YIN道分娩及剖宮產產后出血預警及防范主要內容

陰道分娩及剖宮產產后出血預警及防范主要內容產后出血(postpartumhemorrhage,PPH)是全球孕產婦死亡的第一位原因，是產科長期以來需要攻克的主要難題之一，它也是評價每個地區(qū)醫(yī)療水平的重要指標［1］。產后出血是產科常見且嚴重并發(fā)癥，產后出血可能給產婦帶來一系列的危害，例如子宮切除、DIC、輸血相關感染性疾病、席漢綜合征等［2］。產后出血的病例大多數(shù)在產前就存在某些危險因素，因此對產后出血的高危因素給予充分的重視并做好預防，對陰道分娩與剖宮產產時及產后的失血量做到相對準確的收集，對產后出血做出第一時間的診斷及正確的處理，就能減少產后出血的發(fā)生。國外為便于產后出血原因的記憶，縮略為“4V(tone，tissue,trauma，andthrombosis)，即子宮收縮張力、胎盤組織因素、陰道分娩和剖宮產時產道的損傷和凝血功能改變。以下將簡述產后出血的預警及防范措施。1陰道分娩及剖宮產產后出血的預警1.1加強孕期保健和正確識別產后出血的高危因素所有產婦都有發(fā)生產后出血的可能，但具有一種或多種高危因素的孕產婦更易發(fā)生產后出血。因此，加強孕期保健，減少巨大兒出生，充分認識產后出血的高危因素至關重要。29年中華婦產科雜志發(fā)表的產后出血預防與處理指南，列出了產后出血的高危因素［3］。病因高危因素宮縮乏力全身因素：產婦體質虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等藥物：過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或宮縮抑制劑等產程因素:急產、產程延長或滯產、試產失敗等產科并發(fā)癥：子癇前期等羊膜腔內感染：胎膜破裂時間長、發(fā)熱等子宮過度膨脹：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等子宮肌壁損傷：多次人流史、多產、剖宮產史、子宮肌瘤剔除術后等子宮發(fā)育異常：雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等胎盤因素胎盤異常：多次人工流產或分娩、子宮手術史、前置胎盤、胎盤早剝胎盤、胎膜殘留，產次多，既往有胎盤粘連史胎盤粘連、植入軟產道損傷宮頸、陰道或會陰裂傷：急產、手術產、軟產道彈性差、水腫或瘢痕剖宮產子宮切延伸或裂傷：胎位不正、胎頭位置過低子宮破裂：前次子宮手術史子宮內翻：多產次、子宮底部胎盤、第三產程處理不當凝血功能障礙血液系統(tǒng)疾?。哼z傳性凝血功能疾病、血小板減少癥肝臟疾病：重癥肝炎、妊娠急性脂肪肝產科DIC、羊水栓塞、II?III度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期針對這些高危因素，應得到高度重視，它們造成產后出血的可能性極大，一旦出血，多為嚴重產后出血，威脅產婦生命安全。1.2盡早掌控可預見的產后出血完全性前置胎盤、瘢痕子宮合并前置胎盤、妊娠合并血小板減少、多胎妊娠、子宮肌瘤合并妊娠，尤其是經歷過剖宮產，此次胎盤種植在下段切上被稱為“兇險性前置胎盤”?！皟措U性前置胎盤”容易發(fā)生胎盤植入，分娩時平均出血量多，發(fā)生大出血的概率很高，子宮切除和孕產婦死亡的風險明顯增加。2產后出血的防范2.1針對可預見的產后出血屬于高危孕產婦之列，發(fā)生產后出血風險極大，術前應仔細進行超聲及（或）MRI檢查、分析討論制定手術方案。可預見的產后出血，給了臨床應對各種情況的準備時機。因此，一定要充分地考慮可能的出血、嚴重程度和臨床情況的復雜性，不能存在任何僥幸心理，全面地做好應對各種危急情況的準備，包括多學科會診、協(xié)調，技術力量的配備，充足的血液供應，后續(xù)救治的安排等，以保證孕產婦的平安。基層助產機構遇到類似情況，應對孕婦分娩風險全面分析，評估本院的搶救條件和技術能力能否勝任。如果對預料可能發(fā)生的緊急情況沒有把握，就應及早將其轉到技術條件更好的上級醫(yī)院分娩。我國現(xiàn)已有健全的孕產婦急救轉診網絡，在三級助產機構之間組織建立起了可行的轉診、會診綠色通道。助產機構應充分利用孕產婦急救的綠色通道救治危急重癥患者。2.2針對產后出血的四大原因進行防范子宮收縮乏力、軟產道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙是產后出血的四大主要原因。遇有產后出血，應細致地檢查病人的體征，逐一排查可能引起出血的原因，認真檢查產道各部位有無出血征象，全面分析。短時間內出現(xiàn)貧血貌、休克征象的患者，首先應考慮“失血性休克”，必須分析、查找出血的原因與部位，及時有效止血是根本性措施，也是搶救最終獲得成功的關鍵。產科醫(yī)生必須建立開闊的臨床思維，多方面的思考，培養(yǎng)鑒別診斷的習慣，在確定診斷前一定全面綜合分析，以防誤診誤治，延誤搶救時機。2.3注重臨床診斷要點產科醫(yī)生不可過于依賴輔助檢查，而忽略了縝密的臨床思維和鑒別診斷能力的培養(yǎng)，任何高科技的輔助檢查都有一定的局限性。臨床醫(yī)生應認真進行查體，在輔助檢查和臨床情況發(fā)生矛盾時，需要綜合分析病人的癥狀與體征，鑒別診斷，提高對輔助檢查局限性與誤差的識別能力，提高臨床診斷的正確性，處置的準確性。如診斷胎盤早剝時典型的超聲顯示：胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清的液性低回聲區(qū)，胎盤異常增厚或胎盤邊緣圓形裂開。彩色多普勒能反映胎盤血管床及胎兒胎盤的血流動力學情況，S/D<3時表示胎兒宮內狀況良好。胎盤發(fā)生早剝時，剝離部位血腫區(qū)無血流信號，胎盤血管阻力增加，胎盤循環(huán)障礙，S/D>3以上，提示胎盤功能不全，胎兒窘迫。當S/D>6時，既使胎心正常，亦應及早終止妊娠。2.4轉診危重孕產婦的要點基層助產機構發(fā)生產后出血病人需要轉往上級綜合醫(yī)院搶救時，應該做好兩方面準備。（1）病人準備：開放靜脈通路、快速補液維持血壓；平臥、雙下肢抬高、保暖、吸氧；保持呼吸道通暢；明確出血原因并初步止血；向家屬交代病情；攜帶所有病歷及輔助檢查資料（特別是血型）。（2）迅速與接診醫(yī)院聯(lián)系溝通，做好積極搶救準備。如果病情嚴重，生命體征不平穩(wěn)，不宜轉診，應該請專家到現(xiàn)場參與搶救更為安全。2.5產后出血的搶救任何一次分娩都有發(fā)生產后出血的風險，產科醫(yī)護人員應提高警惕、認真觀察，及時發(fā)現(xiàn)產后出血，積極正確搶救，可以提高救治的成功率。對產后出血高度警惕，對失血的癥狀表現(xiàn)出高度敏感，盡早想到，盡早發(fā)現(xiàn)，盡早診斷，盡早處置，盡早有效止血，總之就是各項措施都要盡量“早”。注意傾聽病人的主訴，仔細觀察體征，對產后出現(xiàn)進行性心率增快的孕產婦，首先要警惕產后出血的發(fā)生，對分娩前已存在有出血高危因素的孕婦，應從最嚴重的情況出發(fā)，做好盡可能充分的應對準備，或盡早將高危孕婦轉診到安全的分娩機構，加強臨床產科醫(yī)生的“三基”訓練，各級助產機構應完善產科管理制度、醫(yī)療流程，改善搶救條件。3陰道分娩產后出血的防范3.1正確評估產后出血雖然產后出血的診斷規(guī)定了出血量，但在臨床實踐中，任何有可能造成血流動力學不穩(wěn)定的出血，都應該被認定為產后出血，并且臨床評估失血量往往不準確［4］。因此，正確評估出血量，是預防產后出血的前提。對于如何評估出血量，29年中華醫(yī)學會婦產科分會產科學組制定的《產后出血預防與處理指南(草案)》作出了規(guī)范，常用的估計失血量的方法有：⑴稱重法或容積法。(2)監(jiān)測生命體征、尿量和精神狀態(tài)。⑶休克指數(shù)法：休克指數(shù)=心率/收縮壓(mmHg)。⑷血紅蛋白含量測定：血紅蛋白每下降10g/L，失血4?5mL。但是在產后出血早期，由于血液濃縮，血紅蛋白值常不能準確反映實際出血量。指南強調重視緩慢的持續(xù)少量出血和血腫，同時應該注意的是失血速度也是反映病情輕重的重要指標，重癥的情況包括：失血速度＞150mL/min;3h內出血量超過血容量的50%;24h內出血量超過全身血容量。3.2密切觀察及正確處理產程（1）第一產程；心理護理、注意營養(yǎng)及休息，避免產程延長以及患者在分娩時出現(xiàn)過度勞累現(xiàn)象。（2）第二產程；對于有高危因素分娩的產婦，予開放靜脈，正確掌握會陰側切指征并熟練助產，胎兒娩出不能過急過快。（3）第三產程：2012年3月世界衛(wèi)生組織根據最新的循證醫(yī)學證據，更新了產后出血預防和處理指南，更新的規(guī)范中，再次強調了積極處理第三產程的重要性。積極處理第三產程包括3個主要的干預措施：胎兒娩出后，立即使用子宮收縮劑，控制性牽引臍帶和延遲鉗夾臍帶。新的規(guī)范強烈推薦所有的產婦在第三產程使用子宮收縮劑預防產后出血，靜脈或肌注10IU縮宮素作為子宮收縮劑首選。如果無法獲得縮宮素，強烈推薦使用其它注射用子宮收縮劑（如麥角新堿、甲麥角新堿）或服米索前列醇（6此）。如果助產者技術不夠熟練或縮宮素無法獲得，強烈推薦社區(qū)衛(wèi)生人員予米索前列醇6咫服。由于有新的證據表明，牽引臍帶并不能減少出血，臍帶牽引的重要性再次被審視。當助產者技術熟練時，可行控制性牽引臍帶。過早的鉗夾臍帶通常被禁用，強烈推薦胎兒出生后1?3min鉗夾臍帶，同時給予新生兒必要的處理。不推薦胎兒出生后1min內鉗夾臍帶，除非新生窒息需要立即復蘇。由于子宮按摩會造成產婦不適，需要專業(yè)醫(yī)護人員實施，并且不能減少出血，對于已使用預防性縮宮素的產婦，不推薦常規(guī)按摩子宮。但是，強烈推薦觀察產婦子宮收縮力，早期發(fā)現(xiàn)子宮收縮乏力。使用子宮收縮劑是積極管理第三產程，減少產后出血的最主要干預措施。同時，新的指南中支持社區(qū)醫(yī)療人員使用米索前列醇預防產后出血。（4）第四產程：產后2h是發(fā)生產后出血的高危時段，應密切觀察子宮收縮情況和出血量變化，并應及時排空膀胱。（5）早接觸早吸吮：若無特殊情況，應在分娩后半小時內實行早接觸早吸吮，對子宮收縮具有刺激作用，避免宮縮乏力性產后出血情況發(fā)生。4剖宮產時產后出血的防范剖宮產中預防宮縮乏力亦極為重要。世界衛(wèi)生組織強烈推薦剖宮產術中靜脈或肌注縮宮素防治產后出血?？s宮素是預防和治療產后出血的首選藥物，若縮宮素效果欠佳，可予卡前列素氨丁三醇?？ㄇ傲兴匕倍∪紴榍傲邢偎仡愔苿?，具有快速起效，引起全子宮協(xié)調有力收縮的特點?？ㄇ傲兴匕倍∪紝τ诳s宮素治療效果不佳的子宮收縮乏力者有較好的療效。對產后出血高危人群，如雙胎妊娠、羊水過多、巨大兒、前置胎盤等，提倡胎兒娩出后，胎盤娩出前，預防性應用卡前列素氨丁三醇，可有效地降低產后出血的發(fā)生率。同時防止急診剖宮產，由于產程時間長試產失敗，子宮下段過度伸展、胎頭過低、過深致胎頭娩出困難，子宮切向下或側裂傷出血而導致止血困難；或子宮切選擇過低以及社會因素選擇性剖宮產，子宮下段未形成，血竇開放所發(fā)生的產后出血。世界衛(wèi)生組織強烈推薦剖宮產術中，牽拉臍帶促進胎盤娩出，減少子宮切出血，盡快恢復子宮解剖結構。隨著瘢痕子宮數(shù)量增多，兇險性前置胎盤逐漸增多，兇險性前置胎盤伴發(fā)胎盤粘連、胎盤植入的概率增加，兇險性前置胎盤患者在剖宮產術時胎兒娩出前后及剝離胎盤時易發(fā)生瞬間大量出血。因此，兇險性前置胎盤的難治性產后出血及高子宮切除率一直是產科工作者亟待解決的問題，針對此難題，我院采用圍術期綜合手術治療方法，即剖宮