胸外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告（幼兒胸腔鏡下左房粘液瘤摘除術(shù)后多發(fā)大面積腦梗）

胸外科醫(yī)師晉升副主任醫(yī)師病例分析專題報(bào)告單位：***姓名：***現(xiàn)任專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***申報(bào)專業(yè)技術(shù)職務(wù)：***202*年**月**日胸外科幼兒胸腔鏡下左房粘液瘤摘除術(shù)后多發(fā)大面積腦梗死病例分析專題報(bào)告患兒，男，5歲，因“發(fā)現(xiàn)心臟雜音3d”于2014年5月4日入院，行心臟B超示：左房粘液瘤。既往1年前突發(fā)昏迷1次，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保守治療（具體不詳）好轉(zhuǎn)。入院檢查：（1）B超示：左房內(nèi)一中等偏強(qiáng)回聲，大小51×49mm，形態(tài)尚規(guī)則，分布欠均勻，其蒂附著于房間隔頂部，蒂寬約19mm，隨心動(dòng)周期略擺動(dòng)，該異?；芈暸c左肺靜脈界限欠清；彩色血流示：二尖瓣下血流速度略快；（2）CT檢查示：左心房內(nèi)可見巨大以低密度為主的混雜密度影，大小約為5.7×4.5cm，形態(tài)不規(guī)則，與房間隔關(guān)系密切；病灶內(nèi)可見強(qiáng)化，病灶可隨心臟搏動(dòng)經(jīng)二尖瓣進(jìn)入左心室；右上及右下靜脈顯示正常，匯入左心房?；純河?014年5月8日在全麻胸腔鏡下行左房粘液瘤摘除術(shù)。麻醉順利；體外循環(huán)中，動(dòng)靜脈端均安放微孔濾器，過程順利；手術(shù)切除瘤體后徹底沖洗心臟，縫合房間隔切口并充分排氣排血。手術(shù)順利，術(shù)畢安返CCU。術(shù)后4h拔除氣管導(dǎo)管，術(shù)后第2天轉(zhuǎn)回普通病房。術(shù)后第4天患兒家屬訴患兒失語，站立時(shí)右上肢抖動(dòng)。查體：混合型失語，右側(cè)肢體肌力減低，雙側(cè)腱反射對稱，病理征未引出，腦膜刺激征（-）。HR91次/分，RR20次/分，BP87/62mmHg。雙肺呼吸音清，心律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。急查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦室前角旁見斑片狀低密度影，雙頂葉及左顳葉見片狀低密度影，邊界模糊。診斷：雙頂葉及左顳葉腦梗死，右側(cè)基底節(jié)區(qū)及腦室前角旁腔梗。MRI示：左側(cè)額、顳、頂葉及殼核腫脹，呈大片狀稍長T1稍長T2信號，右額、枕、頂葉、基底節(jié)區(qū)及胼胝體壓部均可見散在斑片狀及斑點(diǎn)狀稍長T1稍長T2信號，上述異常信號于FLAIR序列呈稍高信號，DWI序列呈高信號。左側(cè)丘腦見小斑片狀長T1長T2信號，F(xiàn)LAIR序列呈低信號。診斷：左側(cè)額、顳、頂葉、基底節(jié)區(qū)大面積新鮮腦梗，右額、枕、頂葉、基底節(jié)區(qū)及胼胝體壓部多發(fā)新鮮腦梗；左側(cè)丘腦腦軟化灶。給予神經(jīng)保護(hù)劑：神經(jīng)節(jié)苷脂，丁苯肽軟膠囊；脫水治療：甘露醇80mlqd，甘油果糖125ml

qd；言語治療，運(yùn)動(dòng)療法+偏癱肢體綜合訓(xùn)練，中頻脈沖電刺激（右側(cè)肢體關(guān)鍵肌群）。術(shù)后第15天患兒病情基本穩(wěn)定，每日理療康復(fù)訓(xùn)練，可講簡單詞匯，站立時(shí)右上肢抖動(dòng)。查體：混合型失語，右側(cè)肢體肌力減低，雙側(cè)腱反射對稱，病理征未引出，腦膜刺激征（-）。囑出院繼續(xù)康復(fù)治療。討論心臟粘液瘤為良性腫瘤，可發(fā)生于心臟各腔。據(jù)報(bào)道，其發(fā)生率為0.11/100000，其中75%發(fā)生于左心房，粘液瘤通常有蒂并有相對狹窄的基底部附著于房間隔，瘤體隨心臟收縮和舒張而活動(dòng)，舒張期可堵塞二尖瓣瓣膜口引起昏厥，甚至心跳驟停。左房粘液瘤呈葡萄狀或息肉狀，質(zhì)地疏松，容易脫落引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞。中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腫瘤栓塞，約50%的栓塞事件是由左心房粘液瘤引起的，可能作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)，多數(shù)發(fā)生在大腦左半球，一旦診斷為左房粘液瘤應(yīng)盡早手術(shù)摘除腫瘤。本例患兒年齡小，但左房粘液瘤巨大，隨時(shí)有可能因栓塞或嵌頓導(dǎo)致死亡，手術(shù)是該病唯一且行之有效的治療手段。缺血性腦卒中在兒童患者中并不多見，其病因也很復(fù)雜多樣。原發(fā)性的心臟腫瘤在兒童患者中十分罕見，其并發(fā)的腦血管疾病更是少見。但是，當(dāng)心臟腫瘤位于心臟左側(cè)、質(zhì)地脆弱時(shí)，其脫落易造成腦栓塞。心臟腫瘤的其他臨床表現(xiàn)還包括外周血管栓塞、一過性偏癱、皮膚斑疹以及視力的缺失或模糊。截至目前，在小于18歲的患兒中只有17例心臟粘液瘤以缺血性腦卒中為首發(fā)癥狀的報(bào)道，尚未見心臟粘液瘤摘除術(shù)后大面積多發(fā)腦梗死的報(bào)道。而在成人患者中，心臟粘液瘤摘除術(shù)后腦梗死的發(fā)生率在2.6%~4.5%。本例患兒術(shù)后腦梗死為心源性，屬于術(shù)中并發(fā)癥。其發(fā)病機(jī)制可能是摘除粘液瘤時(shí)，瘤體表面的多塊血栓，小塊脫落進(jìn)入血循環(huán)，阻塞腦血管而發(fā)生多發(fā)腦梗死。本病例處理分析如下：（1）為預(yù)防瘤體脫落造成栓塞，在運(yùn)送患者和麻醉擺放體位的過程中，盡量避免翻動(dòng)身體；麻醉誘導(dǎo)時(shí)麻醉藥的劑量不應(yīng)偏低，以避免患者嗆咳、躁動(dòng)。因瘤體隨心動(dòng)周期運(yùn)動(dòng)，可將病人置于左低右高位傾斜，防止瘤體阻塞二尖瓣。（2）合理應(yīng)用血管活性藥物使血壓變化幅度不超過基礎(chǔ)水平的20%，控制心率，降低心肌氧耗，改善心肌氧代謝。（3）胸腔鏡心臟手術(shù)行股靜脈插管建立體外循環(huán)對于瘤體巨大的患者有益。（4）體外循環(huán)過程中，動(dòng)靜脈端均須安放微孔濾器，防止微小瘤體進(jìn)入體內(nèi)。瘤體切除后心臟徹底沖洗吸凈。開放主動(dòng)脈前，主動(dòng)脈排氣口充分排血，使微小瘤體排出。（5）術(shù)前及術(shù)中要積極糾正貧血、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、肝素耐藥等。心臟粘液瘤患者術(shù)后治療包括心功能的維護(hù)和神經(jīng)功能的恢復(fù)，術(shù)后早期嚴(yán)格控制輸液量和輸液速度，以免引起左心衰及肺水腫，適當(dāng)利尿，注意維持水電解質(zhì)酸堿平衡。要特別注意有無栓塞癥狀，如肢體栓塞時(shí)，要及時(shí)取栓；腦栓塞時(shí)，要對癥治療，觀察患者術(shù)后早期腦梗死范圍是否擴(kuò)大，是否出現(xiàn)腦水腫、腦出血、顱內(nèi)壓增高等，密切觀察患者的神志、瞳孔、發(fā)音、肢體肌力及肌張力。術(shù)后出現(xiàn)低心排量綜合征時(shí)，除補(bǔ)充血容量外，還需強(qiáng)心、利尿、調(diào)整血壓，必要時(shí)行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏或左、右