區(qū)域慢病智慧管理信息化建設(shè)需求

區(qū)域慢病智慧管理信息化建設(shè)需求一、項目概況以落實分級診療、加強醫(yī)防融合、實施科學(xué)監(jiān)管為目的，以家醫(yī)簽約為基礎(chǔ)，以高血壓、糖尿病兩慢病患者和高風險人群為重點，以疾病篩查評估為切入點，以夯實基礎(chǔ)、深化應(yīng)用、創(chuàng)新發(fā)展為主線，充分運用信息化技術(shù)，歸集慢病的基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，利用人工智能算法計算區(qū)域內(nèi)慢病患者的健康指數(shù)，利用大數(shù)據(jù)治理建立慢病患者的健康畫像，并描繪慢病監(jiān)測地圖，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對慢病患者智能、量化的評估，實現(xiàn)患者對自我健康狀況準確、直觀的認識，實現(xiàn)管理部門對慢病整體情況全面、深入的掌握，實現(xiàn)家醫(yī)簽約前引導(dǎo)、簽約中管理、簽約后跟蹤的全周期閉環(huán)智慧服務(wù)。并將慢病指南、臨床路徑、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范等實現(xiàn)慢病一體化門診交互式指導(dǎo)應(yīng)用，為慢病患者提供診前、診中、診后一站式規(guī)范化服務(wù)新模式。二、清單如下：序號采購內(nèi)容慢病數(shù)據(jù)庫健康指數(shù)健康畫像慢病全周期管理平臺綜合管理平臺慢病一體化門診系統(tǒng)數(shù)字家醫(yī)管理系統(tǒng)系統(tǒng)對接AI語音流量（一年）短信服務(wù)（一年）軟件維保（三年）2.1慢病數(shù)據(jù)庫2.1.1慢病數(shù)據(jù)庫基于全民健康信息平臺，依據(jù)《省電子健康檔案數(shù)據(jù)傳輸規(guī)范（試行）》和《省基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》（第四版），從基本信息庫、醫(yī)療業(yè)務(wù)庫、公共衛(wèi)生庫、綜合管理庫等中，歸集慢病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)，包含但不限于患者基本信息、慢病專檔、門診住院記錄、體檢記錄、用藥記錄等數(shù)據(jù)，記錄慢病全周期健康管理過程中產(chǎn)生的新數(shù)據(jù)，建立區(qū)域慢病數(shù)據(jù)庫。具體可從以下幾方面，進行慢病數(shù)據(jù)的規(guī)劃與管理：1）主索引管理將區(qū)域內(nèi)健康檔案、健康隨訪、診療數(shù)據(jù)、健康體檢等各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)歸集區(qū)分，建立慢病主題庫，按照患者維度通過算法建立居民主索引。2）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫基于全民健康信息平臺，獲取電子健康檔案、電子病歷、健康體檢、雙向轉(zhuǎn)診平臺、區(qū)域HIS等兩慢病相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)。3）業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫存儲慢病管理業(yè)務(wù)中產(chǎn)生的各類業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，包括：隨訪記錄、健康評估記錄、健康監(jiān)測記錄、健康處方記錄等。4）決策分析庫存儲用于決策分析的統(tǒng)計、計算數(shù)據(jù)。2.1.2數(shù)據(jù)處理中心數(shù)據(jù)庫須有完善的處理中心，保證數(shù)據(jù)的準確性、規(guī)范性。投標人需給出詳細的數(shù)據(jù)處理中心設(shè)計方案，就如何實現(xiàn)對區(qū)域平臺原有業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的采集服務(wù)和整合服務(wù)，并為平臺以及業(yè)務(wù)系統(tǒng)之間的聯(lián)動提供支持提出詳細的解決方案。投標人提供的數(shù)據(jù)處理中心方案需將區(qū)域平臺中的相關(guān)數(shù)據(jù)按照本項目統(tǒng)一的數(shù)據(jù)采集接口標準，經(jīng)數(shù)據(jù)抽取、清洗、轉(zhuǎn)換后傳輸?shù)街行亩藬?shù)據(jù)庫中；同時對流程管理和調(diào)度、異常數(shù)據(jù)處理機制提出合理的解決方案。投標人需基于對數(shù)據(jù)范圍及其產(chǎn)生方式的理解，以及數(shù)據(jù)的采集、交換方法，平臺改造和接口開發(fā)，就數(shù)據(jù)的質(zhì)量控制管理提出詳細合理的解決方案。2.2健康指數(shù)1）健康指數(shù)算法模型按照省關(guān)于《省“兩慢病”健康指數(shù)建設(shè)指南》標準規(guī)范，分析現(xiàn)有居民醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)，支持建立每個居民的動態(tài)健康指數(shù)，用于對居民的健康管理。支持使用“健康指數(shù)”對居民開展高血壓、糖尿病的量化評估，支持篩查并評估高風險人群和潛在的疑似患者，同時納入系統(tǒng)管理，提前慢病管理、干預(yù)環(huán)節(jié)，實現(xiàn)醫(yī)防融合。依據(jù)當?shù)蒯t(yī)療資源及居民情況，設(shè)置“紅橙黃藍”標簽及對應(yīng)的健康指數(shù)分值，給居民分配“紅橙黃藍”標簽，以此作為居民就醫(yī)上下協(xié)同的參考依據(jù)。支持提取出居民的兩慢病相關(guān)危險因素并集中展示，出具科學(xué)的健康報告，使醫(yī)生、居民能夠全面快速地了解身體情況。2）個人健康指數(shù)計算支持區(qū)域內(nèi)所有兩慢病患者健康指數(shù)計算及動態(tài)跟蹤，實現(xiàn)一人一數(shù)。3）區(qū)域健康指數(shù)計算支持對區(qū)域按照時間、地域、人群、家醫(yī)團隊、醫(yī)療機構(gòu)等進行健康指數(shù)的綜合計算。4）慢病風險分層依據(jù)區(qū)域情況設(shè)置慢病患者的風險分層規(guī)則及并進行動態(tài)分析調(diào)整。2.3健康畫像依據(jù)患者健康指數(shù)分析結(jié)果生成患者的健康畫像，支持醫(yī)生和慢病患者查看健康畫像。1）基礎(chǔ)信息支持查看患者基本身份信息、健康指數(shù)、公衛(wèi)服務(wù)情況。2）畫像總覽支持查看患者的健康畫像，展示患者的健康情況及健康風險，并可查看患者詳細的健康信息，包括關(guān)鍵體征、血壓血糖趨勢、并發(fā)癥情況、社會因素、生活習(xí)慣、疾病風險預(yù)測、既往史等內(nèi)容。3）用藥記錄支持查看慢病患者用藥記錄。4）用藥指導(dǎo)a.高血壓方案支持依據(jù)國家高血壓權(quán)威指南、診療規(guī)范及患者健康數(shù)據(jù)情況，進行智能分析并給出用藥建議，輔助醫(yī)生用藥決策。b.糖尿病方案支持依據(jù)國家糖尿病權(quán)威指南、診療規(guī)范及患者健康數(shù)據(jù)情況，進行智能分析并給出用藥建議，輔助醫(yī)生用藥決策。c.相似患者支持根據(jù)患者健康情況，進行大數(shù)據(jù)分析，為患者匹配最接近的患者并展示治療過程，供醫(yī)生參考。5）檢查計劃依據(jù)慢病管理指南要求，自動生成患者當年建議完成的檢查項目及計劃，支持檢查結(jié)果同步，醫(yī)生可查看檢查計劃及檢查結(jié)果。6）健康處方依據(jù)患者健康評估結(jié)果，為患者生成個性化處方。支持醫(yī)生查看或調(diào)整處方內(nèi)容。7）管理路徑依據(jù)醫(yī)生開具的健康處方為患者生成健康管理計劃，形成健康管理路徑。8）依從性管理支持依據(jù)患者自我健康管理情況評估患者依從性，醫(yī)生可查看患者依從性。9）異常記錄支持查看患者所有異常情況。10）設(shè)備管理支持查看患者綁定的穿戴設(shè)備，支持已入庫的穿戴設(shè)備綁定及解綁。11）歷史評估支持查看患者歷史健康指數(shù)及健康畫像。12）服務(wù)記錄支持查看患者慢病管理所有的服務(wù)記錄，包括：就診、隨訪、評估、消息、異常等。2.4慢病全周期管理平臺2.4.1醫(yī)生端1）待辦事項a.慢病線索查看支持醫(yī)生查看當前需處理的慢病線索數(shù)量，并處理。b.待管患者查看支持醫(yī)生查看當前需處理的待管患者數(shù)量，并處理。c.轉(zhuǎn)診回訪查看支持醫(yī)生查看當前需處理的轉(zhuǎn)診回訪數(shù)量，并處理。d慢病隨訪查看支持醫(yī)生查看當前需處理的慢病隨訪數(shù)量，并處理。e.高血壓評估查看支持醫(yī)生查看當前需處理的高血壓分層分級評估數(shù)量，并處理。f.糖尿病評估查看支持醫(yī)生查看當前需處理的糖尿病分層分級評估數(shù)量，并處理。g.患者異常查看支持醫(yī)生查看當前需處理的患者異常數(shù)量，并處理。2）指標統(tǒng)計a.兩慢病患者健康指數(shù)趨勢支持查看當前兩慢病患者在管總?cè)藬?shù)、平均健康指數(shù)及歷史趨勢。b.高血壓患者高血壓指數(shù)趨勢支持查看當前高血壓患者在管總?cè)藬?shù)、平均高血壓指數(shù)及歷史趨勢。c.糖尿病患者糖尿病指數(shù)趨勢支持查看當前糖尿病患者在管總?cè)藬?shù)、平均糖尿病指數(shù)及歷史趨勢。d.高血壓管理考核指標管理支持查看高血壓管理關(guān)鍵考核指標及達成情況，如：管理率、規(guī)范管理率、血壓控制率、體檢率等，并支持指標未達成情況分析，協(xié)助醫(yī)生進一步提升指標。e.糖尿病管理考核指標管理支持查看糖尿病管理關(guān)鍵考核指標及達成情況，如：管理率、規(guī)范管理率、血糖控制率、體檢率等，并支持指標未達成情況分析，協(xié)助醫(yī)生進一步提升指標。3）患者發(fā)現(xiàn)a.慢病線索依據(jù)居民健康數(shù)據(jù)情況，歸集居民血壓、血糖異常等慢病線索，醫(yī)生可查看線索情況并對線索進行處理。支持通過可視化界面自定義篩選規(guī)則發(fā)現(xiàn)某慢病線索，并形成臺賬管理界面。b.待管患者支持待管慢病患者發(fā)現(xiàn)、提示。4）高危管理a.高危線索支持新發(fā)現(xiàn)的慢病高危人員建檔標記，納入管理。b.高危建檔支持對符合高危人員條件的居民進行建檔管理。c.高危隨訪支持對管理的高危人員進行定期隨訪。d.高危評估支持對高危人員進行評估，依據(jù)高危人員健康數(shù)據(jù)進行智能提示，確認人員情況。5）患者管理a.患者列表支持查看醫(yī)生的簽約患者列表，可通過姓名、身份證號、管理等級、高血壓等級、患者狀態(tài)、所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)等維度檢索患者，支持查看患者的健康畫像。b.患者信息支持查看患者的健康畫像詳細信息。6）健康評估報告支持生成患者年度健康評估報告，包括：健康總體情況、健康指數(shù)、體檢結(jié)果、慢病分級情況、健康危險因素、生活方式指導(dǎo)等。7）異常處理支持依據(jù)患者健康數(shù)據(jù)，按照不同維度判別異常情況進行提醒和處理。8）轉(zhuǎn)診指征支持依據(jù)患者健康情況，判斷患者是否需要轉(zhuǎn)診，并提示，醫(yī)生可依據(jù)患者情況，進行一鍵轉(zhuǎn)診。9）轉(zhuǎn)診回訪對于轉(zhuǎn)診就診完成的患者，系統(tǒng)通過AI語音、短信對患者進行回訪。醫(yī)生可查看回訪記錄。10）智能分級評估a.高血壓分級智能評估支持在管高血壓患者年度分層評估，依據(jù)患者健康情況進行智能提示并標注判別依據(jù)，自動確認患者管理級別。b.糖尿病分級智能評估支持在管糖尿病患者年度分層評估，依據(jù)患者健康情況進行智能提示并標注判別依據(jù)，自動確認患者管理級別。12）健康評估問卷支持醫(yī)生在管理平臺填寫患者健康評估問卷，包括：老年人生活自理能力評估、老年人營養(yǎng)狀態(tài)評估、中醫(yī)體質(zhì)辨識等。13）聯(lián)系居民a.消息提醒支持醫(yī)生篩選不同情況的居民，定向批量發(fā)送短信或呼出AI語音電話，對居民進行提醒。b.健康宣教支持依據(jù)患者情況通過短信、AI語音等多種方式，定期推送健康宣教。c.聯(lián)系記錄支持從發(fā)送記錄、居民個人等維度，查看聯(lián)系記錄，支持AI語音電話復(fù)聽及文字記錄查看。d.問卷調(diào)查支持通過短信、系統(tǒng)消息群發(fā)或發(fā)送問卷內(nèi)容（評估問卷、隨訪表單、滿意度調(diào)查）給患者填寫。14）家醫(yī)互動支持醫(yī)生聯(lián)系居民，醫(yī)生與居民之間的通訊。15）問卷統(tǒng)計支持對批量發(fā)送的問卷進行智能統(tǒng)計分析，且支持下載所有的問卷內(nèi)容。16）管理后臺a.知識庫支持對宣教庫、群組健康目標等進行管理與維護。b.設(shè)備管理①患者設(shè)備管理支持血壓儀、血壓計的入出庫管理，支持單臺設(shè)備導(dǎo)入，支持多臺設(shè)備批量導(dǎo)入，支持查看血壓儀的設(shè)備信息；支持查看患者使用穿戴設(shè)備測量的血壓血糖情況及患者的異常情況，支持向患者發(fā)送消息。②設(shè)備情況統(tǒng)計支持查看平臺管理設(shè)備總體情況，包括設(shè)備數(shù)量、使用情況等。c.模板維護支持配置不同功能與場景的系統(tǒng)消息、短信消息模板，支持發(fā)送方式、自動發(fā)送等的配置，支持變量插入。支持對模板進行增刪改查，支持配置管理不同功能與場景的AI語音模板。支持對模板進行增刪改查。d.系統(tǒng)管理支持對機構(gòu)信息進行編輯。支持對機構(gòu)科室信息進行增刪改查。支持對區(qū)域內(nèi)的網(wǎng)格信息進行管理，匹配醫(yī)生與網(wǎng)格關(guān)系。支持對角色信息進行增刪改查，且配置菜單和數(shù)據(jù)權(quán)限。支持對用戶賬號進行增刪改查。支持對菜單進行管理，包括菜單配置、開啟、關(guān)閉、刪除等。2.5居民移動端1）指數(shù)解讀對健康指數(shù)進行五維圖的解析及具體扣分項詳情的展示。2）健康報告支持居民查看自己的健康畫像，并了解健康指數(shù)的動態(tài)變化、多維度分析。3）風險預(yù)測支持居民通過移動端應(yīng)用，查看疾病機會性篩查結(jié)果，系統(tǒng)提供三種以上疾病的風險預(yù)測。4）健康評估支持居民自主填報問卷完成健康評估。5）用藥處方支持居民自主查看根據(jù)醫(yī)生開具的用藥處方而對應(yīng)生成的用藥計劃。6）健康處方居民可查看依據(jù)健康評估結(jié)果，生成的個性化健康處方，包括：監(jiān)測計劃、生活指導(dǎo)等。7）智能提醒系統(tǒng)自動根據(jù)健康管理及治療方案，智能提醒居民按時完成相關(guān)健康任務(wù)，包括用藥提醒、測量提醒、運動提醒、復(fù)診提醒、隨訪提醒、檢查提醒等。8）健康宣教支持以微信、短信等方式向居民推送健康宣教內(nèi)容，居民可通過移動端查看。9）家醫(yī)互動支持居民聯(lián)系醫(yī)生，與醫(yī)生之間進行即時通訊。10）健康監(jiān)測支持設(shè)備查看，支持監(jiān)測數(shù)據(jù)上傳及上傳記錄查看、統(tǒng)計。11）健康打卡支持每日打卡完成健康任務(wù)，支持按月查看打卡日程；支持查看不同時間跨度的打卡分析情況。12）管理路徑支持居民查看健康管理路徑，包括轉(zhuǎn)診、隨訪、復(fù)查、復(fù)診、健康管理、健康任務(wù)等，支持查看管理路徑完成情況。13）評估報告a.就診報告支持居民查看歷次的慢病一體化門診就診評估報告，包括重點指標變化情況、本次就診重點關(guān)注項、健康處方、診后管理路徑等。b.年度報告支持居民查看年度評估報告，包括總體情況、關(guān)鍵指標情況、健康問題、健康管理路徑、用藥及生活方式指導(dǎo)等。14）綜合評價周期性依據(jù)患者健康任務(wù)打卡情況、血糖血壓監(jiān)測數(shù)據(jù)分析患者依從性，生成依從性評價、測量統(tǒng)計等。15）親友管理綁定親友關(guān)系，親友關(guān)系記錄查看。16）支持自定義添加鏈接功能，并能傳輸用戶信息實現(xiàn)跳轉(zhuǎn)第三方頁面。2.6綜合管理平臺平臺支持按照全人群、老年人群等維度，進行多主題數(shù)據(jù)挖掘與分析，包括慢病患者的基本情況、分布情況、風險分析、管理情況等，支持逐級下轉(zhuǎn)。支持用戶進入主題子頁面，查看主題數(shù)據(jù)的進一步的分析與展示。2.6.1基本情況支持對區(qū)域內(nèi)兩慢病患者整體情況進行統(tǒng)計分析：1）高血壓、糖尿病患者基本情況支持對區(qū)域內(nèi)高血壓、糖尿病患者患者人數(shù)、當年新發(fā)現(xiàn)人數(shù)、年初登記人數(shù)、評價年齡情況進行統(tǒng)計分析。2）高血壓、糖尿病患者平均指數(shù)支持對在管高血壓、糖尿病患者的平均指數(shù)進行統(tǒng)計分析。3）高血壓、糖尿病患者管理率支持對在管高血壓、糖尿病患者管理率進行統(tǒng)計分析。4）健康指數(shù)人群分布支持對在管兩慢病患者按照性別進行統(tǒng)計分析。5）健康指數(shù)排名支持對各區(qū)域健康指數(shù)進行排名。6）健康指數(shù)可計算情況支持對各區(qū)域健康指數(shù)可計算情況進行統(tǒng)計分析。2.6.2綜合分析支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者綜合管理情況：1）健康管理系數(shù)支持對區(qū)域健康管理系數(shù)進行統(tǒng)計分析；支持對高血壓、糖尿病患者總?cè)藬?shù)進行統(tǒng)計分析；并支持下挖展示各下轄區(qū)域的健康管理系數(shù)、高血壓患者總?cè)藬?shù)、糖尿病患者總?cè)藬?shù)等。2）高血壓、糖尿病患者健康指數(shù)支持對高血壓、糖尿病患者健康指數(shù)進行統(tǒng)計分析，并支持下挖展示各下轄區(qū)域的兩慢病健康指數(shù)、高血壓患者健康指數(shù)、糖尿病患者健康指數(shù)等。3）管理負荷系數(shù)支持對管理負荷系數(shù)、家醫(yī)團隊數(shù)進行統(tǒng)計分析，并支持下挖展示各下轄區(qū)域的管理負荷系數(shù)、家醫(yī)團隊數(shù)等。2.6.3易患人數(shù)支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病異常人數(shù)：1）血壓、血糖異常支持對血壓、血糖異常人數(shù)進行統(tǒng)計分析，并支持展示昨日血壓、血糖異常人員明細。2.6.4分布情況支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者不同維度的分布情況：1）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者人群分布支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者的性別、年齡分布情況進行統(tǒng)計分析。2）在管高血壓、糖尿病患者風險分布支持對在管高血壓、糖尿病患者的風險分布情況進行統(tǒng)計分析。3）在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者健康指數(shù)分布支持對在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者健康指數(shù)的性別、年齡分布情況進行統(tǒng)計分析。2.6.5風險分析支持展示區(qū)域內(nèi)兩慢病患者風險分析情況：1）兩慢病患者健康指數(shù)風險分層支持對兩慢病患者健康指數(shù)風險分層情況進行統(tǒng)計分析。2）在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI當前分布支持對在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI當前分布情況進行統(tǒng)計分析。3）在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI與上年末相比變化情況支持對在管兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者BMI與上年末相比變化情況進行統(tǒng)計分析。4）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當前中心性肥胖情況支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當前中心性肥胖情況進行統(tǒng)計分析。5）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當前中心性肥胖與上年末相比變化情況支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者當前中心性肥胖與上年末相比變化情況進行統(tǒng)計分析。6）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣統(tǒng)計支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣進行統(tǒng)計分析。7）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣與上年末相比變化情況支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者不良生活習(xí)慣與上年末相比變化情況進行統(tǒng)計分析。8）高血壓、糖尿病家族史情況支持對高血壓、糖尿病相關(guān)家族史情況進行統(tǒng)計分析。9）高血壓、糖尿病并發(fā)癥情況支持對在管高血壓、糖尿病患者并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析。2.5.6管理情況支持對區(qū)域內(nèi)兩慢病患者的管理情況進行統(tǒng)計分析：1）高血壓、糖尿病患者管理情況支持對高血壓、糖尿病患者管理情況進行統(tǒng)計分析。2）高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率變化趨勢支持對高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)率變化趨勢進行統(tǒng)計分析。3）高血壓、糖尿病患者體檢率變化趨勢支持對高血壓、糖尿病患者體檢率變化趨勢進行統(tǒng)計分析。4）高血壓、糖尿病患者簽約率變化趨勢支持對高血壓、糖尿病患者簽約率變化趨勢進行統(tǒng)計分析。5）高血壓、糖尿病患者控制率變化趨勢支持對高血壓、糖尿病患者控制率變化趨勢進行統(tǒng)計分析。6）高血壓、糖尿病患者管理率變化趨勢支持對高血壓、糖尿病患者管理率變化趨勢進行統(tǒng)計分析。7）高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率變化趨勢支持對高血壓、糖尿病患者規(guī)范管理率變化趨勢進行統(tǒng)計分析。8）高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)/管理率排名支持對高血壓、糖尿病患者發(fā)現(xiàn)/管理率排名情況進行統(tǒng)計分析。9）高血壓、糖尿病患者簽約率排名支持對高血壓、糖尿病患者簽約率排名情況進行統(tǒng)計分析。10）高血壓、糖尿病患者體檢/規(guī)范管理率排名支持對高血壓、糖尿病患者體檢/規(guī)范管理率排名情況進行統(tǒng)計分析。11）高血壓、糖尿病患者血壓控制率排名支持對高血壓、糖尿病患者血壓控制率排名情況進行統(tǒng)計分析。2.5.7就診情況支持對區(qū)域內(nèi)兩慢病患者的就診情況進行統(tǒng)計分析：1）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層門/急診就診率情況支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層門/急診就診率情況進行統(tǒng)計分析。2）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者門/急診就診情況支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層醫(yī)療機構(gòu)、上級醫(yī)療機構(gòu)門/急診就診情況進行統(tǒng)計分析。3）兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者住院情況支持對兩慢病患者、高血壓患者、糖尿病患者基層醫(yī)療機構(gòu)、上級醫(yī)療機構(gòu)住院情況進行統(tǒng)計分析。2.6.8就診費用支持對區(qū)域內(nèi)兩慢病患者就診費用進行分析統(tǒng)計：1）兩慢病、高血壓、糖尿病患者就診費用分析支持對區(qū)域兩慢病、高血壓、糖尿病患者的門診均次費用、醫(yī)保支出費用進行統(tǒng)計分析。2.6.9就診排名1）就診排名支持對不同病種的就診人次排名情況進行統(tǒng)計分析。2.7慢病一體化門診系統(tǒng)2.7.1診前管理1）候診患者a候診列表同步HIS患者信息，在慢病一體化門診以列表形式，展示候診患者就診序號、姓名、性別、年齡、管理分級、下次隨訪時間、健康指數(shù)、就診機構(gòu)等信息。支持依據(jù)患者姓名、檔案編號、身份證號、門診號、隨訪情況、簽約情況、末次血壓異常情況、末次血糖異常情況檢索患者。b.畫像查看提供健康畫像查看功能，支持醫(yī)務(wù)人員在診前查看患者健康畫像信息。2）體征信息a.體征測量支持診前體征采集設(shè)備測量數(shù)據(jù)同步，包括身高、體重、腰圍、血壓、脈搏、血糖等。b.異常提醒支持對異常體征信息進行提示，并支持醫(yī)務(wù)人對體征數(shù)據(jù)的核驗、調(diào)整，支持對無法采集到的信息手工錄入。c.上次測量記錄支持醫(yī)務(wù)人員查看上次測量記錄信息。d.數(shù)據(jù)更新提供數(shù)據(jù)更新功能，支持醫(yī)務(wù)人員手動刷新，實現(xiàn)數(shù)據(jù)同步。3）生活方式a.信息引入支持引入隨訪、體檢、檔案等記錄中生活習(xí)慣信息。b.信息核驗支持醫(yī)務(wù)人員對同步的生活方式信息進行核驗、調(diào)整、錄入等操作。4）癥狀信息a.癥狀同步支持同步患者最近一次高血壓、糖尿病隨訪記錄中相關(guān)癥狀信息。b.癥狀采集支持醫(yī)務(wù)人員對同步的相關(guān)癥狀信息，進行核驗、調(diào)整，對在管患者未同步到的癥狀信息進行錄入。5）心理行為a.信息采集支持自動采集心理調(diào)整、遵醫(yī)行為、服藥依從性等數(shù)據(jù)。b.核驗調(diào)整支持醫(yī)生對采集到的心理、行為數(shù)據(jù)進行核驗并調(diào)整。6）用藥情況支持同步患者隨訪記錄中的用藥情況，可手動修改。7）其他信息支持同步患者隨訪、體檢、檔案等記錄中心理、服藥依從性等信息，可手動修改。2.7.2診中管理1）智慧醫(yī)助a.診療路徑慢病標準化診療路徑提示，在醫(yī)生接診后，依據(jù)患者情況，生成患者本次診療路徑。b.健康指數(shù)支持患者在診間完成身份核驗后，診間助手展示患者的健康指數(shù)及風險層級。c.畫像摘要支持在診間提示醫(yī)生查看患者疾病標簽、患者血壓、血糖趨勢圖、診前隨訪異常記錄、診間隨訪計劃等。d.問診查體支持在診間提示醫(yī)生推薦的查體項目，并支持選擇上傳同步至診間記錄表。e.檢查檢驗支持在診間提示醫(yī)生查看患者末次檢驗檢查異常、本次建議檢驗檢查項等。f.診間隨訪支持在診間提示醫(yī)生確認是否需要進行診間隨訪，并支持跳轉(zhuǎn)至管理系統(tǒng)進行隨訪。g.用藥指導(dǎo)①末次用藥分析支持在診間提示醫(yī)生該患者末次用藥信息及用藥評估分析。②輔助用藥建議確認用藥相關(guān)信息，并根據(jù)患者健康情況，匹配相應(yīng)的用藥方案，給出輔助用藥建議。h.健康處方支持在診間提示醫(yī)生為患者開具健康處方。i.評估報告①管理級別系統(tǒng)自動建議患者慢病管理級別的調(diào)整。②轉(zhuǎn)診指征支持在診間查看當前患者是否有轉(zhuǎn)診指征，至此一鍵轉(zhuǎn)診。③評估報告支持在診間查看當前患者本次就診評估報告。④管理路徑支持在診間查看當前患者的管理路徑。2）健康指導(dǎo)a.畫像查閱支持醫(yī)生在診間查看患者健康畫像信息。b.分級評估①高血壓智能評估支持醫(yī)生在診間，系統(tǒng)依據(jù)高血壓患者情況智能提示并協(xié)助醫(yī)生對特殊需要調(diào)整管理級別的患者進行重新評估。②糖尿病智能評估支持醫(yī)生在診間，系統(tǒng)依據(jù)糖尿病患者情況智能提示并協(xié)助醫(yī)生對特殊需要調(diào)整管理級別的患者進行重新評估。c.檢查建議①檢查檢驗記錄支持醫(yī)生在診間查看患者近一年、半年、一季度、一個月關(guān)鍵指標結(jié)果情況，異常項目予以標記。②推薦項目支持在診間提示醫(yī)生患者本次建議檢驗檢查項，支持一鍵開單。d.診間隨訪支持醫(yī)生在診間完善患者隨訪表單，并將隨訪記錄同步至患者電子健康檔案。e.健康任務(wù)支持醫(yī)生在診間給基層醫(yī)生下達健康任務(wù)，并可在管理路徑查看完成情況。f.健康處方支持醫(yī)生為患者開具健康處方生成患者管理路徑，系統(tǒng)可依據(jù)患者情況給出處方模板。3）健康評估a.就診報告①報告查看支持生成患者本次就診評估報告，包括：本次就診情況、建議檢查檢驗項目、健康處方、復(fù)診轉(zhuǎn)診計劃、管理路徑等，醫(yī)生可查看報告內(nèi)容。②報告打印支持生打印患者本次的就診報告。b.評估報告①報告查看支持依據(jù)患者的健康情況進行年度健康評估并生成健康評估報告，支持醫(yī)生查看。②報告打印支持打印患者的年度健康評估報告。4）臨床智庫a.指南查詢支持醫(yī)生在診間查看：高血壓、糖尿病及其并發(fā)癥等管理指南。2.7.3診后管理1）診后管理a.診后患者支持查看進入診后環(huán)節(jié)的患者列表。支持依據(jù)患者姓名、身份證號、門診號、就診日期、患者狀態(tài)等信息檢索患者。b.信息歸檔支持對就診的患者的就診信息表內(nèi)容進行核驗。支持對就診的患者的就診信息表進行歸檔，并依據(jù)醫(yī)生建議，同步至電子健康檔案。2）管理路徑a.路徑查看支持就診后生成患者的健康管理路徑，包括：隨訪復(fù)查、復(fù)診、轉(zhuǎn)診、健康任務(wù)等。b.任務(wù)追蹤支持診后查看患者管理路徑中健康任務(wù)完成情況。3）復(fù)診提醒a.患者提醒患者完成復(fù)診預(yù)約后，平臺在預(yù)約日期前自動通過短信等方式提醒患者，按期復(fù)診。b.逾期患者沒有按期復(fù)診的患者提示給護士，便于跟進。c.重新預(yù)約對于沒有按期復(fù)診的患者，可通過系統(tǒng)為患者重新預(yù)約。2.7.4管理統(tǒng)計1）工作量統(tǒng)計支持按個人、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣等維度，查看對應(yīng)的一體化門診工作量統(tǒng)計，支持按照選擇的時間范圍進行統(tǒng)計。2）當量配置支持鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理員為本鄉(xiāng)鎮(zhèn)一體化門診各統(tǒng)計項設(shè)定當量。2.8數(shù)字家醫(yī)管理系統(tǒng)2.8.1管理端（PC版）1）簽約待辦事項自動歸集家醫(yī)簽約待辦事項，支持醫(yī)生查看并快速處理預(yù)簽約、待簽約、待續(xù)約人員、解約審批及醫(yī)患互動消息。2）簽約指標統(tǒng)計分析系統(tǒng)對簽約相關(guān)數(shù)據(jù)進行智能化統(tǒng)計分析，包括簽約人群占比情況、簽約量增長情況、各類簽約率等。3）簽約服務(wù)通過簽約服務(wù)功能模塊，支持家庭醫(yī)生為居民提供相關(guān)服務(wù)，包括預(yù)簽約審核、簽約線索、新增簽約、已簽約居民管理、未簽約居民管理、健康處方等服務(wù)。a.預(yù)簽約管理支持居民可通過線上主動選擇簽約團隊、簽約服務(wù)包等，完成線上預(yù)簽約申請，醫(yī)生管理端審批，實現(xiàn)線上申請線下簽約。b.簽約線索支持主動發(fā)現(xiàn)血壓異常未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準完成簽約工作；支持主動發(fā)現(xiàn)血糖異常未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準完成簽約工作；支持主動發(fā)現(xiàn)新增標簽未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準完成簽約工作；支持主動發(fā)現(xiàn)越級就診異常線索未簽約居民，提醒醫(yī)生快速精準完成簽約工作。c.未簽約居民未簽約居民列表：篩選出已建檔未簽約居民，精準管理；個性化服務(wù)包：支持自動匹配個性化服務(wù)包，服務(wù)包匹配情況支持家庭醫(yī)生手動調(diào)整；簽約邀請：支持向居民發(fā)送邀約短信，提升居民知曉率，以達到提高簽約率目標；檔案調(diào)閱：快速查閱健康檔案，方便家醫(yī)快速了解居民疾病史等信息。d.已簽約居民由已簽約居民組成的列表，支持解約、續(xù)約等操作，查看居民的簽約信息、體檢結(jié)果、健康檔案、兩慢病管理情況，以及服務(wù)包執(zhí)行情況查看。e.健康處方支持家庭醫(yī)生為簽約居民開具健康處方。4）解約管理簽約后，轄區(qū)居民可能因為各種因素，需要解除簽約服務(wù)，系統(tǒng)提供解約管理觀念，支持家庭醫(yī)生對居民解除簽約進行管理。a.解約申請支持家庭醫(yī)生為有解約需求的居民提交解約申請。b.解約審批支持對提出的解約申請進行審批，審批通過后，完成解約。c.已解約居民管理支持對已解約的居民進行管理，支持查看解約原因。5）續(xù)約管理支持家庭醫(yī)生對居民續(xù)簽約進行管理。a.待續(xù)約居民支持對離簽約到期日前一個月的居民進行管理，支持一鍵續(xù)約，幫助家醫(yī)快速完成續(xù)約工作。b.續(xù)簽詳情支持家醫(yī)確認續(xù)簽信息，并自動生成簽約協(xié)議。6）簽約記錄居民的簽約日志。7）聯(lián)系簽約居民a.聯(lián)系居民支持通過短信/AI語音/系統(tǒng)消息的方式向居民發(fā)送邀約提醒、簽約及續(xù)約、解約完成通知消息，以及發(fā)送滿意度調(diào)查問卷、健康評估等。b.聯(lián)系記錄聯(lián)系記錄查看并支持重新發(fā)送。c.在線留言醫(yī)患互動，支持居民向醫(yī)生發(fā)起健康咨詢，醫(yī)生向居民做健康指導(dǎo)、宣教等。8）簽約報表支持家庭醫(yī)生簽約相關(guān)統(tǒng)計報表查看、上報。a.簽約人數(shù)統(tǒng)計統(tǒng)計各機構(gòu)、各團隊簽約人數(shù)以及重點人群簽約人數(shù)。b.重點人群簽約覆蓋率統(tǒng)計0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、殘疾人、計生特殊家庭對象、貧困家庭對象、高血壓、糖尿病、結(jié)核病患者重點人群簽約覆蓋率。c.簽約續(xù)約率統(tǒng)計各機構(gòu)、各團隊簽約續(xù)約率。d.高血壓患者管理情況統(tǒng)計各機構(gòu)、各團隊高血壓患者管理率、規(guī)范管理率、管理人群血壓控制率。e.糖尿病患者管理情況統(tǒng)計各機構(gòu)、各團隊糖尿病患者管理率、規(guī)范管理率、管理人群血糖控制率。f.簽約服務(wù)質(zhì)量情況統(tǒng)計簽約居民電子健康檔案建檔率、0-6歲兒童系統(tǒng)管理率、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理率；老年人、肺結(jié)核患者等重點人群健康管理率。9）簽約服務(wù)知曉率和滿意度管理a.家醫(yī)簽約服務(wù)知曉率與滿意度評估支持通過電話、AI語音、系統(tǒng)消息或短信方式，進行家醫(yī)簽約服務(wù)知曉率與滿意度調(diào)查。b.家醫(yī)簽約服務(wù)質(zhì)量評估支持通過數(shù)據(jù)分析及電話、AI語音、系統(tǒng)消息或短信方式，進行家醫(yī)簽約服務(wù)質(zhì)量調(diào)查。c.問卷統(tǒng)計針對各類問卷、評估表統(tǒng)計分析。10）服務(wù)跟蹤通過數(shù)據(jù)分析整理出居民服務(wù)包的執(zhí)行情況，形成記錄，輔助家醫(yī)快速精準完成居民簽約服務(wù)包要求的服