肝素與硬膜外麻醉

肝素與硬膜外麻醉低分子量肝素鈉注射液藥理毒理】低分子量肝素鈉具有抗Xa活性，藥效學研究表明其可抑制體內、體外血栓和動靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結合。在發(fā)揮抗栓作用時，出血的可能性較小?！舅幋鷦恿W】藥代動力學參數(shù)源于對血漿中抗Xa因子活性的研究。皮下注射低分子量肝素鈉可迅速并完全被吸收，達峰血藥濃度時間(Tmax)為3小時，半衰期約3.5小時，皮下注射時，生物利用度接近100％。低分子量肝素鈉主要在肝臟代謝，經尿排出，在老年患者中消除半衰期略延長?！静涣挤磻?、出血：使用任何抗凝劑都可產生此反應。2、部分患者出現(xiàn)注射部位瘀點、瘀斑：極個別情況下，注射部位出現(xiàn)血腫；偶見皮膚壞死,一般出現(xiàn)在注射部位,先兆表現(xiàn)為紫癜、浸潤或疼痛性紅斑,此時有或無全身癥狀，應立即停藥。使用未分級肝素和低分子肝素均觀察到此類不良反應。3、局部或全身過敏反應。4、血小板減少癥(血小板計數(shù)異常降低)。5、少見注射部位嚴重皮疹發(fā)生，向醫(yī)師咨詢。6、增加血中某些酶的水平(轉氨酶)。在蛛網膜下腔／硬膜外麻醉時使用低分子量肝素，有出現(xiàn)椎管內血腫的報道。【禁忌】·有與使用低分子肝素鈉有關的血小板減少癥病史的患者(見“注意事項”)。·發(fā)生或有傾g~~-qk血障礙有關的出血，與肝素無關的消耗性凝血病除外?！び谐鲅ｋU的器官損傷(消化性潰瘍、視網膜病變、出血綜合征、出血性腦血管意外等)?！ぜ毙愿腥拘孕膬饶ぱ?心內膜炎)，心臟瓣膜置換術所致的感染除外?！Ω嗡丶暗头肿恿扛嗡剡^敏。·患有嚴重的腎病的胰腺病變、嚴重高血壓、嚴重顱腦損傷的患者和術后期患者。·正在使用維生素K拮抗劑治療者。相對禁忌癥：與氯芐噻唑啶、水楊酸酯或非甾體抗炎藥、抗血小板藥物(潘生丁、苯磺唑酮等)聯(lián)合使用?！咀⒁馐马棥刻貏e警告：禁止肌肉注射。遠離兒童放置。由于分子量不同，抗Xa活性及劑量不同，不同的低分子量肝素不可互相替代使用。應特別注意并遵守相應產品的使用方法。當有肝素誘導的血小板減少癥病史的患者使用本品時，應特別小心。蛛網膜下腔／硬膜外麻醉：與其他抗凝劑相同，在蛛網膜下腔／硬膜外麻醉中，同時使用低分子量肝素，極少有椎管內血腫導致長期或永久性癱瘓的報道。當術后保留硬膜外導管時，可能增大出現(xiàn)上述癥狀的危險。須進行神經學監(jiān)測。使用注意事項：注射本品時應嚴密監(jiān)控，任何適應癥及使用劑量都應進行血小板計數(shù)監(jiān)測。建議在使用低分子量肝素治療前進行血小板計數(shù)，并在治療中進行常規(guī)計數(shù)監(jiān)測。如果血小板計數(shù)顯著下降(低于原值的30％~50％)，應停用本品。在下述情況中應小心使用本品，肝臟功能不全者，有消化道潰瘍史或有出血傾向的器官損傷史，出血性腦卒中，難以控制的嚴重動脈高壓史，糖尿病性視網膜病變，近期接受神經或眼科手術和蛛網膜下腔／硬膜外麻醉。肝素、低分子肝素(LMWH)與硬膜外麻醉肝素體內天然存在的肝素是一種糖蛋白，以共價鍵形式與核心蛋白的絲氨酸殘基結合，屬多糖類家族，分子量差異較大。肝素的抗凝作用在于和抗凝血酶特異地結合，使抗凝血酶的構型發(fā)生改變，暴露出活性中心，活性中心與相關活化凝血因子作用，滅活血漿中的凝血因子Ia(凝血酶)、IXa、Xa、XIa和XIIa等絲氨酸蛋白酶類，而產生抗凝作用。其半衰期因劑量而異，個體差異較大，如果注射肝素劑量從25U/kg增加到400U/kg，則半衰期由30min增加到150min，平均大約60min。肝素、低分子肝素(LMWH)與硬膜外麻醉肝素正在應用肝素抗凝的患者擇期手術，肝素應用到手術當日晨(麻醉前4h)停藥，全麻或椎管內阻滯均是安全的。未停用肝素的急診手術應用椎管內阻滯有爭議，主要是由于考慮到肝素可能會增加創(chuàng)口、蛛網膜下腔或硬膜外腔出血的風險。有一組報告847例應用肝素治療，維持其凝血時間為正常的兩倍，臨床上未發(fā)現(xiàn)任何血腫的病例。Kassis等在對50例擇期普通腹部外科手術的患者皮下注射小劑量肝素5000U，于注射前、注藥后2h和4h抽取靜脈血測定活化的部分凝血時間(APTT)和肝素濃度，發(fā)現(xiàn)肝素濃度均小于0．2U／ml，故推測應用低劑量(小于或等于5000U)肝素后2h行硬膜外腔阻滯是安全的。肝素、低分子肝素(LMWH)與硬膜外麻醉肝素

為安全起見，2h內應用皮下注射肝素的患者，不宜椎管內穿刺置管，以減少醫(yī)源性椎管內出血并發(fā)癥。Terese等推薦皮下注射肝素后至少4h可穿刺置管，置管后至少60min才能使用靜脈肝素，應在停用肝素4-6h后拔除硬膜外管，活化的凝血時間(ACT)或APTT達到正常范圍后進行，至少拔管后60min才可恢復肝素應用。單次蛛網膜下腔阻滯比單次硬膜外腔阻滯安全，單次硬膜外比連續(xù)硬膜外阻滯安全。穿刺、置管過程中出血、合并應用阿司匹林及1h內肝素化的患者出血的危險性增加。肝素、低分子肝素(LMWH)與硬膜外麻醉低分子肝素(LMWH)低分子肝素是普通肝素酶解或化學降解的產物，也是依賴抗凝血酶的凝血酶抑制劑，通過分子中特異的戊聚糖序列與抗凝血酶分子中賴氨酸殘基結合，加速抗凝血酶滅活凝血因子而產生抗凝作用。一般采用皮下注射，吸收較完全，生物利用度90％(肝素30％)半衰期2-6h，經腎臟排除。但其抗凝作用與肝素比較，特點是：(1)抗Xa增強，抗IIa作用弱，因而臨床常規(guī)皮下應用中無需監(jiān)測，出血合并癥減少；(2)在體內不易被血漿蛋白等清除,作用時間長；(3)對血小板功能和數(shù)量影響小，很少引起血小板減少癥(4)使用方便，生物利用度高，生物半衰期延長，抗凝效果呈明顯的劑量關系。因此在臨床治療和預防心腦血管疾病中得到廣泛應用，接受LMWH的患者手術時選擇何種麻醉方法和術后鎮(zhèn)痛技術應引起麻醉科醫(yī)生高度重視。肝素、低分子肝素(LMWH)與硬膜外麻醉由于患者術前接受LMWH治療，可改變患者的凝血功能，考慮到LMWH半衰期2-6h，注射后其抗Xa活性12h降到峰值的50％，因此椎管內穿刺應在上次應用LMWH后10-12h，術中LMWH的應用最好在麻醉穿刺置管操作后至少2h，穿刺過程發(fā)現(xiàn)硬膜外穿刺針有血染，手術后LMWH應推遲應用。拔除硬膜外腔導管應推遲到術后的第二天，術后應至少在拔管后2h才恢復LMWH的應用。術后硬膜外腔鎮(zhèn)痛一般不影響LMWH的應用，但拔除硬膜外管至少在應用LMWH前10～12h，同樣拔管后至少2h才能恢復LMWH的應用。應用抗凝藥物及凝血功能障礙病人實施椎管內麻醉

圍手術期應用肝素已成為外科專業(yè)預防圍手術期肺梗塞發(fā)生的常規(guī)手段。外周血管病人數(shù)量的增多以及冠心病病人行介入治療或心梗病人使用抗凝治療已成為常規(guī)治療方法。此類病人患有外科疾病需要進行手術治療時，是否使用椎管內麻醉也成為麻醉界人士關注的焦點問題。已有諸多臨床報告證明使用抗凝治療的病人實施椎管內麻醉可產生硬膜外腔血腫并造成下肢永久性癱瘓的結局。美國局麻學會2003年抗凝病人實施椎管內麻醉操作指南：血小板低于5萬/mm3的病人不可實施椎管內麻醉；應用低分子肝素的病人，停藥后24小時后方可進行椎管內麻醉；椎管內導管拔除至少1小時后可使用肝素治療；椎管內麻醉（硬膜外置管）后至少1小時后方可應用肝素；椎管內置管同時應用低分子肝素的病人，應停用低分