血液透析病人的飲食護理研究進展

中文摘要進一步了解飲食護理對改善維持性血液透析患者營養(yǎng)不良狀態(tài)的研究現(xiàn)狀，為解決維持性血液透析患者營養(yǎng)不良的問題提供參考和依據(jù)。本研究主要采取文獻法，以“維持性血液透析”“飲食護理”“營養(yǎng)不良”為關(guān)鍵詞在知網(wǎng)等，進行文獻檢索，全面收集相關(guān)主題文獻資料。相關(guān)研究表明強化飲食護理干預(yù)對維持性血液透析患者效果好，能明顯改善患者的營養(yǎng)狀況，提高生存質(zhì)量，值得臨床推廣使用。我們應(yīng)該重視MHD患者的飲食護理，加強飲食干預(yù)從而為他們提高生活質(zhì)量。關(guān)鍵詞：維持性血液透析；飲食護理；營養(yǎng)不良

AbstractTofurtherunderstandtheresearchstatusofdietarynursingtoimprovethemalnutritionstatusofmaintenancehemodialysispatients,toprovidereferenceandbasisforsolvingtheproblemofmalnutritioninmaintenancehemodialysispatients.Thisstudymainlyadoptedtheliteraturemethod,with"maintenancehemodialysis","dietarycare"and"malnutrition"asthekeywords,carriedoutliteraturesearch,andcomprehensivelycollectedrelevantliteraturetopics.Relatedstudieshaveshownthatintensivedietarycareinterventionhasgoodresultsonmaintenancehemodialysispatients,cansignificantlyimprovethenutritionalstatusofpatientsandimprovethequalityoflife,whichisworthyofclinicaluse.WeshouldpayattentiontodietarycareforpatientswithMHDandstrengthendietaryinterventionstoimprovetheirqualityoflife.Keywords:maintenancehemodialysis;dietarycare;malnutrition

前言維持性血液透析(MHD)當(dāng)前是終末期腎臟疾病的主要治療方法。它主要用于從血液中人為地去除毒素和代謝廢物，以延長終末期腎臟病患者的生存時間并改善患者的生活質(zhì)量。隨著技術(shù)的發(fā)展和社會經(jīng)濟的發(fā)展，MHD患者的10年生存率近年來一直在不斷提高。血液透析的目的不再局限于保存患者的生命，而是要盡可能提高維持性透析患者的生活質(zhì)量，讓他們更好地回歸社會。其中，營養(yǎng)不良是影響MHD患者生活質(zhì)量的主要原因之一。歐洲EBPG指南和美國DOQI指南均認為營養(yǎng)不良是導(dǎo)致維持性透析患者多種并發(fā)癥和高死亡率的重要危險因素。研究表明，強化營養(yǎng)護理干預(yù)對維持血液透析患者有效，可以顯著改善患者的營養(yǎng)狀況，改善生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。可以看出，加強MHD患者的營養(yǎng)護理非常重要且有意義。本文對近年來國內(nèi)外相關(guān)研究進行綜述，并了解營養(yǎng)護理在改善維持性透析患者營養(yǎng)不良狀況方面的研究現(xiàn)狀，為解決維持性透析患者營養(yǎng)不良問題提供依據(jù)和參考。

正文1.MHD患者營養(yǎng)狀況研究現(xiàn)狀目前終末期腎臟病患者主要是通過維持性血液透析(maintenancehemodialysis,MHD)來延長生存期，但是MHD只是起到一個清除腎臟毒素和代謝廢物的作用，不能完全替代人體的腎臟功能，比如代謝，內(nèi)分泌功能等。因此，MHD患者就會出現(xiàn)一系列的并發(fā)癥，比如低鈣，高磷血癥等。這些會影響MHD患者的生活質(zhì)量。有研究[14]結(jié)果表示，所有出現(xiàn)營養(yǎng)不良的患者中，普遍存在每日膳食磷偏高以及人體能量和各種蛋白質(zhì)的攝入不足兩種情況，患者的營養(yǎng)狀況明顯關(guān)系到患者生活質(zhì)量的高低。營養(yǎng)不良事件對透析患者有非常高的發(fā)病率和死亡率，Biruete[17]等報道，教導(dǎo)患者如何做好飲食管理已經(jīng)作為治療營養(yǎng)不良的重要手段。所以我們要更加關(guān)注MHD患者的營養(yǎng)狀況，在他們透析期間采取多種形式做好飲食護理而改善并發(fā)癥對他們生活質(zhì)量的影響。

2.MHD患者營養(yǎng)不良的類型美國學(xué)者KaysenGA將維持性血液透析患者發(fā)生營養(yǎng)不良類型分為“I型營養(yǎng)不良”與“II型營養(yǎng)不良”兩種類型，并沿用至今。I型營養(yǎng)不良即“非炎癥型相關(guān)營養(yǎng)不良”，主要特征為炎癥因子水平明顯增高，多由能量或(和)蛋白質(zhì)攝入不足引起。臨床表現(xiàn)為皮下脂肪減少、體重減輕、四肢無力、肌肉萎縮等，這主要與長期低蛋白、低熱量飲食等生活習(xí)慣有關(guān)，可以“改善飲食、補充營養(yǎng)”等護理策略為干預(yù)原則。II型營養(yǎng)不良即“炎癥型相關(guān)營養(yǎng)不良”，多因機體釋放的C-反應(yīng)蛋白、血清淀粉樣蛋白A、腫瘤壞死因子-α等炎癥介質(zhì)與細胞因子相互作用而致病。II型營養(yǎng)不良的發(fā)生與炎癥因子息息相關(guān)，即炎癥因子水平顯著增高，且患者血清白蛋白明顯降低，還伴有氧化應(yīng)激反應(yīng)及蛋白質(zhì)分解代謝升高等情況的發(fā)生，通常臨床上將維持性血液透析患者的這種炎癥狀態(tài)又稱為“微炎癥狀態(tài)”。一般情況下，通過傳統(tǒng)飲食干預(yù)對II型營養(yǎng)不良效果甚微。

3.MHD患者營養(yǎng)不良的影響因素3.1透析相關(guān)因素各領(lǐng)域?qū)W者從不同方面，不同方法對造成MHD患者營養(yǎng)不良的影響因素進行了大量研究。有研究[1]對105例MHD患者進行營養(yǎng)學(xué)評估，分析營養(yǎng)不良的原因有：①丟失更多營養(yǎng)成分：血液透析(hemodialysis，HD)是一個能量消耗的過程，每次會丟失氨基酸肽類10~13g和各種水溶性維生素和微量元素。②蛋白質(zhì)分解代謝加強：HD可促進蛋白質(zhì)分解及減少蛋白質(zhì)合成，而透析膜的使用與MHD患者營養(yǎng)狀況密切相關(guān)。血液與透析膜接觸可激活補體，通過前列腺素E的介導(dǎo)引起肌肉蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。③HD充分性：有研究[13]顯示HD的充分與否對患者營養(yǎng)狀況有顯著影響,PCT及CRP等可影響患者營養(yǎng)狀況。3.2非透析相關(guān)因素①MHD患者會因為毒素增高、酸中毒等原因造成惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退，從而導(dǎo)致蛋白質(zhì)和能量攝入量明顯低于機體需要量。②終末期腎臟病是一種慢性消耗性疾病，MHD患者由于原發(fā)病引起機體免疫功能降低，常伴發(fā)慢性疾病如慢性心功能不全、慢性呼吸衰竭或急性疾病如肺部感染、消化道出血，造成機體負氮平衡和營養(yǎng)狀況的惡化，同時增加了機體分解代謝，使體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪儲存量減少。③有研究[12]通過以某醫(yī)院血透室70例MHD患者為試驗組，以同醫(yī)院體檢中心60例健康人群為對照組，結(jié)果顯示：營養(yǎng)不良更容易在老年、女性、低BMI的MHD患者人群中發(fā)生。④有研究[1]表示：攝入不足導(dǎo)致MHD患者營養(yǎng)不良的主要原因之一是營養(yǎng)知識缺乏，患者消極、恐懼等心理均會影響營養(yǎng)攝入。

4.MHD患者營養(yǎng)狀況的評價方法4.1物理學(xué)測定法(1)生物電阻抗法[12]：可以進行人體成分測定及實驗室指標檢測，該方法可以為我們提供重要、可信賴的身體營養(yǎng)指標及體液相關(guān)指標；(2)功能學(xué)測定：握力測定；(3)人體學(xué)測量：包括患者身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、上臂圍、上臂中部肌圍、肱三頭肌皮褶厚底等，其中體重為透析后干體重，即透析后體內(nèi)多余水分被基本清除時的體重。此方法簡單、方便、可操作性強，可重復(fù)操作，能夠有效反映患者的皮下脂肪含量水平，但精確性不高。4.2生物化學(xué)標志法(1)酪氨酸新陳代謝物質(zhì)；(2)因氧化產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)的生物標志；(3)線粒體復(fù)合物和線粒體檸檬合成酶活性；(4)胰島素樣生長因子、胰島素生長因子結(jié)合蛋白質(zhì)-1：臨床治療中，比較常用的蛋白能量營養(yǎng)不良指標，雖然此法簡單方便，但穩(wěn)定性較差；(5)白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等，這是目前臨床常用的觀察指標，測定方法簡單標記、結(jié)果可靠。4.3整體評估法(1)主觀綜合營養(yǎng)評估(SGA)：通過臨床醫(yī)生的經(jīng)驗，根據(jù)病史和體檢主觀分析患者營養(yǎng)狀況的一種簡單評估方法，主要包括四個方面(最近的體重變化、食欲減退、皮下組織和肌肉體積)進行七分制評分[14]；(2)改良SGA：與傳統(tǒng)SGA相較，改良SGA通過全量化的評分方法對患者營養(yǎng)狀況進行評價，改良定量主觀綜合營養(yǎng)評估(MQSGA):采用定量評分系統(tǒng)進行營養(yǎng)評估，主要包括年齡、體重、進食、胃腸道癥狀、活動能力、并發(fā)癥、代謝狀態(tài)和體檢等。正常營養(yǎng)≤10分，輕中度營養(yǎng)不良為11~20分，重度營養(yǎng)不良為21~30分。其敏感度更高、操作更簡單，是一種十分有潛力的新型營養(yǎng)不良篩查工具；(3)營養(yǎng)不良-炎癥評分：臨床評價維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況的主要方法之一，且得到了廣泛應(yīng)用，尤其適用于II型營養(yǎng)不良患者的營養(yǎng)評價。4.4營養(yǎng)風(fēng)險篩查法營養(yǎng)風(fēng)險篩查法是由ESPEN(歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會)于2002年發(fā)布的一種營養(yǎng)評價工具，通過結(jié)合人體測量、疾病嚴重程度、近期體重變化、營養(yǎng)攝入變化等指標進行綜合評價評分≥3分作為營養(yǎng)不良的風(fēng)險界值。5.MHD患者營養(yǎng)不良干預(yù)方法及效果5.1個體化飲食指導(dǎo)有研究[9]表示改善血透患者營養(yǎng)狀態(tài)和確保血透效果的一個重要環(huán)節(jié)是合理飲食。低蛋白飲食護理能夠改善患者對飲食的控制，提高血液透析的治療效果。我們同時可以根據(jù)患者的身高、體重、日常戶外活動時間強度等制定以平衡膳食、低蛋白、低脂、低磷為主的原則標準來合理確定三大營養(yǎng)素的每日供給量和根據(jù)餐飲時間分配的低蛋白飲食干預(yù)治療處方。此外MHD患者可能還會并發(fā)關(guān)于鈣磷的代謝紊亂，該并發(fā)癥主要表現(xiàn)為高血磷、高血鈣沉積以及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進等。如不進行及時有效的干預(yù)，則可能導(dǎo)致腎性骨營養(yǎng)不良及血管鈣化等，嚴重影響患者預(yù)后。孫蝶麗等[8]通過研究發(fā)現(xiàn)對MHD患者實施復(fù)方α－酮酸合并低蛋白飲食護理，可以有效改善其鈣磷代謝紊亂癥狀，保持患者良好營養(yǎng)狀況。郭鳳麗等[3]通過了解患者的飲食習(xí)慣,針對個體算出每日營養(yǎng)需求,協(xié)助患者及家屬制訂食譜,并督促執(zhí)行進行研究。結(jié)果顯示加強膳食營養(yǎng)干預(yù)不僅可以改善患者的營養(yǎng)狀況,還可以很好的緩解MHD患者的微炎癥反應(yīng)。由此可見，增強對MHD患者個體化飲食指導(dǎo)，MHD患者營養(yǎng)狀況和生存質(zhì)量明顯改善。5.2加強飲食健康宣教在MHD患者透析期間，護理人員可以通過以下幾個方面對家屬及患者一起來進行健康宣教，(1)講授腎病和血液透析相關(guān)知識，讓患者了解血透的基本知識，增強改善飲食的意識。(2)與患者講解癥狀管理、用藥管理、營養(yǎng)管理、運動管理和透析病人日常生活注意事項指導(dǎo)。(3)為患者介紹營養(yǎng)知識，指導(dǎo)患者可以根據(jù)膳食寶塔每天規(guī)劃自己的飲食。有多項研究結(jié)果顯示對如何維持血透患者健康進行各種多渠道的健康知識教育，不僅大大提高了患者的日常生活質(zhì)量，還大大提高了血透患者的健康依從性。而且健康管理教育教學(xué)成本低，值得廣泛推廣。5.3互聯(lián)網(wǎng)干預(yù)隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，現(xiàn)在是一個信息化時代，我們可以借助互聯(lián)網(wǎng)更好更精準地為MHD患者進行營養(yǎng)管理。有研究[16]對已完成開發(fā)的早期患者營養(yǎng)管理功能app和患者后臺管理功能模塊進行系統(tǒng)優(yōu)化,實現(xiàn)早期營養(yǎng)管理評估檢查報告的患者自主管理查詢、個性化的早期營養(yǎng)評估指導(dǎo)、自動化的隨訪營養(yǎng)提醒、疾病早期營養(yǎng)科普、醫(yī)患在線信息交流、診療過程數(shù)據(jù)管理可視化、診療過程數(shù)據(jù)管理自動化以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)分析等六大功能,節(jié)省醫(yī)療資源、減少醫(yī)療費用。臨床營養(yǎng)師可根據(jù)患者情況隨時隨地進行指導(dǎo),在滿足患者不同營養(yǎng)需求的同時使臨床工作效率進一步提高,為維持性血液透析患者提供更科學(xué)化、規(guī)范化、精準化和個性化的營養(yǎng)管理。5.4隨訪干預(yù)隨訪教育可以提高患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。微信作為信息技術(shù)領(lǐng)域里一項新生的事物，給社會帶來了重大的影響。有研究[17]通過微信對患者進行隨訪，患者更加了解了自己具體的病情，改變了傳統(tǒng)認知觀念，掌握了合理飲食營養(yǎng)、運動、用藥、自我健康護理的基本知識，提高了自我管理的能力，改善了患者的臨床生化指標，改善了飲食營養(yǎng)狀況，進一步提高了患者的日常生活質(zhì)量。

總結(jié)綜上所述，營養(yǎng)不良是影響MHD患者日常生活質(zhì)量的主要原因之一，加強患者飲食營養(yǎng)護理可以明顯改善MHD患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，提高日常生活質(zhì)量，值得臨床推廣研究使用。加強MHD患者的飲食護理是非常重要且有意義的。

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