《鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護培訓》課件

鄧美華2016.06.30護理核心制度與護理安全2024/3/141鄧美華本科學歷，副主任護師，從事臨床護理工作30余年。

工作經(jīng)歷：麻醉科、急診科、重癥醫(yī)學科、傷口造口門診。2011年11月參加廣州傷口造口臨床技術培訓班，2015年9月參加全國創(chuàng)面治療師培訓班，已取得結(jié)業(yè)證書?，F(xiàn)在我院傷口造口門診工作。在下肢動靜脈性潰瘍、糖尿病足、壓瘡、濕疹性皮炎、手術后感染、外傷性難愈合等慢性傷口領域治療中取得了一定的成績。2015年4月籌備成立傷口造口門診，6月正式掛牌成立，我院第一個護理?？崎T診成立，?？谱o士1人；8月份因工作需要調(diào)進1人，傷口護理?？迫藛T兩人；隨著工作的不斷開展，2016年6月傷口門診增加2人，現(xiàn)門診?？谱o士達4人，承擔全院各臨床科室有關傷口造口患者的會診及門診患者，每月接診治療護理傷口造口患者近1000人次，由于規(guī)范的技術和良好的效果取得了同行的一致好評和社會認可。2024/3/1422011年11月4日-2011年11月10日赴廣州中山醫(yī)科大學傷口造口護理學院參加《慢性傷口、壓瘡和失禁病人的護理》培訓班2024/3/143傷口門診診治范圍

2024/3/1441、壓瘡2、糖尿病足3、手術后切口裂開4、慢性竇道傷口5、外傷性潰瘍6、動/靜脈性潰瘍7、放射性潰瘍8、傷口異物反應9、小面積燒燙傷10、藥物外滲、滲出11、失禁性皮炎12、造瘺引流管處理13、造口術后護14、蟲咬性皮炎15、凍傷16、疤痕預防與處理17、急性傷口清創(chuàng)包扎、無疤免縫18、常規(guī)手術換藥、19、拆線等2024/3/144傷口門診診治范圍患者女，89歲，癱瘓，中暑，肺部感染，清潔覆膜換藥23小時后患者男，81歲，腦梗塞、肺部感染，靜脈營養(yǎng)液滲漏，針刺負壓3小時后患者男，46歲，面部爆炸傷2天后入住ICU，覆膜法換藥，4天后痊愈2024/3/1452024/3/1452024/3/146負壓+股動脈注射治療48h面條機擠壓傷手術治療1個月?lián)Q藥治療40天糖尿病足傷口門診診治范圍2024/3/146患者劉某，女，63歲，病歷號：595425；☆患帕金森綜合癥10年，2月前骶尾部發(fā)生壓瘡于2013年10月11日住院，長：12cm，寬：10cm，深：3cm，潛行：7點3cm，大量腐肉，骨骼韌帶壞死，黑色結(jié)痂10%，惡臭味，肉芽水腫，邊緣色素沉著，輕度疼痛；☆總療程10周。壓瘡治療案例介紹2024/3/147制度是什么？

制度的第一含義：指要求成員共同遵守的、按一定程序辦事的規(guī)程?！掇o?！?/p>

漢語：“制”有節(jié)制、限制的意思，“度”有尺度、標準的意思。這兩個字結(jié)合起來，表明制度是節(jié)制人們行為的尺度。

社會科學家：所謂的制度是指人們在行為中所共同遵守的辦事規(guī)程或行為準則。2024/3/148護理工作與患者安全

保障患者安全是醫(yī)療護理質(zhì)量核心，是醫(yī)院管理永恒的主題！我們不可能在沒有安全的情況下?lián)碛匈|(zhì)量?。?！2024/3/149是確保護理安全的基本制度護理核心制度是指導臨床護理工作的核心是保證患者護理安全的重要措施是規(guī)范護理工作的指南是評估護理工作質(zhì)量的依據(jù)2024/3/14101.護理質(zhì)量管理制度2.病房管理制度3.分級護理制度4.搶救工作制度5.護理交接班制度6.查對制度

7.手術查對制度8.護理查房制度9.患者健康教育制度10.護理會診制度11.一般消毒隔離管理制度12.護理安全管理制度13.護理差錯、事故報告制度14.術前患者訪視制度衛(wèi)生部14項護理工作核心制度2024/3/1411

醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀護理工作中的醫(yī)療糾紛

護理有關的醫(yī)療不良安全事件中，有70%是可以預防的，20%是不可預防的，另有10%難以給出準確的判斷。2024/3/1412“病人以性命相托，我們怎能不誠惶誠恐，如臨深淵，如履薄冰?！?/p>

——北京協(xié)和醫(yī)院老前輩著名內(nèi)科家、醫(yī)學教育家張孝騫名言2024/3/1413醫(yī)療糾紛的現(xiàn)狀美國醫(yī)學研究所:

醫(yī)療差錯死亡大于交通事故、癌癥、艾滋病等嚴重疾病而死亡的人數(shù)，造成殘疾、額外醫(yī)療費達17－29億美元數(shù)量增多

性質(zhì)惡化

賠付額上漲某省一項報道：全省各級各類醫(yī)療糾紛均達4000例左右且近年以年均20%的速度增長（真正構(gòu)成醫(yī)療事故的，不到1％）2024/3/1414護理工作的特點

與病人接觸最多、最直接醫(yī)囑具體執(zhí)行者工作繁瑣、細碎要求膽大、心細、責任心強技術與經(jīng)驗同等重要醫(yī)療事故在醫(yī)院分布三級醫(yī)院29%

二級醫(yī)院54%

一級醫(yī)院17%2024/3/1415護理安全問題的相關因素護理人員對法律認識的局限性人力資源配置的未滿足性對可能引發(fā)的結(jié)果意識的欠缺性工作流程與實際情況的不符合性護理知識技能的滯后性溝通技巧的匱乏性2024/3/1416護理醫(yī)療糾紛的特點

大多數(shù)醫(yī)療糾紛或多或少都與護理工作有一定的關系單獨發(fā)生的護理醫(yī)療事故少護理醫(yī)療事故一旦發(fā)生往往造成嚴重后果護理醫(yī)療糾紛處理上非常麻煩1）低年資護士發(fā)生多

2）糾紛涉及范圍廣

3）技術性糾紛少

4）糾紛可防范性大2024/3/14178、發(fā)生在護理過程中的突發(fā)事件7、操作不嚴謹6、技術狀況欠佳5、弄虛作假4、服務態(tài)度不好3、責任心不強2、工作制度不落實1、違反查對制度護理糾紛產(chǎn)生原因2024/3/14181、違反查對制度：導致發(fā)錯藥，打錯針，輸錯血等，造成不可彌補的損失據(jù)有關資料統(tǒng)計：在護理事故中，用錯藥（包括靜脈注射、肌肉注射）占50%，違反操作規(guī)程占12%、嬰兒護理事故占12%、灌腸操作占8%、輸血事故占6%、其他因素占12%。不認真執(zhí)行查對制度是護理失誤最主要的因素2、工作制度不落實交接班制度、危重病人巡視登記、生命體征觀察、出入量記錄、堅守崗位制度、（口頭）醫(yī)囑執(zhí)行制度及帶教制度等。2024/3/1419

3、責任心不強

不能認真巡視病房，對病人病情不了解，不能及時發(fā)現(xiàn)病情變化，延誤搶救時機。護理工作依賴陪護、家屬，不親自測定和觀察患者的尿便、痰液等排泄物性質(zhì)，由陪護或家屬提供情況，造成記錄不真實。

4、服務態(tài)度不好不良儀表不良印象服務態(tài)度差2024/3/1420

5、弄虛作假病情觀察記錄不真實而導致的差錯，護士明知不對，為了偷懶，根本不去對患者進行應有的觀察，而是應付醫(yī)囑，弄虛作假。較容易在體溫、血壓、脈搏測定造假，自認為無多大影響。結(jié)果既害病人，又害醫(yī)生，這是醫(yī)學的原則和法制所不能容忍的。

6、技術狀況欠佳觀察病情是一個技術性較強的工作，需要觀察、識別、分析和思考，同時要有一定的理論經(jīng)驗作指導，才能對癥狀體征有一個相對正確的認識。護士的工作不能認為只是執(zhí)行醫(yī)囑，滿足于給病人測體溫、脈搏、血壓，完成打針、服藥等任務。如果沒有鉆研業(yè)務技術的精神，將導致缺乏經(jīng)驗，業(yè)務素質(zhì)較差。工作中把典型的癥狀體征當成正?，F(xiàn)象，病情已經(jīng)發(fā)生變化卻記錄為“病情平穩(wěn)，無特殊變化?！?024/3/14217、操作不嚴謹

常在兒科或急診搶救及危重病人救治過程中發(fā)生糾紛一是技術上確實不熟練，心中無數(shù)。二是在搶救危重病人時，沒有全身心的投入，沒有進入角色，心不在焉或者缺乏工作的藝術性造成的。8、發(fā)生在護理過程中的突發(fā)事件

例如：輸液期間猝死、送患者檢查途中發(fā)生猝死、藥物引起的過敏性休克、死亡，住院患者發(fā)生墜床、在吸氧(吸痰)過程中裝置突然出現(xiàn)故障等等。（陪檢中死亡）2024/3/14226、及時溝通5、書寫認真4、嚴格制度3、預先告知2、主動服務1、依法行護預防措施護理糾紛預防措施2024/3/14231、依法行護

依法行護，既可維護患者的權益，又能夠有效地維護自己的權益。

不侵犯患者名譽權和隱私權，嚴格按規(guī)章制度辦事，落實護理法規(guī)。

當工作中遇到不服從管理，甚至挑逗、漫罵、人身攻擊護士行為，要用法律的手段、法律的意識指導自己的工作。（上報護士長、科主任、保衛(wèi)科）2、主動服務

提高服務的主動性，變被動冷淡的服務為主動熱情的服務。

要服務在先，而不是要病人來找護士要求為其服務。

主動打招呼，主動詢問患者的疾苦，主動為患者排憂解難，包括生活的困難、疾病帶來的痛苦、心靈帶來的創(chuàng)傷。3、預先告知

在進行操作前的簡單交流，卻會對患者產(chǎn)生心理上的安慰作用。既可得到患者的配合，減輕了疼痛，又使患者感到平易近人，認為服務態(tài)度端正、良好。

有經(jīng)驗的護士在為病人治療時，常與患者邊談話治療，目的就是為了分散其注意力，減輕疼痛。護理糾紛預防措施2024/3/14244、嚴格制度

一是樹立制度意識，制度是護理行為的框架，是量的保證。

二是養(yǎng)成按制度辦事的習慣，不要認為是一種約束。

三是逐步形成一套操作程序，按程序和步驟辦事，是保證質(zhì)量和安全的最好方法。

5、書寫認真

護理文書是病歷的一部分，是發(fā)生糾紛時證據(jù)的主要來源。要求客觀、真實、可靠，否則會給醫(yī)生提供錯誤的信息，把醫(yī)生的診斷治療思路引向歧途，另外，糾紛時將無據(jù)可查，甚至因舉證不力而敗訴。6、及時溝通

首先，在患者心目中樹立誠信印象，讓患者信任自己。必須尊重和同情患者，對患者的需求要有耐心，多聽患者及家屬的訴說，避免指責和訓斥。（少說你先聽我講）

其次，盡量滿足患者了解和撐握自己病情的迫切需要，不要有厭煩情緒，更不能持歧視及不耐煩的態(tài)度。（少說跟你講不清)護理糾紛預防措施2024/3/1425

5.搶救工作制度山東省6項護理核心制度2.護理查對制度6.危重患者護理管理制度1.分級護理制度3.護理人員值班與交接班制度4.輸血護理管理制度2024/3/1426一、分級護理制度

2013年11月14日，國家衛(wèi)計委發(fā)布了最新版《護理分級》，并將護理分級與自理能力分級相結(jié)合。2014年5月1日正式實施2024/3/1427分級護理制度---護理級別一級護理二級護理三級護理特級護理護理級別定義——患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和/或自理能力進行評定，而確定的護理級別。2024/3/1428護理分級方法

（一）患者入院后醫(yī)師根據(jù)其病情嚴重程度確定病情等級。（二）護士根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，確定自理能力的等級。（三）依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。（四）臨床醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情和自理能力的變化動態(tài)調(diào)整患者護理分級。2024/3/1429護理分級日常生活活動自理能力Barthel

指數(shù)患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定的護理級別在生活中個體照顧自己的行為能力人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而每天反復進行的、最基本的、具有共性的活動對患者日常生活活動的功能狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為的測量，總分范圍在0—1002024/3/1430

（一）特級護理1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監(jiān)護患者；（2）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化，需要進行監(jiān)護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后，嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者。2.護理要點：（1）嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準確測量出入量；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。分級護理制度護理分級依據(jù)和護理要點2024/3/1431

1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生變化的患者；（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.護理要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。分級護理制度護理分級依據(jù)和護理要點（二）一級護理2024/3/1432案例:患者，七十歲，因冠心病、慢性心衰、心功能三級入院治療，醫(yī)院給予一級護理。入院十多天后，患者上廁所時暈倒，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定不屬于醫(yī)療事故。而法院認為，一級護理明確規(guī)定，患者如廁需床邊用便壺，醫(yī)院應給予患者密切的注意觀察?；颊咴趲柝?，護理人員并未及時發(fā)現(xiàn)，具有一定過失。

解析：在一些案例中，患者的死亡或人身損害是由于或主要由于患者疾病自身發(fā)展的結(jié)果，但是目前的醫(yī)療糾紛案件的審理主要是判定醫(yī)方是否有過錯，根據(jù)舉證責任倒置的規(guī)定，舉證有無醫(yī)療過錯的責任落到了醫(yī)方，而醫(yī)學還是主要靠經(jīng)驗的學科，而醫(yī)方一旦有過錯，很難判斷這種過錯在引起患者損害的中責任大小，因此醫(yī)方只有努力設法證明已經(jīng)遵守了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，沒有醫(yī)療過失，才能在醫(yī)療糾紛案件中勝訴。2024/3/1433（三）二級護理

1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為二級護理：（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.護理要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。分級護理制度護理分級依據(jù)和護理要點2024/3/1434

（四）三級護理1.分級依據(jù)：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.護理要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。分級護理制度護理分級依據(jù)和護理要點2024/3/1435表1Barthel指數(shù)（BI）評定量表序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴1進食1050/2洗澡50//3修飾50//4穿衣1050/5控制大便1050/6控制小便1050/7如廁1050/8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地行走15105010上下樓梯1050/Barthel指數(shù)總分：

分注：根據(jù)患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“∨”2024/3/1436表2自理能力等級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41～60分大部分需要他人照護輕度依賴總分61～99分少部分需要他人照護無需依賴總分100分無需他人照護注：依據(jù)Barthel指數(shù)（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級。2024/3/1437生命代價

產(chǎn)婦因妊娠期高血壓、巨大兒？入院。于6月10日10：50剖宮產(chǎn)一男嬰，重3800G,評分10分，于6月12日0：35突然出現(xiàn)口唇發(fā)紺、面色青紫、呼吸急促、鼻翼扇動、口吐白沫、肌張力偏高、呼吸75次/分，心率197次/分，立即行吸痰后呼吸囊加壓給氧，并轉(zhuǎn)兒科搶救，后因肺出血及消化道出血死亡。家屬對新生兒死亡原因有異議。病情觀察不及時。（20：00～24：00，無醫(yī)護人員巡視）

2024/3/1438一位由醫(yī)院實施一級護理的病人，卻從醫(yī)院走失不知下落。其家人經(jīng)多方尋找，于8天后發(fā)現(xiàn)病人已溺死在該市郊區(qū)的水溝，由此引發(fā)醫(yī)療服務合同糾紛。阜陽中院經(jīng)審理認為，該案醫(yī)患雙方建立醫(yī)療服務合同關系后，醫(yī)院應盡保護病人安全的隨附義務。按照雙方約定，醫(yī)院對患者實施一級護理，應按要求每小時對病人巡視一次，并給予周密細致護理。但本案中，醫(yī)院方未按要求標準對病人進行護理，且在發(fā)現(xiàn)病人不在病房后，仍未盡尋找和及時報警的義務。因此在履行醫(yī)療服務合同過程中，醫(yī)院存在一定的違約行為，應對病人死亡所造成的經(jīng)濟損失承擔相應的賠償責任。

經(jīng)安徽省高級人民法院調(diào)解，被告醫(yī)院一次性賠償原告6.8萬元。

案例：護士未按時巡視患者被告上法庭2024/3/1439案例:

某位70歲的老人因“老慢支”住進某醫(yī)院，值班醫(yī)務人員給予抗炎對癥支持治療，于當晚8點輸液結(jié)束，由于值班護士未能及時觀察患者的病情變化，到晚10點30分由下一班護士值班時，患者家屬發(fā)現(xiàn)老人已死亡。該醫(yī)院因護理不周，觀察病人不細心，未按時巡視病房，患者病情惡化未能及時發(fā)現(xiàn)，失去搶救時機，甚至患者何時死亡均不能準確記錄等過失而承擔賠償責任。借鑒:嚴格執(zhí)行分級護理制度什么時候死的？2024/3/1440二、查對制度1.醫(yī)囑查對制度2.服藥、注射、處置查對制度3.飲食查對制度4.輸血查對制度5.手術查對制度6.供應室查對制度查對制度貫穿于護理工作全過程2024/3/14411.我院住院患者的唯一標識是住院號，使用住院號可以獲得患者的信息，住院患者帶腕帶。2.在執(zhí)行下列操作時，需要(請問您叫什么名字？)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時使用兩種以上方式核對患者身份，如姓名、床號、病歷號（一）在有創(chuàng)診療活動前（二）在標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時（三）在轉(zhuǎn)接患者時3.在轉(zhuǎn)接患者時，除了要核對患者身份還要進行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。4.在實施操作、用藥、輸血等診療活動時使用腕帶作為核對患者身份的辯識工具。對語種不同或語言交流障礙患者使用腕帶作為辯識工具。5.對急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別患者身份患者身份識別通過嚴格執(zhí)行查對制度，來提高醫(yī)務人員對患者身份識別的準確性，確保所執(zhí)行的診療活動過程準確無誤，保障每一位患者的安全?。。?024/3/1442案例

中午12：50，中班護士剛處理完3床、13床的術后醫(yī)囑，這時13床張某某呼叫，拿起3床病人的藥到13床，未呼叫病人姓名就把藥掛上去，剛回到護士站坐下，病人家屬過來說藥掛錯了，護士立即到病房發(fā)現(xiàn)病人已經(jīng)將輸液器調(diào)節(jié)器夾緊，馬上更換液體，同時更換輸液器，并向病人道歉，同時匯報護士長，病人無不良反應。2024/3/1443（一）醫(yī)囑查對制度一、處理醫(yī)囑，應做到班班查對。二、處理醫(yī)囑及查對者，均須簽全名。三、臨時醫(yī)囑執(zhí)行后，要記錄執(zhí)行時間并簽全名。四、長期醫(yī)囑執(zhí)行后，要在執(zhí)行單上簽名并保留執(zhí)行單。五、對有疑問的醫(yī)囑，必須向醫(yī)師核對無誤后方可執(zhí)行。六、搶救患者時，醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復述一遍，經(jīng)醫(yī)師復核無誤后方可執(zhí)行，并保留用過的空安瓿，經(jīng)兩人核對后方可棄去。搶救結(jié)束后及時補全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時間為搶救當時時間。2024/3/1444

一名糖尿病患者每天按醫(yī)囑皮下注射胰島素。醫(yī)生根據(jù)化驗結(jié)果調(diào)整了胰島素用量由4個單位調(diào)整到10單位，早班護士執(zhí)行醫(yī)囑后未及時更改治療轉(zhuǎn)抄本，治療班還是按照4單位注射，其她護士沒有認真查對，幾天后因為血糖未明顯得到控制，使患者的手術延期。

？護理查對制度---案例未查對醫(yī)囑致患者延誤治療2024/3/1445（二）服藥、注射、處置查對制度口服藥發(fā)放中常見的護理安全問題：

１．藥物劑量有誤

２．漏發(fā)（多為病人不在）

３．重發(fā)（多為定點藥物）

４．同病室的人交叉發(fā)、錯發(fā)

５．藥品失效

６．發(fā)藥后未及時服用

７．服藥方法不正確靜脈輸液易出現(xiàn)的護理安全問題：

１．液體配錯

２．漏輸

３．輸液反應

４．靜脈炎

５．液體外滲

６．液體外滲引起組織壞死

７．輸液速度調(diào)節(jié)不當

８．輸（換）錯液

９．靜脈空氣栓塞

１０．輸液管堵塞

１１．靜脈選擇不當

用藥安全必須做到“五準確”:

1、藥名準確

2、病人準確

3、劑量準確

4、途徑準確

5、時間準確2024/3/1446（二）服藥、注射、處置查對制度有效溝通，正確執(zhí)行醫(yī)囑1·在通常診療活動中醫(yī)務人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，不得使用口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù)。

2.只有在對危重癥患者緊急搶救急的特殊情況下，對醫(yī)師下達的口頭臨時醫(yī)囑，護士應向醫(yī)生重述，在執(zhí)行時實施雙重檢查（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應準確記錄。

3.在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其它重要的檢驗（包括醫(yī)技科室其它檢查）結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整的記錄檢驗結(jié)果和報告者的姓名與電話，進行復述確認后方可提供醫(yī)師使用。護士執(zhí)行醫(yī)囑的要求護士應及時處理執(zhí)行醫(yī)囑，做到雙人核對，不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑，護士有責任及時通知醫(yī)生進行更改。對可疑醫(yī)囑，必須查清確認后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時后長期的原則。按照：“核對-確認-生成-打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單-執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時間。2024/3/1447（二）服藥、注射、處置查對制度特殊情況的醫(yī)囑執(zhí)行因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無法執(zhí)行時（如患者拒絕執(zhí)行、臨時離開醫(yī)院等），要及時向主管醫(yī)生報告，并在護理記錄單中記錄，必要時向接班護士交班。護士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對病人進行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑，護士不得給病人進行處理。但在搶救病人生命的緊急情況下，護士有權根據(jù)心肺復蘇搶救程序等護理規(guī)范對病人進行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。執(zhí)行醫(yī)囑中易出現(xiàn)的護理安全問題：

1．執(zhí)行模糊醫(yī)囑

２．執(zhí)行口頭醫(yī)囑

３．重復執(zhí)行醫(yī)囑

４．未及時執(zhí)行醫(yī)囑2024/3/1448（三）飲食查對制度

一、每日處理醫(yī)囑后，按護理單查對床頭飲食卡、一覽牌飲食標記。二、發(fā)放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發(fā)放特殊飲食。三、患者進食時，查對飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。2024/3/1449

一、輸血前須兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質(zhì)量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內(nèi)容。二、兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。三、床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。（四）輸血查對制度2024/3/1450案例

4月8日兒科李××（血型A+）重度貧血（Hb：54g/L）要求輸紅細胞懸液，當晚輸血科×××收到血站發(fā)的0.5u×2的“A+”紅細胞懸液后，交叉配血好后，通知兒科病房來取，打了5次電話，病房一直未來取血，×××將紅細胞懸液放回儲血冰箱。第二天兒科病房來取血，×××將0.5u“O+”紅細胞懸液發(fā)給護士，發(fā)血時雙方未核對簽字。等到護士取血回病房后，×××發(fā)現(xiàn)發(fā)錯血了，立即與兒科病房聯(lián)系，同時兒科病房也已發(fā)現(xiàn)錯誤，護士打電話過來，將“O+”紅細胞懸液馬上拿回來，重新發(fā)放0.5u的“A+”紅細胞懸液。好險！2024/3/1451（五）手術患者查對制度

一、進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。二、所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。三、查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結(jié)果等。四、查對無菌包外、包內(nèi)無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。手術部位標記2024/3/1452手術麻醉實施前切皮前患者離開手術室前由手術醫(yī)師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。五.三方核查：實行“暫停核對”2024/3/1453

六、器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結(jié)束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數(shù)目與術前數(shù)目相符。七、對使用各種手術體內(nèi)植入物之前，必須詳細核對各種標示內(nèi)容及有效期。

八、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。2024/3/1454案例手術標記犯錯誤導致手術部位錯誤：某患者本該2個手指接受手術，結(jié)果卻在一根手指上接受2次手術。按照正確操作規(guī)程，醫(yī)生應該在要施行手術的部位做上記號。此外，手術小組開始手術前要停頓一下，檢查手術對象和手術部位是否正確。在這起出錯手術中，本應由主刀醫(yī)生在患者兩根手指上分別做上標記，結(jié)果卻是由手術小組其他成員錯誤地在患者手腕做上標記。手術部位標記2024/3/1455案例腹腔遺留紗布

某患者因腹部疾病先后在甲醫(yī)院接受腹部手術，因為間斷性腹痛在第二家醫(yī)院手術時發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)一塊紗布?；颊咂鹪V了第一家醫(yī)院。第一家醫(yī)院沒有提供該項清點記錄。法院根據(jù)舉證責任倒置規(guī)則，判決該醫(yī)院承擔賠償責任。

2024/3/1456（六）供應室查對制度一、準備器械包時，要查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。二、器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類放置。三、發(fā)放各類無菌用品時，要查對名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。四、收回器械及代消包時，查對名稱、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。2024/3/1457三、護理人員值班與交接班制度一、各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。二、根據(jù)科室情況實行APN或AN排班，在此基礎上實施彈性排班，根據(jù)各時段工作量變動情況合理調(diào)配本科室護理人員。

護士長建立排班留言本，護士如有安排在排班前留言班已排好，護士如遇突發(fā)事情，應向護士長當面請假，護士長視情況酌情調(diào)休2024/3/1458三、各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內(nèi)到位，二線聽班1小時內(nèi)到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協(xié)助完成相應工作，保證護理質(zhì)量。四、每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區(qū)，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。五、值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。三、護理人員值班與交接班制度2024/3/1459六、實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發(fā)現(xiàn)病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發(fā)生的問題或物品遺失，應由接班者負責。交接班時發(fā)現(xiàn)問題，交班者負責；接班后發(fā)生的問題或物品遺失，應由接班者負責接班者交班者寫清楚講清楚聽清楚看清楚三、護理人員值班與交接班制度2024/3/1460（一）患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術、死亡人數(shù)以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者（五）交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。（四）備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數(shù)量，器械、儀器的數(shù)量、功能狀態(tài)等。

（三）查看昏迷、癱瘓等危重患者皮膚情況，基礎護理完成情況，各種導管固定和通暢情況。（二）醫(yī)囑執(zhí)行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續(xù)工作。七、交班內(nèi)容：三、護理人員值班與交接班制度2024/3/1461

八、晨會集體交班由主任主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，交接內(nèi)容及要求如下：（一）夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內(nèi)容簡明扼要、重點突出。（二）科主任和護士長在交班后要點評，強調(diào)當天的工作重點并布置任務。（三）在保證交班質(zhì)量的基礎上，晨會交班應于10-15分鐘內(nèi)結(jié)束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。九、遇有下列情況時，不得進行交接班：（一）遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結(jié)束后進行交接班）。（二）交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。三、護理人員值班與交接班制度附：我院晨會交接班要求一、晨會交班要求：

1.要求參加交班的醫(yī)護人員全部到齊，并提前十五分鐘做好儀表準備。

2.病區(qū)環(huán)境清潔，用物整齊，醫(yī)護人員站立有序，掛牌上崗，交接班過程使用醫(yī)學術語，交班內(nèi)容要求真實、全面、重點突出，能進一步反映病區(qū)病人病情變化以及治療、護理工作的連續(xù)性。

3.科主任和護士長在交接班后要講評，強調(diào)當天的工作重點并布置任務。

4.晨會交接后，全體醫(yī)生進行查房，全體護理人員進入病房進行床頭交接班，問候病人，體現(xiàn)融洽的人文關懷。2024/3/1462（二）交班時間：1.07：50準時交班2.

時間不超過15分鐘3.交接班禮儀要求：（1）醫(yī)、護人員著裝、儀表規(guī)范，精神飽滿，站姿符合禮儀要求。交班者，使用普通話，背誦交班報告，口齒清楚，聲音響亮。（2）站位：①晨會：交班護士與交班醫(yī)生站在一端，科主任及其他醫(yī)生站在右邊，護士長及其他護士站在左邊。接班護士與醫(yī)生站在對面。如圖：1.晨會集體交接班2.書面交接班3.床邊交接班4.口頭交接班

（一）交班形式接班醫(yī)生接班護士科主任及其他醫(yī)生（按職務職稱高低排列）護士長及其他護士（按職務職稱高低排列）交班醫(yī)生交班護士三、護理人員值班與交接班制度2024/3/1463

②床頭：交班者站患者身體的健側(cè)。接班者站患者身體的患側(cè)。護士長站床尾。③進病房順序：交班護士→接班護士→護士長→其他人員④出病房順序：護士長→交班護士→接班護士→其他人員護士長站床尾。交班者接班者三、護理人員值班與交接班制度2024/3/14645.治療班護士4.辦公班護士

3.責任護士2.護士長

1.大夜班交班前準備三、護理人員值班與交接班制度2024/3/1465（三）交班前準備：

1.大夜班：（1）檢查各室，包括辦公室、治療室、換藥室、更衣室、值班室、公共衛(wèi)生間。做到清潔、整齊。（2）藥品、物品數(shù)量準確。（3）各種記錄準確及時完成。（4）手術后病人臥位舒適，引流通暢。正確記錄引流量。（5）標本采集及時，符合要求。2.護士長：（1）提前15分鐘到病區(qū)。（2）掌握病人總數(shù)，手術、危重病人、新病人數(shù)。（3）查看夜班護士工作情況。（4）根據(jù)病人數(shù)、病情進行排班。3.責任護士：（1）提前10分鐘到病區(qū)。（2）了解自己所管床位病人的病情、治療護理要點，做到心中有數(shù)。（3）查看護理記錄、治療護理措施落實情況。4.辦公班護士：（1）提前10分鐘到病區(qū)。（2）清點物品數(shù)量及有無過期。（3）與治療班護士共同清點麻醉、精神藥品數(shù)量，雙人核對、簽名，加鎖保管。（4）查看交班報告。5.治療班護士：（1）提前10分鐘到病區(qū)。（2）清點基數(shù)藥品的數(shù)量，查看基數(shù)藥品是否過期，并擺放整齊（3）清點搶救藥品、物品數(shù)量及有無過期。（4）與辦公班護士共同清點麻醉、精神藥品數(shù)量，雙人核對、簽名，加鎖保管。（5）查看無菌物品是否過期，并擺放整齊。2024/3/1466

（一）患者輸血種類及劑量由醫(yī)師根據(jù)病情決定。（二）根據(jù)醫(yī)囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。（三）采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區(qū)分。（四）標本由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。四、輸血護理管理制度一、標本采集與送檢2024/3/1467

（一）患者需要用血時，由主管醫(yī)師開具處方，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員攜帶處方及取血專用箱到輸血科取血。（二）取、發(fā)血雙方必須認真核對：1.核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。2.核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。（8）過期或其他需要查證的情況。3.血液發(fā)回后不得退回。二、取血四、輸血護理管理制度2024/3/1468（一）取回的血制品必須在規(guī)定的時限內(nèi)完成輸注，不得自行貯存。（二）嚴格執(zhí)行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫(yī)囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執(zhí)行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質(zhì)量、查輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項內(nèi)容。（三）輸血時，由兩名醫(yī)護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫(yī)囑執(zhí)行單上簽名（有條件的可用PDA直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。（四）除生理鹽水外，輸血前和輸血過程中，不得向血液內(nèi)添加任何藥品。（五）輸血時必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執(zhí)行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。過程監(jiān)測：開始前、開始15分、過程1h1次、輸后4h—《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》三、輸血四、輸血護理管理制度2024/3/1469（六）嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始輸入速度宜慢，觀察15分鐘無不良反應，再根據(jù)病情及血液種類調(diào)節(jié)滴速。（七）輸血過程中嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮(zhèn)靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意