外科主治醫(yī)師資格筆試專業(yè)知識考點解析 (9)：胃、十二指腸疾病

外科主治醫(yī)師考試輔導(dǎo)相關(guān)專業(yè)知識/專業(yè)知識第10頁第九章胃、十二指腸疾病一、胃、十二指腸潰瘍的外科治療

主要手術(shù)目的及方法

畢羅Ⅰ式和Ⅱ式區(qū)別

男性，40歲，頑固性十二指腸潰瘍2年，擬行手術(shù)治療，該病人可選擇的手術(shù)方式不包括

A.畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)

B.畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)

C.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

D.選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

E.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

『正確答案』A胃竇部潰瘍的最佳手術(shù)方式是

A.胃大部切除胃十二指腸吻合術(shù)

B.胃大部切除胃空腸吻合術(shù)

C.高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

D.胃竇切除、選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)

E.迷走神經(jīng)干切斷術(shù)

『正確答案』A胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)非重點

術(shù)后并發(fā)癥★★早期并發(fā)癥外科P344

注：輸入袢是消化道進(jìn)入十二指腸與食物會和之前的腸段，輸出則是之后

吻口梗阻無膽汁，完全梗阻無膽汁

不全梗阻噴膽汁，輸出梗阻摻膽汁

壓痛反跳肌緊張，殘端破裂可能是遠(yuǎn)期術(shù)后并發(fā)癥九版P345

迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：胃潴留、吞咽困難、胃小彎壞死穿孔（見于高選迷切術(shù)后）

膽汁反流性胃炎的治療—胃空腸Roux-en-Y吻合了解

二、胃、十二指腸潰瘍并發(fā)癥

（一）急性穿孔臨床表現(xiàn)癥狀潰瘍病史+突發(fā)上腹劇烈疼痛體征全腹壓痛和反跳痛，以上腹為著，肝濁音界縮小或消失輔助檢查X線膈下游離氣體治療非手術(shù)治療適應(yīng)癥癥狀輕，小穿孔方法禁食、胃腸減壓手術(shù)適應(yīng)癥飽食后穿孔、頑固性潰瘍穿孔；伴有幽梗、大出血、惡變；

非手術(shù)治療6～8小時后癥狀加重方法單純穿孔縫合術(shù)/胃大部切除（二）潰瘍病大出血臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)嘔血+黑便+暈厥+心慌出血＞400ml面色蒼白、口渴、脈快有力、血壓正?；蚱叱鲅?00ml休克鑒別診斷門脈高壓癥肝炎或血吸蟲病史應(yīng)激性潰瘍多有酗酒、非甾體藥物史、大手術(shù)、嚴(yán)重?zé)齻纺懙莱鲅蝺?nèi)局限性感染、肝腫瘤、肝外傷引起，可寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，呈周期性（1～2周）發(fā)作胃癌出血癌組織侵蝕血管可引起大出血手術(shù)指征

（1）出血甚劇，短期內(nèi)即出現(xiàn)休克。

（2）經(jīng)短期（6～8h）輸血（＞800ml）后，而血壓、脈搏及一般情況仍無好轉(zhuǎn)；或雖一度好轉(zhuǎn)，但停止輸血或減慢輸血速度后，病情又迅速惡化；或在24h內(nèi)輸血＞1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞比容。

（3）近期曾發(fā)生過類似大出血或并發(fā)急性穿孔或瘢痕性幽門梗阻。

（4）正在接受胃、十二指腸潰瘍藥物治療的患者發(fā)生了大出血。

（5）年齡＞60歲或伴有動脈硬化癥的患者發(fā)生潰瘍大出血

（6）胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)動脈搏動性出血。（三）瘢痕性幽門梗阻臨床表現(xiàn)癥狀宿食，不含膽汁體征振水音、胃蠕動波鋇餐24h仍有鋇劑存留合并可有營養(yǎng)不良、消瘦、脫水及低氯低鉀性堿中毒治療原則瘢痕性幽梗是外科的絕對適應(yīng)證術(shù)前2～3天胃腸減壓，高滲溫鹽水洗胃，減輕水腫術(shù)式胃大部切除（首選九版P342），胃酸低及全身差的老年人做胃空腸吻合胃、十二指腸潰瘍引起大出血的原因是

A.胃竇部黏膜炎性糜爛滲血

B.潰瘍侵及胰腺引起大出血

C.潰瘍基底的動脈被侵蝕破裂

D.胃十二指腸壁微血管不斷滲血

E.胃酸的作用使?jié)B血不易凝固

『正確答案』C胃十二指腸潰瘍穿孔最重要的臨床表現(xiàn)是

A.腹式呼吸減弱

B.突發(fā)劇烈腹痛

C.惡心、嘔吐

D.腸鳴音消失

E.發(fā)熱

『正確答案』B不可能為畢Ⅰ式胃大部切除術(shù)后并發(fā)癥的是

A.胃腸吻合口漏

B.吻合口梗阻

C.殘胃癌

D.十二指腸殘端破裂

E.胃出血

『正確答案』D胃穿孔的典型X線檢查所見

A.胃泡擴(kuò)張

B.膈下游離氣體

C.雙側(cè)橫膈抬高

D.腸管擴(kuò)張

E.胃內(nèi)有液平

『正確答案』B胃十二指腸潰瘍急性穿孔最常見的是

A.十二指腸球部前壁

B.胃竇部

C.胃幽門的前壁

D.十二指腸球后壁

E.以上都不正確

『正確答案』A殘胃癌發(fā)生在胃良性病變施行胃大部切除術(shù)后至少

A.1年

B.2年

C.3年

D.4年

E.5年

『正確答案』E患者男性，30歲，工人，餐后1小時突發(fā)上腹部劇痛，很快擴(kuò)散至右下腹，疼痛呈持續(xù)性，無放射，伴有惡心、嘔吐。發(fā)病3小時后來院就診。體檢：血壓120/70mmHg，腹平，全腹壓痛、反跳痛，肌緊張，以右上腹及中上腹為甚，肝濁音界不清，腸鳴音微弱。此例患者的首選治療方案為

A.鎮(zhèn)靜，止痛

B.支持治療

C.穿刺引流

D.胃腸減壓，補(bǔ)液觀察

E.即行剖腹探查術(shù)

『正確答案』E三、胃腫瘤

（一）良性腫瘤

一類為源于胃壁黏膜上皮組織的腺瘤或腺瘤性息肉（含40%左右—九版P351）；

一類為來自胃壁間葉組織的平滑肌瘤、纖維瘤、脂肪瘤、血管瘤等。

輔助檢查：胃鏡

治療：手術(shù)

（二）胃癌*臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀晚期疼痛和體重減輕，并有食欲缺乏、消瘦、乏力及嘔血、黑便等輔助檢查鋇餐龕影（壁內(nèi)）、充盈缺損、胃壁僵硬、黏膜改變等，對胃上部是否侵犯食管有價值-九版P348胃鏡活檢可明確診斷超聲目前在臨床上已受到重視CT與PET有助于胃癌的診斷與術(shù)前臨床分期臨床表現(xiàn)早期常無明顯癥狀治療手術(shù)適應(yīng)除確有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)爭取及早剖腹探查，行胃癌根治手術(shù)術(shù)式胃癌根治（胃大部分/全部切除+大、小網(wǎng)膜和局屬淋巴結(jié)清掃）

晚期胃癌伴幽門梗阻者，可行胃空腸吻合術(shù)化療常用的化學(xué)藥物有氟尿嘧啶（5-FU）、絲裂霉素C（MMC）、順鉑（CDDP）、阿霉素（ADM）、替加氟（FT207）等?；煼桨赣校篎AM、MF、ELP方案1.近年新型口服氟尿嘧啶類S-1：替加氟以及另外兩種酶抑制劑CDHP（吉美嘧啶）和OXO（奧替拉西）有效率較高，S-1單藥使用和S-1聯(lián)合順鉑為推薦的一線方案。

2.靶向：曲妥珠、貝伐和西妥昔單抗在晚期胃癌有一定效果—P350。下列情況中，不能行胃癌根治手術(shù)的是

A.子宮直腸窩轉(zhuǎn)移

B.肝十二指腸韌帶內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

C.脾門部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

D.癌組織浸潤胰尾部時

E.癌組織浸潤橫結(jié)腸時

『正確答案』A

四、急性胃擴(kuò)張

（一）病因

現(xiàn)在兩種學(xué)說：一種認(rèn)為是由于腸系膜上動脈和小腸系膜將十二指腸橫部壓迫于脊柱和主動脈上所致；另一種認(rèn)為是由于胃、腸壁原發(fā)性麻痹所致。

胃及十二指腸在短期內(nèi)有大量內(nèi)容物不能排出，而發(fā)生的極度擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)嘔吐，進(jìn)而出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂，甚至休克、死亡。本病多在手術(shù)后發(fā)生，亦可因暴飲暴食所致

（二）臨床表現(xiàn)及處理臨床表現(xiàn)早期僅感覺無食欲、上腹膨脹和惡心后期出現(xiàn)嘔吐，量逐漸增加，嘔吐液常為典型的深棕綠色渾濁液體+潛血陽性+嘔吐后腹脹不減輕治療保守禁食、胃腸減壓、改變臥姿、輸液矯正脫水和電解質(zhì)平衡失調(diào)手術(shù)保守治療無效或懷疑有壞死、穿孔

五、十二指腸血管壓迫綜合征（十二指腸瘀滯癥）病因十二指腸水平部腸系膜上動脈壓迫導(dǎo)致梗阻（九版P353）表現(xiàn)癥狀間歇反復(fù)發(fā)作。嘔吐為主要癥狀，改變體位（側(cè)臥、俯臥）可減輕癥狀診斷鋇餐診斷的關(guān)鍵，表現(xiàn)為十二指腸擴(kuò)張，并有反復(fù)強(qiáng)烈的逆蠕動，鋇劑可反流入胃內(nèi)。

十二指腸橫斷遠(yuǎn)側(cè)可見中斷，經(jīng)2～4h不排空，表示梗阻存在治療非手術(shù)禁食、胃腸減壓、解痙、靜脈營養(yǎng)手術(shù)非手術(shù)不滿意，行十二指腸空腸吻合術(shù)男性，45歲，上腹部間斷疼痛5年，胃鏡檢查診斷為慢性萎縮性胃炎，有重度不典型增生，最恰當(dāng)?shù)闹委煘?/p>

A.手術(shù)治療

B.甲硝唑+法莫替丁

C.多潘立酮

D.西咪替丁

E.奧美拉唑

『正確答案』A男性，53歲，間斷發(fā)作上腹部疼痛15年，近1月來出現(xiàn)嘔吐癥狀并逐漸加重，嘔吐物為隔餐所進(jìn)食物，量大，體重減輕8公斤。

1.該患者行體格檢查時最可能發(fā)現(xiàn)

A.腹部有胃腸型蠕動波

B.口唇蒼白

C.左側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)可能觸及腫大

D.肛門指診檢查直腸前窩可觸及有腫塊