【1例經皮冠狀動脈介入術后迷走神經反射患者的護理6200字（論文）】

例經皮冠狀動脈介入術后迷走神經反射患者的護理目錄TOC\o"1-2"\h\u169151前言 1105542臨床資料介紹 3153892.1一般資料 3307502.2治療方法與效果 4156323護理 4160093.1嚴密觀察病情 4224293.2穿刺部位護理 5185853.3用藥護理 5171333.4心理護理 597993.5飲食護理 658013.6改善心功能 64843.7消除誘因 6102353.8預防其他并發(fā)癥 6265103.9出院指導 660824討論 7279204.1必要性 7254334.2特殊性 7261304.3關鍵點 7282955結論 821271參考文獻 81前言隨著社會經濟的發(fā)展，國民生活方式發(fā)生了深刻變化，尤其是人口老齡化及城鎮(zhèn)化進程的加速，中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病的發(fā)病人數持續(xù)增加，今后10年心血管病患病人數仍將快速增長?？傮w上看，中國心血管病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管病現患人數3.30億，城鄉(xiāng)居民疾病死亡構成比中，心血管病占首位，每5例死亡中就有2例死于心血管病，可見我國心血管疾病負擔沉重[1]。據世界銀行報告，從中國冠心病政策模型預測，2010年-2030年未來20年在40歲以上人群慢病患病人數，如果僅考慮老齡化和人口增加因素，中國35-84歲人群中心血管病事件數將增加50%以上[2]。據統(tǒng)計，在心腦血管這一類疾病患者里面，冠心病患者的數量又占據大部分。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。╟oronaryatheroscleroticheartdisease）指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄，阻塞和（或）因冠狀動脈功能性改變導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病[3]。近年來CHD發(fā)病率越來越高，且該病呈年輕化趨勢，是威脅人類生命和健康的主要疾病之一[4]，根據《中國心血管健康與疾病報告2019概要》推算我國CHD患者約1100萬，居各類心臟病之首［1］，因此預防和治療冠心病對我國人民生命健康有著重大意義。臨床上針對心血管疾病的治療方法較多,包括藥物治療、手術治療等,需要根據患者具體情況科學制定治療方法[5]，但主要的治療目的都是減少心血管病例的死亡率，控制心絞痛的癥狀，并且能夠得到一個好的遠期預后。隨著心臟介入診治技術的迅速發(fā)展,介入手術已經廣泛應用于心血管疾病的治療,同時成為某些心血管疾病的首選治療方案[6]。經皮冠狀動脈介入術是目前治療冠心病的重要手段，相較于心臟外科手術，其安全性高、創(chuàng)傷小、不需要輸血、手術時間短、不需要全身麻醉等優(yōu)勢[7],已被臨床醫(yī)生和患者所接受[8]。其定義為：經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneouscoronaryintervention，PCI）通過心導管技術使狹窄或閉塞的冠狀動脈血管疏通，改善心肌的血流灌注，挽救CHD患者生命，能夠明顯降低心肌梗死的發(fā)生率和死亡率[9]。2018年數據顯示[10]，中國冠心病介入治療的總病例數已達915256例。介入術畢竟是一項有創(chuàng)的檢查治療手段，該手術雖有良好的治療效果且較為成熟,但是對于病人仍屬于一種應激操作,將會造成患者一系列生理、心理上的問題及出血、血腫、迷走神經反射、心律失常等并發(fā)癥，損傷機體[11]，具有一定的風險[12]。迷走神經反射是經皮冠狀動脈介入治療中較嚴重的并發(fā)癥。迷走神經廣泛分布于全身各組織、器官，并與中樞神經系統(tǒng)通過反射弧的形成完成各種生理活動。在各種物理或化學因素的刺激下，迷走神經興奮，引起所支配的各臟器發(fā)生的反應，稱為迷走神經反射。其發(fā)生機制是各種刺激因素(如創(chuàng)傷、疼痛、恐懼等)作用于皮層中樞和下丘腦,通過使膽堿能植物神經的張力突然增加,引起內臟、肌肉、小血管強烈反射性擴張，使血壓降低者可出現神志模糊、意識喪失危及患者生命[13]。國內有研究調查顯示[14]，心理因素占術后并發(fā)迷走神經反射原因的53.85%。王軍芳[15]等人的研究中提出，迷走神經反射與患者精神緊張或術前禁食水有關。在臨床治療中研究資料顯示，迷走神性反射在冠狀動脈介入治療術后股動脈拔鞘后的發(fā)生率為3%-5%[16]，臨床上，當迷走神經過度興奮時，患者可出現心率減慢、血壓下降、胃腸蠕動加快、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐甚至心律失常、昏厥、抽搐，嚴重時可致心臟停驟。在術后拔管以及壓迫止血過程中，迷走神經反射發(fā)生迅速,如果不能及時救治，會導致不可逆轉的危害[17]，影響血管功能恢復，限制患者術后的活動，延長下床時間、住院時間，增加住院費用等，甚至會導致死亡[18]。因此，術后要觀察患者反應，快速做好搶救準備，及時為術后患者進行有效具體的護理措施，以避免并發(fā)其他疾病的可能。為提高手術成功率和冠心病患者的臨床療效，不僅需要成功的介入治療而且需要對術后的并發(fā)癥進行及時處理及優(yōu)質的護理，優(yōu)質的冠脈介入術后迷走神經反射的護理可以為CHD患者的早日康復提高可靠的保障[19]。術后迷走神經反射護理是手術成功不可缺少的一部分，完善的護理方法，能夠及早發(fā)現并發(fā)癥，及時給予干預和治療，為減輕病人疼痛，改善病人舒適度，促進術后康復，有效避免和減少術后迷走神經反射發(fā)生，為提高護理質量和病人滿意度提供更為合理的依據，對患者的康復以及改善臨床術后護理效果，降低危險具有重要意義,研究前景較為廣闊，值得進一步地臨床研究。近五年關于經皮冠狀動脈介入術后迷走神經反射患者的護理僅有1例報道，臨床結局良好。我科于2021年1月對1例冠心病患者采用了冠脈介入治療后并發(fā)了迷走神經反射，經精心救治及護理，取得的效果較為滿意，現已痊愈出院，總結如下。2臨床資料介紹2.1一般資料患者柏某，女，83歲，間斷胸悶1年余，再發(fā)5天，1年前患者活動后或勞累后出現胸悶，持續(xù)5分鐘左右自行緩解，伴有輕微胸痛，無頭暈頭痛、心慌、出汗，無頸肩部疼痛，無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、惡心、嘔吐等，5天前胸悶癥狀再發(fā)，癥狀同前，至當地醫(yī)院查心臟彩超顯示：EF60%，左室舒末內徑41mm；室間隔基底段增厚，左室舒張功能減低，收縮期二尖瓣房側探及中量反流信號，反流面積5.5c㎡，收縮期三尖瓣防策探及少量反流信號，反流面積3.8c㎡。二尖瓣、三尖瓣開放正常，關閉欠佳；心電圖示：竇性心律，心率71次/分，律齊，缺血性ST-T改變。今為了進一步治療，遂至我院以“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定性心絞痛、高血壓3級、2型糖尿病”為診斷收住我科。自患病來神志清精神可飲食，睡眠可，大小便正常，體重無明顯變化。入院后完善相關檢查，該患者于2021年1月29日在局部麻醉下給予“冠狀動脈介入術”。術中發(fā)現：LM(左主干)：近段至遠段彌漫性病變，最重狹窄90%，遠段TIMI血流3級；LAD(左前降支)：遠段80%狹窄；LCX(左回旋支)近段狹窄50%；RCA(右冠)未見明顯狹窄；經與家屬充分溝通，并結合患者的病情決定對LAD-LM病變行PCI。手術順利，患者未訴不適，術畢拔除鞘管并加壓包扎安返病房。患者于2021年1月29日下午17點03分，突然自訴頭暈惡心、出汗，測血壓：80/60mmHg，立即通知值班醫(yī)生，遵醫(yī)囑行床旁十二導聯心電圖1次，心電示波：竇性心動過緩，心率波動在30-55次/分，考慮患者為冠狀動脈介入術后并發(fā)迷走神經反射。2.2治療方法與效果遵醫(yī)囑立即給予升壓、利尿、護胃對癥治療，0.9%氯化鈉9ml+重酒間羥胺10mg稀釋后1ml靜推、阿托品0.5mg靜推。2021年1月29日17點24分，患者訴頭暈癥狀緩解，未再出汗，考慮冠脈介入術后迷走神經反射并發(fā)癥得到有效控制；遵醫(yī)囑停止琥珀酸美托洛爾緩釋片生應用，繼續(xù)給予護胃、抗凝、擴血管、保護支架以及對癥治療。經精心救治及護理，患者于2021.2.01日治愈出院與此同時給予出院指導。3護理3.1嚴密觀察病情3.1.1術后做好交接，核對好交接單，充分了解該患者在介入手術時的情況，如左主干、左前降、左回旋均有不同程度的狹窄，右冠無明顯狹窄，置入藥物洗脫冠狀動脈支架，病變血管全部處理與否，術中肝素用量2500IU，術中有無異常發(fā)生等；3.1.2對患者實施一級護理，一小時巡視一次，返回病房及時給予床旁12導聯心電圖，床旁24小時心電監(jiān)護，對患者生命體征進行監(jiān)測，包括心電圖、心率、脈搏、血壓以及穿刺部位顏色、皮溫、感覺、張力等，其中血壓返回病房時、返回房后30分鐘、1小時、2小時、4小時各測一次，用敏銳的洞察力對患者表情和面色進行觀察，提高警惕性，主動詢問患者有無頭暈、惡心等癥狀，維持靜脈通路暢通，急救設備和藥物備齊，以便于及時采取搶救措施，配合處理；3.1.3準確記錄尿量，排除造影劑腎病可能；3.1.4定期監(jiān)測血小板和凝血功能檢查，嚴密做好患者有無出血傾向的宣教及觀察。3.2穿刺部位護理術后觀察穿刺部位皮膚顏色及近遠端肢體情況，敷料有無滲血、血腫，觀察患者耐受程度和末梢循環(huán)情況，及時對左、右橈動脈穿刺處于4小時、6小時給予減壓包扎，耐心傾聽患者主訴，若患者手背靜脈血管破裂導致瘀斑產生，可遵醫(yī)囑適當松解減壓。由于壓迫時間、壓迫力度和每次減壓程度都因人而異，因此向患者解釋加壓包扎的時間及原因取得信任和諒解，并指導其除穿刺部位外肢體活動和促進血運的方法，如手腕不能打彎，可做手指遠端活動（連續(xù)伸曲五指）以增加自身血液循環(huán)。若減壓時發(fā)現滲血，要立即還原壓力壓迫穿刺部位，直到出血停止，必要時報告管床醫(yī)生處理。3.3用藥護理3.2.1術后及早發(fā)現病情，嚴格根據醫(yī)囑用藥，該患者高齡且高血壓3級遵醫(yī)囑調整輸液速度；3.2.2發(fā)現患者并發(fā)迷走神經反射后，通知醫(yī)生給予阿托品0.5mg靜脈推注，維持正常的血壓；3.2.3及時補充血容量，給予抗血小板聚集、調脂、擴冠、降低心肌耗氧量、改善循環(huán)、營養(yǎng)心肌等藥物治療。3.4心理護理該患者經左右橈動脈穿刺入路，如遇患者訴其穿刺處疼痛，要立即查看，問清楚疼痛的性質，注意患者有無負面和悲觀情緒意向，查找原因，及時做出調整患者精神狀態(tài)的針對措施，做好疏導；向患者解釋為什么疼痛，及時告知管床醫(yī)生該患者不適情況，并協助治療和護理；患者年紀較大，囑其家屬在床旁陪伴減輕患者心理壓力。3.5飲食護理該患者術后碘克沙醇用量約220ml，因此囑該患者適當飲水，飲水量約800-1000ml，術后排小便大于500ml以上，以排除造影劑，保護腎功能，預防造影劑腎病的發(fā)生，給予易消化清淡飲食，盡量避免食用牛奶等易產氣的食物，少量多餐，避免過撐，預防便秘導致的心肌耗氧增加。3.6改善心功能該患者患有不穩(wěn)定性心絞痛，高血壓3級，因此要進行心功能的積極維護。3.6.1保持床單位干凈整潔，室內通風良好安靜，使患者得到良好休息，減少心肌耗氧；3.6.2給予低流量鼻導管氧氣吸入，緩解胸悶；3.6.3嚴格遵醫(yī)囑給予利尿、擴血管藥物。3.7消除誘因3.7.1術后正確壓迫穿刺部位；3.7.2勤巡視，給予心電監(jiān)護，尤其是血壓監(jiān)測；3.7.3觀察穿刺部位，如患者不能耐受，可遵醫(yī)囑適當松解。3.8預防其他并發(fā)癥有研究表明，介入術將會造成患者一系列生理、心理上的問題及出血、血腫、迷走神經反射、心律失常等并發(fā)癥，對患者的機體造成創(chuàng)傷[13]。3.8.1穿刺部位出血、血腫穿刺動脈會損傷血管，加上患者高齡，血管彈性差，持續(xù)用抗凝藥物，因此要警惕橈動脈穿刺處出血、血腫；3.8.2腎功能損傷術后經靜脈補液或口服補液，可起到加快造影劑的排出，保護腎功能的雙重作用；3.8.3急性心包填塞易與血管迷走神經反射混淆，特別是心率減慢者，若靜脈推注阿托品或多巴胺無效，高度警惕急性心包填塞。3.9出院指導3.9.1指導患者出院后遵醫(yī)囑繼續(xù)口服抗凝藥物，以保持冠脈介入術的療效，一周內穿刺側上肢避免提拉重物或體力勞動，避免再次出血，定期門診復查，隨訪患者服藥依從性好；3.9.2患者有極高危高血壓和2型糖尿病，出院后要控制血壓、血糖、血脂情況；3.9.3合理飲食，限制鈉鹽攝入，避免吃過咸的腌菜等食物；3.9.4適當運動，如散步、打太極、同時注意休息；3.9.5回家期間如有心慌、頭暈、出汗等不適要立即就醫(yī)檢查。4討論臨床上，當迷走神經過度興奮時，患者可出現心率減慢、血壓下降、胃腸蠕動加快、面色蒼白、出冷汗、惡心嘔吐甚至心律失常、昏厥、抽搐，嚴重時可致心臟停驟。在術后拔管以及壓迫止血過程中，迷走神經反射發(fā)生迅速,如果搶救不及時，后果將極為嚴重。臨床上引起冠脈介入術后迷走神經反射的因素較多,具體包括患者自身精神緊張、術后疼痛刺激、醫(yī)生手術過程中操作不當、血容量較小等[5]。迷走神經反射影響血管功能恢復，限制患者術后的活動、延長下床時間、住院時間、增加住院費用等，甚至會導致死亡[16]。因此介入術后并發(fā)迷走神經發(fā)射的護理尤為重要,需要給予有效的護理干預措施保證患者生命安全。4.1必要性冠心病發(fā)病率越來越高且冠脈介入術后迷走神經反射是常見并發(fā)癥之一，本研究旨在通過探討術后迷走神經反射護理方法，為術后患者提供優(yōu)質護理。4.2特殊性近五年僅有1例研究報道，臨床結局良好，但護理方法較為模糊不夠細致。經皮冠狀動脈介入治療越來越受到關注，介紹其相關的護理措施使此個案報告具有一定的創(chuàng)新性[20]。4.3關鍵點經過大量查閱文獻，了解目前冠狀動脈介入術后迷走神經反射的護理現狀和觀點，確保本研究的可靠性和有效性。綜上所述，經皮冠狀動脈介入術后有效的護理干預是至關重要的，術后護理人員要做好監(jiān)測、護理等工作，爭取將患者的危險發(fā)生率降低，不斷預防和控制血管迷走神經反射發(fā)生，其臨床推廣和應用價值顯著。5結論經皮冠狀動脈介入治療是目前治療冠心病的重要手段[21]，能夠有效緩解患者疾病，降低死亡率。但介入術是通過穿刺動脈血管進行的治療，會對患者機體造成不同程度的傷害，術后并發(fā)各種并發(fā)癥的風險極高，因此對經皮冠狀動脈介入術后患者的護理顯得尤為重要。護士應隨時警惕，及早發(fā)現病情，降低危險，告知管床醫(yī)生并配合救治，促進患者術后康復，提高病人滿意度。當患者出現迷走神經反射患者時，有效護理措施應包括：立即根據醫(yī)囑給予升壓藥物維持正常血壓，觀察生命體征有無其他異常情況，及時補充血容量，給予心理和生理支持使患者康復出院。參考文獻[1]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等.中國心血管健康與疾病報告2019概要[J].中國循環(huán)雜志，2020，35(09)，833-854.[2]高潤霖.冠心病疾病負擔-中國出路[J].中國循環(huán)雜志，2017，32（001）：1-4.[3]尤黎明，吳瑛.內科護理學[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2017：202.[4]葛均波，徐永健，王辰.內科學［M］.第9版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2018：218．[5]李曉雪，肖踐明，李琳.心血管介入術后迷走神經反射的臨床觀察[J].昆明醫(yī)科大學學報，2019，40（06）：71-75.[6]譚剛，楊鍇，何中涵.介入手術治療心血管疾病后迷走神經異常反射的影響因素[J].中國循證心血管醫(yī)學雜志，2016，8（05）：613-615.[7]頓健美，循證護理在預防心臟介入術后并發(fā)迷走神經反射中的應用效果觀察[J].全科護理，2018，016（012）：1484-1486.[8］于濤，李明子，趙立新，等.急性心肌梗死患者恢復期體力活動狀況的調查分析［J］.中華現代護理雜志，2016，22（8）：1064-1070.[9]麗麗，賀鈺梅，張阿寧．運動康復聯合曲美他嗪對冠心病患者PCI術后內皮功能、炎癥反應及血脂代謝的影響［J］．海南醫(yī)學院學報，2019，25（02）：107-110．[10]第二十二屆(2019年)全國介入心臟病學論壇啟動會在南昌隆重舉行[J].中國介入心臟病學雜志，2018，26（11）：618.[11]梁月娥，王志英,陳璧珊，等.心臟介入手術并發(fā)迷走神經反射的搶救與護理效果觀察[J].國際護理學雜志，2017，36（009）：1292-1294.[12]李小娟，韓小宏.針對性護理干預措施對冠心病