部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北

部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2024/3/13部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北一、新農(nóng)合進(jìn)展及作用部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北

2002年，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》（中發(fā)[2002]13號）指出：各級政府要積極組織引導(dǎo)農(nóng)民建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，重點解決農(nóng)民因病致貧、因病返貧問題。

農(nóng)村合作醫(yī)療制度由此進(jìn)入了新的發(fā)展時期，農(nóng)民醫(yī)療保障制度建設(shè)擺上了前所未有的重要位置。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北

“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”指：由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北1、進(jìn)展：

新型農(nóng)村合作醫(yī)療自2003年起在全國進(jìn)行試點推行，近十年來在中央及各級政府的重視和衛(wèi)生部門的努力下，取得了舉世矚目的成就。提前實現(xiàn)了新農(nóng)合制度全覆蓋的目標(biāo)。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北1、進(jìn)展：2012年參合人口8.2億，參合率98%，人均籌資290元，政策范圍內(nèi)住院補償比70%，最高支付額達(dá)到農(nóng)民人均純收入6倍。累計救治３萬多名患兒，實際補償比達(dá)到79%。７0%的地區(qū)開展了門診總額預(yù)付、按病種付費等支付方式改革。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北1、進(jìn)展：新農(nóng)合與國家基本藥物制度有機(jī)銜接，國家基本藥物目錄全部納入新農(nóng)合報銷范圍，并提高了報銷比例。中央和各級政府財政補助逐年增加，政府補助資金達(dá)80%左右。個人繳費比重逐年下降，由2004年的33.14%下降到2011年的14.73%。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北1、進(jìn)展：參合農(nóng)合受益范圍和受益水平明顯增加，受益人次從2004年的0.76億人次增到2011年的13.15億人次，增長了17倍。普遍實行門診和住院補償，2011年，住院補償人次達(dá)到8.46%。住院實際補償比達(dá)到50%以上。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2、作用：農(nóng)村居民基本醫(yī)療保障制度從無到有，農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不斷發(fā)展；有效解決了農(nóng)村居民看病難、看病貴問題；農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險能力增強，因病致貧因病返貧現(xiàn)象緩解；服務(wù)利用明顯增長，床位使用率增加，住院人數(shù)翻番。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2、作用：兩周患病未就診率降低7%；兩周患病因經(jīng)濟(jì)原因未治療率降低10.6%；兩周患病應(yīng)住院而未住院率降低6.8%。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北

3、成效：

新農(nóng)合制度已成為世界覆蓋人口最多的一項醫(yī)療保障制度，為全民醫(yī)保制度奠定了堅實基礎(chǔ)。保障了農(nóng)民健康權(quán)益，體現(xiàn)了政府執(zhí)政為民理念和社會主義制度優(yōu)越性，減輕了農(nóng)民患病的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北3、成效：新農(nóng)合的實施，為政府提供公共服務(wù)積累了豐富的經(jīng)驗，推動了經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展，促進(jìn)了和諧社會的建立。新農(nóng)合的實施，提高了農(nóng)民健康水平，減輕了農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，促進(jìn)了農(nóng)民對醫(yī)療服務(wù)的利用，推動了農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北二、主要問題與挑戰(zhàn)部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北1、籌資機(jī)制沒形成，變更系數(shù)大自愿參合原則，導(dǎo)致選擇參加；籌資標(biāo)準(zhǔn)較低，保障水平不高；政策每年調(diào)整，籌資到位較遲；籌資方法單一，籌資成本較高；人口流動性大，籌資難度較大。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2、補償方案不穩(wěn)定，設(shè)計難度大信息系統(tǒng)不夠健全，較難科學(xué)測算；每年籌資標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，方案設(shè)計困難；資金籌集較為有限，保障水平不高；基金統(tǒng)籌范圍較小，運行風(fēng)險較大；全國地區(qū)差異較大，統(tǒng)一方案較難。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北3、醫(yī)療問題較復(fù)雜，費用控制難參保人員病情差異較大，需求不斷增加；運行機(jī)制沒有解決，以藥補醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重；農(nóng)村居民流動性大，就醫(yī)范圍較廣；基層機(jī)構(gòu)服務(wù)能力較弱，上轉(zhuǎn)較難控制。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北4、管理隊伍不穩(wěn)定，管理較粗放國家對省、市、縣、鄉(xiāng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)沒有統(tǒng)一規(guī)定，各地千差萬別，管理體制不暢；有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員性質(zhì)、工資、待遇、職稱存在較多難題；有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)條件較差，設(shè)施設(shè)備不夠配套，工作面廣量大；有的服務(wù)能力較薄弱，監(jiān)管工作跟不上。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北5、依靠行政推動，缺乏法律保障籌資采取自愿原則，農(nóng)民意識難形成；籌資標(biāo)準(zhǔn)隨領(lǐng)導(dǎo)意圖，沒有形成機(jī)制；發(fā)現(xiàn)違規(guī)行為較難處罰，增加管理難度；管理體制不夠明確，執(zhí)行隨意性大；管理方法粗放，缺乏精細(xì)化管理。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北三、強化監(jiān)督管理

與風(fēng)險控制的思考部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北

監(jiān)督管理與風(fēng)險控制方式方法的思考：建立“五個機(jī)制”部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北強化監(jiān)督與管理科學(xué)的合理補償機(jī)制嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制有效的費用控制機(jī)制長效的持續(xù)發(fā)展機(jī)制部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北強化風(fēng)險控制穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制科學(xué)的合理補償機(jī)制嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制有效的費用控制機(jī)制部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（一）建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制

（前提）方式方法：采取方便、及時、有效、農(nóng)民歡迎的籌資方法（如“三定”籌資、銀行卡代扣等）；由上門收費轉(zhuǎn)主動繳費，降低籌資成本，提高工作效率；★積極推行“健康一卡通”（實現(xiàn)銀行代繳費，基本醫(yī)療及公衛(wèi)等信息共享）。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北籌資標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)農(nóng)民人均純收入的3%~5%籌集，（２０１５年政府補助３６０元，人均籌資４５０元）；隨著財政收入增長比例增加籌資；每2~3年調(diào)整一次籌資標(biāo)準(zhǔn)；★籌資標(biāo)準(zhǔn)力爭達(dá)到實際補償比70%，政策范圍內(nèi)補償比90%，或與城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資標(biāo)準(zhǔn)接軌。（一）建立穩(wěn)定的籌資增長機(jī)制

（前提）部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（二）建立科學(xué)的合理補償機(jī)制

（基礎(chǔ)）科學(xué)合理制定補償方案，全面推行門診統(tǒng)籌+住院統(tǒng)籌補償模式；門診統(tǒng)籌資金占20~25%或總額控制；住院統(tǒng)籌資金占75~80%或總額控制；門診零起付，報銷比一般40~50%；住院省、市、縣、鄉(xiāng)按1000元、800元、500元、300元左右作為起付點；部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北省、市定點機(jī)構(gòu)30~40%，縣級50~60%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)70~8５%左右，年最高封頂線8~10萬；實際補償比5５%，政策補償比達(dá)7５%；門診大病報銷可參照住院報銷比例；重大疾病最好單列資金15-20元，可由保險公司參與大病補充保險經(jīng)辦服務(wù)；實行住院保底補償，最低應(yīng)達(dá)到30%。（二）建立科學(xué)的合理補償機(jī)制

（基礎(chǔ)）部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（三）建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制

（保障）規(guī)范基金撥付、使用、存儲等程序，完善基金管理及基金審計制度；基金管理實行專戶儲存、封閉運行、專款專用、年度必審、多層稽查；建立稽查、舉報制度，對投訴及稽查發(fā)現(xiàn)的問題及時處理；部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（三）建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制

（保障）建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入退出機(jī)制、自律機(jī)制；建立定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)“四公示”、“五合理”制度，簽訂合同協(xié)議，定期進(jìn)行考核；可根據(jù)服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)數(shù)量、滿意度等進(jìn)行綜合績效考核；實現(xiàn)從制度建立向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（三）建立嚴(yán)格的監(jiān)督管理機(jī)制

（保障）補償資金先由定點機(jī)構(gòu)支付，年終考核后再予以結(jié)算；規(guī)范體檢及二次補償；充分發(fā)揮合管會、監(jiān)委會的作用，建立必要的規(guī)章制度；實行組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、上級監(jiān)督、社會監(jiān)督、審計監(jiān)督。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北附：防范騙保伎倆1、容易發(fā)生套取和騙保等行為的環(huán)節(jié)根據(jù)歸納各地區(qū)審計報告以及在新農(nóng)合日常管理過程中發(fā)生的套取或騙?，F(xiàn)象，容易出現(xiàn)問題的主要在以下四個環(huán)節(jié)，包括參合環(huán)節(jié)、治療環(huán)節(jié)、補償環(huán)節(jié)、基金管理環(huán)節(jié)。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2.發(fā)生套取和騙保的主要形式參合環(huán)節(jié)虛構(gòu)參合人員，先行墊付個人參合資金；虛構(gòu)參合人員的參合證（卡）保存在墊付個人資金的單位或個人手里；虛構(gòu)參合人員即可以提高當(dāng)?shù)貐⒑下?，同時也套取到各級政府的財政補助，擴(kuò)大基金總量，提高抗風(fēng)險能力；單位或個人可以通過使用虛構(gòu)參合人員進(jìn)行虛假門診或住院補償套取新農(nóng)合資金。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2.發(fā)生套取和騙保的主要形式治療環(huán)節(jié)。非參合人員在生病治療時可以通過租借親戚朋友等新農(nóng)合卡（證）進(jìn)行冒名頂替，以期獲得新農(nóng)合補償；該行為既可以是個人行為，也可能是醫(yī)療機(jī)構(gòu)考慮自身利益與病人串通為有組織的行為；另外在治療環(huán)節(jié)也存在掛床住院問題。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2.發(fā)生套取和騙保的主要形式補償環(huán)節(jié)。在就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時補償?shù)?，容易發(fā)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)私下篡改診療數(shù)據(jù)，將不在補償范圍的藥品或診療項目換成補償范圍內(nèi)的，無形中起到套取新農(nóng)合基金的目的；事后經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核補償?shù)模菀装l(fā)生編造虛假住院或真住院但發(fā)票等是虛假的，以期獲得更多補償。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北2.發(fā)生套取和騙保的主要形式基金管理環(huán)節(jié)。沒有嚴(yán)格按照國家有關(guān)新農(nóng)合基金管理辦法對基金進(jìn)行管理，出現(xiàn)侵吞挪用等套取騙取行為。如以改革的名義，故意將基金直接轉(zhuǎn)移給醫(yī)療機(jī)構(gòu)；新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員利用職權(quán)或管理漏洞騙取新農(nóng)合基金。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北附：防范對策1、加強培訓(xùn)管理和法制教育，提高經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)能力和人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，遵紀(jì)守法；2、加強參合人員審核與檢查確認(rèn)等機(jī)制，防范虛構(gòu)參合；3、加強信息化建設(shè)，實現(xiàn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)信息化全過程管理，包括基金管理、參合管理、補償管理、結(jié)算管理、監(jiān)測分析、監(jiān)督評價等；4、加強對定點機(jī)構(gòu)服務(wù)行為監(jiān)管，防范違規(guī)違紀(jì)的發(fā)生；5、加強公示管理和轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員管理，對費用較高的建立規(guī)范的審核審查制度。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（四）建立有效的費用控制機(jī)制

（目的）實行計算機(jī)聯(lián)網(wǎng)管理，實現(xiàn)省、市、縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村五級及時結(jié)報和結(jié)算；實行基本藥物制度，降低門診及住院藥費比重；建立縣、鄉(xiāng)、村分工協(xié)作機(jī)制，嚴(yán)格轉(zhuǎn)診制度，降低不合理費用；推行門診及住院總額預(yù)付、住院按床日付費、住院按病種定額結(jié)算；部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北實行診療項目及用藥告知制度，非項目及藥品一般不超過10~20%，鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備和使用基本藥物，并全部納入報銷范圍；建立預(yù)警機(jī)制，對基金出現(xiàn)異常情況提示風(fēng)險預(yù)告，并有對策預(yù)案；★實現(xiàn)全民健康管理與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)一個平臺，將新農(nóng)合、公共衛(wèi)生、健康檔案、健康促進(jìn)等同步管理。（四）建立有效的費用控制機(jī)制

（目的）部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（五）建立長效的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制

（目標(biāo)）抓住醫(yī)改機(jī)遇，立足當(dāng)前謀劃長遠(yuǎn)，加快農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，加強基礎(chǔ)設(shè)施條件，提高服務(wù)能力；采取縣、鄉(xiāng)縱向業(yè)務(wù)合作，實行緊密型鄉(xiāng)村一體化管理，提高醫(yī)療技術(shù)水平；縣向鄉(xiāng)鎮(zhèn)派駐經(jīng)辦人員，獨立審核，垂直管理；實現(xiàn)低水平、廣覆蓋、防治結(jié)合和大健康目的?！锓€(wěn)定管理體制，實行“一手托兩家”，可發(fā)揮衛(wèi)生部門優(yōu)勢，采取綜合支付方式改革方式方法，控制不合理費用增長。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（五）建立長效的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制

（目標(biāo)）實行經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、管理模式、籌資標(biāo)準(zhǔn)、結(jié)算方式、補償模式、信息平臺六統(tǒng)一；將大病重病住院作為補充保險，最好另外籌資，或由商業(yè)保險承擔(dān)經(jīng)辦服務(wù)；★加強經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建設(shè)，合理確定編制，落實工作經(jīng)費，人員公開招考。人員擇優(yōu)錄用，建立培訓(xùn)制度，提高經(jīng)辦能力，有條件的應(yīng)參公管理。部新農(nóng)合技術(shù)指導(dǎo)組專家中國農(nóng)村衛(wèi)生協(xié)會副秘書長北（五）建立長效的可持續(xù)發(fā)展機(jī)制

（目標(biāo)）居民醫(yī)保、醫(yī)療救助與新農(nóng)合有機(jī)銜接，同步實施，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療保險合一；建立考核評價體系（將參合、貧困人口參合、基金使用、受益面、實際補償比、政策補償比、平均住院費用等納入考核評價內(nèi)容）；★加快新農(nóng)合立法（籌資、籌資增長、權(quán)利義務(wù)、基金使用