外科主治醫(yī)師資格筆試基礎(chǔ)知識(shí)考點(diǎn)解析 (13)：器官移植

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)基礎(chǔ)知識(shí)第7頁第十二章器官移植器官移植的概述

供者的選擇

器官的低溫灌注和保存

排斥反應(yīng)

免疫抑制藥物

常見器官移植

一、概述

1.器官移植：是指通過手術(shù)將一個(gè)有活力的器官移植到自身其他部位或另一個(gè)體內(nèi)。

2.分類分類特點(diǎn)舉例自體移植自己給自己腎動(dòng)脈狹窄時(shí)，將腎血管與髂血管吻合，腎臟移植至髂窩同種移植別人給自己狹義的腎移植，術(shù)后需免疫抑制劑異種移植豬給人豬腎移植到人體，目前停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段

二、供者的選擇（免疫學(xué)/非免疫學(xué)選擇）

（一）免疫學(xué)選擇檢測(cè)項(xiàng)目備注紅細(xì)胞ABO抗原系統(tǒng)器官移植時(shí)血型必須相符或符合輸血原則白細(xì)胞HLA抗原系統(tǒng)淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)受體的血清與供體淋巴細(xì)胞之間的配合試驗(yàn)，臨床移植前必須檢查的項(xiàng)目。交叉試驗(yàn)＜10%或陰性才能移植，陽性會(huì)發(fā)生超急性排斥反應(yīng)抗血清檢測(cè)白細(xì)胞抗原（HLA配型）①Ⅰ類抗原HLA-A、B位點(diǎn)

②Ⅱ類抗原HLA-DR位點(diǎn)MLC試驗(yàn)淋巴細(xì)胞混合培養(yǎng)（二）非免疫學(xué)選擇選擇對(duì)象備注活體供者年齡①肺、胰腺供者不超過55歲；②心臟供者不超過60歲；③腎臟供者不超過65歲；④肝臟供者不超過70歲配型親屬供體與受者HLA位點(diǎn)有2個(gè)不相同時(shí)，應(yīng)避免移植尸體供者即心跳停止死者供給器官，術(shù)后效果差，腦死亡供體可作為候選的供體禁忌作為供體①已知有全身感染伴血培養(yǎng)陽性或尚未徹底治愈；②HIV感染；③惡性腫瘤（腦原發(fā)惡性腫瘤除外）其他對(duì)象乙型、丙型肝炎病毒感染者、吸毒者、有糖尿病、胰腺炎病史者的器官也要慎重，丙型肝炎病史供體的腎可用于曾患丙型肝炎受體

三、器官的低溫灌注和保存小概念熱缺血正常體溫下缺血冷缺血在4℃低溫下缺血低溫保存低溫可使離體器官對(duì)缺血耐受的時(shí)間延長(zhǎng)。一般情況下器官離體后須先經(jīng)低溫灌注處理低溫灌注目的①使器官溫度立即降至4℃左右，結(jié)束熱缺血時(shí)間；

②清除器官內(nèi)的血液包括免疫活性細(xì)胞，直至其表面呈均勻的灰白色，靜脈流出的液體清澈

附：常用的灌洗液

1.多用于器官切取冷灌注的液——Hartmann液：是由乳酸林格液加清蛋白組成，為細(xì)胞外液型。

2.多用于保存器官的兩種液體

①UW液：陽離子濃度與細(xì)胞內(nèi)液相似，為仿細(xì)胞內(nèi)液型，可將臨床供腎保存時(shí)間增至72小時(shí)。

②HTK液：為非細(xì)胞內(nèi)、外型。

器官的保存：常用液備注單純冷卻法4℃平衡液或乳酸林格液較短時(shí)間內(nèi)保持器官的正?；盍B續(xù)灌注法無細(xì)胞蛋白質(zhì)溶液800～1200ml經(jīng)灌注機(jī)的加熱器和加氧器處理后與器官連接進(jìn)行循環(huán)灌注

四、排斥反應(yīng)超急性加速性急性慢性機(jī)制不可逆的體液免疫反應(yīng)，受者體內(nèi)抗體所致→血管內(nèi)凝血體液免疫為主，有免疫球蛋白、補(bǔ)體和纖維蛋白沉積細(xì)胞免疫反應(yīng)，臨床最常見Th1、Mφ→炎癥（移植物功能喪失的常見原因）發(fā)生時(shí)間數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)術(shù)后2-5天多發(fā)生于術(shù)后1個(gè)月內(nèi)移植數(shù)月后臨表移植物腫脹，表面變暗紫色，器官迅速衰竭移植物功能迅速減退和衰竭突然畏寒、發(fā)熱，移植物腫大，移植物功能驟然惡化移植器官功能緩慢減退，增加免疫抑制藥無效病理器官實(shí)質(zhì)內(nèi)明顯水腫、出血和壞死，毛細(xì)血管和小血管內(nèi)血栓形成小動(dòng)脈纖維蛋白樣壞死和明顯的血管內(nèi)血栓形成大量的單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)移植物血管周圍炎、內(nèi)膜增生硬化、動(dòng)脈管腔狹窄閉塞，最終萎縮處理切除移植物，重新移植激素沖擊治療＋血漿置換大劑量激素沖擊或調(diào)整免疫抑制方案唯一有效療法是再次移植預(yù)后無法逆轉(zhuǎn)，肝對(duì)超急性排斥反應(yīng)耐受性良好有逆轉(zhuǎn)可能大多數(shù)可逆轉(zhuǎn)較差移植物抗宿主反應(yīng)（GVHR）

病因：移植物中特異淋巴細(xì)胞識(shí)別宿主抗原所致。

可引起移植物抗宿主病，引發(fā)多臟器功能衰竭和受體死亡。

五、免疫抑制藥物

常用藥物及機(jī)制

治療急性排斥反應(yīng)分為：

1.基礎(chǔ)治療：從移植物血流開通開始，預(yù)防排斥反應(yīng)。

2.挽救治療：從急性排斥反應(yīng)開始，逆轉(zhuǎn)排斥反應(yīng)（但是超急性排斥反應(yīng)不可逆轉(zhuǎn)）。

回憶：急性排斥反應(yīng)主要是細(xì)胞免疫為主，故治療機(jī)制應(yīng)為殺TLC為主或抑制增殖、活化。

常用藥物及機(jī)制（原創(chuàng)）激素增殖抑制劑鈣調(diào)磷酸酶抑制劑mTOR抑制劑抗淋巴細(xì)胞球蛋白制劑代表藥潑尼松，氫考硫唑嘌呤環(huán)孢素A、他克莫司雷帕霉素、依維莫司ALT/ATG/CD3單抗機(jī)制Mφ、T/B細(xì)胞均有較強(qiáng)抑制作用競(jìng)爭(zhēng)性抑制嘌呤合成酶→影響DNA、RNA的合成抑制TLC的活化增殖，抑制Mφ產(chǎn)生IL-2作用于IL-2R→細(xì)胞周期停留在G1和S期對(duì)TLC直接細(xì)胞毒作用→TLC崩解備注副作用多，主張聯(lián)用免疫抑制劑CSA

用途較廣

六、常見器官移植

（一）腎移植：療效最顯著。

1.適應(yīng)證：

主要是慢性腎小球腎炎（70%），其次：慢性腎盂腎炎、多囊腎，以及腎硬化、糖尿病性腎小球硬化間質(zhì)性腎炎、自身免疫性腎病發(fā)展到腎衰竭終末階段。

2.術(shù)式

腎移植手術(shù)已定型：

移植腎放在腹膜后的髂窩，腎動(dòng)脈與髂內(nèi)或髂外動(dòng)脈吻合，腎靜脈與髂外靜脈吻合。

輸尿管經(jīng)過一段膀胱黏膜下隧道與膀胱吻合，以防止尿液回流。

（二）肝移植

1.適應(yīng)證：

原則上為進(jìn)行性、不可逆性和致死性終末期肝病，且無其他有效治療方法，包括良性病變和惡性腫瘤。

良性：先天性膽道閉鎖、肝豆?fàn)詈俗冃?、?抗胰蛋白酶缺乏癥、糖原累積癥、血紅蛋白沉積癥、多發(fā)性肝腺瘤病、巨大肝血管瘤、多囊肝、病毒性和酒精性肝硬化、暴發(fā)性肝功能衰竭、難復(fù)性肝外傷。

惡性：早期原發(fā)性肝癌。

2.肝移植術(shù)式

標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式：

①原位移植：將受體下腔靜脈連同肝一并切除，并將供體的肝作原位吻接。

②背馱式原位肝移植：

特點(diǎn)：保留受體下腔靜脈。

術(shù)式：將受體的肝靜脈合并成形后與供體的肝上下腔靜脈作吻合。

移植完畢后，新植入的肝，外觀如被受者肝下下腔靜脈馱著，故取該名。

優(yōu)點(diǎn)：當(dāng)作供、受肝的肝上下腔靜脈吻合和門靜脈吻合時(shí)（無需靜脈轉(zhuǎn)流,對(duì)受術(shù)者血流動(dòng)力學(xué)干擾?。赏耆虿糠直Ａ粝虑混o脈回心血量，以維持受體循環(huán)穩(wěn)定。

只適用于肝的良性病變，不適于肝癌。

1.器官移植的種類有

A.自體移植同種移植親屬移植

B.自體移植同種移植異種移植

C.自體移植親屬移植異種移植

D.同種移植異種移植親屬移植

E.同種移植異種移植同質(zhì)移植

『正確答案』B2.移植腎超急性排斥反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間為

PS：器官移植急性排斥反應(yīng)？

A.1周

B.48小時(shí)內(nèi)

C.1個(gè)月

D.3-5天

E.6個(gè)月

『正確答案』B3.與器官移植反應(yīng)有關(guān)的HLA-I類抗原基因位點(diǎn)包括

A.A位點(diǎn)＋B位點(diǎn)

B.A位點(diǎn)＋C位點(diǎn)

C.B位點(diǎn)＋C位點(diǎn)

D.A位點(diǎn)＋DR位點(diǎn)

E.B位點(diǎn)＋DR位點(diǎn)

『正確答案』A4.環(huán)孢素A屬于下列哪一類抗排斥藥物

A.鈣調(diào)磷酸酶抑制劑

B.皮質(zhì)類固醇

C.生物免疫制劑

D.大環(huán)內(nèi)酯抗生素

E.抗代謝藥

『正確答案』A5.供腎低溫保存的最佳溫度是

A.4℃

B.-4℃

C.25℃

D.0℃

E.10℃

『正確答案』A6.患者男性，29歲，因尿毒癥行腎移植術(shù)，術(shù)后1天腎功能恢復(fù)正常，現(xiàn)口服抗排斥藥為環(huán)孢素A（CsA）＋霉酚酸酯（MMF）＋潑尼松（Pred），尿量2000ml/d，術(shù)后10天患者開始出現(xiàn)肌酐進(jìn)行性上升，移植腎區(qū)脹痛，乏力，發(fā)熱38℃，尿少800ml/d。

（1）對(duì)該患者首先應(yīng)考慮的診斷是

A.超急性排斥反應(yīng)

B.加速性排斥反應(yīng)

C.急性排斥反應(yīng)

D.急性腎小管壞死

E.慢性排斥反應(yīng)

『