常發(fā)生循環(huán)功能障礙，特別是急性DIC常伴休克。重度及晚期休克又可促進(jìn)DIC的形成。二者互為因果，形成惡性循環(huán)。DIC時(shí)發(fā)生休克的主要機(jī)制如下：1、微血栓形成：DIC時(shí)，廣泛微血栓形成，造成回心血量不足。冠脈系統(tǒng)血栓形成造成心肌缺血，心肌收縮力減弱，導(dǎo)致心輸出量下降。2、出血嚴(yán)重出血導(dǎo)致血容量明顯減少。3、血管擴(kuò)張由于激肽、補(bǔ)體系統(tǒng)激活和FDP增多，引起微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張，微血管壁通透性增加，使外周阻力降低，導(dǎo)致血壓下降。三、器官功能障礙因微血管內(nèi)廣泛的微血栓形成，許多器官的血液灌流量減少，發(fā)生缺血性壞死和出血，導(dǎo)致受累器官功能障礙。1、腎：最易受損，可發(fā)生腎皮質(zhì)壞死和急性腎功能不全?；颊叱霈F(xiàn)少尿或無(wú)尿、血尿、蛋白尿、和氨質(zhì)血癥等。2、肺：肺血管廣泛栓塞可引起肺水腫，肺出血和呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)引起呼吸衰竭。3、腦：腦組織可發(fā)生出血，水腫、患者表現(xiàn)為神智模糊、嗜睡、驚劂、昏迷等。4、其它：冠脈系統(tǒng)內(nèi)微血栓形成，可致心肌梗死而發(fā)生心力衰竭；胃腸道受累可出現(xiàn)嘔吐、腹瀉消化道出血等；腎上腺皮質(zhì)受累可引起皮質(zhì)出血壞死，出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭（即華－佛綜合征）；垂體受累，可引起垂體出血、壞死、導(dǎo)致席漢綜合征。四、微血管病性溶血性貧血DIC時(shí)可伴發(fā)微血管病性溶血性貧血。這種貧血具有溶血性貧血的特點(diǎn)，周?chē)科锌砂l(fā)現(xiàn)一些異常的紅細(xì)胞及紅細(xì)胞碎片，統(tǒng)稱(chēng)為裂體細(xì)胞。其外型呈盔甲形、星形、新月形等。這些細(xì)胞脆性很大，易發(fā)生溶血。由于這種溶血性貧血主要因微血管病變所致，故稱(chēng)為微血管病性溶血性貧血。裂體細(xì)胞形成的原因是：由于微血栓形成后造成血流受阻。①紅細(xì)胞被擠入內(nèi)皮細(xì)胞間隙發(fā)生扭曲、變形。②纖維蛋白性微血栓沉積于微血管形成纖維蛋白網(wǎng)狀物，使紅細(xì)胞粘附，滯留或掛在纖維蛋白網(wǎng)上在血流不斷沖擊下而破裂形成紅細(xì)胞碎片。第五節(jié)防治原則DIC的防治應(yīng)采取綜合措施，主要原則如下：1、治療原發(fā)病由于DIC多為繼發(fā)，因此及時(shí)治