三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院持續(xù)改進專項方案工作細則文字版

三級中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提升中醫(yī)臨床療效”為專題連續(xù)改善活動方案實施細則發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢方法（50分）1.1醫(yī)院落實發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合特色優(yōu)勢和提升中西醫(yī)結(jié)合臨床療效具體方法。（8分）1.1.1醫(yī)院年度工作計劃中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等具體方法，并落實。41.1.2科室綜合考評目標中有應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案等相關(guān)指標，并落實。41.2建立并不停完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色服務(wù)文化和管理文化。（37分）1.2.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員門診診療行為規(guī)范，表現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。301.2.2制訂表現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院特點規(guī)章制度和《職員手冊》，并開展培訓(xùn)。41.2.3編寫表現(xiàn)中國傳統(tǒng)文化（包含中醫(yī)藥文化）關(guān)鍵價值觀念讀本，并開展培訓(xùn)。31.3主動開展中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合對口支援工作，開展對基層醫(yī)療機構(gòu)推廣應(yīng)用中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案指導(dǎo)工作。（5分） 二、隊伍建設(shè)（60分）2.1落實加強中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配置相關(guān)方法，中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員配置符合要求。（21分） 2.1.1中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師百分比≥60%。72.1.2中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）和中西醫(yī)結(jié)合人員占執(zhí)業(yè)醫(yī)師百分比＜60%，臨床科室（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）不得招聘臨床類別醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）。22.1.3中藥專業(yè)技術(shù)人員配置和醫(yī)院規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員百分比≥40%。22.1.4院級領(lǐng)導(dǎo)中中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合人員百分比≥60%。22.1.5臨床科室科主任（口腔科、麻醉科、產(chǎn)科、心外科、神經(jīng)外科除外）中應(yīng)有含有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作以上中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或中西醫(yī)結(jié)合人員。52.1.6醫(yī)院落實優(yōu)化中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員結(jié)構(gòu)、加強中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人才隊伍建設(shè)具體方法。32.2護理人力資源配置和醫(yī)院功效和任務(wù)一致。（9分） 2.2.1病房護理人員和病區(qū)實際開放床位數(shù)百分比達成0.4:1。52.2.2ICU護理人員和床位數(shù)百分比不低于2.5-3:1。 22.2.3手術(shù)室護士和手術(shù)間之比達成3:1。 22.3依據(jù)《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定時考評內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識和技能為主醫(yī)師定時考評工作。（6分）2.4主動開展中醫(yī)藥和中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)藥繼續(xù)教育和培訓(xùn)及非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識和技能培訓(xùn)。（24分） 2.4.1臨床科室非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（中西醫(yī)結(jié)合人員除外）中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識和技能培訓(xùn)考評百分比達成100%。 52.4.2醫(yī)院開展中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案培訓(xùn)。22.4.3中醫(yī)類別中醫(yī)或民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、中西醫(yī)結(jié)合人員掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基礎(chǔ)技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診療和判別診療正確性不停提升。 92.4.4護理人員系統(tǒng)接收中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間≥100課時）百分比≥70%。2.4.5制訂護理人員中醫(yī)護理方案培訓(xùn)計劃，定時考評，方法到位。6三、科室建設(shè)和管理（180分）3.1醫(yī)院名稱和科室命名規(guī)范。（5分） 3.1.1醫(yī)院和臨床科室命名符合要求，科室名稱不得含有“中醫(yī)”、“西醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”等字樣。 33.1.2醫(yī)院不得張掛不符合要求榮譽稱號。23.2參考中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)和管理指南相關(guān)要求，加強科室建設(shè)和管理，加強關(guān)鍵?？平ㄔO(shè)。（50分） 3.2.1門診、病房、急診設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。53.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室主任、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配置滿足科室建設(shè)和管理需要。

53.2.3不一樣層次中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合人員中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合臨床水平和能力達成要求。203.2.4按攝影關(guān)要求開展中醫(yī)特色服務(wù)項目。53.2.5上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合診治工作。83.2.6立即開展病例討論，提升中西醫(yī)結(jié)合診治急危重癥、疑難病水平。73.3主動配置應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備，主動開展中醫(yī)診療技術(shù)項目、中醫(yī)綜合診療和多專業(yè)一體化服務(wù)。（48分） 3.3.1按相關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。103.3.2開展中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目≥40種。 103.3.3采取非藥品中醫(yī)技術(shù)診療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜伟俜直取?%。103.3.4門診設(shè)置中醫(yī)綜合診療區(qū)。設(shè)置中醫(yī)綜合診療室科室數(shù)不低于開設(shè)病房臨床科室總數(shù)50%，中醫(yī)綜合診療室（區(qū)）建設(shè)符合相關(guān)要求。103.3.5最少選擇一個病種開展多專業(yè)一體化診療服務(wù)試點，為病人提供全方面、全程、全方位服務(wù)。 83.4研制和使用一定數(shù)量醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)和門診人次百分比達成要求要求。（31分）3.4.1常年應(yīng)用醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑≥20種（有中藥制劑批號但未生產(chǎn)品種不計算在內(nèi)）。 73.4.2門診處方中，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑）處方百分比≥40%。123.4.3中藥飲片處方占門診處方總數(shù)百分比≥20%。123.5參考中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。（16分）3.5.1門診走廊、候診區(qū)宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識，并和所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識。 63.5.2住院部走廊宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合知識，并和所在科室特色相結(jié)合宣傳中醫(yī)藥、中西醫(yī)結(jié)合相關(guān)知識。 63.5.3中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。 43.6根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院治未病科建設(shè)和管理指南要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。（30分）3.6.1治未病科基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備、人員配置等符合要求。83.6.2開展中醫(yī)體檢和評定，提供治未病干預(yù)服務(wù)（包含中醫(yī)健康教育和指導(dǎo)，中醫(yī)技術(shù)方法干預(yù)等）。 83.6.3最少制訂3個以上高危人群中醫(yī)治未病服務(wù)技術(shù)方案，并實施。73.6.4搜集整理治未病服務(wù)健康管理資料；開展健康改善情況、服務(wù)滿意度評價等效果評定。 7四、中醫(yī)臨床路徑和診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療方案推廣實施（540分）4.1實施國家中醫(yī)藥管理局制訂中醫(yī)臨床路徑。定時對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不停完善和改善。（130分） 4.1.1開設(shè)病房科室，每科室實施中醫(yī)臨床路徑管理病種數(shù)不少于1個，或醫(yī)院實施中醫(yī)臨床路徑管理病種數(shù)≥15種，并制訂中醫(yī)臨床路徑實施方案。504.1.3每十二個月對中醫(yī)臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析（如入組率、完成率、療效水平等），提出完善和改善路徑標準提議。 504.2在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施中醫(yī)診療方案，總結(jié)評價中醫(yī)臨床療效。（150分） 4.2.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際，每個科室最少選擇1個病種組織實施。 104.2.2中醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。 704.2.3根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局相關(guān)要求，對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)療效進行分析、總結(jié)及評定。504.2.4中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師熟練掌握本科中醫(yī)診療方案和臨床路徑，正確應(yīng)用并不停提升臨床療效。 204.3結(jié)合本院實際，制訂并實施中西醫(yī)結(jié)合診療方案，總結(jié)評價中西醫(yī)結(jié)合臨床療效。（180分）4.3.1每個科室制訂最少2個以上常見病、中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種中西醫(yī)結(jié)合診療方案，表現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基礎(chǔ)要素齊全。304.3.2診療方案在臨床中得到應(yīng)用。704.3.3對中西醫(yī)結(jié)合優(yōu)勢病種診療方案實施情況及療效進行分析、總結(jié)及評定。504.3.4醫(yī)師掌握本?？浦形鹘Y(jié)合診療方案，正確應(yīng)用并不停提升臨床療效。304.4在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)中醫(yī)護理方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際實施優(yōu)勢病種中醫(yī)護理方案，主動開展辨證施護和中醫(yī)護理技術(shù)操作。（80分） 4.44.44.4五、藥事管理（60分）5.1制訂中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.1建立中藥飲片采購供給制度，供給商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關(guān)要求。 45.1.2制訂各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評定管理細則，采取質(zhì)量評定方法。醫(yī)院依據(jù)對供藥企業(yè)評定結(jié)果立即調(diào)整供給單位和供給方案。 65.1.3購進國家實施同意文號管理中藥飲片，驗證注冊證書并將復(fù)印件存檔備查。 45.1.4中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫統(tǒng)計和不合格中藥飲片退貨統(tǒng)計完整。 65.2根據(jù)要求主動使用小包裝中藥飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)和配方顆粒處方數(shù)）百分比≥30%。（5分）5.3制訂并落實處方點評制度，合理應(yīng)用抗菌藥品。（31分） 5.3.1醫(yī)院配置5名以上專職從事臨床藥學(xué)工作藥師或每100張病床和從事臨床藥學(xué)工作藥師配比≥0.6，提供藥學(xué)服務(wù)，促進中藥合理使用。75.3.2根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》要求制訂醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和實施統(tǒng)計。定時對中藥處方（病歷）進行評價，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，公布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。 75.3.3醫(yī)院將臨床科室抗菌藥品合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考評指標，實施獎懲管理,并落實。 35.3.4醫(yī)院制訂抗菌藥品臨床應(yīng)用和管理實施細則、抗菌藥品分級管理制度，并檢驗落實情況。 65.3.5抗菌藥品使用強度（DDD）≤40；門診患者抗菌藥品使用率≤20%；住院患者抗菌藥品使用率≤60%；Ⅰ類切口預(yù)防性抗菌藥品使用率≤30%。8六、其它（110分）6.1制訂并落實確保患者安全查對制度，手術(shù)安全核查、風(fēng)險評定制度，危急值匯報制度等關(guān)鍵制度。（15分） 6.1.1在診療活動中，確立查對制度，識別患者身份。最少同時使用姓名、年紀兩項等項目查對患者身份，確保對正確患者實施正確操作。56.1.2建立手術(shù)安全核查、風(fēng)險評定制度和工作步驟，并落實，預(yù)防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。56.1.3依據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度和工作步驟，相關(guān)人員熟悉并遵照上述制度和工作步驟，醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確定“危急值”。56.2加強醫(yī)院檢驗、影像、病理質(zhì)量和安全管理，開展室內(nèi)質(zhì)量控制并落實到位。（30分） 6.2.1建立醫(yī)院檢驗質(zhì)量和安全管理小組，制訂質(zhì)量和安全管理計劃和質(zhì)量控制指標。 36.2.2試驗室進行生物安全分區(qū)，并合理安排工作步驟以避免交叉污染。36.2.3開展多場地檢測統(tǒng)一質(zhì)量管理工作。全部POCT項目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對試驗，參與室間質(zhì)評。 46.2.4依據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配置醫(yī)學(xué)影像技術(shù)人員，人員梯隊結(jié)構(gòu)合理。56.2.5醫(yī)學(xué)影像診療匯報立即、規(guī)范，有審核制度和步驟。56.2.6含有和開展病理工作功效和任務(wù)相適應(yīng)工作場所及專業(yè)技術(shù)設(shè)備。56.2.7病理人員配置和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并推行本崗位工作職責(zé)。56.3加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥。（10分） 6.3.1醫(yī)院臨床輸血管理委員會有工作職責(zé)和年度工作及培訓(xùn)計劃，開展對臨床醫(yī)護輸血知識教育和培訓(xùn)，尤其是新獻血法培訓(xùn)。建立院內(nèi)輸血工作規(guī)范和步驟。56.3.2制訂臨床用血前評定和用血后效果評價制度，建立院內(nèi)臨床科室和輸血科定時溝通機制，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，做到安全、有效、科學(xué)用血。56.4根據(jù)要求開展醫(yī)院感染管理工作，落實關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵人群、高危險原因醫(yī)院感染監(jiān)測和防控工作。（15分） 6.4.1成立醫(yī)院感染管理委員會，設(shè)置獨立職能部門，負責(zé)醫(yī)院感染管理日常工作56.4.2依據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院具體情況，制訂全院和不一樣部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供給中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）消毒和隔離制度，并落實到位。56.4.3開展關(guān)鍵步驟、關(guān)鍵人群和高危險原因監(jiān)測。關(guān)鍵部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供給室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等關(guān)鍵部位感染有具體預(yù)防控制方法并實施。56.5實施責(zé)任制整體護理，開展護理崗