PICC臨床應(yīng)用課件

PICC臨床應(yīng)用

PICC臨床應(yīng)用PICCPICC的全稱：外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PeripherallyInsertedCentralCatheter導(dǎo)管尖端位于腔靜脈臨床應(yīng)用20+年新生兒ICU和急救中心病房以及家庭、治療中心PICC臨床應(yīng)用PICC臨床應(yīng)用

PICC的適應(yīng)癥須長期靜脈輸液的病人化療胃腸外營養(yǎng)刺激外周靜脈的藥物缺乏外周靜脈通路早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)PatientConsiderationsPICC臨床應(yīng)用PICC應(yīng)用的要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂合適的病例配合的病人專門培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員PICC臨床應(yīng)用PICC禁忌癥1、病人肘部靜脈太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌術(shù)后患側(cè)臂的血管4、不配合的病人PICC臨床應(yīng)用PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)穩(wěn)定狀態(tài)靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險(25-30%)軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)PICC臨床應(yīng)用如何選擇PICC?

應(yīng)盡量選擇型號最小、最細(xì)的PICC穿刺，因為較粗的導(dǎo)管易引起血管阻塞或血栓性、機(jī)械性靜脈炎。(前提是滿足病人輸液治療的需求)PICC臨床應(yīng)用PICC的常用規(guī)格

說明型號容積適用人群

禁止輸血1.9F（26G）0.23ml新生兒禁止輸血3F（20G）0.25ml兒童可輸血4F（18G）0.33ml兒童、成人可輸血5F(16G)0.44ml成人注：BD具有完善的PICC導(dǎo)管型號，滿足不同治療需求

PICC臨床應(yīng)用BDFirstPICC特點(diǎn)

全新防針刺傷型可撕裂導(dǎo)入鞘高質(zhì)量硅膠導(dǎo)管，良好生物相容導(dǎo)管總長度為65CM（新生兒為50CM），可裁專利的導(dǎo)管切割器PICC臨床應(yīng)用PICC穿刺前評估治療方案療程藥物特性用藥方式既往輸液史患者皮膚、靜脈狀況年齡心理準(zhǔn)備PICC臨床應(yīng)用穿刺前準(zhǔn)備醫(yī)囑病人教育（簽字）解釋操作過程及合作期望可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他相應(yīng)穿刺工具的選擇可能性日常護(hù)理及注意事項選擇導(dǎo)管型號凝血試驗、造影劑試驗（血管畸形）PICC臨床應(yīng)用UpperArmCircumference

測量上臂圍1、上臂中間量周長(小兒測量雙側(cè)臂圍)2、定期測量留置手臂周長3、>2cm考慮血栓或靜脈炎出現(xiàn)PICC臨床應(yīng)用局部皮膚準(zhǔn)備感控毛發(fā)（剪刀或推刀）局麻PICC臨床應(yīng)用局麻小兒—必要時可注射鎮(zhèn)靜劑大型號導(dǎo)管穿刺方法：先將靜脈上方皮膚偏離一側(cè)，注射麻醉藥完畢后將皮膚復(fù)位，避免麻醉藥物直接刺激靜脈。PICC臨床應(yīng)用病人體位理想體位…...舒適平臥手臂外展90度穿刺點(diǎn)低于心臟水平線其他體位坐位45-90度手臂30度穿刺點(diǎn)低于心臟水平線PICC臨床應(yīng)用導(dǎo)管裁減不是所有PICC能修剪長度依據(jù)廠家說明可裁減的益處避免過長導(dǎo)管留在體外避免讓導(dǎo)管移位警告不要剪斷導(dǎo)絲PICC臨床應(yīng)用PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈貴要靜脈肘正中頭靜脈頭部靜脈頸靜脈股靜脈PICC臨床應(yīng)用選擇合適的血管貴要靜脈特點(diǎn)（首選）：直、短、靜脈瓣少、但有礙活動，80-90%的PICC于此穿刺肘正中靜脈特點(diǎn):粗、直，方便活動、靜脈瓣較多PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用頭靜脈特點(diǎn)：前后接近一樣粗，且高低不平，進(jìn)入無名靜脈時有個角度，導(dǎo)管易反折入腋靜脈或頸靜脈。PICC靜脈選擇PICC臨床應(yīng)用

PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用洗手，戴口罩物品準(zhǔn)備PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用物品準(zhǔn)備PICC穿刺套裝肝素帽/正壓接頭10毫升注射器稀釋肝素液生理鹽水皮膚消毒劑及棉棒無菌透明敷貼膠帶PICC臨床應(yīng)用PICC穿刺套裝內(nèi)物品防針刺傷型可撕裂導(dǎo)入鞘專利導(dǎo)管切割器硅膠導(dǎo)管(導(dǎo)絲)紙尺操作手冊病人信息卡止血帶PICC臨床應(yīng)用協(xié)助病人擺好體位確定穿刺點(diǎn)—肘窩下兩橫指處開包取紙尺，準(zhǔn)確測量靜脈的長度

靜脈長度測量:從穿刺點(diǎn)量起，沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，反折至第三肋間隙。

PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用

抽吸生理鹽水、稀釋的肝素液第二張治療巾墊在病人手臂下，放好止血帶PICC操作程序開治療包，戴手套，鋪巾建無菌區(qū)準(zhǔn)備肝素帽，放置PICC包內(nèi)物品消毒（先酒精，后碘伏）

10X10CM各3次待干更換手套鋪孔巾PICC臨床應(yīng)用

用生理鹽水預(yù)沖導(dǎo)管后，剝開保護(hù)套至預(yù)計部位，撤導(dǎo)絲至所量血管長度減0.5-1cm處，用切割器修剪多余導(dǎo)管。PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用扎止血帶（助手）PICC操作程序取出穿刺針，去除針帽，松動針芯（注意握住回血腔兩側(cè)）穿刺：以15-30度的角度進(jìn)行穿刺，見回血后，減低角度再進(jìn)針0.5CM，固定針芯，送外套管PICC臨床應(yīng)用PICC操作程序15-30度PICC臨床應(yīng)用助手松止血帶左手食指固定導(dǎo)入鞘，中指壓住套管尖端上方血管按住白色針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套丟棄保護(hù)套于指定的銳器收集盒內(nèi)拿捏住導(dǎo)管保護(hù)套送導(dǎo)管PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用PICC操作程序當(dāng)導(dǎo)管送入血管約10-15CM后，左手壓迫血管(固定導(dǎo)管)，右手將導(dǎo)引套管輕輕退出，遠(yuǎn)離穿刺部位后撕裂套管并剝下，繼續(xù)緩慢送管。PICC臨床應(yīng)用PICC操作程序

當(dāng)導(dǎo)管送至‘0’點(diǎn)位置后，接注射器抽回血，用生理鹽水沖管

輕柔撤去導(dǎo)絲，換肝素帽封管液正壓封管移去孔巾

清理穿刺點(diǎn)周圍皮膚（酒精棉棒皮膚保護(hù)劑）PICC臨床應(yīng)用CatheterFlushing正壓封管BD無針正壓接頭PICC臨床應(yīng)用CatheterFlushing封管肝素封管HeparinFlushing封管量

=導(dǎo)管容積+外接器具容積

X2肝素濃度：小兒:10u/ml

成人:100u/mlPICC臨床應(yīng)用SyringeSelection&PSI

注射器的選擇&壓力通常輸液容器在重力輸液下的高度為90cm，壓力為1.3PSI或70mmHg–1ml 150-180–3ml 120–5ml 90–10ml 60

嚴(yán)禁使用小于5毫升的注射器對PICC進(jìn)行推注，以免損傷導(dǎo)管。使用10毫升注射器最安全。PICC臨床應(yīng)用固定將體外導(dǎo)管放置呈“S”狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。在穿刺點(diǎn)上方放置一小塊紗布吸收滲血覆蓋一透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺部位，貼膜下緣與圓盤下緣平齊。用第二條膠帶在圓盤遠(yuǎn)側(cè)交叉固定導(dǎo)管第三條膠帶再固定圓盤PICC操作技術(shù)PICC臨床應(yīng)用PICC操作程序--固定1243PICC臨床應(yīng)用拍X光片，確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置PICC操作程序PICC臨床應(yīng)用PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施1、做好心理護(hù)理，向病人說明注意事項，做好宣教工作2、保證進(jìn)針部位皮膚的清潔干燥，穿刺后第一個24h更換一次敷料，以后每周常規(guī)更換敷料2次，敷料不粘或污染時，應(yīng)及時更換PICC臨床應(yīng)用3、更換敷料時，注意不要損傷導(dǎo)管。撕敷貼時應(yīng)順著導(dǎo)管的方向往上撕，以免拔出導(dǎo)管PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施PICC臨床應(yīng)用4、保證管道通暢，注意正壓封管,限用10ml注射器進(jìn)行封管。5、靜脈推藥時，速度不要過快。6、肝素帽應(yīng)每周更換一次。PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施PICC臨床應(yīng)用PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施7、注意觀察穿刺部位的情況，有無紅腫或病人主訴，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的早期征象，并及時處理。8、做好護(hù)理記錄，記錄導(dǎo)管名稱、編號、型號、長度及穿刺血管的名稱、穿刺時的情況及導(dǎo)管的留置情況等。PICC臨床應(yīng)用9、拔管：輕緩地拔出導(dǎo)管，注意不要用力過度；拔管后24h內(nèi)要用無菌敷料覆蓋傷口，以免發(fā)生拔管后靜脈炎PICC穿刺術(shù)后護(hù)理措施PICC臨床應(yīng)用預(yù)防并發(fā)癥PICC臨床應(yīng)用?BectonDickinsonandCompany1999穿刺相關(guān)的并發(fā)癥難于送管導(dǎo)管異位出血/血腫心率失常誤穿動脈神經(jīng)損傷/刺激拔導(dǎo)絲困難PICC臨床應(yīng)用

熟練地掌握穿刺技術(shù)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵!!PICC臨床應(yīng)用

送管困難癥狀及體征阻力無法送管導(dǎo)管扭曲導(dǎo)管蛇樣外型PICC臨床應(yīng)用送管困難原因病人體位導(dǎo)管異位靜脈痙攣導(dǎo)管型號靜脈疤痕靜脈硬化靜脈辦膜靜脈分叉PICC臨床應(yīng)用送管困難措施不要用力暫停送管，等待片刻調(diào)整位置體位囑病人握拳松拳生理鹽水沖管調(diào)整導(dǎo)絲撤出導(dǎo)絲（減少硬度刺激，與沖鹽水同步進(jìn)行）熱敷PICC臨床應(yīng)用導(dǎo)管異位癥狀及體征阻力病人不適觀察導(dǎo)管是否彎曲打折無法抽到回血聽覺判斷－頸部流水聲PICC臨床應(yīng)用導(dǎo)管異位原因異常靜脈解剖位置既往手術(shù)史或外傷史病人體位測量誤差PICC臨床應(yīng)用導(dǎo)管異位Prevention預(yù)防阻斷頸內(nèi)靜脈法準(zhǔn)確測量準(zhǔn)確修剪抽回血切勿用力送管PICC臨床應(yīng)用導(dǎo)管異位措施X-ray確認(rèn)快速沖管/病人體位給予時間，自然重力重新定位PICC臨床應(yīng)用出血/血腫癥狀及體征穿刺點(diǎn)滲血劇痛腫麻木刺痛皮膚冷，有斑紋PICC臨床應(yīng)用出血/血腫原因?qū)脶樞吞栠^大留置導(dǎo)管過小出血異?？鼓委焺?chuàng)傷性穿刺PICC臨床應(yīng)用出血/血腫Prevention預(yù)防用藥史選擇合適型號的導(dǎo)管套裝實驗室結(jié)果避免“釣魚”探針(B2)PICC臨床應(yīng)用出血/血腫Intervention措施局部壓迫加壓敷料固定止血劑PICC臨床應(yīng)用

誤穿動脈Signs&Symptoms癥狀及體征血液顏色脈動的血液回流超聲確認(rèn)PICC臨床應(yīng)用出血/血腫Causes原因辨認(rèn)動脈失誤穿刺過深過度探針PICC臨床應(yīng)用出血/血腫Prevention預(yù)防識別動脈表面穿刺回撤導(dǎo)入針避免“釣魚”探針PICC臨床應(yīng)用出血/血腫Intervention措施立刻拔除加壓止血加壓包扎Neverinfuseintoanartery!PICC臨床應(yīng)用小兒常見原因：與導(dǎo)管尖端刺激上腔靜脈神經(jīng)叢（心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)）有關(guān)；病人體位改變或測量靜脈長度不準(zhǔn)確。處理：準(zhǔn)確測量靜脈長度退出導(dǎo)管少許心率失常PICC臨床應(yīng)用刺激神