《胃大部切除術(shù)》課件

5胃大部切除術(shù)潘虹2015年3月11日’一、胃的解剖胃是消化管最膨大的部分，位于上腹部膈下稍偏左側(cè)，近端與食管相連，遠(yuǎn)端與十二指腸相續(xù)，與食管連接處是胃的入口，稱(chēng)為賁門(mén)；接續(xù)十二指腸處是胃的出口，稱(chēng)為幽門(mén)。胃的左側(cè)呈弧形突出為胃大彎，右側(cè)與大彎對(duì)應(yīng)的是胃小彎。自上而下分為賁門(mén)胃底部、胃體部和幽門(mén)部。胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜層。黏膜下層有豐富的血管、淋巴及神經(jīng)叢。黏膜層有大量胃腺，分布在胃底和胃體。胃的動(dòng)脈血供豐富，來(lái)源于腹腔動(dòng)脈，在胃小彎和胃大彎分別組成動(dòng)脈弓。胃底部尚有胃短動(dòng)脈。胃后動(dòng)脈分布于胃體上部和胃底后壁。上述動(dòng)脈之間有豐富的吻合，形成網(wǎng)狀分布。靜脈與同名動(dòng)脈伴行，最后匯入門(mén)靜脈。胃粘膜下淋巴管網(wǎng)非常豐富，胃周共有16組淋巴結(jié)。按淋巴的主要引流方向可分為4群：①腹腔淋巴結(jié)群：引流胃小彎上部淋巴液；②幽門(mén)上淋巴結(jié)群：引流胃小彎下部淋巴液；③幽門(mén)下淋巴結(jié)群：引流胃大彎右側(cè)淋巴液；④胰脾淋巴結(jié)群：引流胃大彎上部淋巴液。各群淋巴管之間相互交通，最后經(jīng)腹主動(dòng)脈周?chē)馨徒Y(jié)匯入胸導(dǎo)管。胃受自主神經(jīng)支配，包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)。胃的交感神經(jīng)來(lái)自腹腔神經(jīng)叢的節(jié)后纖維，主要抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)并傳出痛覺(jué)；胃的副交感神經(jīng)來(lái)自迷走神經(jīng)，主要促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)；交感和副交感兩種神經(jīng)纖維在肌層和粘膜下層組成神經(jīng)網(wǎng)，以協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)功能。

二、胃的生理功能胃有四大主要功能：儲(chǔ)存食物功能、消化和吸收功能、分泌功能、防御功能1、儲(chǔ)存食物功能。進(jìn)食時(shí)胃底和胃體部的肌肉產(chǎn)生反射性的舒張，而幽門(mén)是關(guān)閉的。這樣便會(huì)暫時(shí)停留在胃內(nèi)進(jìn)行消化。2、消化和吸收功能。通過(guò)胃的蠕動(dòng)及胃酸、胃蛋白酶的分泌等對(duì)食物進(jìn)行機(jī)械和化學(xué)的消化。胃可吸收酒精和少量的水分、絕大部分食物在小腸吸收。3、分泌功能。胃可分泌胃液及胃泌素，胃動(dòng)素，生長(zhǎng)抑素等。4、防御功能。胃的黏膜屏障、胃酸、分泌型免疫球蛋白lgG，lgA以及淋巴組織等，可防止病原微生物及異物的侵入。胃病變因素幽門(mén)螺桿菌感染胃酸分泌

過(guò)多胃粘膜屏障損害與非甾體類(lèi)抗炎藥其他因素：包括遺傳因素、吸煙、心理壓力、咖啡因等三、胃的病理四、臨床表現(xiàn)1、十二指腸潰瘍：疼痛有明顯的節(jié)律性，好發(fā)于秋冬季。一般在進(jìn)食后3~4小時(shí)發(fā)作，進(jìn)食后腹痛可暫時(shí)緩解，用抗酸藥物能止痛。饑餓痛和夜間痛是十二指腸潰瘍的特征性癥狀，很少癌變。2、胃潰瘍：進(jìn)餐后0·5~1小時(shí)開(kāi)始疼痛，持續(xù)1~2小時(shí)，進(jìn)食后疼痛不能緩解，甚至加重。抗酸治療緩解后常易復(fù)發(fā)。胃潰瘍有5%的患者可能發(fā)生惡變。3、胃十二指腸潰瘍大出血：以突發(fā)性大量嘔血或排出柏油樣便為主要癥狀，患者可出現(xiàn)面色蒼白、口渴、脈搏快速有力；嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀。4、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：穿孔常在夜間空腹或飽食后突然發(fā)生，患者突發(fā)性刀割樣上腹劇痛，并波及全腹，但以上腹最重。患者呈急性痛苦面容，仰臥位屈膝，拒動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失：舟狀腹，全腹有明顯的壓痛和反跳痛，腹肌緊張呈“木板樣”強(qiáng)直。5、胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門(mén)梗阻：表現(xiàn)為腹痛與反復(fù)發(fā)作的嘔吐，嘔吐量一次可達(dá)1000~2000ml，不含膽汁；嘔吐后自覺(jué)胃部舒適，故患者常自行誘發(fā)嘔吐。6、胃癌：早期多無(wú)明顯、無(wú)特異性癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)噯氣、反酸，食欲減退等，因此早期胃癌診斷率低。進(jìn)展期胃癌表現(xiàn)為上腹疼痛、食欲不振、嘔吐、乏力、體重減輕等。五、輔助檢查1、胃十二指腸潰瘍出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥：急性穿孔、大出血、瘢痕性幽門(mén)梗阻。2、經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療無(wú)效的頑固性潰瘍。3、胃十二指腸復(fù)合性潰瘍。4、直徑大于2.5cm的巨大潰瘍或高位潰瘍。5、胃潰瘍惡變。八、麻醉及體位麻醉：連續(xù)硬膜外阻滯麻醉或氣管內(nèi)插管全身麻醉體位；仰臥位1、常規(guī)消毒、鋪巾，上腹部正中切口。2、打開(kāi)腹腔，探查腹腔，檢查內(nèi)臟器官（肝、膽、脾、腸、盆腔、胃）。3、打開(kāi)大網(wǎng)膜孔，沿胃大彎分離胃結(jié)腸韌帶，游離結(jié)扎，并切斷胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈。4、分離胃幽門(mén)部，切斷十二指腸，并閉鎖十二指腸殘端。用腸鉗夾十二指腸，小泮氏胃鉗夾胃，切斷殘端，十二指腸全層連續(xù)縫合，漿膜層1號(hào)線(xiàn)間斷縫合。5、游離胃大彎、胃小彎左側(cè)，結(jié)扎胃左動(dòng)脈及胃短動(dòng)脈小分支（2~3支）6、切除胃，在胃切線(xiàn)的大小彎處各置一線(xiàn)牽引，蚊式鉗固定。四周鹽水墊保護(hù)