內(nèi)科護理學 腎小球疾病病人的護理

國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十二五”規(guī)劃教材全國衛(wèi)生職業(yè)教育教材建設指導委員會“十二五”規(guī)劃教材全國高職高專院校教材供護理、助產(chǎn)專業(yè)用內(nèi)科護理學又民衛(wèi)生血版社PEOPLE'SMEDICALPUBLISHINGHOUSE第二節(jié)腎小球疾病病人的滬理《內(nèi)科護理學》------泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理人民衛(wèi)害出版就常用

護

理

診

斷

/問題護

理

目

標護

理

措

施概

述分

類

和

定

義病

因

與

發(fā)

病

機

制護

理

評

估

護

理

評

價主

要

內(nèi)

容重點

護理措施、臨床表現(xiàn)、健康教育難

點

發(fā)病機制、藥物治療及護理重

點

和

難

點腎小球疾病是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓和不同程度的腎功能損害等為主要臨床表現(xiàn)，病因、發(fā)病機制、病理、

病程和預后不盡相同，且主要侵犯雙腎腎小球的疾病。概

述病因分類●

原發(fā)性腎小球疾病(引起慢性腎衰竭的主要原因●

繼發(fā)性腎小球疾病●遺傳性腎小球疾病腎病綜合征臨床分型分

類急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎急進性腎小球腎炎隱匿性腎小球

腎炎輕微性腎小球腎炎2局灶性階段性病變3彌漫性腎小球腎炎4未分類的腎小球腎炎分

類1病理

分型人民衛(wèi)生出版社PEOPLE'S

MEDICAL

PUBLISHING

HOUSE234彌漫性腎小球腎炎●

1、膜性腎病●

2、增生性腎炎

系膜增生性腎小球腎炎毛細血管內(nèi)增生性腎小球腎炎系膜毛細血管性腎小球腎炎致密沉積物性腎小球腎炎

新月體性腎小球腎炎●

3、硬化性腎小球腎炎兩種分型的聯(lián)系分型●

臨床類型

病理類型●急性鏈球菌感染后腎炎最常見毛細血管增生性腎炎·急性腎炎綜合征感染后表現(xiàn)系膜增生性腎小球腎炎

●急進性腎炎新月體性腎小球腎炎●腎活檢仍然是確定腎小球疾病病理類型和病變程度的

必要手段。正確的病理診斷又必須與臨床密切結(jié)合。體液免疫細胞免疫炎癥細胞炎癥介質(zhì)高壓力、高灌注、高濾過大量蛋白尿高血脂…………………………免疫反應炎癥反應其他發(fā)病機制●腎炎發(fā)病機制中，既有體液免疫，又有細

胞免疫。體液免疫在血液循環(huán)中形成循環(huán)免疫復合物CIC和在腎局部形成原位免疫復

合物IC兩種復合物而致病?！?/p>

炎癥反應●炎癥細胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，炎癥介質(zhì)又趨化、激活

炎癥細胞，各種炎癥介質(zhì)間相互促進和制約，最

終導致腎小球的炎癥損傷及硬化。免疫反應●主要因素●1、健存腎單位代償性高壓力、高灌注、高濾過促進腎小球硬化●2、大量蛋白尿可以作為一個獨立的致病因子參與腎臟的病變過程●3、高脂血癥也是加重腎小球疾病的重要因素之

O非免疫非炎癥損傷●1、蛋白尿：

尿蛋白>150mg/d,

尿蛋白定型陽性成

為蛋白尿，●

2、血尿：

離心后尿沉渣鏡檢每高倍鏡視野紅細胞

超過3個為血尿，1L含1ml血即呈現(xiàn)為肉眼血尿?！?、水腫：

分腎病性水腫和腎炎性水腫。腎炎綜合征的典型表現(xiàn)腎炎綜合征的典型表現(xiàn)●

4

、高血壓①鈉水潴留②腎素分泌增多③腎實質(zhì)性損害后腎內(nèi)降壓分泌物減少●

5.腎功能損害慢性腎小球腎炎

(chronicglomerulonephritis,CGN)

,簡稱慢性腎炎，是以血尿、蛋白尿、水腫、高

血壓和水腫為主要表現(xiàn)，起病方式不同，病情遷延，

病變進展緩慢，最終將發(fā)展成慢性腎衰竭的腎小球疾病。本病發(fā)生于任何年齡，以中青年為主，男

性多見。慢性腎小球腎炎病因●由各種原發(fā)性腎小球疾病遷延不愈而成，少數(shù)由急性腎小球腎炎演變而來?！?、非免疫因素的作用●①健存腎單位的高灌注、高壓力、高濾過的“三高”●②高血壓·③大量蛋白尿發(fā)

病

機

制免疫介導炎癥●

免疫復合物激活補體：引起組織損傷◆

旁路系統(tǒng)激活補體：引起一系列炎癥反應●1.可發(fā)生于任何年齡

,

青中年為主●2.起病隱匿：乏力疲

倦、腰痛、納差●3.早期水腫、高血壓、腎功能受損等不明

顯，可持續(xù)數(shù)十年，

腎功能逐漸惡化出現(xiàn)

多尿、夜尿、尿比重

降低，最終發(fā)展為腎功能衰竭。4.感染、勞累、妊娠、腎毒性藥物以及高蛋白

、高脂高磷飲食可促使腎功能急劇惡化。低鹽、低脂有益腎臟健康低脂

低鹽民

了

社常見臨床表現(xiàn)護

理

評

估健

康

史o

感染史：發(fā)病前1~3周有無感染○

用藥史：腎毒性藥物使用情況○

心理情況O

年齡、體重等護

理

評

估身

體

狀

況一般表現(xiàn)：

水腫：

眼瞼、下肢凹陷性高血壓：

持續(xù)中度增高，舒張壓明顯，少數(shù)可見眼底出血、滲出蛋白尿：

1~3克每天，

慢性腎炎必有表現(xiàn)血尿：

腎單位性血尿O

視神經(jīng)盤水腫O

不可逆性腎衰竭護

理

評

估心理-社會狀況緊張、煩躁

悲觀、沮喪癥狀加重恐懼喪失信心遠期癥狀不明顯近期護

理

評

估輔

助

檢

查○

尿液檢查：尿蛋白1~3個加號，蛋白定量1~3克每天，鏡下可見紅細胞及紅細胞管型O血液檢查：貧血，晚期紅細胞計數(shù)和Hb含量明顯下降O

B超檢查：晚期雙腎縮小，皮質(zhì)變薄○

腎穿刺活體組織檢查○

腎功能檢查：肌酐、尿素氮

升高、腎小球濾過率下降不民華生出版社PFOPLE'S

MECCPUBLISHING

HOUSE,護

理

評

估診

斷

要

點○

1、

尿檢異常(蛋白尿、血尿),伴/不伴有水腫、高血壓，有或無腎功能損害。O2、

病程持續(xù)3個月以上。O

3、

排除繼發(fā)性、遺傳性腎小球腎炎后，可診斷為慢性腎炎。護

理

評

估治療原則及主要措施○

綜合治療○

注意休息控制血壓、減少蛋白尿血壓控制在<130/80mmHg,

尿蛋白<1g/d,若尿蛋白>1g/d,血壓應控制在<125/75mmHg主要措施：低鹽飲食、降壓藥護理評估治療原則及主要措施○避免劇烈運動限制飲食：限制食物中蛋白和磷的攝入，腎功能不全者給予優(yōu)質(zhì)蛋白、低磷攝入

預防感染：尤其上呼吸道感染與限制蛋白飲食、長期

蛋白尿丟失過多有關(guān)與腎小球濾過率下降

導致水鈉潴留有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)體液過多常用護理診斷/問題12護理措施飲食護理1、

低蛋白飲食：

腎功能不全者優(yōu)質(zhì)蛋白0.6~0.8g/(kg.d),

同時給予必須氨基酸或α-酮酸，極低蛋白飲食者(0.4g/(kg.d))

應增加必需氨基酸攝入(8~10g/d)2、

低磷飲食：

精米精面、藕粉、甘薯粉、卷心菜、蘋果、黃桃等含磷低。含磷高的雞蛋黃、動

物內(nèi)臟應少吃或不吃。食品添加劑含磷高，不能

吃。將食物煮一煮去湯再吃。護理措施●

3、

適當增加碳水化合物，補充多種維生素及鋅元素?！?、控制鈉鹽的攝入：<6g/d●5、注意營養(yǎng)檢測觀察患者進食情況，觀察口唇、指甲、皮膚色澤有無蒼白，定期檢測上臂肌圍、檢測血紅蛋白濃度，以評估患者的營養(yǎng)狀況。

●1、關(guān)于慢性腎小球腎炎護理措施錯誤的是●A.少量蛋白尿可從事輕微活動●質(zhì)飲食●C.急性發(fā)作期應臥床休息●

D.高熱量飲食●答案：B檢測題B檢測題●2、慢性腎炎健康指導錯誤的是●A.給與極低蛋白攝入●B.充足熱量飲食●

C.防止受涼●

D.避免過度疲勞●

答案：

A腎病綜合征

(nephroticsyndrome,NS)

是由各種腎臟疾病所致的臨床綜合征，其共同表現(xiàn)為：大量蛋白尿、低蛋白血癥、

水腫、高脂血癥。腎病綜合征原發(fā)性：

免疫介導性炎癥所致腎損害微小病變性腎病系膜增生性腎小球腎炎局灶節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病系膜毛細血管性腎小球腎炎繼發(fā)性：

全身性或其他系統(tǒng)引發(fā)(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、過敏性紫癜、腎淀粉樣變性)人民衛(wèi)生出版社PEOPLE'S

MEDICAL

PUBLISHING

HOUSE發(fā)

病

機

制1大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)腎小球濾過膜的濾過功能破壞腎小球?qū)ρ獫{中蛋白的通透性增

加，蛋白漏出導致蛋白尿

加重尿蛋白排出臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)●

低

蛋

白血癥(血漿白蛋白<30g/L)●大量蛋白尿●肝臟合成不足●蛋白分解增加

低蛋白血癥●攝入減少●吸收不良●長期大量蛋白丟失會導致營養(yǎng)不良和生長

發(fā)育緩慢?！?/p>

血漿膠體滲透壓下降●

水分從血管腔滲出進入組織間隙●水腫(最突出體征)●

低蛋白血癥·

Na+、H?O潴留臨床表現(xiàn)水腫臨床表現(xiàn)●高脂血癥肝臟代償性合成增加●

高膽固醇血癥(最常見)●

高甘油三酯血癥●

低密度脂蛋白增加●

極低密度脂蛋白增加外周利用及分解減少臨床表現(xiàn)●并發(fā)癥●

1

、

感

染

(

常

見

)

:

呼吸道、泌尿道、皮膚感

染和自發(fā)性腹膜炎●

2、血栓、栓塞：

深靜脈血栓形成最常見(尿中丟失大量的抗凝物質(zhì)加之高脂血癥，血液濃縮等使血液粘度增高，利尿劑激素的作用也可使血

小板功能亢進進一步加重高凝狀態(tài))●

3、急性腎衰竭：

有效血容量不足，腎間質(zhì)高度水腫，壓迫腎小管，深靜脈血栓形成、藥物等因素均可導致。●

4、蛋白質(zhì)和脂肪代謝紊亂

護

理

評

估健

康

史O疾病史(原發(fā)性腎病、糖尿病、過敏性紫癜、系統(tǒng)性紅斑狼瘡)用藥史○

心理情況O年齡、體重等護

理

評

估身

體

狀

況O

一般表現(xiàn)：蛋白尿、低蛋白血癥、水腫、高脂血癥○

并發(fā)癥：

感染用激素治療時，不必預防性使用

抗生素，否則可能誘發(fā)真菌二重感染血栓：

血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時，給予抗凝劑，如

肝素輔以抗血小板藥、急性腎衰竭：

利尿無效且達到透析指征時，進

行血液透析護

理

評

估心理-

社會狀況緊張、煩躁

悲觀、沮喪癥狀加重癥狀不明顯近期恐懼喪失信心遠期護

理

評

估輔

助

檢

查O尿液檢查：

尿蛋白+++~++++,定量>3.5g/L○血液檢查：

血漿清蛋白降低<30g/L,膽固醇、

甘油三酯、低密度脂蛋白和極低密度脂蛋白

均可升高O腎功能檢查：

肌酐、尿素氮升高，提示腎衰竭OB超檢查：

雙腎可縮小O

腎穿刺活體組織檢查：

明確腎小球病變類型，指導治療判斷預后診斷要點大量蛋白尿、低蛋白血癥、高度水腫和高脂血癥尿蛋白>3.5g/d、血漿清蛋白<30g/L為診斷的必要條件確定病理類型有賴于腎活檢護理評估護

理

評

估治

療

原

則利尿消腫：

噻嗪類利尿劑、袢利尿劑、渚鉀利

尿劑、滲透性利尿劑。提高血漿膠體滲透壓。利尿不可過猛過快，以

免造成血容量不足，增高血粘度，誘發(fā)血栓、

栓塞。減少尿蛋白ACEI

(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)、ARB

(血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)類藥物護

理

評

估·控制免疫與炎癥反應0

1、

糖皮質(zhì)激素：應用原則：起始足量、緩慢減藥、長期

維持。最常用潑尼松。O

2、

細胞毒藥物：

“激素依賴型”、“激素抵抗型”腎病

綜合征，常用環(huán)磷酰胺。◎3、環(huán)孢素、霉酚酸酯：

用激素和細胞毒藥物治療無效的

腎病綜合征。·預防并發(fā)癥：感染、血栓及栓塞、急性腎衰竭●

聯(lián)合中醫(yī)中藥治療常用護理診斷/問題與低蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降有關(guān)與皮膚水腫、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)與限制蛋白飲食、

低蛋白血癥有關(guān)3

有感染的危險2

體液過多人民衛(wèi)生出版社PEOPLE'S

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HOUSE營養(yǎng)失調(diào)1護

理

目

標O

病人營養(yǎng)狀況能夠逐步改善○

病人水腫程度能夠減輕或消失病人無感染發(fā)生，或能及時發(fā)現(xiàn)并控制感染護

理

措施：

一般護理休息與活動慢性腎炎病人：應保證充分休息和睡眠，適度活動。0

病情加重或伴血尿、心力衰竭及并發(fā)感染者：應限制活動。全身嚴重水腫、胸腹腔積液的腎病綜合征病人：絕對臥床休息，取半坐臥位。護

理

措施：

一般護理飲食護理慢性腎炎：足夠熱量、富含維生素、易消化的飲食。,腎病綜合征：給予正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白(1g/kg.d)?！?/p>

供給充足熱量(不少于30-35kcal/kg.d)?！?/p>

少食富含飽和脂肪酸的食物?！?/p>

水腫時低鹽飲食(<3g/d),

勿食腌制食品。

補充各種維生素及微量元素。護

理

措

施防

感

染0預防感染：保持環(huán)境清潔、減少探視、

定時開窗通風或空氣消毒，注意保暖。O

加強營養(yǎng)、提高免疫力護

理

措

施病

情

觀

察O

監(jiān)測生命體征、液體出入量、水腫情況。O定期測量血漿白蛋白、血紅蛋白等。o

監(jiān)測血脂及血液黏稠度。護

理

措

施用

藥

護

理O用藥原則：利尿消腫、減少尿蛋白、抑制免疫與炎癥反應、聯(lián)合用藥。O觀察藥物療效及不良反應護

理

措

施心

理

護

理O

積極主動與病人溝通，鼓勵其說出內(nèi)心的感受，對疑難問題耐心解答。O隨時報告疾病進展，對任何微小進步給與充分肯定，重建信心。O

鼓勵家屬給予病人安慰、關(guān)系和支持，解決病人的后顧之憂，以良好的心態(tài)面對現(xiàn)實。護

理

措

施

：

健

康

指

導疾

病

知

識

指

導