迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作（二）

書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。書山有路勤為徑，學(xué)海無涯苦作舟。第第頁迎接等級醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作中醫(yī)醫(yī)院等級評審材料準(zhǔn)備清單

第一部分

第一章

1.1、1

醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃

制定《****中醫(yī)醫(yī)院十二、五發(fā)展規(guī)劃》

：規(guī)劃必須經(jīng)由職代會(huì)通過、院務(wù)會(huì)通過議內(nèi)容息化

1.2、

紅頭文件、要有會(huì)議記錄、會(huì)

2項(xiàng)、中醫(yī)治未病、信1.2.1

制定3年工作計(jì)劃《*****中醫(yī)醫(yī)院年度工作計(jì)劃》中長期發(fā)展規(guī)劃統(tǒng)

一、要包含發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢、提高臨床療效的具體措施、有優(yōu)化中醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)中醫(yī)藥人才隊(duì)伍建設(shè)的具體措施1.2.

2并措施落實(shí)、要有原始材料

制定《*****醫(yī)院中醫(yī)重點(diǎn)?？?、學(xué)科暨加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)計(jì)劃》

3年

工作計(jì)劃中要有發(fā)展中醫(yī)重點(diǎn)?？啤W(xué)科、中醫(yī)藥人次培養(yǎng)等材料現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中

要有資金投入等

1.2.3制定《*****醫(yī)院中醫(yī)藥特色發(fā)揮與提高中醫(yī)臨床療效調(diào)研分析報(bào)告》

3年

每年對影響中醫(yī)特色優(yōu)勢和提高臨床療效的關(guān)鍵問題有調(diào)研分析性措施。要下發(fā)文件1.2.4制定《中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師技術(shù)檔案》

每年對醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標(biāo)包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方總數(shù)的比例

1.3、1.3.1制定《發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效鼓勵(lì)考核制度》

比例等件

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的鼓勵(lì)和考核制度必有須實(shí)施、要求大家知曉

★1.3.2制定《科室綜合考核目標(biāo)》

目標(biāo)考核中必須有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)

1.3.3制定《績效工資管理方案》將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中

1.4、1.4.1制定《對口支援方案》、《對口支援實(shí)施細(xì)則》、《對口支援考評辦法》、《對口支援協(xié)議》、《對口支援年度計(jì)劃》、《中醫(yī)藥適宜技術(shù)對口支援培訓(xùn)教案、資料、照片、登記、簽到》等

對口支援要有制度、措施、計(jì)劃、協(xié)議書、影像資料、人員培訓(xùn)記錄、簽到等1.4.2★1.4.311號1.4.4廣工作1.4.5第二章

★2.

1*****中醫(yī)藥大學(xué)聯(lián)合培訓(xùn)、制作培訓(xùn)證書、試卷、簽

制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》4項(xiàng)中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。

是否開展中醫(yī)藥技術(shù)下鄉(xiāng)、人員支援、技術(shù)培訓(xùn)

開展中醫(yī)適宜技術(shù)推

2021〕到、影像材料等。制作醫(yī)院人員中醫(yī)明細(xì)

2.2.1制定《中醫(yī)藥人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃》

2.2.

2在醫(yī)院和科室年度計(jì)劃中體現(xiàn)

見醫(yī)院及科室工作計(jì)劃

2.2.3制定《重點(diǎn)?？?/p>

人及繼承人選拔與激勵(lì)制度

醫(yī)院有重點(diǎn)專科人選要有資料、會(huì)議記錄、符合該制度

2.2.42.3、2.3.1制定《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制度》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核制定《師承教育計(jì)劃》

師承制度、有計(jì)劃和措施

3年

教案》、《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)類別醫(yī)師考核登記》、《中醫(yī)類別考核人員簽到簿》自2021年開始進(jìn)行醫(yī)師定期考核2.3.

2、照片、其他資料等

制定《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃》、《規(guī)范化培訓(xùn)教案》、《簽到簿》、

展、我院自行培訓(xùn)

照片等注明：中醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)2.3.3中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員“三基”培訓(xùn)

2.3.4查看中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育檔案

繼續(xù)教育學(xué)分達(dá)100%手冊、學(xué)分統(tǒng)計(jì)表、學(xué)分證2.3.5非中醫(yī)藥類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)

有非中醫(yī)技術(shù)人員培訓(xùn)與考核的培訓(xùn)檔案

2.3.6建立《中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案》。

第三章

★3.1、科室命名符合規(guī)范。規(guī)范科室命名與標(biāo)牌核查榮譽(yù)稱號等

3.2.1、按照《二級中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求核查門診、急診、病房設(shè)備設(shè)施

門急診、病房符合要求3.2.

2建立《醫(yī)院各科室人才機(jī)構(gòu)一覽表》

科主任、護(hù)士長、學(xué)術(shù)帶頭人、繼承人符合要求建立完整的人事檔案

3.2.3建立《醫(yī)院中醫(yī)藥特色服務(wù)項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)表》

中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目

3.2.4歸檔病歷3.2.5科室建立《病例討論登記》

5份討論病例3.2.63.3、★3.3.1各科室制定《xx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》

體現(xiàn)在病案書寫中，要查閱本年度5份

按照不同職稱進(jìn)行繼續(xù)教育。

可以考慮制定5個(gè)\非中醫(yī)科室至少3個(gè)

必須是科室前五位的疾病3.3.

2各科室至少委派3人

常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》以備檢查3.3.3診療方案在臨床中應(yīng)用

即診療方案在病歷中有所體現(xiàn)要查閱3份運(yùn)行、歸檔病歷

3.3.4科室依照《xxxxx科常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案》每年以文字形式進(jìn)行分析、總結(jié)、評估、進(jìn)一步優(yōu)化方案。

3.3.5各手術(shù)科室制定《xxxxx科xxxxx病圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案》

手術(shù)科

室制定至少1個(gè)常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案手術(shù)期中醫(yī)藥治療

3.4、3.4.

1圍科室制定《xxxxx科中醫(yī)臨床路徑》、科室人員熟記、在病歷中體現(xiàn)、建立患者進(jìn)入路徑的登記簿

制定至少2個(gè)中醫(yī)臨床路徑方案、定期進(jìn)行總結(jié)、分析要查病歷

3.4.23.4.33.5、3.5.13下發(fā)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》

中醫(yī)病歷情況

入院記錄四診完

整、首程、病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致

3.5.45下發(fā)《中醫(yī)處方書寫基本規(guī)范》

處方書寫符合規(guī)范20張門診處方

3.6、3.6.13.6.23張中成藥處方

3.7、

中醫(yī)醫(yī)生掌握相關(guān)理論、對本科常見病、多發(fā)病掌握情況。醫(yī)師3.8、建立《*****醫(yī)院設(shè)備清單》3.

9、3.9.1制定《*****醫(yī)院中醫(yī)診療項(xiàng)目表》

中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目大于等于40種

★3.9.2志

3.9.3在50%的臨床科室建立“中醫(yī)綜合治療室”

門診設(shè)立中醫(yī)治療區(qū)

考準(zhǔn)備針灸推拿科年度統(tǒng)計(jì)表

非藥物治療大于10%

8類、設(shè)備必須使用

3名

1年10份歸檔病歷

1年20察醫(yī)院的基本配置設(shè)備、服務(wù)項(xiàng)目

3.10、

3.10.1

常年應(yīng)用的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑≥10種

★3.10.2

門診處方中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。

3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例≥50%。方

第四章

4.1、

4.1.1設(shè)立省級重點(diǎn)?？埔粋€(gè)、市級重點(diǎn)?？埔粋€(gè)紹、學(xué)科帶頭人介紹、科室服務(wù)項(xiàng)目介紹床位設(shè)置

確定重點(diǎn)?？埔形募?/p>

不少于30張床

4.1.24.1.330張

60%

建立《中醫(yī)診療設(shè)備清單》

按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要

求配備中醫(yī)診療設(shè)備4.1.4重點(diǎn)專科中醫(yī)人員達(dá)70%重點(diǎn)?？茖W(xué)術(shù)帶頭人要求學(xué)術(shù)團(tuán)體任職證書等

帶頭人在學(xué)術(shù)團(tuán)體任職的文件

10份運(yùn)行病歷或門診病歷

70%。

查上年度統(tǒng)計(jì)資料4.1.54.1.6

100%60%4.1.7

專科服務(wù)量在相應(yīng)級別中醫(yī)同專業(yè)科室中領(lǐng)先增加

查三年度統(tǒng)計(jì)資料造4.2、4.2.14.2.24.2.3現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中4.2.4本專科收治病種前列

4.3、4.3.1療方案療效評價(jià)重點(diǎn)專科《優(yōu)勢病種、常見病診療方案》必須要重點(diǎn)去做

每科3種診

2項(xiàng)落實(shí)情況

重點(diǎn)專科要制定《?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃》《重點(diǎn)?？颇甓裙ぷ饔?jì)劃》。要體現(xiàn)具體措施

重點(diǎn)?？苹颊呷藬?shù)要比非重點(diǎn)高

4.3.2

科室主任、責(zé)任醫(yī)生、醫(yī)生3人熟練本科室診療方案★4.3.3

診療方案在臨床中得到應(yīng)用4.3.4

定期效進(jìn)行分析、總結(jié)和評價(jià)4.4、

3份運(yùn)行病歷

醫(yī)臨床療4.4.

制定《學(xué)術(shù)繼承工作計(jì)劃及實(shí)施措施》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人個(gè)人資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)資料》《名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想及臨床實(shí)踐資料》本專業(yè)領(lǐng)域中醫(yī)診療技術(shù)文獻(xiàn)挖掘整理應(yīng)用資料

4.5

制定《?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范》、2名醫(yī)師掌握、中藥制劑至少2種第五章

5.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)》合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)職責(zé)》

中西醫(yī)結(jié)xx科中藥制劑研究計(jì)劃》

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院藥事管理委員會(huì)會(huì)議紀(jì)要》中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院臨床中藥使用監(jiān)督、評價(jià)管理辦法》

5.2.1設(shè)立中藥飲片庫房

立中藥飲片庫房工作制度

設(shè)立中藥飲片調(diào)劑室

設(shè)立中成藥庫房度

設(shè)立中成藥調(diào)劑室建立中藥周轉(zhuǎn)庫工作制度。

設(shè)立中藥煎劑室

設(shè)立中藥周轉(zhuǎn)庫

5.2.2

中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室建立通風(fēng)扇、吸塵設(shè)備、地漏和墊層、滅火器等設(shè)施

5.2.3

中藥飲片調(diào)劑室大于80平5.2.4

中藥房設(shè)備合格

5.2.5-5.2.6-5.2.7

中藥房人員人事、技術(shù)檔案、人員學(xué)歷、資質(zhì)

5.2.8

藥械科要建立以中藥為主要內(nèi)容的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)教案、培訓(xùn)照片、培訓(xùn)登記、培訓(xùn)簽到、考核試卷、考核登記

5.3.1

建立《中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥飲片采購制度》檔案、中藥入庫清單、評估記錄

5.3.2

建立《中藥飲片驗(yàn)收制度》5.3.3

建立《中藥飲片儲(chǔ)存管理制度》5.3.4

建立毒性飲片管理制度和登記

40平

5.3.5

建立《處方飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范》5.4

使用小包裝中藥飲片5.5.1

建立《煎藥室工作制度》煎藥室《質(zhì)量控制和檢測工作制度及記錄》

5.5.2

完善煎藥室布局5.5.5

建立煎藥室操作記錄

5.6

建立中藥飲片調(diào)劑給付制度

5.7.1

建立委托加工5.7.2

5.8.1

成立專職臨床藥師

300種

5.8.2

建立《中藥安全性監(jiān)測管理制度》和《中藥不良反應(yīng)事件報(bào)告制度》建立《中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄》

5.8.3

建立《中藥處方評價(jià)制度》和《中藥處方評價(jià)記錄》5.8.4

建立《中藥及中藥合理應(yīng)用知識宣傳手冊》

第六章中醫(yī)護(hù)理

時(shí)間要求：前三年20212021-2021近一年目前至去年同期本年度--2021上年度--2021

6.1參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。

6.1.1制定落實(shí)《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。

20

11、20

12、2021年醫(yī)院和護(hù)理部年度工作計(jì)劃醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理發(fā)展規(guī)劃落實(shí)《指南》的具體措施

6.1.2明確護(hù)理管理部門的中醫(yī)護(hù)理管理職能和管理人員職責(zé)。

護(hù)理部管理職能

各級護(hù)理管理人員工作職責(zé)

護(hù)理人員掌握自己的工作職責(zé)、崗位職責(zé)

6.1.3病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例達(dá)到0.4：1的要求。

全院實(shí)際開放床位數(shù)

全院護(hù)理人員總數(shù)及病房護(hù)理人員總數(shù)隨機(jī)抽查1個(gè)病區(qū)排班

6.1.4制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)計(jì)劃

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)課程安

排表接受中醫(yī)藥知識與技能培訓(xùn)護(hù)理人員名單護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)課件

護(hù)理人員中醫(yī)藥知識培訓(xùn)筆記（與課程、時(shí)間必須相符）護(hù)理人員接受中醫(yī)藥知識培訓(xùn)后學(xué)分證、結(jié)業(yè)證復(fù)印件

★6.1.5積極開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。

科室開展的所有中醫(yī)護(hù)理技能操作項(xiàng)目必須有醫(yī)囑；科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)及中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目一覽表；科室中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目相關(guān)資料；

科室開展情況記錄（中醫(yī)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)表等）

科室開展推行中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目的工作評價(jià)、分析改進(jìn)

★此項(xiàng)為關(guān)鍵性核心指標(biāo)，資料必須齊全、符合臨床工作實(shí)際、護(hù)士熟練掌握應(yīng)用，病人評價(jià)滿意，效果好。

6.1.6開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價(jià)工作。

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；

中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價(jià)內(nèi)容按《中醫(yī)院護(hù)理工作指南》要求；評價(jià)原始記錄、分析、改進(jìn)材料；

6.1.7建立護(hù)理與醫(yī)務(wù)、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持