A甲狀腺疾病護(hù)理課件

第八十一章

甲狀腺疾病病人的護(hù)理

A甲狀腺疾病護(hù)理A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺疾病

形態(tài)異常：甲狀腺炎、甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌功能異常：甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺功能減退癥A甲狀腺疾病護(hù)理

教學(xué)目標(biāo)了解甲狀腺功能亢進(jìn)、減退癥的概念、分類、病因、發(fā)病機(jī)制熟悉臨床表現(xiàn)及輔助檢查掌握甲亢治療原則、主要的護(hù)理診斷及護(hù)理措施掌握甲狀腺癌的護(hù)理措施A甲狀腺疾病護(hù)理位置：

甲狀軟骨下方

氣管軟骨前面

形態(tài)：

呈“H”狀，似蝴蝶

左右側(cè)葉

及中間的峽部組成第一節(jié)概述A甲狀腺疾病護(hù)理結(jié)構(gòu)-被膜內(nèi)層被膜外層被膜真假被膜間隙內(nèi)：疏松結(jié)締組織、血管、神經(jīng)及甲狀旁腺甲狀腺固有被膜，緊貼腺體

——真被膜甲狀腺外科被膜，屬氣管前筋膜該筋膜形成甲狀腺——假被膜

A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀旁腺A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺的解剖（后面觀）A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺血供與神經(jīng)支配——分布于甲狀腺、甲狀

旁腺、氣管和食管——分布于側(cè)葉前面A甲狀腺疾病護(hù)理神經(jīng)支配喉返神經(jīng)喉上神經(jīng)迷走神經(jīng)支配聲帶運動-聲嘶內(nèi)支（聲門裂上喉粘膜感覺喪失）——誤咽、嗆咳外支（環(huán)甲肌癱瘓——音調(diào)降低）A甲狀腺疾病護(hù)理生理功能合成、儲存和分泌甲狀腺激素，調(diào)節(jié)機(jī)體代謝

甲狀腺素主要作用促進(jìn)新陳代謝、增加組織耗氧量及產(chǎn)熱參與物質(zhì)、能量代謝促進(jìn)生長發(fā)育和組織分化（長骨、腦、生殖器官）提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺功能軸控制系統(tǒng)

（維持甲狀腺功能穩(wěn)定的重要環(huán)節(jié)）

下丘腦→TRH︱

垂體→TSH︱

甲狀腺→TH

（T3T4）

除單純的下丘腦刺激調(diào)節(jié)外還有一個負(fù)調(diào)節(jié)

治療中加服甲狀腺素片機(jī)理利用這一調(diào)節(jié)系統(tǒng)抑制合成（補(bǔ)充外源性T3T4，內(nèi)源T3T4減少，甲狀腺休息、萎縮了）A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺自身調(diào)節(jié)系統(tǒng)

食物碘

入循環(huán)

氧化酶

活性碘

+絡(luò)氨酸基

碘化絡(luò)氨酸MIT、DIT

氧化酶

T3T4（三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸）與甲狀腺球蛋白結(jié)合儲存于甲狀腺濾泡亢術(shù)前碘劑作用機(jī)理：①甲抑制蛋白水解酶，減少甲狀腺球蛋白的分解，從而抑制甲狀腺素的釋放，不抑制它的合成②減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少,甲狀腺變小變硬，易于手術(shù)操作

不準(zhǔn)備手術(shù)者，禁服碘劑，仍合成，一旦停用，甲狀腺濾泡內(nèi)T3T4大量入血——癥狀加重甲狀腺攝取A甲狀腺疾病護(hù)理感受器調(diào)節(jié)感受器中樞下丘腦甲狀腺素A甲狀腺疾病護(hù)理第二節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥

hyperthyroidismA甲狀腺疾病護(hù)理定義及分類

由多種原因?qū)е卵貉h(huán)中甲狀腺激素（TH）分泌過多引起的臨床綜合征分類

Graves?。℅D）最常見多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺自主性高功能腺瘤碘致甲狀腺功能亢進(jìn)濾泡狀甲狀腺癌

A甲狀腺疾病護(hù)理病因和病理生理A甲狀腺疾病護(hù)理病因是一種伴甲狀腺激素分泌增多的器官特異性自身免疫病，在遺傳基礎(chǔ)上因精神刺激（應(yīng)激因素）而誘發(fā)遺傳因素家族發(fā)病傾向免疫因素

合成針對自身甲狀腺抗原的抗體應(yīng)激因素精神刺激、感染、創(chuàng)傷可誘發(fā)體內(nèi)免疫功能紊亂A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺：對稱性彌漫性增大，血管增生、擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞浸潤；濾泡壁細(xì)胞成乳突狀伸入濾泡腔眼：脂肪、淋巴、漿細(xì)胞浸潤，肌細(xì)胞內(nèi)黏多糖與透明質(zhì)酸增多；肌纖維增粗、透明性變及斷裂脛前粘液性水腫：肥大、吞噬、成纖維細(xì)胞浸潤，糖蛋白、酸性葡萄糖聚糖沉積其他：肝脂肪細(xì)胞浸潤、門靜脈周圍纖維化、肝硬化，破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)病理生理A甲狀腺疾病護(hù)理二.臨床表現(xiàn)甲狀腺毒癥表現(xiàn)甲狀腺腫眼征特殊臨床表現(xiàn)及類型A甲狀腺疾病護(hù)理多食善饑身體瘦,怕熱多汗手顫抖，性情急噪脾氣壞，心慌氣急脈細(xì)速，甲狀腺大眼球突，脈壓差大見血流，T3、T4若增高，診斷甲亢錯不了A甲狀腺疾病護(hù)理高代謝綜合征：基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高：病人表現(xiàn)為乏力、怕熱多汗、多食易饑、消瘦、低熱、皮膚溫暖而濕潤。糖耐量異常，糖尿病加重精神神經(jīng)系統(tǒng)：神經(jīng)過敏、多言好動、緊張憂慮、記憶力減退、偶爾表現(xiàn)為寡言抑郁、神情淡漠等1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）A甲狀腺疾病護(hù)理1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）心血管系統(tǒng)：心悸、胸悶、氣短，心動過速、脈壓增大，周圍血管征，嚴(yán)重者出現(xiàn)甲亢性心臟病消化系統(tǒng)：食欲亢進(jìn)、多食消瘦。稀便、排便次數(shù)增多。重者可以有肝大、肝功能異常血液系統(tǒng)：周圍血淋巴細(xì)胞絕對值、百分比及單核細(xì)胞增加，但白細(xì)胞總數(shù)偏低；血小板壽命短可致紫癜；貧血運動系統(tǒng)：周期性癱瘓，多見于青年男性，伴有低血鉀；重癥肌無力；骨質(zhì)疏松

A甲狀腺疾病護(hù)理1.甲狀腺毒癥表現(xiàn)（與病情程度成正比）生殖系統(tǒng)：女性：月經(jīng)減少、閉經(jīng)等男性：陽痿偶有乳房發(fā)育等皮膚及肢端：皮膚光滑細(xì)膩，溫暖濕潤，毛發(fā)稀少，顏面潮紅，頸面部紅斑。杵狀指、指端粗厚癥，為GD的特征性表現(xiàn)之一

A甲狀腺疾病護(hù)理2.甲狀腺腫大呈彌漫對稱性、質(zhì)軟、無壓痛隨吞咽動作移動腫大程度與甲亢程度關(guān)系不大甲狀腺震顫和雜音為本病較特異的體征A甲狀腺疾病護(hù)理A甲狀腺疾病護(hù)理3.眼征（突眼程度與甲亢程度關(guān)系不大）▲單純性突眼（良性突眼）突眼度<18mm，瞬目減少；向下看，上眼瞼不能隨眼球下落向上看，前額皮膚不能皺起看近物，眼球輻湊不良A甲狀腺疾病護(hù)理浸潤性突眼（惡性突眼）突眼度＞18mm，不對稱；眼部不適癥狀明顯；其余同良性突眼。3.突眼（突眼程度與甲亢程度關(guān)系不大）A甲狀腺疾病護(hù)理甲亢時各系統(tǒng)亢進(jìn)的表現(xiàn)消化系統(tǒng)食物亢進(jìn)、腸蠕動↑、腹瀉、體重↓心血管系統(tǒng)心悸、HR↑、脈壓↑（甲亢心）、房顫等房性心律失常最常見植物N系統(tǒng)性情急躁、易怒、多汗生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌紊亂內(nèi)分泌系統(tǒng)早期血ACTH、尿造血系統(tǒng)WBC↓、BPC↓、甲危時WBC↑骨骼肌肉甲亢性周期性麻痹（青年男性）、骨質(zhì)疏松—尿鈣（骨質(zhì)疏松脫落而來、磷↑，血鈣N物質(zhì)代謝各異A甲狀腺疾病護(hù)理4.特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象(thyrortoxiccrisis)甲亢性心臟?。褐饕憩F(xiàn)為心臟增大、心力衰竭、心律失常（以房顫最常見）淡漠型甲亢T3型甲亢、T4型甲亢妊娠期甲亢脛前粘液水腫：“橡皮腿’’A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺危象

（甲亢惡化的嚴(yán)重表現(xiàn)）★誘因

應(yīng)激狀態(tài)(精神刺激、感染）嚴(yán)重軀體疾病口服過量TH制劑術(shù)前準(zhǔn)備不充分手術(shù)中過度擠壓甲狀腺A甲狀腺疾病護(hù)理甲狀腺危象（甲亢惡化的表現(xiàn)）★

早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀加重原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平增高有關(guān)最主要原因是術(shù)前準(zhǔn)備不充分誘因各種應(yīng)急狀態(tài)（感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激）多發(fā)于較重甲亢未予治療或治療不充分癥狀（12個字）上吐下瀉、高熱大汗、譫妄、昏迷化驗T3、T4↑，TSH↓，白C↑，中性粒C↑治療病因治療，丙硫氧嘧啶（首選，對妊娠、小兒無影響）、碘劑（抑制釋放、不抑制合成）、吸氧（高代謝）普奈洛爾（減慢心率，B-受體阻滯劑）、氫可（促進(jìn)應(yīng)激）、降溫（一般只用物理降溫）A甲狀腺疾病護(hù)理淡漠型甲亢發(fā)病老年女性癥狀眼征——不明顯甲狀腺腫——不明顯代謝亢進(jìn)——不明顯，發(fā)呆抑郁，食欲↓消瘦心律失?！款?，可合并心絞痛，心梗易導(dǎo)致甲危Graves病好發(fā)20-50歲女性Graves眼病好發(fā)于男性甲亢性周期性癱瘓好發(fā)于20-50歲女性淡漠型甲亢好發(fā)于老年女性A甲狀腺疾病護(hù)理T3型甲亢T3↑FT3↑TSH↓由于是甲亢攝碘率是增高的臨床表現(xiàn)：與尋常甲亢同，在碘缺乏區(qū)和老年人群中常見A甲狀腺疾病護(hù)理妊娠甲亢T3T4↑常與TBG（甲狀腺結(jié)合球蛋白）結(jié)合后儲存起來妊娠時TBG含量↑，導(dǎo)致沒與它結(jié)合的增高妊娠甲亢的診斷——FT3、FT4和TSH

不查T3T4A甲狀腺疾病護(hù)理四、輔助檢查

A甲狀腺疾病護(hù)理實驗室檢查FT3FT4判定甲功狀態(tài)的敏感指標(biāo),不受TBG影響，直接反應(yīng)甲狀腺功能狀態(tài)TT3TT4檢測甲功的基本指標(biāo)，易受TBG的影響，但目前仍為最佳指標(biāo)受TBG影響，使TBG增高時的因素：妊娠、病毒性肝炎（滅活雌激素）反T3T4在外周血的代謝產(chǎn)物。很早時，復(fù)發(fā)時出現(xiàn)TSH診斷甲亢臨床表現(xiàn)，反映甲狀腺功能的最敏感指標(biāo)BMR增高的程度與病情輕重成正比（每個甲亢病人測，5：30AM剛睜開眼時），目的：使手術(shù)前降至20%以下吸131I率甲亢——2h吸131I率＞25%，24h吸131I率＞50%正常人——2h＜25%，24h吸131I率＜50%TRAB（鑒別甲亢病因）TSAB（診斷GD）甲狀腺自身抗體測定，甲亢全套的指標(biāo)TSAB（甲狀腺刺激抗體）為治療效果評價、停藥時機(jī)確定及預(yù)測復(fù)發(fā)的重要指征A甲狀腺疾病護(hù)理1.血清甲狀腺激素測定2.TSH靈敏度差，近年采用IRA(免疫放射分析法)明顯提高了測定的敏感性,現(xiàn)已廣泛用于甲亢和甲減的診斷和治療監(jiān)測3.TRH興奮試驗

靜注TRH0.4㎎后TSH升高者可排除本病，如不升高則支持甲亢的診斷4.131I攝取率（Thyroid131Iuptake）

典型病人3小時>25，24小時>45，且高峰前移。

四、輔助檢查A甲狀腺疾病護(hù)理5.

T3抑制試驗:現(xiàn)已基本淘汰6.甲狀腺自身抗體測定

有助于甲亢的早期診斷；有助于判定疾病的活動，是否復(fù)發(fā)以及決定是否停藥均具有意義7.影像學(xué)檢查CT和MRI，對比病情的變化和估計治療的有效性四、輔助檢查A甲狀腺疾病護(hù)理BMR指病人在清晨、清醒、空腹、靜臥、情緒無緊張狀態(tài)下的能量代謝★

8.基礎(chǔ)代謝率測定四、輔助檢查A甲狀腺疾病護(hù)理五、治療要點

藥物治療手術(shù)治療放射性碘治療甲狀腺介入栓塞治療傳統(tǒng)中醫(yī)治療A甲狀腺疾病護(hù)理1.抗甲狀腺藥物及輔助藥物治療作用機(jī)制：抑制甲狀腺激素的合成常用藥物：（1）硫脲類甲基硫氧嘧啶（Methyiouracil，MTU）

丙基硫氧嘧啶（Propylthiouracil，PTU）藥理作用：阻滯甲狀腺內(nèi)過氧化酶系，抑制碘離子→活性碘，抑制甲狀腺素合成（2）咪唑類他巴唑（Methimazole，MM）給藥方法和療程：給藥分三個階段A甲狀腺疾病護(hù)理?？嫉募卓褐委熕幬锉蜓踵奏と焉?、甲危首選（抑制T3→T4）甲狀腺素片治療中若癥狀緩解，但甲狀腺腫或突眼惡化，可減少抗甲藥，加用TH碘劑適用術(shù)前、甲危心得安支氣管哮喘者禁用，適用術(shù)前、甲危、131I治療前后阿替洛爾支氣管哮喘者適用（B1-R阻滯劑、選擇性B1受體阻滯劑藥物治療副作用

①粒細(xì)胞缺乏：MPU最常見，PTU最少見②藥疹較多見

中毒性肝炎、肝壞死、精神病等A甲狀腺疾病護(hù)理

3.

放射性碘治療作用機(jī)制：利用甲狀腺高度攝碘的能力，放射性131I被甲狀腺攝取后，能放出β射線破壞甲狀腺組織而減少甲狀腺素的合成與釋放，控制甲亢癥狀

治療方法和劑量：根據(jù)甲狀腺重量和吸碘率計算

治療前后注意事項：治療前避免用碘劑及含碘食物或藥物A甲狀腺疾病護(hù)理

3.

放射性碘治療并發(fā)癥：①甲狀腺功能減退，分暫時性和永久性甲減兩種，早期由于腺體破壞，后期由于自身免疫反應(yīng)所致②放射性甲狀腺炎，見于治療后7－10天；③個別可誘發(fā)危象④致突眼惡化A甲狀腺疾病護(hù)理甲亢治療藥物治療131I治療