KDIGO2012CKD評估與管理臨床實踐指南

KDIGO-2012CKD

評估與管理臨

床

實

踐

指

南廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院

腎內(nèi)科唐

盛第一章CKD的定義和分類1.1.1≥3個月的，對健康產(chǎn)生影響的腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常。未分級□

新增加“對健康產(chǎn)生影響”是為了反映這樣的

概念：存在多種腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，但不是

所有這些異常都會對個體健康產(chǎn)生影響，因此

有必要因人而異。1.1CKD的新定義腎臟損害標(biāo)志

白蛋白尿(AER>30mg/24h;ACR>30mg/g

[>3mg/mmol])尿沉渣異常小管功能障礙導(dǎo)致的電解質(zhì)或其他異常組織學(xué)檢測到的異常影像學(xué)檢查異常有腎移植史GFR降低

GFR<60ml/min/1.73m2(G3a-G5)CKD的標(biāo)準(zhǔn)(下列情況之一，持續(xù)

>3月)1、持續(xù)時間口持續(xù)時間超過3個月是必需的，以區(qū)別于其它腎

臟病如AKI、AGN等，因為CKD的干預(yù)措施、病因及預(yù)后不一樣。不定義AKD是因為沒有證據(jù)表明它有確切的定義?？?/p>

慢

性≠不可逆性，不等于一定發(fā)展為尿毒癥CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)2.腎功能下降GFR<60ml/min/1.73m2(GFR分期G3a-

G5)>

GFR在健康和疾病的腎臟是全部指標(biāo)中最好的指標(biāo)

正常GFR在年輕的成年人約125

ml/min/1.73

m2GFR<15ml/min/1.73m2(GFR

分期G5)被定義為腎功能衰竭GFR的下降可以用基于血肌酐或胱抑素C

估算方程檢測，

但不是由SCr

或僅胱抑素C表示

如果需要的話，可以通過實際所測得的GFR確認(rèn)CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)3.腎臟損害定義為腎臟結(jié)構(gòu)異常或功能異常，除外GFR降低。(1)尿蛋白作為腎損害(腎小球通透性增加)的標(biāo)記，尿白蛋白排泄率(

AER)>30mg/24h

大約相當(dāng)于尿蛋白肌酐比

(

ACR)>

30mg/g

正常尿ACR在年輕的成年人是<10

mg/g(<1mg/mmol

)

微量白蛋白尿：尿ACR30-300mg/g(3-

30mg/mmol

)現(xiàn)在被稱為“中度增多”CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)“巨蛋白尿”:尿

ACR>300mg/g(>30mg/mmol)就是現(xiàn)在所稱的“重度增

加”>

尿液ACR>2200毫克/克(220毫克/毫摩爾)

可能會伴隨著癥狀體征和腎病綜合征>臨界閾值大約相當(dāng)于用尿試紙檢查為士或+,

這要根據(jù)尿濃度。三CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)(2

)尿沉渣異常的腎臟損傷的標(biāo)志物√

孤立性鏡下血尿：紅細(xì)胞形態(tài)異常(紅細(xì)胞大

小不均)見于GBM疾病√

紅細(xì)胞管型見于增生性腎小球腎炎√WBC管型見于腎盂腎炎或間質(zhì)性腎炎√橢圓形脂肪體或脂肪管型見于蛋白尿性疾病√顆粒管型和腎小管上皮細(xì)胞見于許多腎實質(zhì)疾

病(非特異性)CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)(3)腎小管疾病√

腎小管性酸中毒√

腎性尿崩癥√

腎臟鉀離子丟失√

腎臟鎂流失√

范可尼綜合征√

非白蛋白蛋白尿√

胱氨酸尿癥CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)(4)

組織學(xué)或病理異?！?/p>

腎小球疾病(糖尿病，自身免疫性疾病，全身

性感染，藥物，腫瘤)√

血管疾病(動脈粥樣硬化，高血壓，腦缺血，

血管炎，血栓微血管病變)√

腎小管間質(zhì)疾病(尿路感染，結(jié)石，梗阻，藥

物毒性)√

囊腫和先天性的疾病CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)(5)結(jié)構(gòu)異常腎臟損傷可通過B超、(帶或不帶增強)的

CT

和MRI,

同位素掃描，血管造影)等檢測√

多囊腎√

腎發(fā)育不良√

梗阻性腎積水√梗死、腎盂腎炎或膀胱輸尿管返流導(dǎo)致的皮層疤痕√

浸潤性疾病腎臟增大√

腎動脈狹窄√

腎變小和強回聲腎臟(常見于較嚴(yán)重的慢性腎臟病實質(zhì)

疾病)CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)(

6)

腎移植史√在大多數(shù)腎移植受者都有腎穿刺活檢病理組織

學(xué)的異常(即使GFR>60

ml/min/1.73m2或

ACR<30

毫克/克√

與無腎臟疾病人群的比較，腎移植受者有更高

的死亡率和腎衰竭風(fēng)險√

腎移植受者定期接受?？漆t(yī)療護理CKD定義的標(biāo)準(zhǔn)口使用單閾值不考慮病人的具體因素□CKD標(biāo)準(zhǔn)與老年的關(guān)系口

孤立的GFR降低而沒有腎損壞的標(biāo)志1.2.1推薦基于病因(C)、GFR

(G)

和白蛋白尿

(A)

進行分類(

CGA

分類)

(1B)1.2.2

根據(jù)存在或不存在系統(tǒng)性疾病和根據(jù)臨床病

理和解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)腎臟異常進行病因診斷(未分

級

)1.2.3

GFR的分期標(biāo)準(zhǔn)1.2.4

白蛋白尿分級1.2分類Age

inAge

inyearsyearsG1

≥90

NormalorhighG2

60-89

Mildlydecreased*G3a

45-59

MildlytomoderatelydecreasedG3b30-44

ModeratelytoseverelydecreasedG4

15-29

SeverelydecreasedG5

<15

KidneyfailureAbbreviations:CKD,chronic

kidney

disease;GFR,

glomerular

filtration

rate.*Relativetoyoung

adultlevelIntheabsenceof

evidenceofkidneydamage,

neitherGFRcategory

G1norG2fulfillthe

criteria

for

CKD.Table

5|GFR

categories

in

CKDGFR

categoryGFR(

ml/min/1.73m2)TermsEstimatedGFR(ml/min/1.73

m2)25,803

11,569

7802

4408

1842fomAnyCause

(per

10operson-rrAge-StandardizedRateofDeath151413121110987654321045~

59

30-44

15-29

<15No.ofEvents≥6011.3614.144.760.761.0845-59<1530-44≥60EstimatedGFR(ml/min/1.73

m2)Events

73,108

34,690

18,580

8809

3824Age.standardizedRateofCardiovascularEvents

(per

100person-rrNo.ofmNEY≥60

45-59

30-44

15-29<15Estimated

GFR(ml/min/173

2)No.

ofEvents366,757106,54349,17720,58111,5931501401301201101009080706050403020100Age-standardizedRateofHospitalization(per

100person:yr13.54

17.22144.6145.2686.75A3

>300

>30

>300

Severely

increased**Abbreviations:AER,albumin

excretion

rate;ACR,albumin-to-creatinine

ratio;CKD,chronic

kidneydisease.*Relative

to

young

adult

level.**Including

nephrotic

syndrome(albumin

excretion

usually

>2200mg/24

hours[ACR>2220mg/g;>220mg/mmol]).A1

<30<3<30Normalto

mildlyincreasedA2

30-300

3-30

30-300

Moderatelyincreased*Table6|Albuminuriacategories

inCKDACR(approximateequivalent)AER(mg/24

hours)(mg/mmol)

(mg/g)CategoryTermsSevereyincresed(A3)>300>500>30>300>50>500+orgeaterMeasureAER(mg24hours)

PER(mg/24hours)ACR(mgy/nmol)(mg)PCR(mgmmol)(mggPotenreagentstip<30<150<3<30<15<150Negatvetotace30-300150-50033030-3001550150-500Tnce

to

+Table7

Felationshipamongcategoriesfordlbuminuriaandproteinuia(ategoriesModeratelyincreased(A2)Normaltomidlyincreased(AI)Diabetickidney

diseaseG5A3ldiopathic

focal

sclerosisG2A3Kidney

transplantrecipientG2A1Polycystickidney

diseaseG2A1VesicoureteralreflexG1A1Distalrenal

tubularacidosisG1A1診斷CauseAlbuminuriacategoryGFRcategory診斷書寫規(guī)范?口慢性腎功能不全

CKD5期?口慢性腎功能不全尿毒癥期?

口慢性腎臟病G5A3?口Ig

A

腎病慢性腎臟病G2A2?口

膜性腎病

G1A3?口1.3.

1預(yù)后危險因素：1)病因，2)GFR,3)

白蛋白尿水平，4)其他危險因素和并存病□1.3.2

對CKD者，用現(xiàn)在的并發(fā)癥和將來結(jié)局的危險評估來指導(dǎo)檢查與治療CKD及其并發(fā)癥?！?.3.3CKD人群，各組GFR和白蛋白尿?qū)τ贑KD結(jié)局的相對危險度如下表1.3

CKD預(yù)后評估Prognosis

of

CKD

by

GFRand

Albuminuria

Categories:KDIGO

2012Persistent

albuminuria

categories

Description

and

rangeA1Nomal

tomildlyincreasedA2ModeratelyincreasedA3Severelyincreased<30

mg/g<3

mg/mmol30-300

mg/q

3-30

mg/mmol>300

mg/q

>30

mg/mmolGFR

cDescription

and

rangeG1Normalor

high290G2Mildlydecreased60-89G3aG3bMildlytomoderatelydecreasedModerately

toseverely

decreased45-5930-44G4G5SeverelydecreasedKidney

failure15-29<15ampaovw1.4.1

慢性的評估1.4.1.1當(dāng)GFR<60

ml/min/1.73

m2

(G3a-

G5)和有腎損害標(biāo)志時，回顧既往史和先前的

檢查結(jié)果以判定腎臟損害的持續(xù)時間。(未分級)口

如果大于3個月，明確為CKD□

如果不

>3個月或不能確定持續(xù)時間，則可能是CKD

或AKD

(含AKI

)

或兩者都是，需要重復(fù)

檢查評估。1.4

CKD的評估□

1.4.2病因評估口1.4.2.1

評估臨床線索包括個人和家族史、社會

和環(huán)境因素、用藥情況、體格檢查、實驗室檢

查、影像資料和病理診斷確定病因?！?.4.3

GFR的評估□

1.4.3.1

我們推薦用血清肌酐和1個GFR

估算方

程做為最初評估。(1

A)□1.4.3.2我們建議在特殊情況下當(dāng)用血肌酐計算

GFR不那么準(zhǔn)確時用附加的檢驗如血清cystatinC和一種肌酐清除率方法做確認(rèn)試驗。

(2B)用血肌酐估算GFR誤差的原因影響肌酐生成□

肌肉非常發(fā)達或很少口

身材特別異?？陲嬍澈蜖I養(yǎng)狀況：高蛋白飲食、肌酐補充口肌肉消耗性疾病口進食過熟肉口

影響腎小管分泌肌酐藥物抑制：甲氧芐啶、西米替丁、非諾貝特口

肌酐額外消耗透析、抗生素抑制腸肌酐酸酶、細(xì)胞外液丟失

增加1.4.3.3我們推薦臨床醫(yī)生：(1

A)口

用血肌酐計算得出的GFR

reat,而不是依賴于

單獨用血肌酐濃度?？谥滥姆N臨床狀況下eGFRcreat不那么準(zhǔn)確。1.4.3.4

我們推薦臨床實驗室應(yīng)該：(1

B)口測量血肌酐時使用一個分析和校準(zhǔn)可追蹤的國際標(biāo)準(zhǔn)作為參考-同位素稀釋質(zhì)譜法，能減少誤

差。1.4.3.4

我們推薦臨床實驗室應(yīng)該：(1

B)口除了報告血清肌酐濃度外還報告eGFR

creat.及

所用的公式?？诔扇薳GFRcreat應(yīng)用2009年CKD-EPI公式，如果另一個公式經(jīng)與2009

CKD-EPI

公式檢驗過更為精確可應(yīng)用?！?/p>

我們推薦報告血肌酐時用μmol

/L時四舍五入到

整數(shù)，用mg/dl

時四舍五入到0.00.2009CKDEPIcreaininequatom:141

xminscik,1fxma(SCrk,11×0x1e×11

eSCrisserumcreatinine(inmg/dl,xis

0.7forfemdles

and

0.9for

maes,ais-0.329forfemales

and-0.411for

males,minis

theminimum

of

SCr/k

or

1,and

max

is

the

maximum

of

SCrk

or

1.EquationforestimatingGFR144×(S/0.7-232×0993*[x1.159fbadi

144x(Cr/07

1209x0993[x1.159

ifbdacSerumcreatihnine≤07mg/d(<62umol)>07mg/dl(>62μmo≤0.9mg/d(≤80μmol>09mgdl(>8)μmo/Equationsexpresedforspedfiedsexandserumcreatninelevel141x(SC/0.9)141x(SC/0.9)-04II×0.993he

[x1.1591209x0.93*[x1.59fifbacbac&GenderFemaleFemaleMaleMaleNEYCystatinC-basedequations70.69

×(SCysC)-0.931SCysC,serum

cystatin

C

in

mg/l.41.3×(height/SCr)40.7×(height/SCrp?6?×(30/BUN)°202BUN,bloodureanitrogeninmg/dl;height

in

meters;SCr,serumcreatinine

in

mg/dl兒童常用的公式Creatinine-basedequations□

我們推薦報告eGFRcreat

時用ml/min/1.73

m2做單位并四舍五入到整數(shù)?！?/p>

我們推薦當(dāng)報告eGFRcreat

小于60ml/min/1.73

m2時應(yīng)注明“下降”]1.4.3.5我們建議當(dāng)成年人eGFRcreat

45-59

ml/min/1.73

m2而沒有腎損害的標(biāo)志物時檢

驗血清cystatinC以確定是否CKD。(2C)]—eGFRcys/

eGFRcreat-cys

仍小于60

ml/min/1.73

m2,而CKD診斷明確□

—eGFRcys/eGFRcreat-cys≥60ml/min/1.73

m2,不診斷為CKD。1.4.3.6

如果檢驗cystatin

C,

我們建議衛(wèi)生保健

專家口

使用由cystatin

C計算出的GFR而不是單獨用cystatinC濃度]

熟悉eGFRcys

and

eGFRcreat-cys在哪種臨

床情況不很準(zhǔn)確?？?.4.3.7

我們推薦臨床實驗室檢驗cystatin

C

時

應(yīng)

當(dāng)(1

B)口

—用國際標(biāo)準(zhǔn)方法校驗過的分析方法口

—報告成人血清cystatinC還要報告由cystatin

C公式計算得出的eGFR,

并詳細(xì)說明

eGFRcys

andeGFRcreat-cys的適用范圍。口報告成人eGFRcys

and

eGFRcreat-cys時應(yīng)用2012CKD-EPIcystatinCand

2012CKD-EPIcreatinine-cystatin

C公式2012GKDEPgysalnCequation:

133xminSGgsC081xm08

,veSCysCisserumcystatinC(inmg/),minincicatesthe

minimumofSCysC/.8

or

1,and

max

indicates

the

maximum

of

SCysC08

or

1.EquationforestimatngGRR133

×(SCysC/0.8)

×0996[×0932ffemae]

133

×(SCysC/0.8)-1328×0996*[x0932femaeEquationsexpresedforserumcystatin(levelSerumgstainC≤08mg/>08mg/Femdeor

maleFemdleor

male2012CKD-EPIcreatnine-cystatinCequation:135xminSCrk,1xmaxSCrk,11txminSCsC08,11xmaxSCs0.81r?×0.995*[×0.969iffemak][×1.08ifblac]whereSGisserumceatininefinmg/d),SCysCisserumcystatnC(inmg/,kis0.7forfemalesand0.9for

males,ais-0248forfemales

and-0.207

for

madles,min(SCr/k,1)indicates

the

minimum

of

SCr/k

or

l,andmax(SCr/k,1)indicatesthemaximumofSCr/kor

1;minfSCysC/0.8,1)indiatestheminimum

of

SCysC/0.8

or

1

and

maxSCysC/0.8,1)indicates

the

maximum

of

SCysC/0.8

or

1.130×(SCr/0.7)-060x(5CysC/0.8-×0995[×1.08ifba130×(SCr/0.7)-×CysC/08]-×0995*[×1.08

ifbad135×(SGr/09)-207×(SCysc0.8-4×09gsx108

i

ba)135×(SCr/0.9-207×(SCysC/0.8-41×0995[×1.0ba135×(SCr/0.9)-06×(SCysC0.8-×09g?x08ifbad135×(SCr/0.9-06×(SCysC/0.8)×09gs*[×1.08

if

bacfor

speiiedsex,serumSerumcystatin

C≤0.8mg/l>0.8mg/l≤0.8mg/l>0.8mg/l≤0.8mg/>0.8mg/l≤0.8mg/l>0.8mg/lEquationsexpressedSerumcreatinine≤0.7mg/dl(≤62μmdl/)>0.7mg/dl

(>62μmol/≤0.9mg/dl(≤80μmol/)>0.9mg/dl

(>80μmol/)creatinine,andserumcystatin(levelEquationforestimating

GFR130×(SCr/0.7-22×SCysC0.8-45×099s*[×108130×(SCr/0.7)-24×(SCysC/0.8)-×0995[.08baGenderFemaleFemaleMaleMaleifba口當(dāng)報告血清cystatin

C濃度時，我們推薦用

mg/I單位時四舍五入到小數(shù)點后兩位即0.00.口當(dāng)報告eGFRcysand

eGFRcreat-cys時，√

—我們推薦四舍五入到整數(shù)并用相對體表面積

ml/min/1.73

m2.表示?！?/p>

一我們推薦eGFRcys

and

eGFRcreat-cys<60

ml/min/1.73

m2,注

明“下降”□1.4.4.1

我們建議首次檢驗蛋白尿時，用以下方

法(依次遞減，所有患者首選清晨尿標(biāo)本):□—ACR□

—PCR口—試紙法自動化分析測總蛋白尿口

—試紙法手工分析測總蛋白尿1.4.4白蛋白尿的評估□

1.4.4.2

我們推薦臨床實驗室報告隨機尿的白蛋

白和蛋白濃度時要附加報告ACR和PCR,而

不是單獨報告濃度。(1

B)口1.4.4.2.1

實驗室應(yīng)不再使用微量白蛋白尿這一

術(shù)語。(未分級)1.4.4.3

臨床專家應(yīng)當(dāng)了解可能影響結(jié)果的解釋的情況和確證試驗的界定?！?-通過定量方法確定試紙法尿白蛋白和蛋白陽性，如有可能用蛋白/肌酐比表示?！?/p>

--隨機尿ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)要用清晨尿確認(rèn)。√--如果需要更加精確評估白蛋白尿和總蛋白尿，就測量定時尿的白蛋白和總蛋白排泄率(24

h尿)

暫時性升高月經(jīng)、癥狀性UTI、運動、直立性、其他血管通

透性增加如敗血癥。>個體差異：本質(zhì)生物學(xué)差異、遺傳變異性>分析前儲存狀態(tài)：分析前白蛋白降解。>非腎性肌酐排泄變異：>

年齡、種族、性別、肌肉>肌酐排泄變異改變：AKI

時肌酐不穩(wěn)定影響ACR的因素11.4.4.4

如果懷疑有重要的非白蛋白尿，要分析

特殊的蛋白如a1-

微球蛋白，單克隆重鏈和輕鏈(某些國家稱本周蛋白)第二章CKD進展的定義、鑒別和預(yù)測2.1CKD

進展的定義和鑒別□

2.1.1CKD患者至少每年評估GFR和蛋白尿次

。

CKD進展的高危者和或需要評估GFR和蛋白尿

來決定治療方案者應(yīng)該更頻繁評估。□

2.1.2

認(rèn)識：GFR出現(xiàn)小的波動是很常見，并

不必然表示CKD

的惡化。未分級GuidetoFrequency

ofMonitoring(number

of

timesper

year)byGFRandAlbuminuriaCategoryPersistent

albuminuria

categories

Description

and

rangeA1A2A3Normal

tomildlyincreasedModerately

increasedSeverelyincreased<30

mg/g

<3

mg/mmol30-300

mg/g3-30

mg/mmol>300

mg/g

>30mg/mmolGFR

categories

(mlmin/1.73

m?Description

and

rangeG1Normalor

high≥901

if

CKD12G2Mildlydecreased60-891

if

CKD12G3aMildlytomoderately

decreased45-59123G3bModerately

toseverely

decreased30-44233G4Severely

decreased15-29334+G5Kidney

failure<154444442.1.3

定義CKD

的惡化基于以下一個或多個因素：GFR分期下降(>90,60

-

89,45

-

59,30

-

44,15

-

29

,<15ml/min/1.73m2).GFR明確的惡化定義為GFR分期的下降伴隨eGFR

下降達基線的25%或更多。快速惡化定義為eGFR持續(xù)下降超過每年5ml/min/1.73m2.口評估惡化的可靠性是多次的檢驗血肌酐和持續(xù)地隨訪。□

2.1.4CKD進展的患者，當(dāng)再評估2.1.3

時，評估當(dāng)前的治療，檢查惡化的的可逆性原因和

考慮把病人轉(zhuǎn)到?？?。□2.2進展的預(yù)測□

2.2.1辨別CKD

進展的因素以告知預(yù)后，這包

括CKD的病因、GFR

水平，白蛋白尿水平、年

齡、性別、民族/種族、升高的血壓、血糖、血

脂異常、吸煙、心血管病史、使用的腎毒性藥

物等等。第三章CKD進展和并發(fā)癥的處理血壓和RAAS阻斷□3.1.1根據(jù)以下因素制定個體化血壓目標(biāo)(詳細(xì)描述見KDIGO-2012年高血壓指南：年齡、心血管疾病和其

他并存病、CKD

進展的危險、有或無視網(wǎng)膜病變(糖尿病者)和對治療的耐受性。口3.1.

2

當(dāng)使用降血壓藥物時查究有關(guān)體位性頭暈和檢查體位性低血壓。3.1.3

制定老年病人的降壓計劃時要認(rèn)真考慮其年齡、

并存病和其他治療情況，逐步增加治療并密切留意降壓

治療的不良事件，包括電解質(zhì)紊亂、急性腎功能減退、

直立性低血壓和藥物的副作用等3.1CKD

進展的預(yù)防3.1.4我們推薦對于有和無糖尿病的成人CKD和尿白

蛋白排泄小于30mg/24h(或相當(dāng)量的蛋白尿)者診室

血壓一貫大于140mmHg(SBP)

或90mmHg(DBP)時應(yīng)

當(dāng)使用降壓藥使血壓維持在≤140/90mmHg。(1B)3.1.5我們建議對于有和無糖尿病的成人CKD和尿白

蛋白排泄≥30mg/24h(或相當(dāng)量的蛋白尿)者診室血

壓一貫地大于130mmHg(SBP)

或80mm

Hg(DBP)時應(yīng)當(dāng)使用降壓藥使血壓維持在≤130/80mmHg?！?.1.6我們建議ARB或ACEI用于成年糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在30-300mg/24h者

?？?.1.7我們推薦ARB或ACEI用于成年糖尿病或非糖尿病伴CKD且尿白蛋白排泄在>300mg/24h者?！?.1.8沒有充足的證據(jù)推薦聯(lián)合使用ACEI和ARB預(yù)防CKD進

展

。□3.19我們推薦兒童CKD者，當(dāng)血壓高于根據(jù)年齡性別和身高計算的第90百分位數(shù)時開始使用降壓藥物。CKD和AKI的危險□3.1.12我們推薦所有CKD

者均被認(rèn)為是AKI

高

危

險

。(

1A)□

3.1.12.1CKD

者，存在AKI

高危時應(yīng)該按推薦

的詳細(xì)的KDIGO-AKI

指南進行治療和預(yù)防AKI

發(fā)生。蛋白質(zhì)攝入□3.1.13

我們建議對糖尿病或非糖尿病者GFR<30

ml/min/1.73

m2,予低蛋白飲食

(0.8

g/kg/day),

同時進行適當(dāng)教育。]

3.1.14

我們建議存在CKD

進展危險的患者避免

高蛋白飲食(>

1.3

g/kg/da

y

).糖尿病腎病患者飲食的選擇

摘自鄭法雷講稿■首

選：各種豆類，豆角，蔬菜，大米，非甜水果等，

作為每天飲食的基礎(chǔ)■

次選：

魚類，海鮮，蛋類，奶類，瘦肉，雞肉，干果等■

少食：糖，某些動物脂肪，酒類3.1.15

我們推薦HbA1c目

標(biāo)為～7.0%

以預(yù)防和延緩糖尿病和糖尿病腎病微血管病進展。(1

A)3.1.16我們推薦存在低血糖危險而HbA1c

<7.0%不需要治療者。(1

B)3.1.17我們建議對于有共存病而預(yù)期壽命有限且有低血糖危險者HbA1c目標(biāo)可超過7.0%

。

(2

C)3.1.18CKD和糖尿病者，血糖控制作為多種治療措施一部分包含血壓控制和心血管危險，有臨床指征時力促應(yīng)用ACEI/ARB、他汀類、抗血小板藥。--血糖控制--鹽的攝入□3.1.19我們推薦成人應(yīng)低鹽飲食，鈉<90mmol(2

g)/d(相當(dāng)于氯化鈉5g/d)

,

除非存在禁忌。(1

C)--高尿酸血癥□

3.1.20沒有充足證據(jù)支持或反駁在CKD

和有或

無癥狀性高尿酸血癥者應(yīng)用藥物降低血尿酸延

緩CKD進展。--生活方式口3.1.21

我們推薦鼓勵CKD

者從事與其心血管健

康和耐受力相符的體力活動(目標(biāo)為至少每次3

分鐘、每周5次),達到健康的體重

(

BMI20-25)

,

戒

煙

。附加飲食忠告□3.1.22

推薦CKD者接受專家的飲食指導(dǎo)，嚴(yán)重

CKD當(dāng)有指征時要嚴(yán)格鉀、鹽、磷和蛋白的攝貧血的定義與確認(rèn)□3.2.1

成人與大于15歲兒童CKD

者貧血診斷：

Hb<130

g/I

(男),Hb<120g/I(女)。(未

分級)□3.2.2

兒童CKD

貧血的診斷：□

0.5-5歲<110g/1■

5-12歲<115

g/l12-15歲<120g/I3.2腎功能喪失相關(guān)的并發(fā)癥CKD貧血的評估3.2.3監(jiān)測CKD

貧血者Hb

濃度：

口

G1-2

期當(dāng)有臨床指征時檢驗□G3a-3b

至少每年測1次.□G4-G5

期至少每年測2次。3.3CKD

代謝性骨病(包括實驗室異常)口3.3.1我們推薦當(dāng)GFR<45ml/min/1.73m2(G3b-G5)至少檢測一次血鈣、磷、P

TH和堿性磷酸酸活性

作為基線水平和如果有需要時可通過預(yù)測方程評估預(yù)后3.3.2

我們建議當(dāng)GFR<45

ml/min/1.73

m2(G3b-

G5)時不常規(guī)檢查骨密度，由于這資料可能誤導(dǎo)或無益?！?.3.3如果GFR<45ml/min/1.73m2(

G3b-G5

),我們建議維持血磷長期在正常參考范圍

(依照當(dāng)?shù)貙嶒炇覅⒖贾??！?.3.4

GFR<45ml/min/1.73

m2(G3b-G5),

最

佳PTH值未明。我們建議iPTH

水平超過正常上限者首先要評估高血磷、低血鈣和維

生素D

不足。Calciumcitrate1.5-3

gMagnesiumcarbonate0.7-1.4g(plus

calciumcarbonate

0.33-0.66g)Calciumacetate

andCalcium

acetate

435

mgMagnesiumcarbonatepluscombinationMMagnesium

carbonate235

mg,3-10tablets

dailyCalcium

acetate3-6Lanthanum

carbonate3

磷結(jié)合劑的應(yīng)用Calcium

carbonate3-6

gAluminium

hydroxide

1.425-2.85Sevelamer-HClcarbonateDosefdaySevelamer4.8-9.6gent4.8-(CKD

者維生素D

補充和雙磷酸鹽口3.3.5

在缺乏可疑或有記錄的VitD不足情況下，

我們建議不常規(guī)處方維生素D及VitD

類似物來抑制非透析者升高的PTH。3.3.6

我們建議在沒有很強的臨床指征時，不要

給GFR<30ml/min/1.73

m2

(G4-G5)者使

用雙磷酸鹽。(2

B)3.4

酸中毒口3.4.1我們建議給CKD

和碳酸氫鹽濃度<22mmol

/I口服碳酸氫鈉以維持碳酸氫鹽在正常范圍，除非有禁忌。第四章CKD

的其他并發(fā)癥：心血管病、藥物劑量、患者安全、感染、住院、

CKD并發(fā)癥研究的警告4.1.1我們推薦所有CKD

患者被認(rèn)為是心血管疾病的高危人群(1A)□4

4.1.2我們推薦不應(yīng)該因患有CKD而對CKD者缺血性心

臟病提供的醫(yī)療照護有偏見。(1

A)□

4.1.3我們建議成人CKD

有動脈粥樣硬化危險時應(yīng)予抗血小板劑治療，除非存在出血風(fēng)險而需要權(quán)衡心血管獲

益

。(2

B)□4.1.4

我們建議為CKD心衰患者提供的醫(yī)療照護水平與

非CKD者

一

樣

。(2

A)□4.1.5如果病人有CKD和心衰，任何增加的治療和/或

臨床惡化時應(yīng)迅速檢測eGFR和血鉀。4.1CKD

和心血管疾病B型尿鈉肽

/N-proBNP口4.2.1對eGFR<60ml/min/1.73m2(

G3a-G5

)

的CKD

者，我們推薦就診斷心衰和評估容量狀態(tài)而言，

考慮B型尿鈉肽與GFR

有關(guān)，對血BNP/N-terminal-

proBNP(NT-proBNP)要慎重解釋。肌鈣蛋白□

4.2.2對eGFR<60

ml/min/1.73

m2(G3a-G5)

的

CKD

者，我們推薦就診斷ACS

而論，對血肌鈣蛋白要

慎重解釋。4.2CKD

者進行心血管檢測結(jié)果

解釋的警告非侵入性檢查□4.2.3

我們推薦CKD

者出現(xiàn)胸痛時應(yīng)該檢查潛在的心臟病和其他不適，與非CKD者

一

樣(隨

后著手同樣的治療)?！?/p>

4.2.4

我們建議臨床醫(yī)生要熟悉對成人CKD者

進行非侵入性心臟檢查的局限性(例如運動心

電圖

、MR、UCG

)

和結(jié)果的解釋。4.3

CKD與外周動脈疾病□4.3.1

我們推薦CKD

成人要常規(guī)檢查外周動脈

的體征和考慮通常的治療方法?！?.3.2

我們建議CKD

和糖尿病者常規(guī)進行足病

的評估。4.4CKD者的給藥方法的管理和病人安全口4.4.

1我們推薦處方醫(yī)生要根據(jù)GFR計算藥物劑量。(1

A)□4.4.2

當(dāng)需要精確計算藥物劑量(如治療劑量和中毒劑量范圍狹窄)和/或評估GFR

不可靠(如由于低肌肉質(zhì)量),

我們推薦用基于胱抑素C

計算GFR

或直接測量GFR。(1C)4.4.3CKDG3a-G5期者，當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重疾病可能導(dǎo)致AKI風(fēng)險增加時，我們推薦暫停使用潛在的腎毒性藥物

和經(jīng)腎臟排泄的藥物，這些藥包括(但不止限于):RAAS

阻滯劑(

ARB/ACEI/

醛固酮拮抗劑和直接腎素

抑制劑)、利尿劑、NSAIDS,

二甲雙胍、鋰和地高辛。

(1C)4.4.4

我們推薦CKD

者在使用非處方藥或營養(yǎng)蛋白質(zhì)補

充之前應(yīng)該先咨詢醫(yī)生或藥師。(1

B)□4.4.5

我們推薦CKD者不要使用草藥制劑。(

1

B)□4.4.6

我們推薦CKDG1-G3a期者可繼續(xù)使用二甲雙胍；

G3b期使用要評估；G4-G5

期要停止使用。(1

C)□4.4.7

我們推薦所有使用潛在腎毒性藥物如鋰、鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑應(yīng)該常規(guī)監(jiān)測GFR、電解質(zhì)和血藥濃度。G4-

G5).(1C)□4.4.8CKD者不應(yīng)否定其他治療如抗腫瘤，但細(xì)胞毒性

藥物應(yīng)該根據(jù)GFR進行劑量調(diào)整。

(未分級)ACEI/ARB/

醛固酮拮抗藥/腎素抑制劑口避免在人懷疑有功能腎動脈狹窄口

在GFR<45ml/min/1.73m2

低劑量開始并口開始使用在1周內(nèi)或之后的任何劑量遞增時評估

GFR和測定血清鉀口在有并發(fā)疾病、計劃造影、結(jié)腸鏡檢查前腸道

準(zhǔn)備，或大手術(shù)前時要暫時使用□GFR<30ml/min/1.73m2時不要常規(guī)停止，這時仍有腎保護□

GFR<30ml/min/1.73m2時Beta-blockers

劑量降低50%

?？诘馗咝粮鶕?jù)血藥濃度調(diào)整劑量口

止痛藥：NSAIDs√

避免在人與GFR<30ml/min/1.73m2√

不建議長期用于治療√

GFR<60ml/min/1.73m2√

不能用于服用鋰者√

避免在用RAAS阻斷劑時使用4.5.1權(quán)衡造影劑腎損害的危險與診斷價值，治療檢查的并發(fā)癥。放射性造影口4.5.

2我們推薦所有GFR<60ml/min/1.73m2進行可選擇性檢查包括血管內(nèi)使用含碘造影劑應(yīng)該按KDOGO-AKI指南處理：口避免高滲造影劑(1B)